SURAT PERNYATAAN

INFORM CONCENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tn.Antonius JK : Laki2
Alamat : Dwt-Me1-A02 Npk :-
Umur : 33Tahun TMK :-
Unit Kerja : Ktr
Bertindak atas nama : - dari pasien dibawah ini :
Nama : 35 Tahun
Alamat : Dwt-Me1-A02 JK : Perempuan
Umur : 38 Tahun Status : Tag
Unit Kerja : KTR Anak Ke :-
Setelah mendapatkan penjelasan medis dari dokter / paramedis dan atas kemauan sendiri dengan ini
menyatakan : Setuju
atas segala Tata tertib / peraturan / tindakan / terapi / Rawat inap / rujukan yang diberikan / dilakukan oleh dokter / paramedis, segala
resiko dan akibat yang timbul akan saya tanggung sendiri dan tidak akan menuntut kepada siapapun. Demikian surat pernyataan ini saya
buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan dari siapapun.

Muara Wahau, 17/02/2024

Diketahui/dijelaskan Oleh, Yang Menyatakan,

bid. Siti Nirawati Emeliana

 kter / paramedis, segala
an surat pernyataan ini saya

ang Menyatakan,
 TATA TERTIB RAWAT INAP

1 Bagi pasien rawat inap wajib menjaga kebersihan ruangan

2 Diharapkan untuk tidak membuang sisa makanan di westafel
3 Tidak mencoret / menulis di dinding rawat inap
4 Memperhatikan penggunaan air dirawat inap ( tidak membiarkan air mengalir tanpa digunakan )
5 Tidak membawa anak- anak di bawah usia 2 tahun karena beresiko terhadap penularan penyakit
6 Pasien diharuskan / di wajibkan untuk di dampingi ( maksimal 1 orang )
7 Jam berkunjung pasien ditiadakan
8 Tidak diperbolehkan tidur + duduk di kasur selain pasien
9 Tidak diperbolehkan memakai sandal / sepatu di dalam ruangan
10 Tidak diperbolehkan makan / minum di lorong klinik
11 Tidak diperbolehkan menaruh pakaian dan makanan / minuman diatas kasur
12 Pasien diwajibkan mandi pagi jam 07.00 wita dan sore jam 16.00 wita
13 Fasilitas dan Properti Klinik Pratama adalah Aset Perusahaan. Apabila ada kerusakan terhadap fasilitas tersebut (dengan unsur
kesengajaan) diwajibkan untuk mengganti kerusakan tersebut.

14 Tidak diperkenankan untuk membawa pulang segala jenis properti yang ada di Klinik Pratama.
15 Dilarang merokok selain di tempat yang di tentukan ( saung )

Muara Wahau, 17/02/2024

Diketahui/dijelaskan Oleh, Yang Menyatakan,

Bid. Siti nirawati

kan )
yakit

p fasilitas tersebut (dengan unsur

a.

Yang Menyatakan,
NAMA KARYAWAN : Tn.Antonius
NPK : -
NAMA PASIEN : 35 Tahun
ALAMAT : Dwt-Me1-A02
DIAGNOSA :G5P2A2 uk. 38-39 w inpartus kala 1 fase aktif
DOKTER YANG MENANGANI : -

HARI / TGL HARI KE-1: HARI KE-2:

150

145

140

135

130

125

120

115

110

105

100

95

90

85

80

75
70
70

65

60

55

50

45

40
36
35

30

25
20
20
 45

40
36
35

30

25
20
20

15

TD 130/90 0 0 0 0
RR 20 0 0 0 0
SUHU 36 0 0 0 0
N 70 0 0 0 0
O2
PARAMEDIS JAGA
CAIRAN
No BERI OBAT JAM PEMBERIAN JAM PEMBER
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
PARAF PERAWAT
 REKAM MEDIS RAWAT INAP

e aktif

HARI KE-2: HARI KE-3: HARI KE-4:

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JAM PEMBERIAN JAM PEMBERIAN JAM PEMBERIAN

HARI KE-5: HARI KE-6:
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

JAM PEMBERIAN JAM PEMBERIAN

 PARTOGRAF

No Register : RI2402054 Nama Ibu : Ny. Emeliana : Umur : 38 G: 5P: 2A: 2

Tanggal : 17/02/2024 : Jam :

Ketuban Pecah Sejak jam 10.40 Mules Sejak Jam : 19.00

200
190
180
Denyut 170
Jantung 160
Janin 150
( /menit 140
130
120
110
100
90
80
Air ketuban U U
Penyusupan O M

