Ley 9.581ley de As

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Ley 9.581 de Asistencia de Psicpatas de 1936

Reflexiones para un anteproyecto de ley
Autores
Dr. Humberto Casarotti Psiquiatra Neurlogo Mdico Legista Centro de Estudios e Investigacin en Psiquiatra Henri Ey. Presidente Berro 2531 11600 - Montevideo Uruguay e-mail: hcasaro@adinet.com.uy Dra. Teresa Pereira Spilman Profesora Adjunta de Clnica Psiquitrica
Resumen Se consideran las caractersticas de la ley uruguaya N 9.581 de Asistencia de Psicpatas en sus aspectos normativos y prescriptivos, as como las razones de su poca aplicacin y su progresivo desuso. Se revisan luego las evoluciones legislativas de otros pases (EE.UU., Inglaterra, Italia y Francia), donde se observa que, despus de pasar perodos semejantes en que las prescripciones legales prcticamente no se aplican, comienzan a surgir leyes en las cuales los criterios de la autonoma del sujeto toman prioridad frente al beneficio que el paciente debera recibir por la enfermedad que padece. Se analizan desarrollos realizados en relacin con la posibilidad de revisar la ley 9.581 como fundamentacin de un nuevo marco jurdico (Comisin del MSP, Informe presentado por MDRI-IELSUR) y se considera el Anteproyecto de ley sobre Atencin a las personas con trastorno mental presentado a la Sociedad de Psiquiatra en 1997. Sobre la base de que la psiquiatra es una especialidad mdica y reflexionando sobre el equilibrio necesario de los principios de beneficencia y de autonoma, de acuerdo al carcter heterogneo de esta patologa y a los diferentes tipos de atencin que exige (en especial el concepto de urgencia aplicado en psiquiatra), se proponen aspectos que parece necesario tomar en cuenta a la hora de legislar. Se seala la importancia de disponer de estudios epidemiolgicos nacionales para lograr proyectos objetivos y de educacin respecto a la naturaleza de la enfermedad mental como patologa de la libertad (dirigidos al pblico y especialmente a los mdicos y a los responsables de los medios de difusin).
Summary The characteristics of uruguayan law N 9.581 of Psychopath Assistance in its normative and prescriptive aspects are considered, as well as the reasons for its scarce application and progressive further disuse. The legislative evolutions of other countries (USA, England, Italy and France) are then reviewed, observing that, after similar periods during which law prescriptions are almost unapplied, there begin to emerge laws, in which criteria about subject autonomy take priority over the benefit the patient should receive according to the illness he suffers from. Developments carried out, related to the possibility to review law number 9.581 are analyzed, considering that law as groundwork of a new legal frame (MSP Commission, Report by MDRI and IELSUR), and the preliminary project of law about assistance of persons with mental disorders, presented to the Psychiatric Society in 1997 is considered. On the grounds that psychiatry is a medical speciality, and thinking about the necessary balance between the principles of beneficence and autonomy, according to the heterogeneous quality of this pathology and the different types of care it demands (specially the concept of urgence), some aspects are proposed, which seem important to be taken into account when about to legislate. The importance of having available national epidemiological studies is pointed out, in order to achieve objective projects, and the importance of education is enhanced, concerning the nature of mental illness as pathology of freedom (addressed to general public and specially to medical doctors and the responsible for mass media).
pgina 256|Volumen 64 N 2 Agosto 2000|Revista de Psiquiatra del Uruguay|Ley 9.581 de Asistencia de Psicpatas de 1936|
Palabras clave Legislacin Salud mental Derechos humanos Atencin psiquitrica Historia Introduccin Esta presentacin busca aportar elementos para la reflexin de psiquiatras, abogados y legisladores, con relacin al sentido y la utilidad de mantener o derogar la ley N 9.5811 que rige en el Uruguay desde 1936, o de llevar a cabo una revisin global como fundamentacin de un nuevo marco jurdico. Comienza con una introduccin donde se hace una breve presentacin de la ley 9.581, seguida de una revisin de la evolucin legislativa desarrollada en diversos pases. En segundo lugar, se considera qu factores han llevado a que diferentes instituciones y personas hayan considerado conveniente proponer una revisin de esa ley, prestando atencin a la versin final corregida de un Anteproyecto de ley sobre Atencin a las personas con trastorno mental2 presentado a la Sociedad de Psiquiatra y a la Clnica Psiquitrica en 1997. Finalmente, se presenta una propuesta concreta sobre aquellos aspectos a los cuales una ley de atencin psiquitrica debera referirse.
