Estudio de la determinacion y causalidad en Epidemiologia Guadalupe Soto Estrada Antonio R. Villa Romero misible, como el dard a conocer las Introduccién En la actualidad, cuando surge un eitera, se intenca aislare identifiear el agente que lo cracteristicas y la situacién especifica en Ia que ocutrié ver, plantear estrategias para disminuir su propagaciOn y CO! membargo, esto no ha sido siempre asi Ie re da que un microorganismo: come Vibro oleae, sea causante dela enfermedad es M ramence nc es an mis Een In iden de reconocer que esta enfermedad no depende so dea presencia de la bacteria, sino aanrss serie de facrores que conttibuyen» 8 MAN nenor medida, a que ia eransmision ce reaitosa, como puede ser lacalidad del 2809 2 alimentos, ls medidas de saneamiciy se sco, las condiciones y estilo de crac rodas elas influidas por las formas de organiza- von social y de a situacién econémis politica y culeual den pals ona regién specifica. brote de alguna enfermedad sand causa, lo Ia transmision P' rntrolar el brote- 1 éQuées un paradigma?”? Recuadro 2- 5 0 métodos basicos sustentados en conceptos, teor'a ito) acerca de la Naturaleza, univer- asta cierto punt vdelos y soluciones de problemas a una CO- te en hechos, ntrovertibles (h que proporcionan ™o radigma consis e inco econocidos, ientifica especifica. siquier aisciplina, ciencia po; en Un pal hechos ciertos o drea de conocimiento, ls paradigmas or ejemplo, siempre habré nuevas tecno- la medicina, P del sistema de salud. No obstante, un hecho salmente r munidad cit Se dice que en ¢ yan cambiando con el tie rapias y reformas del : encia al cambio, “La medicina ha sido parti- logias, en! pasico de fermedades, te! la existencia humana es 4 pensamiento médico es visto con gran vio que una teoria simplemente no se indo es 0! tancias. Estas son las condiciones inido de circuns' 20 Escaneado con CamScanner2 + Estudio de la determinacin y causalidad en Epidemiologia @ 24 En las disciplinas de la salud es necesario que tanto estudiantes como profesores com- partan principios generals respeco al conocimiento de la enfermedades. Deben estar de aspectos de una enfermedad, por ejemplo, los mecanismos de trans- acuerdo con ciertos isién, las medidas de prevencién, el tratamiento, etc. Esto resulta importante porque ica cientifica Tos paradigmas compartidos permiten que las personas dedicadas ala précti catén sujetos a las mismas reglas y normas. No obstante, en el campo de la Epidemiologia, de explicar la presencia de fendmenos de salud que manera fundamental a lo largo del tiempo. En los siguientes pdrrafos se revisan las etapas por las que ha pasado la Epidemiologta para convertrse en laciencia actualy los “paradigmas” sobre los cuales se ha dessrollado. Pe decir, entender los “paradigmas actuales” comprendiendo que varias caracteristicas de vas, como ocurrié con los paradigmas anteriores, que fueron Safriendo cambios. Al final del capieulo se analiza cudles son los principales cambios que se plantean en el futuro de la Epidemiologia, y se subraya la idea de que la realizacion de datos representard grandes retos en la modificacién de nociones e ideas que buscardn ex plicar los eventos de la Epidemiologia desde una perspectiva mas ampliae integral al igual que en otras ciencias, la forma afectan a la poblacién ha cambiado de esta etapa no son definiti 2-2 Paradigmas.' Recu: El fundamento de la ciencia es la observaci6n ordenada y sistematica, partiendo de con- ceptos de la realidad. A través de este proceso se genera conocimiento, aunque la forma de percibir la realidad ha sido diferente en cada tiempo y lugar debido a que esta influen- ciada por los llamados paradigmas, mismos que postulan modelos y valores que forman un marco tedrico y proveen una estructura coherente para entender la realidad. La se- a la evolucién de una disciplina cientifica. En Epidemiologia cuencia de paradigmas ilumin para la practica de la cada paradigma predominante ha tenido implicaciones cruciales Salud Publica, de modo que cada cambio de paradigma se acompafia de cambios en la de- finicién de politicas de salud, prioridades de investigacion en salud, necesidades de ca~ pacitacién de recursos humanos, organizacién de los sistemas de salud y operacién de los servicios de salud, entre otros. Paradigmas epidemioldgicos: causalidad y determinacién en Epidemiologia tard por qué es importante estudiar la causalidad en el cam- quienes no estén familiarizados con esta disciplina, cabe fundamentales de la Epidemiologia es estudiar el com- las poblaciones, asi como aquellos Factores, causas 0 ortamiento (presencia, aumento de importancia para la Salud El lector de seguro se pregun po de la Epidemiologia. Para afirmar que uno de los propésitos portamiento de las enfermedades en determinantes que contribuyen a explicar dicho comp © reduccién) y, més recientemente, de cualquier evento Escaneado con CamScanner22 w Epidemioiogla y Estadistica en Salud Pablica con el fin de aplicar medidas eficaces para la promocién de ly fermedades en su sentido mds amplio. Desde siempre, el ser las causas de cualquier evento © fendmeno de interés, .e observa y de esta manera aprender a predecirlo 9 Piblica. Todo lo anterior salud y el control de las en Hamano ha tratado de explicarse | intentando darle significado a lo qu controlarlo.! Desde sus origenes, determinantes de la enfer galénica se dedujo que los estados “morbosos” eran el res tre los “humores” de la persona que se producian por el influjo de ciertos elementos del medio ambiente (esto era una primera explicaci6n clinica de la enfermedad en el indi- viduo y de la epidemicidad de las enfermedades en las colectividades) y que S€ manifes- Taban a través de trastornos. Sin embargo, no habia conciencia de enfermedades espect- ficas como “entidades”2 ¥ a pesar de que voxisten referencias antiguas de Ia palabra “epidemia’, la Epidemiologia como disciplina formal se considera relativamente con- tempordnea. Po la Epidemiologi, el estudio de la causalidad resulta indispensable , en el afin dle mejorar la forma en la que se analiza In informacién y se obtienen resultados, esta encis ha recurrido a distintos paradigmas y ramas Me la ciencia (pasando por diversas tapas de acuerdo con el paradigma de ida Gpoca). Como se sefialé en el capfeulo 1, ¢m el siglo x0x la Epidemiologfa tuvo un amplio componente social y @ principios del siglo sox st apoyaba en algunas disciplinas como microbiologia, entomologia, quimica y mate- mdticas; para mediados del mismo siglo se eromé la tradicién social del siglo 0x y se ineorporaron, encre otras, la antropolOgia Y Is sociologia. Esto permitié que el enfoque de ln Epidemiologfa se transformara de forma gradual, logrando una metodologéa cada ‘ex més compleja, aunque con problemas due todavia son motivo de debate. ssreante en Ia ciencia, ha sido motivo de miiliples El concepto de causa, muy imp. teorfas, interpretaciones Y controversias hasta la actualidad. Resulta trascendental debido a que se supone que entre mds se vsonozcan las causas de un fenémeno, serd posible con- fralarlo de una manera més eficiente ¢ incluso seré factible predecirlo y, por tanto, modi- ficarlo. Esto ha sido motivo de debate debido a que se pone en duda la capacidad de la Epidemiologia para dar respuesta al estudio de la causalidad. Algunos criticos argumen- tan que las investigaciones epidemioldgicas analiticas no han sido lo suficientemente €s- ta a ras que la aplicacion prictice de sos resultados no ha alcanzado el impacto esperado en lo que respect la morbilidad de las enfermedades objeto de estudio. : ad eae han dado divert postr, ero en genera = ha recon ido que elestudio de la causalidad es muy complejo, y aun cuando hay una relacién Cea a entre una supucsta “causa” y un ‘efecto’ , dicha relacién carecer4 de una pa rt ae definitiva, lo cual descarta {a posibilidad de que un cientifico tenga la St acion (misma que por cierto ¢ més que dudoso que exista, por lo menos en vere abe ime or penn ue der on Epidemiol) presca a diversas jnterpretaciones. A manera de ejemplo, es factibl fan ambiguo que sé Prestfamar es una causa de CINCEr » puede significar que “todo: le sefialar que el aforis- Tance:” o bien “al menos Um eo a los que fuman tendrén cet”, segiin el enfoque conceptual ~~" signe la persona que lo interprete, la Epidemiologia ha sido enfocada al estudio de las causas o rmedad en poblaciones humanas. En la medicina hipocratica y sultado de un desequilibrio en- Escaneado con CamScanner2+ Estudio de la determinacién y causalidad en Epidemiologia m 23 Hasta la fecha se reconoce que no existe un consenso para formular un modelo general de causa, entendiendo como “causa de una enfermedad” todo acontecimiento, condicién caracteristica que desempefia un papel esencial en producir su ocurrencia.’ O bien, como Jo menciona Rothman," se considera causa a un evento, condicién o caracteristica antece- dente cuya accién, en combinacién con otras condiciones, fue necesaria para la ocurrencia de la enfermedad en el momento en que ocurrid, es decir, la causa precede sicmpre a la enfermedad y, si no se define una causa, dicha enfermedad no hubiera ocurrido o hubiera acontecido mucho tiempo después, por lo que se considera que ningiin evento, condicién 0 caracteristica especifica es suficiente para producir por si sola una enfermedad. Olsen recomienda que en el estudio de la causalidad se contemplen los siguientes aspectos:$ 1. Que el concepto de causalidad tenga sentido, es decir, que sea posible comunicarlo alos demas. 2. Que el concepto sea capaz de explicar los resultados obtenidos empiricamente. 3. Que el concepto esté abierto a nuevas lineas de investigacién. 4. Que el concepto contenga el minimo de errores tanto como sea posible. Para Olsen existen dos conceptos bésicos que se aplican en Epidemiologia. El prime- ro es el concepto de Estadistica pura, en donde una causa incrementa la probabilidad de la enfermedad en el presente y, por otro lado, el modelo de las causas componentes y suficientes aplicado por Rothman. En la historia de la Epidemiologfa, y hasta la actualidad, se aceptan tres paradigmas generales; el miasmatico, la teoria del germen y el de la caja negra (cuadro 2-1). El pri- mero data de hace casi 2 400 afios y se denomina “teorfa miasmatica”. En esta época Hipécrates describié la relacién que existia entre las caracteristicas que rodeaban @ una persona y la presencia de enfermedad. En su obra De los aires, aguas y lugares, Hipécrates sefialé el clima y las caracteristicas del agua, asi como ciertas caracteristicas de las personas relacionadas con Ia alimentacién, la actividad fisica y la ocupacién.’ En estos tres para- digmas se asumen dos modelos causales, donde la teorfa miasmatica y la teoria del ger- men corresponden a un modelo unicausal lineal que apoya que los problemas de salud se dan por una causa en particular y ésta, a su vez, produciré un solo efecto. Este problema fue posteriormente superado por la teoria que sefiala la “segunda revolucién de la Epide- miologia” que se comenta en el capitulo anterior. Al mencionar que los primeros epi- demidlogos hacen la observacién de que, pata conocer la “geografia ¢ historia” de las enfermedades, la microbiologia no es suficiente y que en particular sera importante con- siderar otras “causas” como las que afectan la susceptibilidad o contextualizan la enferme- dad, lo cual més tarde dio origen a los conceptos de vulnerabilidad y en la que se inicia dl estudio de los factores de riesgo y que sienta las bases para un nuevo paradigma: el modelo multicausal, en donde se asume que multiples factores causan miltiples efectos. Este tiltimo paradigma permanece vigente, adoptando diversas formas y nutriendo diversos modelos explicativos en los que se articulan los tipos de causas y determinantes segiin su tipo y nivel jerérquico en las cadenas de eventos que dan origen al comporta- miento colectivo de las enfermedades. Cabe sefialar que algunos expertos afirman que hasta el momento este paradigma no se ha logrado superar? Escaneado con CamScanner_— 24 w Epidemilog y Estastica en Salud Pablica cuadro 2-1 Las tres eras en la evolucién de la Epidemiologia moderna. Fra Paradigma Enfoque analitico Enfoque preventivo Estadisticas ‘Miasma: Demostrar la agrupacion bacce sleantarlade, sanitarias Y intoxicacion con de la morbilidad y la ents ie i : SMrgicina social —emanaciones por mortalidad Acca social y Polite europea contaminacién del —_Relacién entre la ee iciones (primera mitad suelo, aire y agua _ enfermedad y vivir en de vida y trabaj del siglo x») zonas pobres 0 ricas Epidemiologia de Teorfa del germen: Aislamiento de laboratorio Interrupcion dela enfermedades agentes tinicos y cultivo de sitios de la transmision (vacunas, infecciosas relacionados uno a enfermedad, transmisi6n aislamiento de los (finales del uno con experimental Y afectados mediante siglo xox hasta enfermedades Teproduccién de lesiones cuarenten’® hospitales laprimera mitad _especificas Eezudio de los factores que destinados a clerto tipo del siglo xx) Posteriormente aumentan la de pacientes y surge la idea de susceptibilidad y antibi6ticos) susceptibilidad y ‘vulnerabilidad (riesgo) ‘Saneamiento del medio participacin del ambiente (geografia e historia de las, enfermedades) Epidemiologia de Caja negra: Razén de riesgos de la Control de los factores enfermedades exposiciones exposicion al evento a de riesgo mediante la cronicas relacionadas con _nivel individual en las moiificacién del estilo (segunda mitad _los efectos sin poblaciones de vida (dieta, ejercicio, Gel siglo mxhasta__explicacion de Epidemiologia multinivel etc.) o del ambiente la fecha) factores Epidemiologia social (contaminacién, intervinientes 0 su. tabaquismo pasivo) patogénesis Polfticas basadas en Arviculacién de determinantes sociales distintos niveles de eid organizacién Modificado de Susser M., Susser E.* Teoria miasmatica La teoria miasmatica se dio a principios del siglo xxx, De Sydenham— se soponia que a enfermedad se daha Pe seurdo con lla —apoyada po tidas de suclos y aguas impuras. Susser y Susser le llamaron a le las emanaciones fé- estadicas sanitary ya detde Slo mh ante las on asta época “a era de la patrones de mortalidad en la poblacién, Surgieron personaje ncias observadas en los reporté la distribucién social de las muertes en Lond jes como John Graunt, quien método para cuantificar el costo de la mortalidad. es y William Petty, quien apo q Ti 4s, en 1546, Fracasto : ’ quien aporté un jempo atrés, eb » 10 estaba convencido di dian transmitirse de una persona a otra medi le que | fomes o por infeccién a distancia, y postl diane res recente 3s enfermedades po- que las enfermedades ot 2et directo, pot i ae a Escaneado con CamScanner2 + Estudio de la determinacién y causalidad en Epidemiologia m 25 de humores que contenian agentes nocivos 0 contagium animatum. Dos siglos después surgié la teoria miasmética como tal, atribuida a Lancisi, que se refiere a que la causa de las enfermedades infecciosas se debia a la exposicién de las personas a los “miasmas”, es decir, emanaciones producidas por letrinas, alcantarillados y canales de aguas contamina- das. A las enfermedades que se contrafan de esta manera se les denominé “pestes”, y como respuesta a las epidemias de esa época, una de las medidas de control mas utilizada fue la cuarentena.? La investigacién de esa época se enfocaba en prevenir la enfermedad me- diante la climinacién de fuentes del miasma y los investigadores de ese tiempo buscaban la comprobacién de sus efectos nocivos. Sin embargo, en esta etapa surgieron personajes como Farr, Chadwick y Engels, que argumentaron y documentaron la relacién que tenia la pobreza, as{ como la situacién de explotacién de la clase obrera en Inglaterra con el desarrollo de ciertas enfermedades, en particular por las miserables condiciones de vivienda, las jornadas de trabajo mayores a las 14 h, el trabajo infantil y de la mujer y el trabajo peligroso y contaminante. En esta época, varios epidemidlogos mapearon el exceso de mortalidad en Inglaterra, por ejem- plo, de acuerdo con el distrito donde vivian, relaciondndolo con las condiciones de vida y la exposici6n a riesgos ambientales y de trabajo. Llevaron también a cabo encuestas para conocer la dieta y la contaminacién de los alimentos, entre otras. Sin duda, como se mencioné en el capitulo 1, una de las aportaciones més relevantes a la Epidemiologia fue la de John Snow, anestesidlogo inglés cuyo brillante pensamiento logré determinar las posibles causas de la aparicién del célera en Londres, precisando incluso el mecanismo factible de transmisién de la enfermedad. En sus escritos se deta- Ilan aquellas caracteristicas con las que la “sustancia mérbida” debia cumplir para explicar la diseminacién de la enfermedad, por lo cual contribuyé a implementar medidas de prevencién y control que resultaron eficaces y vilidas hasta el momento actual.’ Recuadro 2-3 Teoria de miasmas. A partir del nacimiento y evolucién de la medicina hipocratica, se buscé la explicacién de la presencia de estados morbosos a partir de las emanaciones contaminadas de una serie de fenémenos naturales como el agua, la tierra y el aire. Enel tercer aforismo de Hipécrates hay un excelente ejemplo de lo anterior: “En las disenterlas y vmitos espontaneos, si se evacua lo que debe ser expelido, todos estos trastornos podran ser utiles y poco molestos; pero, si esto no ocurre, seran dafiosos. De igual manera, la evacuacién de los vasos es util cuando se prac- tica en términos convenientes, y es muy conveniente tener en cuenta el pais, la estacién, el tiempo y la naturaleza de las enfermedades, en que pueden convenir 0 No estas evacuaciones.” Hipécrates, 460-370 a.C. El conocimiento hipocratico persistié durante varios siglos. Sus observaciones die- fon entrada a la clinica moderna. Escaneado con CamScannerta—_~ 26 @ Epidemiologia y Estadistica en Salud Publica 1 causalidad como “pro. Se un efecto, nocidn que causa.t Conside. dota esta etapa corresponderia al concepro di vi catisa es algo que crea o produ cconcepro de fancidn esencial en 1a ocu. Para Parascan duccidn” que se Fefiere a que un: se considera muy pobre debido a que mantiene ambiguo el wa como causa a rodas las condiciones que desempefian una rrencia de una enfermedad. Esta forma de conceptualizarla ¢s similar a lo que Hume defini: “una causa es un objeto seguido por otro y todos Tos objetos similares al primero estarin seguidos por objetos similares al segundo”. En este concepto, una causa siempre es seguida por un efecto y en Epidemiologia rara ver el efecto aparece inmediatamente después de la exposicion, ‘cuando se estudian los diversos dererminantes de las enferme- dades se acepta que existe el periodo de induccién y de latencia, y por ost raz6n se con- Gdera un concepro insuficiente ¢ incluso obsoleto.6 Teoria del germen Miés tarde surgié la teoria del germen, denominada por Suser y Susser come “Ia eradeke Epidemiologfa de enfermedades infecciosas’* misma que veravo apoyada por Jacob Henle, tuien sefialé las condiciones que tenian que cumplirse pat probar dicha teoria. Después, Houis Pasteur demostré la existencia ‘de microorganismos, mismos que SF convirtieron en tLobjeto en la basqueda de las casas co” ie finalidad de interrumpit st transmision. Esta teoria compartia con la teorla vniasmética ciertas similitudes ques @ decir de algunos exper- fos en el tema, permitieron que lgunas de las medidas preventivas aplicadas fueran eficaces para disminuir la presencia de la Brfermedad aun cuando se ratara de teorias diferentes y defectuosas.'° No ‘obstante, al manejar conceptos diferentes, Ja explicaci6n de las enferme- “ides seria distinta, asi como las anc anes propuestas, yaque dependia de los elementos que se asumian como causas de la enfermedad, ya fueran miasmas, microorganismos, molécu- Jas, comportamientos, ‘vnceracciones sociales, etc, por lo que Tas causas de la en! fermedad se oe neraban siempre limitadas Po: el marco de referencia en el que se estudiaban. Esta teoria tuvo su ‘consolidacién cuando se ‘lieron a conocer los postulados de Hen~ le-Koch en 1884: 1. El agente debe estar presente en todos los casos de la enfermedad, bajo circunstancias apropiadas. 2. Elagente 0 debe encontrarse en ninguna otra enfermedad como organismo fortuit® y no patogeno- El agente debe ser aislado del cuerpo en cultivos puros, repetidamente pasado Y 5 capaz de producit la enfermedad nuevamente en un animal susceptible. [A partir de esta seor!a 8 : Causa necesaria- Aquell medad. ‘Causa suficiente- Aquella que con su sola presencis a era capaz, de desencadenat !# enfermedae: dad de causa y efecto, Esa Especi y efecto, Esa ca oducida por dicha causa, sa s6lo podria provocar una enfermedad ¥ - surgieron los conceptos y definiciones de: lla que debi: i que debia estar siempre presente para producirse la enfer ésta sélo ser P? Escaneado con CamScanner2+ Estudio de la determinacién y causalidad en Epidemiologia m 27 ‘De acuerdo con Parascandola, esta etapa se denominarfa la de “causa necesaria”, en donde se considera que ésta es un elemento sin el cual no se produce el efecto y se conside- ra como complemento el concepto de “causa suficiente” que se define como una condicién con la cual el efecto debe ocurrir. A partir de este enfoque surgen varios tipos de relaciones causales: causa necesaria y suficiente, causa necesaria pero no suficiente, causa suficiente pero no necesaria y causa ni suficiente ni necesaria. En particular el concepto de causa ne- cesaria hace alusién a la teoria del germen, en la que cada enfermedad, por ejemplo, la tu- berculosis, es causada por un agente especifico, el bacilo Mycobacterium tuberculosis. A fin de ayudar a la comprensién de las definiciones anteriores, suponga una relacién establecida entre la presencia o ausencia, tanto de una causa como de una enfermedad (figura 2-1): De acuerdo con dicha relacién, si la causa fuera necesaria, el valor de la celda “c” deberfa ser de cero, es decir, no es posible que se halle presente la enfermedad en ausencia de la causa. De manera andloga, si la causa fuera suficiente, el valor de la celda “b” debe- Hla ser de cero, esto es que en caso de estar presente la causa, deberia ser suficiente para producirse la enfermedad. Por tanto, si la causa fuera tanto mecesaria como suficiente, los valores de las celdas “b” y “c” deberfan ser de cero. ‘A manera de ejemplo, se puede sefialar que para la expresién genotipica y fenotipica del sindrome de Down, la trisomfa del cromosoma 21 es una causa necesaria y suficiente. Sin embargo, fos postulados de Henle-Koch répidamente fueron rebasados con Ia evolu- cién del conocimiento médico, ya que dichos postulados: * No eran aplicables a todas las bacterias patégenas. * No eran aplicables a virus, hongos o pardsitos. + No cumplian las nociones de portador sano, espectro biolégico de enfermedad, reac- cién a pruebas inmunolégicas, etcétera. Enfermedad Presete Ausnte Present a > Causa Ausente 7 ‘ Figura 2-1 Relacién entre la presencia o ausencia de causa y de enfermedad. Escaneado con CamScanner28 m Epidemiologia y Estadistica en Salud Pablica Cuando se descubrié que en las enfermedades infecciosas estaba involucrado al, microorganismo, sc llegé a pensar que una ver. descubierto el agente causal, s6lo era cig, Tién de generar una vacuna 0 un suero, aislar al enfermo, desinfectar la ropa y ensen, para considerar controlado el problema de Ia enfermedad transmisible. Sin embary, Jebido a que se fueron presentando diversos fracasos tanto en la identificacidn de agent, causales como en la produccién de preparados con cardcter inmunogénico, este model, se consider muy limitado, simple y lineal debido a que no consideraba, por ejemplo aspectos de tipo social en la produccién de Ia enfermedad, por Jo que fue indispensabl, proponer arros modelos que explicaran de forma més completa los problemas de salud Este enfoque es catalogado como “determinista’, Io cual requiere una estricta corres pondencia uno a uno entre la causa y el efecto, es deci, una misma “U8 Proven de manera invariable el mismo efecto, sin oportunidad para que s¢ dé una variacién estocis. tica (al azar) 0 bajo formas no lineales (de tipo caético) y es criticado por el intento de vi at eottuccoras y fenémenos extraordinariamente complejos en algo linea! y muy simple, Esto en la actualidad ya no seria factible puesto que «S18 € Ia era de las enferme- dades crénicas cuyo desarrollo no se le puede atribuit a una sola causa.