Yo, Venezolano, Mayor de edad, de este domicilio, portador de la

Cedula de identidad y con Registro de Información Fiscal número,

encontrándome en pleno goce de mis facultades físicas y mentales, con capacidad
civil para realizar gestiones de intermediación en operaciones de la Actividad
Aseguradora, en uso de mi derecho civil y mediante el presente documento
Declaro bajo fe y juramento no encontrarme incurso en ninguna de las
incompatibilidades, impedimentos y/o prohibiciones previstas en el artículo 21 del
Decreto con Rango, Valor y Fuerza de Ley de la Actividad Aseguradora, publicada
en Gaceta Oficial Extraordinaria N° 6.211, de fecha 30 de Diciembre de 2015,
reimpresa por error material en la Gaceta Oficial Extraordinaria N° 6.220, de fecha
15 de Marzo 2016. Igualmente manifiesto, que la información contenida en la
Declaración Jurada es exacta y no he ocultado ni falseado dato alguno, siendo en
consecuencia expresión fiel de la verdad. La presente la hago con fundamento en
el artículo 146, literal d, de acuerdo a lo establecido en el Reglamento de la Ley de
Empresas de Seguros y Reaseguros vigente. Para dar cumplimiento a la Circular
N° SAA-07-2515-2023 de fecha 09/08/2023 emitida por la Superintendencia de la
Actividad Aseguradora (SUDEASEG); en ocasión de la digitalización de
documentos que serán cargados en el “Sistema Único de Trámites”.

En la ciudad de Caracas, a los diecisiete (17) días del mes de agosto de 2023