Key words Legislation Mental health Human rights Psychiatric assistance Assistance laws-History. riencia en asistir a este tipo de pacientes y en clara vinculacin con el desarrollo de la psiquiatra como especialidad mdica. En 1936, veintiocho aos despus de la creacin de la Ctedra de Psiquiatra y trece de la fundacin de la Sociedad de Psiquiatra, se legisl en relacin con la asistencia psiquitrica, entendida como un tipo especial de atencin mdica. Especial dado que los padecimientos mentales, por sus caractersticas, plantean problemas que tarde o temprano exigen reflexin 3, 4. Considerando que por esas caractersticas las relaciones recprocas entre paciente psiquitrico y sociedad no pueden quedar reguladas exclusivamente por las normas habituales, en el Uruguay se establecieron normas especiales. La afirmacin5 de que la ley 9.581 hubiese sido una iniciativa dirigida a solucionar el problema del asilo mental en nuestro pas, no aparece fundada en los hechos. (A propsito de esta normativa jurdica puede leerse con provecho, entre otras publicaciones:6-9) Normas legales cuyos objetivos primarios eran organizar el dispositivo de atencin y el de tutelar tanto los bienes jurdicos del paciente como los de la sociedad. Del paciente que, por sufrir una disminucin de grado variable en su autodeterminacin, puede ser convertido en sujeto de abusos por parte de los dems (por familiares que no lo cuidan o que no aceptan su tratamiento, por otros que los violentan fsica y sexualmente, o que los utilizan para delinquir, etc.), y de la sociedad, por la peligrosidad potencial, aunque de baja frecuencia, de los pacientes con trastorno mental. Trabajos originales
I. Legislacin en salud mental en Uruguay y evolucin legal en otros pases 1. Ley N 9.581 de Asistencia de Psicpatas de 1936 En el Uruguay, las normas que legalizan la organizacin especial que exige la atencin psiquitrica y que regulan su prctica fueron establecidas, al igual que en la mayor parte de los pases, cuando ya se tena expe-
|Dr. H. Casarotti, T. Pereira Spilman|Revista de Psiquiatra del Uruguay|Volumen 64 N 2 Agosto 2000|pgina 257
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Los artculos de esta ley uruguaya, al igual que los de leyes semejantes de otros pases, fueron redactados teniendo en consideracin dos tipos de objetivos. Por un lado, slo algunos artculos tuvieron finalidad mdica con carcter normativo, donde se esquematizaba el contexto asistencial en que deba realizarse la atencin especial requerida por los pacientes mentales. Y, por otro, numerosos artculos de objetivo legal, prescriptivos, donde se indican los procedimientos que debe seguirse para poder limitar a algunos pacientes psiquitricos por razones de tratamiento. Artculos que, si bien reflejan la preocupacin por la libertad de las personas, fueron pensados para que las decisiones mdicas en inters de los pacientes se vieran facilitadas y no obstaculizadas. Para que, sin recargar innecesariamente los procedimientos legales, el tratamiento pudiese ser realizado convenientemente del modo ms urgente y precoz. En 48 artculos fueron consideradas tres cuestiones: 1) la organizacin y las formas de realizacin de la asistencia psiquitrica (consultorios, hospitales, asilos, asistencia familiar, casas de salud); 2) las formas de ingreso y egreso de los pacientes de tipo voluntario e involuntario; 3) el modo de poder ejercer un control de la restriccin de libertad que sobre algunos pacientes la ley haca posible (Inspeccin de psicpatas y Comisin Honoraria Asesora). De esos 48 artculos slo 9 hacan referencia a lo que hoy se denominara un programa de atencin psiquitrica, en tanto que los restantes 39 artculos prescriban detalladamente las circunstancias bajo las cuales poda privarse de su libertad a los pacientes psiquitricos (veintiocho), as como la manera de controlar la aplicacin de esta restriccin (once). A la ley 9.581 se sum en 1939 un Decreto Presidencial sobre la organizacin de los establecimientos particulares y en 1948 la Ley de Creacin del Patronato del Psicpata 10. La ley 9.581 es una norma que no ha sido aplicada con frecuencia; por lo tanto, es con-