10
Pembukaan servik (cm) beri tanda x

9
8 SP
A
RT
7 WA BE DA
D A IN
6 K
Jam

5
Turunnya Kepala
beri tanda 0

4
3
2
1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Waktu
9.00 ###
(jam)

5
K < 20 4
o 20-40 3
n
t > 40 2
r (Detik) 1
a
k
s Oksitosin U/L
i tetes/menit
t
i
a
p Obat dan
1
0 Cairan IV

m
e • Nadi 180
170
n
i 160
t 150
140
130
120
Tekanan
darah 110
100
90
80
70
60

Temperatur oC 36.4 36
 Protein
Aseton
Urin
Volume
 LEMBAR FOLLOW UP PAS
NO RM : RI2402054

Nama Karyawan : Tn.Antonius NPK :-

Nama Pasien : 35 Tahun TMK :-
Alamat : Dwt-Me1-A02 Umur : 38 Tahun
Unit kerja : Ktr Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa masuk : G5P2A2 uk 38-39 w inpartu kala
1 fs aktif
Diagnosa RI 1 : G5P2A2 uk 38-39 w inpartu kala
II Manjang

TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA

SABTU Ds. Os mengeluh nyeri perut tembus k pinggang sejak tdi mlm jam 19.00
17/02/2024 dan os juga mengatakan keluar lendir dan darah sejak jam 01.00
09.00 os mengatakan tidak ada keluar air2 dari jalan lahir
tidak ada pusing tidak lemas dan tidak ada mual dan muntah
BAB hari ine sdh BAK normal lancar

G5P2A2
Hpht: 16-06-2023
Hpl Ug
Usg. 10-02-2024 Uk. 40 w
Plh HPTH: 22-03-2024 Uk 35 w

P1. 2007/perempuan/Bb.2500 gr/N/B

P2.2011/laki2/Bb.4000 gm/N/B
P3. 2015/Keguguran 8 bln
P4. 2022/ + uk 3 bln
P4. 2024/ kehamilan sekarang

Rpd. Ht(-) Asma(-) Jantung(-) Dm(-)

Rpk. Ht(+) bapa dan mama, Asma(-) Dm(-) Jantung(-)

Rw. Alergi obat dan makanan (-)

Rw. Berpergian k Sp(-)

Do. Td. 130/90 mmhg N.70x/m Rr.20x/m S. 36

L1. Tfu 32 cm
L2. puki
L3. Letkep
L4. Sdh msuk panggul
Djj. 132 x/m
His. 2-3 x10"20-25"
 Vt.O 7 Cm porsio tebal kaku,ketuban utuh,letkep,ketuban utuh kepala
H2.
1.Menjelaskan hasil pemeriksaan
2. menganjurkan makan dan minum
3. menganjurkan tehnik rileksasi saat His
4. menganjurkan mobilisasi
5. Berkolabori dgn dokter untuk Terapi

10.30 Ds. Os mengatakan perut semakin kencang2 menjalar k pinggang

Vt.O lengkap porsio tidak teraba,ketuban utuh,letkep,kepala HII
10.40 Ketuban pecah,warna hijau,berbau amis

13.00 Ds. Os mengatakan perut kencang2 hilang timbut dan jarang.

Djj. 142 x/m
His. 2-3x10"10-15"

A. G5P2A2 uk 38-39 w kala 11 memanjang

14.30
Pasien di rujuk k Sangata Rs SOHC

TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA

TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA
BAR FOLLOW UP PASIEN RAWAT INAP

-
-
38 Tahun
Perempuan

MERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA TERAPI

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 Konsul k dr Rso
rencana rujuk

Infus NACL 18 Tpm makaro

MERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA TERAPI

MERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA TERAPI
MERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA TERAPI
 PARAF

Nira
Nira

PARAF
PARAF
PARAF
 LEMBAR FOLLOW UP PASIEN RAWAT IN
NO RM : RI2402054

Nama Karyawan : Tn.Antonius NPK :-

Nama Pasien : 35 Tahun TMK :-
Alamat : Dwt-Me1-A02 Umur : 38 Tahun
Ktr Jenis Kelamin : Perempuan
Unit kerja :
Diagnosa masuk :
Diagnosa RI 1 :

TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA

TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA

TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA
UP PASIEN RAWAT INAP

-
-
38 Tahun
Perempuan

N FISIK / DIAGNOSA TERAPI PARAF

N FISIK / DIAGNOSA TERAPI PARAF

N FISIK / DIAGNOSA TERAPI PARAF
N FISIK / DIAGNOSA TERAPI PARAF
 LEMBAR FOLLOW UP PASIEN RAWAT
NO RM : RI2402054

Nama Karyawan : Tn.Antonius NPK :-

Nama Pasien : 35 Tahun TMK :-
Alamat : Dwt-Me1-A02 Umur : 38 Tahun
Ktr Jenis Kelamin : Perempuan
Unit kerja :
Diagnosa masuk :
Diagnosa RI 1 :

TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA

TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA

TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA
OW UP PASIEN RAWAT INAP

-
-
38 Tahun
Perempuan

SAAN FISIK / DIAGNOSA TERAPI PARAF

SAAN FISIK / DIAGNOSA TERAPI PARAF

SAAN FISIK / DIAGNOSA TERAPI PARAF
SAAN FISIK / DIAGNOSA TERAPI PARAF
 LEMBAR FOLLOW UP PASIEN RAWAT IN
NO RM : RI2402
054
Nama Karyawan : Tn.Antonius NPK :-
Nama Pasien : 35 Tahun TMK :-
Alamat : Dwt-Me1-A02 Umur : 38 Tahun
Unit kerja : Ktr Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa masuk :
Diagnosa RI 1 :

TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA

TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA

TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA
P PASIEN RAWAT INAP

/ DIAGNOSA TERAPI PARAF

/ DIAGNOSA TERAPI PARAF

/ DIAGNOSA TERAPI PARAF
/ DIAGNOSA TERAPI PARAF
 LEMBAR FOLLOW UP PASIEN RAWAT INAP
NO RM : RI24
0205
Nama Karyawan : Tn.Antonius NPK :-
Nama Pasien : 35 Tahun TMK :-
Alamat : Dwt-Me1-A02 Umur : 38 Tahun
Ktr Jenis Kelamin : Perempuan
Unit kerja :
Diagnosa masuk :
Diagnosa RI 1 :

TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA

TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA

TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA
P PASIEN RAWAT INAP

K / DIAGNOSA TERAPI PARAF

K / DIAGNOSA TERAPI PARAF

K / DIAGNOSA TERAPI PARAF
K / DIAGNOSA TERAPI PARAF
 LEMBAR FOLLOW UP PASIEN RAWAT INA
NO RM : RI24
0205
Nama Karyawan : Tn.Antonius NPK :-
Nama Pasien : 35 Tahun TMK :-
Alamat : Dwt-Me1-A02 Umur : 38 Tahun
Ktr Jenis Kelamin : Perempuan
Unit kerja :
Diagnosa masuk :
Diagnosa RI 1 :

TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA

TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA

TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA
ASIEN RAWAT INAP

DIAGNOSA TERAPI PARAF

DIAGNOSA TERAPI PARAF

DIAGNOSA TERAPI PARAF
DIAGNOSA TERAPI PARAF
KLIN
IK
PRA
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP KLIN
IK
PRA
KLINIK PRATAMA RAWA
TAM TAM
A A
PT. SWAKARSA SINARSENTOSA PT. SWAKARSA SINARSEN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL PEMERIKSAAN LABOR

Tgl Pemeriksaan : Tgl Pemeriksaan :

Nama :- Nama :
Alamat :- Alamat :
Umur :- Umur :

No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal No Pemeriksaan

1 Hematologi 1 Hematologi
Eritrosit P : 3,8 - 5,0 jt/µl Eritrosit
L : 4,4 - 5,6 jt/µl
Hemoglobin P : 12,0 - 16,0 g/dL Hemoglobin
L : 13,0 - 18,0 g/dL
Hematokrit P : 35 - 45 % Hematokrit
L : 40 - 50 %
Leukosit 3.200 - 10.000/µl Leukosit
Trombosit 170.000 - 380.000/µl Trombosit
2 Golongan Darah 2 Golongan Darah
2 Widal 2 Widal
Sal Typhi O Negatif Sal Typhi O
Sal Typhi H Negatif Sal Typhi H
Sal Paratyphi AO Negatif Sal Paratyphi AO
Sal Paratyphi BO Negatif Sal Paratyphi BO
4 Tubex Negatif 4 Tubex
3 Kimia Klinik 3 Kimia Klinik
Gula Darah Puasa 70 - 110 mg/dl Gula Darah Puasa
Gula Darah Acak ≤ 200 mg/dl Gula Darah Acak
Cholesterol Total ≤ 200 mg/dl Cholesterol Total
Cholesterol HDL L : 35 - 50 mg/dl Cholesterol HDL
P : 45 - 60 mg/dl
Trigleserida ≤ 150 mg/dl Trigleserida
Asam Urat P : 2,6 - 6,0 mg/dl Asam Urat
L : 3,5 - 7,2 mg/dl
4 Urine Lengkap 4 Urine Lengkap
Warna Kuning Warna
Kekeruhan Jernih Kekeruhan
Bj Urine 1,010 - 1,030 g/ml Bj Urine
Ph Urine 5,0 - 7,5 Ph Urine
Protein Urine Negatif Protein Urine
Reduksi Urine Negatif Reduksi Urine
Keton Negatif Keton
Urobilinogen Negatif Urobilinogen
 Bilirubin Negatif Bilirubin
Nitrit Negatif Nitrit
Blood Negatif Blood
Leukosit Negatif Leukosit
Pemeriksaan Sedimen Pemeriksaan Sedimen
Eritrosit 0 - 1/lpb Eritrosit
Leukosit 0 - 2/lpb Leukosit
Epitel 0 - 2/lpb Epitel
Kristal Negatif Kristal
Silinder Negatif Silinder
Lain-Lain Negatif Lain-Lain
5 Plano Test Negatif 5 Plano Test
6 NS1Ag Negatif 6 NS1Ag