‘ Teoria multicausal Uno de los exponentes més claros de la teo 96 al rescate de conceptos olvidados respecto de la enfermedad. tin el concepto de Rothman se propone que ala combinacién de factores (causas) que explicarian la presencia de enfermedad, se le denominaré conjunto suficiente (1, 203): Pera una misma enfermedad podria haber uno o més conjuntos suficientes compuestos por diversas causas contribuyentes (p. ej., “c”, “fF”, “j”, etc,). Si se identificaran una o més causas, presentes siempre en todo conjunto suficiente, constituirian causas necesarias (p. gj. “a”) (figura 2-2). Conjunto sufiente 1 Conjunto sufiente2 Conjunto suiente 3 ria multicausal ha sido Rothman." El regre- a la etiologia multifactorial en el desarrollo a Causes contribuyentes Figura 2-2 Modelo multicausal de Rothman: Escaneado con CamScanner2+ Estudio de la determinacién y causalidad en Epidemiologia @ 29 ‘A manera de ejemplo se puede sefialar a la tuberculosis pulmonar. Un conjunto sufi- ciente podria estar integrado por: a) aislamiento de M. tuberculosis en secrecién pulmonar (prueba de BAAR positiva); b) desnutticién, y ¢) prueba de tuberculina positiva (prueba de Mantoux). Otro conjunto suficiente podria ser: a) prueba de BAAR positiva; d) con- vivencia cercana y prolongada con una persona infectada (Combe positivo); ) tener sida. Dado que la causa “a” se repite en los dos conjuntes suficientes, se considera como causa necesaria; las otras son causas contribuyentes dado que pueden o no estar presentes. En este modelo se afirma que los efectos unicausales son imposibles y se establece que las causas no pueden ocurrir después de los efectos; ademas, con la finalidad de hacer in- ferencias causales que orienten sobre la relacién que existe entre una causa y un posible efecto, se han aplicado los criterios de causalidad propuestos en 1965 por Bradford-Hill para evaluar si la relacién causa-efecto es real (cuadro 2-2). No obstante, se aclara que pricticamente todos estos puntos pueden llegar a ser errdneos en ciertas situaciones, o en el menor de los casos, irrelevantes. Por tanto, ninguno de ellos es requerido como sine qua non, y no constituyen por si mismos una regla para establecer relaciones causa-efecto, sino que podrian representar una guia para la inferencia, excepto por el de temporalidad de la asociacién. En este modelo una enfermedad o fendmeno de interés puede tener multiples causas y se cataloga también como determinista, dado que la ocurrencia o no ocurrencia de un “evento” esta completamente determinada por las circunstancias existentes. Cuadro 2-2 Criterios de causalidad de Bradford-Hill. 4. Fuerza de la asociacién Magnitud de las relaciones entre un factor de riesgo y la enfermedad a través de medidas de asociacién como el riesgo relativo 2. Consistencia Observacién repetida de una asociacién en poblaciones bajo circunstancias diferentes 3. Especificidad Una causa conduce a un efecto tinico, no a efectos multiples 4. Temporalidad La causa precede en el tiempo al efecto 5. Gradiente biolégico Presencia de una curva de dosis-respuesta. A mayor exposicién 3 mayor riesgo de enfermar : _ 6. Plausibilidad Factibilidad biolégica de la hipétesis 7. Coherencia Una interpretacién de causa y efecto para una asociacién no debe entrar en conflicto con lo que se sabe de la historia natural y la biologia de la enfermedad Cuando existe sustento de la relacién entre el factor de riesgo y la enfermedad a través de estudios como el ensayo clinico controlado. Rara ver existe evidencia en humanos 8, Evidencia experimental Cuando es posible establecer una relacién del factor de riesgo en ‘estudio con otras enfermedades similares, se dice que hay equivalencia de asociacién, Refuerza la credibilidad de que una asociacién sea causal 9. Analogia Fuente: Tomado de Rothman K.° Escaneado con CamScanner30 m Epidemiologia y Estadistica en Salud Publica Tal paradigma se relaciona con el que propuso Susser en 1973, donde describe importancia que tiene reconocer en el proceso causal a diferentes niveles de organin,, cién.* El paradigma que apoya esta teorfa se refiere a la “caja negra” o the black box, tan bién denominada la era de la Epidemiologfa de las enfermedades crénicas,* y asume gi el resultado de la exposicién en un individuo es independiente del resultado en otros individuos, por lo que algunos factores de riesgo que modifican el efecto no se toman en cuenta y modifican el andlisis final. Esta aproximacién tiene ciertas ventajas; especificamente en el caso de las enfermedg. des transmisibles la identificacién de los factores que causan una enfermedad es suficien. te para aplicar medidas efectivas de control, por lo que no se requiere saber los mecanis. mos por los cuales un determinado factor contribuye a que se presente la enfermedad y el papel que juega dentro de un sistema como tal. Al respecto, Koopman explica que el paradigma de la caja negra se centra sélo en ly atencién de los factores de riesgo que pueden generar enfermedades en los individuos y que establecen simples asociaciones entre las exposiciones y las enfermedades sin tener en cuenta dos elementos cruciales en el control de la infeccién: 1) el patron de la poblacién de donde se originaron los contactos, y 2) los factores de riesgo que residen en las perso- nas infectadas mas que la susceptibilidad individual. Algunos expertos afirman que mientras el modelo de probabilidad conduce al concepto de la “caja negra’, el modelo de “causas componentes” intenta abrir esta caja. La principal critica a este enfoque radica en la imposibilidad para entender los meca- nismos de conexién entre una causa y un efecto, y en la forma en la que intervienen distintos niveles de organizacién actuando los unos sobre los otros (4tomos, moléculas, células, organismo, especie, ambiente, organizacién social). Por otra parte, se ha sefialado la importancia que tiene la falta de explicacién de los fendmenos de salud como resultado de elementos exclusivamente biolégicos donde no se ha resaltado la relevancia de las formas de organizacién propias del nivel social que tienen una dindmica y estructura propias que se conectan con el ambiente y los organismos determinandolos en diversis maneras ¢ interviniendo en el desarrollo o la presencia de enfermedad. No obstante, de- bido a la insistencia de muchos cientificos de priorizar el conocimiento basico y explicit los fenémenos desde un nivel exclusivamente molecular y biolégico, incluir las determi- naciones sociales no ha sido una tarea facil, y en la actualidad contintian los debates 2! respecto.® Teoria del factor de riesgo Esta teorfa se sustenta en un concepto probabilistico. Se sustitu por el de factor de riesgo o determinante. Entre las distintas definicienes que hans? Propuestas para determinantes o facrores dea na iesgo, se sefialan las del cuadro 2-3. Este enfoque probabilistico ha sido descrito Por otros autores, En esencia se plant gue un dererminado factor incrementa (o reduce) la probabilidad de que ocurra cie™® sfecto. De tal manera que dicho factor o determinante no requiere ser ni necesatic: " Sea Como jemplo se puede considerar que fumar incrementa la probabilidad desarri incer de pulmén. Se considera que se trata de un proceso “estocdstico ©! ye el concepto de caus Escaneado con CamScanner2 + Estudio de la determinacién y causalidad en Epidemiologia m 34 Cuadro 2-3 Definiciones propuestas para el concepto de determinante o factor de riesgo. Definicién Autor Afio Un determinante es cualquier factor que afecta un resultado Susser’ 1991 (enfermedad) Una determinante es un evento, condicién o ceracteristica que ‘Rothman! 1986 desempefia una funcién esencial en la ocurrencia de enfermedad Factor de riesgo es aquel que esta asociado con una Kleinbaum?? 1982 probabilidad de ocurrencia de la enfermedad deterministico”, por lo que ofrece una opcidn alternativa al determinismo inherente al concepto de causa necesaria y causa suficiente. Esta vision también provee a la Epidemio- logta de elementos para describir en forma matematica la probabilidad de que un evento ocurra. Entre los distintos factores de riesgo asociados con la probabilidad de que ocurra la enfermedad, es importante la participacién de algunos de ellos en interacciones esta- disticas que pueden potenciar dicho efecto. Uno de los personajes que influyé de manera importante al método de abordaje de los problemas en Epidemiologia en el siglo pasado fue Karl Popper. Propuso que la con- firmacién de una hipétesis, o bien la confirmacién de una relacién causa-cfecto, nunca ocurre, y mas bien se refuta o falsea; por tanto, las explicaciones de los fenémenos se consideran tentativas y sujetas a sustitucién al surgir una mejor explicacién. Al respecto ha habido numerosas criticas; se argumenta que la aceptacién o rechazo de una hipétesis se produce a través del consenso de la comunidad cientifica; sin embargo, en Epidemio- logia los planteamientos de Popper influyeron en la forma de analizar las causas de los fenémenos. A esto se agregé la utilizacién de la Estadistica probabilistica o inferencial que tiene un papel muy importante en las investigaciones analiticas y experimentales, debido a que se ha utilizado como “herramienta imprescindible para la realizacién de las investigaciones causales en Epidemiologia, convirtiendo los supuestos hipotéticos en ver- dades demostrables mediante la refutacién probabilistica”.> Actualmente, la Epidemiologfa enfoca su metodologia a la cuantificacién de la mag- nitud de asociacién probabilistica entre un factor y la presencia de enfermedad. Térmi- nos como riesgo relativo, odds ratio, razén de prevalencias, etc., son medidas que repre- sentan una razén aritmética respecto al ntimero de veces en que es mas probable que se observe la enfermedad en el grupo que tiene la exposicién al factor de riesgo en compa- racién con el grupo que no tiene dicha exposicién. De tal forma que si se sefiala, por ejemplo, que un paciente que padece sindrome de Sjégren primario tiene un riesgo 43.8 veces mayor de desarrollar linfoma de Hodgkin en comparacién con una persona sana, se estd estableciendo una probabilidad de asociacién.'4 No se habla de causalidad, sino de riesgo. Existe otro concepto de causalidad denominado “contrafactual” (counterfactual) y esta descrito por Parascandola.‘ Este enfoque establece un contraste entre un resultado (0 probabilidad de resultado) dando ciertas condiciones y otro resultado dando condiciones Escaneado con CamScanner32. & Epidemiologia y Estadistica en Salud Publica alternativas, y como ejemplo se propone el siguiente enunciado: “si hubiera tomado qo, aspirinas en vez de comar sélo un vaso con agua, ya no cendria dolor de cabeza g va, menos probable que siguiera con dolor de cabeza’. Este enfoque puede ser determiniy, © probabilistico, y se considera que estos planteamientos se dan considerando que resto de las condiciones se mantuvieron constantes. En este enfoque tampoco es neeess, tio que las causas sean suficientes 0 necesarias. Como parte de la evolucién de los paradigmas por los que ha pasado la Epidemiol gfa se ha propuesto, de forma relativamente reciente, una teoria que propone la unitic, Gién de las diferentes maneras de observar un fendmeno desde sus causas moleculine, hasta sus causas sociales, y a esto se le ha llamado “Ecoepidemiologfa’, la cual apoya s método de anilisis en explicaciones denominadas “multinivel”. Del analisis de factores de riesgo a un concepto mas amplio, la Ecoepidemiologia En afios recientes la Epidemiologia ha ido transformando su forma de analizar la infor macién y obtener conclusiones, de tal manera que encontrar relaciones entre una expo Sicién y su efecto ha pasado a segundo plano, y lo que se pretende es que el anilisis cy demiolégico esté dirigido al analisis de los sistemas dentro de los cuales se pun idencificar patrones y mecanismos que contribuyen a generar enfermedad en la pobla cin, Bl propésito es analizar el comportamiento de las enfermedades de le poblacién como un sistema dindmico que se enfoca en las interacciones que se presentan entre las Personas ids que hacer observaciones en una coleccién de individuos, de tal ananes que Fesulta indispensable modificar las herramientas con las que se analizan, desc el punte de vista matematico, los resultados.'3 Esta visién mds amplia de la enfermedad Y su causalidad miiltiple se apoya Fas que hacen referencia ala teoria de la com, x imuiliples factores de riesgo para la presentacidn de un evento fe salud fue un gran pase dentro del campo de la Epidemiologia, y se dejaban de lado los modelos muy simples (una causa provoca un efecto), la forma er p nia siendo motivo de criticas, de tal man contrarrestar la visién “reduccionista’ y * 1 post lejidad, ya que a pesar de que el estudio de Escaneado con CamScanner2 + Estudio de la determinacin y causalidad en Epidemiologia = 33 y “causa; sin embargo, existe otro problema importante que se refiere a la diferencia entre los filésofos y epidemidlogos, la cual radica en que, mientras los fildsofos estan in- teresados en los principios generales de la causalidad y, por tanto, en buscar definiciones los epidemidlogos se interesan més bien en establecer relaciones causales a partir de ene plos particulares, por lo que tienden a construir modelos causales, Es necesario sefialar la importancia de que los epidemidlogos entiendan la imporcancia de aplicar una determi nada definicién a la causalidad.4 Perspectivas multinivel en Epidemiologia En el siglo 204, en respuesta al importante incremento de las enfermedades crénico-de- generativas, ha surgido la necesidad de estudiar no slo nuevos factores causales, sino nuevas maneras de analizarlos. De acuerdo con Diez-Roux,* la investigacién se ha diti- gido al estudio de las caracteristicas bioldgicas y del comportamiento como factores de Tiesgo para la aparicién de estas enfermedades. Segiin esta autora, el estudio de las causas de la enfermedad ha pasado de considerar el ambiente como un todo a estudiar factores especificos (microorganismos) y comporcamientos individuales, es decir, la causalidad transité de una visién holistica y vaga al modelo unicausal con la teoria del germen hasta llegar a un modelo muleicausa, vigente hasta ahora, y en el que se plantea que una gran variedad de factores biolégicos y del comportamiento interacttian y por tanto contribu- yen al desarrollo de Ja causalidad de la enfermedad junto con una progresiva individuali- zacién del riesgo. Lo anterior ha perpetua do Ia idea de que el riesgo esta determinado de forma “natu- ral” més que “social”, Ademds, el estilo de vida y el comportamiento se consideran pro- blemas de “libre cleccién”, separados de un contexto social, y se deja de lado el hecho de que muchas variables medidas a nivel individual se encuentran condicionadas por un proceso colectivo y operan dentro del marco del grupo social o dentro de la sociedad. Por lo anterior, se puede afirmar que Ja enfermedad en los humanos esté