Catatan : Catatan :
Petugas

Arnika Fitriani, A.Md.A.K

 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP KLIN
KLI
IK
NIK
PRA
PR
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP KLINIK PRATAMA

TAM
AT
AAM
PT. SWAKARSA SINARSENTOSA A
PT. SWAKARSA SINARSENTOSA
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tgl Pemeriksaan :
- Nama :-
- Alamat :-
- Umur :-

Hasil Nilai Normal No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

ogi 1 Hematologi
P : 3,8 - 5,0 jt/µl Eritrosit P : 3,8 - 5,0 jt/µl
L : 4,4 - 5,6 jt/µl L : 4,4 - 5,6 jt/µl
P : 12,0 - 16,0 g/dL Hemoglobin P : 12,0 - 16,0 g/dL
L : 13,0 - 18,0 g/dL L : 13,0 - 18,0 g/dL
P : 35 - 45 % Hematokrit P : 35 - 45 %
L : 40 - 50 % L : 40 - 50 %
3.200 - 10.000/µl Leukosit 3.200 - 10.000/µl
170.000 - 380.000/µl Trombosit 170.000 - 380.000/µl
2 Golongan Darah
2 Widal
Negatif Sal Typhi O Negatif
Negatif Sal Typhi H Negatif
Negatif Sal Paratyphi AO Negatif
Negatif Sal Paratyphi BO Negatif
Negatif 4 Tubex Negatif
nik 3 Kimia Klinik
70 - 110 mg/dl Gula Darah Puasa 70 - 110 mg/dl
≤ 200 mg/dl Gula Darah Acak ≤ 200 mg/dl
≤ 200 mg/dl Cholesterol Total ≤ 200 mg/dl
L : 35 - 50 mg/dl Cholesterol HDL L : 35 - 50 mg/dl
P : 45 - 60 mg/dl P : 45 - 60 mg/dl
≤ 150 mg/dl Trigleserida ≤ 150 mg/dl
P : 2,6 - 6,0 mg/dl Asam Urat P : 2,6 - 6,0 mg/dl
L : 3,5 - 7,2 mg/dl L : 3,5 - 7,2 mg/dl
ngkap 4 Urine Lengkap
Kuning Warna Kuning
Jernih Kekeruhan Jernih
1,010 - 1,030 g/ml Bj Urine 1,010 - 1,030 g/ml
5,0 - 7,5 Ph Urine 5,0 - 7,5
Negatif Protein Urine Negatif
Negatif Reduksi Urine Negatif
Negatif Keton Negatif
Negatif Urobilinogen Negatif
 Negatif Bilirubin Negatif
Negatif Nitrit Negatif
Negatif Blood Negatif
Negatif Leukosit Negatif
aan Sedimen Pemeriksaan Sedimen
0 - 1/lpb Eritrosit 0 - 1/lpb
0 - 2/lpb Leukosit 0 - 2/lpb
0 - 2/lpb Epitel 0 - 2/lpb
Negatif Kristal Negatif
Negatif Silinder Negatif
Negatif Lain-Lain Negatif
Negatif 5 Plano Test Negatif
Negatif 6 NS1Ag Negatif

Catatan :
Petugas Petugas

Arnika Fitriani, A.Md.A.K Arnika Fitriani, A.Md.A.K

KLINIK PRATAMA
 BALAI PENGOBATAN SWAKARSA SINARSENTOSA
SITE MUARA WAHAU
KUTAI TIMUR – KALIMANTAN TIMUR

RESUME MEDIS

Nama : 35 Tahun
Alamat : Dwt-Me1-A02
Tgl Masuk :
Jam Masuk :
Diagnosa Masuk :
Tgl Keluar :-
Jam Keluar :
Diagnosa Keluar :-