socialmente de- terminada no es natural— y eso se expresa canto cn los individuos como en las colec- tividades. ‘En lp actualidad, la Epidemiologfa social permite una visién mas amplia de los pro- blemas de salud, dejando atrds la idea de que estos problemas se pueden explicar con el anilisis de caracteristicas de los individuos 0 colectividades por fuera de la determinacién social de aquellos elementos del ambiente 0 comportamiencos. Por lo anterios, es indis- pensable analizar no sélo las caracteristicas individuales, sino los grupos sociales alos que pertenecen. Al estudio de los efectos observados en un nivel individual a partir de carac- eojatieas de una comunidad o grupo se ha denominado andlisis contextual o anilisis multinivel"* fe ; "Asinvismo, es indispensable que el abordaje estadistico sea adecuado para tal plantea- permiten incluir varios niveles miento, por lo que se utilizan métodos estadisticos que de determinantes en un mismo modelo. Esos métodos son Jos denominados modelos de del andlisis de salud, debi- ie aes i ientas importantes andlisis multinivel, y se consideran herramien ‘ ndlisis de sal ddo a que permiten ir mas al del estudio de los Factores epidemioldgicos individuales al Escaneado con CamScannera incorporar de forma simultinea variables de diferentes niveles més agregados (pg, milia, vecindario 0 comunidad), que influyen el estado de salud"? * Ante la necesidad de analizar el papel de cada uno de los componentes que partici, dentro de una interaccién compleja en el proceso salud-enfermedad y que obligan a." lizar un andlisis que incluya la relacién entre las personas y los elementos de su ambient, el andlisis multinivel o también llamado modelo jerdrquico, surgié en las dreas de la ey, cacién, sociologia y demografia desde 1980. No obstante, no fue posible implemen, estos modelos hasta obtener programas de cémputo capaces de apoyar este tipo de an (se han descrito 19 diferentes tipos de software para estimar modelos multinivel) 20 Este modelo es muy titil cuando se ha hecho un muestreo por agrupamientos, donde no s6lo se ha seleccionado una serie de sujetos, sino también una serie de unidades m;. yores (contextuales) a los que éstos pertenecen, como hospitales, clases, escuelas, m Pios, empresas u otras instituciones. La utilidad radica en que disminuye la probabilidad de sesgos en los exrores tipicos de los estimadores, y la probabilidad de rechazar la hips tesis nula de no asociacién cuando ésta es cierta. El andlisis multinivel modela de forma explicita estas relaciones jerdrquicas, elimins sesgos en los contrastes de hipétesis, y proporciona estimaciones de interés practico sobs. la variabilidad y replicabilidad de los coeficientes de regtesin en los distintos contex La finalidad de estos modelos es combinar y analizar informacidn de diferentes nive les, estableciendo relaciones entre lo “micro” y lo “macro”. Este modelo es aplicable « diversas situaciones en las que unidades de nivel inferior, o “microunidades”, se relac nan con otras de nivel superior, o “macrounidades” (p. ¢j., participantes en estud como en el meraandlisis; 0 mediciones en individuos por un tiempo determinado, co en los andlisis de ediciones repetidas). Para esto es necesario que las unidades de anal se encuentren bien definidas, es decir, estructuradas en jerarquias que estarén expresad:s en “niveles”. Por tanto, en este tipo de estudios es indispensable contar con datos que puedan estructurar en por lo menos dos niveles en donde el nivel con la minima u de andlisis debe estar contenido en el siguiente y éste, a su vez, debe estar contenido un nivel mayor.” 34 m Epidemiologfa y Estadistica en Salud Pablica Merlo y colaboradores apoyan la aplicacién del model nas de la misma érea tienden a ser similares a otras en relacién con su estado de salud e” comparacién con personas que viven en diferentes areas, y esto da por resultado Si quienes comparten caracteristicas similares tengan diferentes grados de salud de acuetdC con cl lugar donde viven, dado que differen de otras personas (0 grupos) por su ont cultural, econémico, politico, asi como su situacién climatics highs @ seografict Esto significa que una proporcin de las diferencias en salud oberon oq he es atribuible a las areas en las cuales ellos i Pe len; por tanto, : mi nantes de la salud estén directamente tel Pt S€ considera que los deter! lugar que los rodea y éste, as 2" explicando que las perso” a Escaneado con CamScanner2 + Estudio de la determinacién y causalidad en Epidemiologia m 35 Recuadro 2-4 Ejemplos de diferentes niveles para el andlisis.22 Se puede considerar que los pacientes son el nivel 1 y se encuentran dentro de hospita- les (nivel 2) que, a su vez, estén agrupados en Sreas geagréficas (nivel 3). En educacién, se pueden identificar tres niveles. El nivel 1 son los alumnos, que estén agrupados en salones 0 en cursos (nivel 2) y éstos a su vez dentro de colegios (nivel 3). Se trata de un modelo que es muy ttil cuando los datos que se tienen son jerdrqui- cos, ya que disminuye la posibilidad de analizar datos a un nivel y extraer conclusiones en otro, por lo que se evita la falacia ecolégica (interpretar datos agrupados a nivel indi- vidual) y la falacia atomistica (interpretar como datos agrupados los datos obtenidos a nivel individual y agrupar datos de distintas subpoblaciones como si fuera una). Estos modelos también son titiles cuando se quiere determinar el efecto directo de las variables explicativas individuales y de grupo, examinar las interacciones entre niveles y determi- nar qué porcentaje de la variabilidad de la variable dependiente, una vez controlada por las variables explicativas, es atribuible al individuo y qué porcentaje al grupo. Se emplean tanto en estudios longitudinales como en metaandlisis y estudios para analizar la super- vivencia.2° Dentro de este andlisis se considera que los individuos pertenecen a grupos y que, por el hecho de pertenecer a un mismo grupo, comparten caracteristicas, experiencias o in Aluencias, por lo cual las variables estudiadas se miden en los diferentes niveles. A pesar de que los modelos multinivel implican mayor complejidad tanto en el and- lisis como en la interpretacién de los datos, es recomendable su uso debido a que reducen la posibilidad de errores en las estimaciones, y en comparacién con los modelos tradicio- nales, contribuyen a analizar y reconocer el papel que juega cada uno de los componentes del modelo, lo cual permite conocer mejor la situacién y disefiar estrategias mas eficaces y més cercanas a la realidad. Cuadro 2-4 Ventajas y desventajas del modelo multinivel.20 Ventajas * Dan una versién més realista + Modelan cada nivel de jerarquia + No requieren la hipétesis de independencia entre las medidas de la variable resultado + Dan estimaciones més precisas Desventajas + Presentan mayor complejidad tanto en el modelo te6rico como del modelo propuesto para analizar los datos + Mayor dificultad en la comunicacién de resultados Escaneado con CamScanner36 m Epidemiologfa y Estadistica en Salud Pablica Determinantes sociales de la salud 1a Bpidemiologia ha pasado por varias erpas que le han ovorgnde caraereesas especial, asi como modelos para abordar la causalidad en cada una de elas. Des sts a primeros indicios de lo que es hoy la medicina social, casi al mismo tempo oh Yatos Pl, Alemania, Francia, Inglaterra e Italia. Esto resulta importante porque 7 : P cena ca de la enfermedad se plantean con base en determines relaciona es con la sociales (que pueden ser econémicos, politicos o culturales).2* En ese lapso Ia Epi [rola gia ha pasado de encontrar explicaciones sencillas y: aveces tinicas 7 in ae ay ferentes a los aspectos genéticos, al estilo de vida, la atencién de la salud, | ambiente social, el am. biente fisico o las formas y vias en las que la organizacién social se eee (en el sentidy que le da Krieger de “volverse o transformar al cuerpo") y la combinacién de todos estos en determinantes de la salud. Esto resulta itil porque los problemas de Salud Piiblica son de. masiado complejos como para tener una sola causa o solucién, y quien pretende aborda: estos problemas debe ser capaz de analizar y tomar en cuenta recursos de todo tipo, ya se de biologia molecular, ecologia humana o informacién sobre la desigualdad social. Un ejemplo usado por Krieger es la prostitucién y su relacidn con el VIH; en este caso, la pros. ticucién puede verse de dos maneras: en la primera, la prostitucién puede ser tratada como una actividad que la gente elige y se basa en la teorfa sobre el estilo de vida. En la segunda manera la prostitucién es explicada como una estrategia econémica para sobrevivir, y tiene su fundamento en la teorfa de la produccién social de la enfermedad.23 Sc ha sefialado que desde 1974 el “Informe Lalonde” establecié un marco conceptual que identificé los factores que parecian determinar la situacién de salud: estilo de vida, medio ambiente, caracterfsticas biolégicas humanas y servicios de salud. Desde entonces, los nuevos conocimientos apoyan lo propuesto en el informe, por lo que las evidencia sefialan que el aporte de la medicina y Ia atencién médica curativa son muy limitados, ¢ invertir mas recursos en ésta no produciré grandes mejoras en la salud de la poblacién, Rojas, de acuerdo con la perspectiva canadiense, propone algunos determinantes que inflayen en el proceso de salud-enfermedad en la poblacién, los cules estén descritos en el cuadro 2-5. La figura 2-3 ilustra el modelo planteado para analizar los determinantes de la salud. En este esquema se observa la gran variedad existis, desde los microdeterminantes, asociados a variables del nivel individual en las que se desenvuelve, por jemplo, la epidemiologia : demiologia social, considerando variables socioeconémica, por etni own iimplivg ae aE he Béneto."6 Tanto los Factores micro como los macro s¢ de una interaccién que tiene co, nes que predisponen ° » 0 bien la generacién de referencias individuales 7 es individuales estan influe™ Escaneado con CamScanner2 + Estudio de la determinacién y causalidad en Epidemiologia m 37 Cuadro 2-5 Determinantes de la salud.22 4, Nivel socioeconémico El més importante. Ya es conocido que el estado de salud mejora ______ Con el aumento de ingresos y mejor nivel socioeconémico 2, Educacién Elestado de salud mejora con mayor nivel de educacion 3, Entorno fisico La calidad del agua, del suelo y del aire son influencias clave en la salud 4, Empleo y condiciones de _Las personas que tienen un mayor control de las circunstancias de trabajo su trabajo y menos exigencias laborales relacionadas con el estrés son més sanas 5. Caracteristicas biol6gicas y La dotacién genética del individuo y los procesos de desarrollo y dotacién genética envejecimiento son factores fundamentales que determinan la salud 6. Habitos personales de Los ambientes sociales y estilos de vida sanos, al igual que salud y aptitudes de conocimientos, comportamientos y aptitudes de adaptacién para adaptacién hacer frente a la vida de manera sana, son influencias clave en la salud 7. Desarrollo del nifio sano —_El efecto ulterior de las experiencias prenatales y de la infancia temprana en la salud, el bienestar, las aptitudes de adaptacién y la competencia, es muy fuerte 8. Redes de apoyo social E] apoyo de las familias, los amigos y las comunidades va asociado a un mejor estado de salud 9. Servicios de salud Los servicios de salud, en particular los diseflados para mantener y promover la salud y prevenir las enfermedades, contribuyen a la salud de la poblacién ciados por los factores comunitarios y de soporte social, refiriéndose de modo especifico a las redes de apoyo social, la inmunidad de masa, la cohesién y confianza sociales, etc.'6 Se reconoce que factores como el nivel de participacién de las personas en actividades sociales, integracién familiar y redes de amistades, ejercen un papel determinante en los problemas de salud. En cuanto a los servicios de salud, se consideran como determinantes el acceso eco- némico, geogrifico y cultural a los servicios de salud, la cobertura, calidad y oportunidad de la atencidn en salud. Por otra parte, las condiciones de vivienda y empleo son consi- derados como prerrequisitos basicos para la salud de las poblaciones, debido a que inclu- ye elementos relacionados con la estructura y la dindmica familiar, asi como la calidad, la seguridad fisica, mental y social en la actividad laboral y rfleja el acceso a oportunidades de educacién en etapas previas de la vida. En el nivel macro se considera a la poblacién no como un conjunto de individuos, sino con un concepto dindmico y sistémico en el que ocurren milltiples interacciones entre individuos y sus contextos. Este nivel se asocia con variables que se encuentran en la sociedad, la economia y el ambiente, ligados a prioridades politicas, decisiones de go- bierno, comando en cuenta el referente histérico. Es en este nivel donde surge la necesi- Escaneado con CamScanner8 5 a 1& Epidemiotogia y Estadistica en Salud Publica Factores biol6gicos/ y caudal genético Determinantes proximales Determinantes distales eats dee af rg, Pst: Deiat Oia rae 8 See, Fat es Peas ea de bs Ste eS let So Pe Res. 80203, Figura 2-3 Modelo multinivel de los determinantes dela salud. (Dahlgren, Whitehead, 1991.)"° dad de plantear un enfoque epidemiolégico basado en el estudio de la desigualdad social, y por tanto, modifica las formas de conganizacin econémica de la sociedad en busca de Ja equidad, esto es, lograr una distribucién igual de cargas y beneficios de vivir en socic- dad que considere ademés Ia diversidad de capacidades y necesidades de individuos » colectividades. ‘Como ejemplo de dererminantes politicos puede ser la tendencia en Iz globaliz- cibn, que favorece el crecimiento ¢ “nternacionalizacién de las grandes empresas capi listas que se apropian de los recursos naturales y el trabajo de los pueblos y que produce devastacion ‘ambiental, aumento de pobreza, cctiminalizacién de las migraciones ¥ ** mento del desempleo, ‘economia informal eilegal en algunos paises. En el terreno P* 7 tico estan también aquellos determinantes relacionados con las Tuchas de los pueblos que, mejorando sus condiciones de vida, logran también y como parte de ello mejor en su salud. ‘Como determinantes econémicos cabe mencionar las crisis ciclicas de las finanzas! Ja producci6n que han hecho crecer el desempleo, los recortes en el gasto publico- a Prot ar en salud, el gasto de oll, el desmantelamiento de ls inscieciones estat Be salud y educaci6n, el aumento histbrico de los precios de los alimentos, product? cs acrol de éscos por las empresis alimentarias, etc. Otros son el ingreso per edpita Y E co diciones de desemple sete. id Escaneado con CamScannerComo determinantes sociales se encuentran entre los mis importantes el indice de desarrollo humano, que considera varios elementos entre los que se encuentran el acceso a agua potable, el acceso a los servicios de climinacién de excretas, ast como el analfabe- tismo, las diferencias de género, entre muchos otros. Desde este enfoque se pretende que al hacer una investigacién se consideren los de- terminantes sociales de la salud y se logre una mejor comprensidn de los problemas de salud mediante la identificacién de inequidades sociales (en salud, geogeiticas y cultura- Jes), para poder entender los mecanismos mediante los cuales se express la determinacién social de la salud. Esto con la finalidad de lograr intervenciones ms integrales, interdis~ ciplinarias e intersectoriales que contribuyan a mejorar la salud de la pobla Deesta manera, ¢s claro que un problema de salud puede ser abordado desde diferen- tes puntos de vista, apoyados en diferentes teorias. Krieger y ler seftalan que ninguna teorla es superior a otra, y que las muiiltiples teorfas para estudiar los determinantes de Ja salud no son alternativas, sino que se trata de diferentes niveles de anilisis ¢ interven- cién que incluyen lo bioldgico, el comportamicnto y lo social, esto con la finalidad de obtener estrategias cfectivas para la solucién de problemas de salud, én? Limites y futuro de la Epidemiologia En la actualidad la Epidemiologia enfrenta varios problemas; por una parte Ramis men ciona que el mundo actual se encuentra dividido y unipolar, lo que conclciona que el abordaje de cualquier problema resulte sumamente complejo.’ Adems, se menciona dl irracionalismo de las poltticas predominantes basadas en tun modelo neoliberal que ba arrastrado a los pueblos al rezago y a brechas entre ricos y pobres cada ver mis grandes. ‘Asimismo, la Epidemiologia enfrenta limitaciones te6ricas debido al supuesto de que les problemas son estiticos y lineale: excluyendo otras formas de abordaje para investigat Ios problemas. Se considera que hasta el momento la Epidemiologia no cuenta con mne- todologlas de investigacién que permitan abordar problemas de sistemas no lineales o complejos para establecer y analizar las mitiplesrelaciones que se can respecto a a salud en las poblaciones humanas, tomando en cuenta su asociacidn con el ambiente y la so- ciedad, Esto en consecuencia aportard resultados poco precisos y dudasos. Como ya se revisé en parrafos anteriores, It Epidemiologia se encuentra en wna fase de transicién en la que los andlisis epidemioligicos dejarin de establecer relaciones linea les entre una exposicién y un posible efecto para enfocarse en un anisis dinamo de las interacciones que se dan entre los distintos niveles de organizacién de la realidad y entre las variables de los individuos de una poblacién, con Ia finalidad de identificar patrones tds complejos que contribuyen a la presencia o ausencia de enfermedad y los mecants- mos pot los cuales puede surgir ésta. Algunos expertos sefalan que la Kpidemiologta, al igual que otras clencias, debe continuar evolucionando y, por tanto, su método y enfoque pueden ser diferentes. Un ejemplo que se sefala es el de la Biologia que en sus inicios se enfocd a la identificacién y clasificacion de las ad muy diferente a la ac» tual en la que predomina la formulacién y evaluacién de las teor involucradas en los sistemas evolutivo, ecoldgico y biol6gico. Sin embargo, se subraya que al Igual que la Biologia que no ha dejado de identificar y clasificar, la Epidemiologla tampoco va a dejar Escaneado con CamScanner40 w Epidemiologia y Estadistica en Salud Piblica de estudiar factores de riesgo, aunque debido a esta transformacién, su estudio va.a pas, Por cambios que le pueden conferir un aporte més certero e integral de los mecanism que contribuyen 2 generar enfermedades en la poblacién.' oe De acuerdo con algunos expertos,"* en los préximos afios la Epidemiologia requeris, que las personas que se dediquen a su estudio cuenten con ciertas habilidades que actual mente la mayoria no posee, como son tener la facilidad para delimitar la esencia de yy sistema denuro de un modelo, capacidad para generar hipétesis sobre los sistemas ding maicos para generar patrones de enfermedad en las poblaciones, la habilidad para explorg el potencial comportamiento de los sistemas dindmicos a través del anilisis de un mode loo una simulacién y, finalmente, la capacidad para aplicar esto para el disefio de estu, dios de campo. Para lograrlo serd necesario que la Epidemiologia se asocie con otras dis ciplinas como las biomatemiticas, que se dedican a modelar a través de Paquetes d. computadora, Esto representa un reto para el futuro de la epidemiologia. Ramis menciona que hasta la fecha la Epidemiologia no cuenta con las metodologia de investigacién necesarias para abordar los problemas epidemioldgicos de sistemas ne lineales 0 complejos, afirma que las investigaciones epidemiolégicas y experimentales, ¢ incluso la investigacién social, asumen simplicidad 0 linealidad de los problemas qu: abordan, es decir, se investigan problemas complejos asumiendo criterios y principios de linealidad.* Lo que por supucsto conduce a un cierto grado de inexactitud en los results dos, que seré mayor cuanto més distante del equilibrio se encuentre el sistema objeto de indagacién (cosa por cierto caracteristica en la onganizacién social que se encuentra en constante cambio producto de sus contradicciones interns). De la construccién de modelos lineales ca multinivel del nuevo paradigma de la Ecoepide mica no lineal que aporten el entendimiento de usalistas de corte mecanicista, la teoria miologia ha de cotejar modelos de di q ‘i ira compleja, sino que “emerge” de la interaccién de los diferentes sistemas que forman la esucuyy n° e {Como disciplina de la Salud Publica, la Epidemiolosi eens oe ia de la forma en que la sociedad est oan bane 2 ‘acciones comunitarias han de ser efecti- Susser y Susser mencionan negate bea enePan ca nue er nivel individual de organinacig walcacién be datos q icant ibn oe sn N° permite observar en F SUasease ge erent i : rman misién y el contexto social de laenfor dela falta de conocimienre che la ea” : ‘ara lograr esta ‘tansformacién es necesati? Escaneado con CamScanner2+ Estudio de la determinacién y causalidad en Epidemiologia m 41 contar con nuevas tecnologias en biologia y biomedicina, asi como en sistemas de infor- maci6n. Un ejemplo de ello es la recombinacién genética que permitird a los epidemidlo- gos comprender mejor la enfermedad humana desde el micronivel y con Jo anterior se Jogrard un refinamiento de la medicién y la definicién de la exposicién, susceptibilidad y resultado, contribuyendo a definir los mecanismos de intervencién, asi como la explica- cién precisa de los procesos causales y no la mera descripcién de los factores de riesgo. Al mismo tiempo, las nuevas tecnologfas, entre las que se encuentra la red global de comu- nicaciones permitiran abrir nuevas posibilidades para poder entender y controlar la enfer- medad. ‘Allo habré que agregar la importancia de retomar, desde una perspectiva cientifica y critica, el entendimiento de las estructuras y procesos sociales sobre los cuales, durante dl siglo xx tanto médicos como epidemislogos hablaron muy a la ligera, sin darse cuenta de queal igual que los procesos biolégicos, los procesos sociales deben ser estudiados con la seriedad y el método cientifico que permita elaborar los conceptos mds importantes para explicar, como dice Breilh, “el movimiento social y su relacién con la salud” La finalidad en esta nueva era es que los paradigmas actuales sean superados y susti- tuidos por nuevos paradigmas apoyados en las ciencias sociales y biolégicas, en la tecno- logfa y en el estudio de los patrones de comportamiento, as{ como la interaccién de va- riables entre los diferentes niveles de organizacién. La era de la Ecoepidemiologia y su paradigma predominante: la “teoria de las cajas chinas” pretenden que el nivel de andlisis se realice no a nivel individual, sino tomando en cuenta cada uno de los elementos que componen su entorno.!5 ‘Como ya se considerd, uno de los enfoques de causalidad que se plantea para el fun ro de la Epidemiologia, con el propésito de abordar los problemas de salud mediante un modelo menos reductor de los procesos bésicos del comportamiento y la realidad social, es el modelo basado en la teoria de la complejidad en el que las causas no son ni tinicas ni multiples, sino que se trata de sistemas complejos interactuando entre sf. No obstante, es importante sefialar que para lograr este andlisis sera necesario desarrollar los modelos, te6ricos pertinentes que apoyen dicho abordaje.? Referencias . Rothman KJ, Greenland S. Causation and Causal Inference in Epidemiology. American Journal of Public Healtl 95 (S1): s144-s150. 2005. . Renton A. 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