ANAMNESA/KELUHAN UTAMA :

PEMERIKSAAN FISIK :
TD : S :
N : R :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Tgl :
No Pemeriksaan Hasil No Pemeriksaan Hasil
1 Erit 1
2 Hb 2
3 Hct 3
4 Leuko 4
5 Tromb 5

DIAGNOSA AKHIR/DIAGNOSA BANDING : -

TERAPI/TINDAKAN PADA SAAT RAWAT INAP :

1 - 13 -
2 - 14 -
3 - 15 -
4 - 16 -
5 - 17 -
6 - 18 -
7 - 19 -
8 - 20 -
 9 - 21 -
10 - 22 -
11 - 23
12 - 24
TERAPI PULANG :
1 6
2 7
3 8
4 9
5 10
KONSULTASI :

LAIN-LAIN :

Ma. Wahau, -

Dr….
SA
.
 KONSELING IBU POST PARTUM
Nama Suami : Tn.Antonius
Nama Pasien : 35 Tahun
Usia : 38 Tahun
Alamat : Dwt-Me1-A02

NO KONSELING

Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, ibu dan

1
keluarga paham
Mengajarkan ibu cara masase uterus dan menjelaskan tanda bahaya
2
masa nifas dan ibu paham
Menganjurkan ibu untuk makan dengan menu seimbang
3
(karbohidrat, protein , sayur dan buah) dan ibu paham
Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene, termasuk
4 kebersihan organ kemaluan dan ganti pembalut sesering mungkin
dan ibu paham

Mengajarkan ibu cara menyusui bayi yang benar dan menganjurkan

5 ibu untuk menyusui bayi per 2 jam dan memberikan ASI eksklusif
selama 6 bulan dan ibu paham
Mengajarkan ibu cara perawatan tali pusat dan gejala infeksi pada
6
tali pusat dan ibu paham
Memberikan konseling tentang KB termasuk metode kontrasepsi
7 jangka panjang (MKJP) dan ibu paham dan ingin mengunakan KB
…...........
8 Menjelaskan terapi yang didapatkan dan pasien paham

Muara Wahau,

Yang menjelaskan Suami

 EVALUASI
YA TIDAK

Yang diberi konseling

 FORM KUISONER KEBUTUHAN IBU BERSALIN

Nama : 35 Tahun
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan Bulin : KTR
Nama Suami : Tn.Antonius
Pekerjaan Suami : Ktr
Alamat : Dwt-Me1-A02
Riwayat Persalinan Dahulu : Bidan Dokter
Normal Tindakan SC
Dukun
Riwayat Pemeriksaan Kehamilan : Rutin
Tidak
Riwayat penyakit : Asma Jantung
Hipertensi
Riwayat Alergi : Makanan
Obat
Kebutuhan Selama Masa Nifas :

Edukasi / Saran yg diberikan :

Muara Wahau,
Yang diberi konseling Bidan
 KUESIONER POST MELAHIRKAN

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Apakah ibu merasa bahagia dengan kelahiran bayi ?
2 Apakah ibu merasa kesakitan setelah melahirkan ?
3 Apakah ibu tidak cukup istirahat ?
4 Apakah ibu kurang asupan makan ?
5 Apakah keluarga bahagia dengan kelahiran bayi ?
6 Apakah ibu keinginan KB?
7 Apakah ibu membutuhkan peralatan bayi ?
8 Apakah ibu akan memberikan ASI sampai 6 bulan ?
Apakah ibu bersedia untuk melakukan imunisasi untuk
9 bayinya ?
10 Apakah Ibu & Anaknya bisa mandi minimal 2x/hari ?
11 Apakah perlu pendidikan perawatan bayi ?
Apakah ibu berkeinginan mendapatkan penkes setelah
12 melakirkan ?
13 Apakah ibu pernah membaca buku KIA ?
Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian
persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya.
14
Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan
prosedur pelayanan di unit ini.
15
Apakah menurut saudara pelayanan diklinik sudah sesuai
standar ?
16
Apakah menurut saudara kemampuan bidan sudah standar ?
17
Apakah menurut saudara sarana & prasarana klinik sudah
memadai ?
18
19 Apakah penanganan terhadap ibu sudah baik & cepat ?
20 Apa yang dibutuhkan ibu saat ini ?
MELAHIRKAN

KETERANGAN