veniente preguntarse sobre las razones de su no aplicacin. Entre ellas, puede sealarse principalmente el conjunto de cambios realizados por la psiquiatra, que llevaron a remodelar sucesivamente el sistema de atencin y, en segundo lugar, la casi inexistencia de casos donde el derecho a hospitalizar hubiese sido utilizado de manera arbitraria (que han sido excepcionales). De hecho, la ley no fue aplicada porque: a) siendo una ley dirigida a los alienados fue promulgada en las postrimeras de una psiquiatra de alienados; b) la psiquiatra como resultado de sus logros teraputicos iba transformando tcnicamente los asilos en hospitales, en espacios donde la mayora de sus pacientes con psicosis agudas eran tratados en pocos das de modo eficaz y seguro; y c) en ese perodo la psiquiatra, descentrndose naturalmente del asilo, comenzaba a ampliar su radio de accin introduciendo el tratamiento voluntario en servicios externos de pacientes con trastornos mentales menores (neurticos, de personalidad, etc.). Un hecho histrico que es relevante para la cuestin que aqu se analiza, es que los psiquiatras de la poca en que la ley fue promulgada, si bien saban que un porcentaje de sus pacientes padeca al final de su evolucin un deterioro severo alienante, en su prctica cotidiana trataban a pacientes que en su mayora eran dados de alta porque sus motivos de ingreso eran generalmente episodios agudos que remitan. Lo cual suceda en relacin directa a cunto mejor era la posibilidad de relacin del psiquiatra con su paciente y con su medio familiar y social, lo cual generalmente pasaba en la prctica privada. Sin embargo, tambin en el Hospital Vilardeb, segn una estadstica de 193611 sobre 1.663 ingresos, fue dado de alta aproximadamente el 70% (1.156), falleciendo el 10% (169) y siendo derivado a las Colonias de Crnicos el restante 20% (352 pacientes con diagnsticos de esquizofrenia, alcoholismo, retar-
do mental, y demencias). Es decir, que la mayor parte de la poblacin del Hospital Vilardeb era una poblacin de pacientes de breve estada, aunque esta brevedad se midiese en aquella poca por 2 meses y no por 2-3 semanas como actualmente. Estos diferentes cambios determinaron que una ley, pensada para el alienado y para el espacio de proteccin asilar 12 (asilos/colonias donde esos pacientes eran internados involuntariamente para ser tratados moralmente) no sirviese para pacientes que, siendo tratados fuera del hospital, necesitaban peridicamente ser hospitalizados por corto tiempo. Hospitalizaciones que con mayor frecuencia fueron contando con la aceptacin no slo de sus familiares, sino tambin la del propio paciente, quien lo acepta desde el ingreso o por efecto del tratamiento a los pocos das de ingresado. La psiquiatra se fue desalienando a s misma cuando se apart del estereotipo de los pacientes que dan miedo para ingresar al concepto de que todos los pacientes psiquitricos tienen miedo (desde los psicticos delirantes hasta los fbicos, deprimidos, angustiados, etc.). Y esto lo logr en la medida en que, por efecto de los resultados teraputicos 13, se fueron posibilitando nuevos espacios de tratamiento que a su vez hicieron posibles los encares psico-sociales individuales y grupales 14. En conclusin, puede decirse que la percepcin de la heterogeneidad en el campo psiquitrico junto a una disminucin de la carga alienante de los trastornos mentales graves, la creacin de nuevos espacios de tratamientos, as como la remodelacin de objetivos teraputicos diferenciales y tambin preventivos hicieron que no fuera necesario aplicar los tems prescriptivos de una ley que fue rpidamente superada por la evolucin de la psiquiatra. Evolucin que en Uruguay al igual que en los dems pases confirm lo
que en 1967 sealaba P. Sivadon15: disponer de un equipamiento psiquitrico de calidad hace casi superflua toda legislacin especial (...) en el futuro el psiquiatra no necesitar leyes especiales, sino que trabajar como se trabaja en el resto de la medicina. Slo existirn mdicos responsables y entre ellos especialistas en cuestiones mentales donde todo se remitir a su juicio y no a textos legislativos que a veces son irresponsables. El mismo autor sealaba que pases sin legislacin especial (algunos cantones suizos) y otros con leyes arcaicas (como Inglaterra con el Acta de 1890), tenan, sin embargo, una buena prctica psiquitrica, mientras que otros pases, por ejemplo, sudamericanos, teniendo buenas legislaciones se movan dentro de una asistencia especialmente atrasada. 2. Evolucin legal y asistencial en otros pases Lo sucedido en nuestro medio constituye el denominador comn de lo que ha pasado en la mayora de los dems pases 16. La eficacia de los tratamientos biolgicos y otros fenmenos socioeconmicos y mdicos llevan a los diferentes pases a modificar la estructura de la atencin psiquitrica, y tambin a generar cuestiones legales parecidas. De esa manera se ha configurado un teln de fondo semejante de la asistencia psiquitrica: a. Los manicomios pasaron a ser tcnicamente hospitales, y los hospitales han dejado progresivamente de ser el centro de la atencin. Pero mantenindose siempre la necesidad, a pesar de solucionarse la sobrealienacin provocada por el sistema asilar5, de dos tipos de camas de hospitalizacin psiquitrica (con independencia de si el nmero de esas camas era excesivo o escaso). Camas donde los pacientes son hospitalizados por corto tiempo con un objetivo teraputico y camas que cumplen con la tradicional funcin de proteger por tiempo indeterminado, dando albergue, comida, vestido y atencin de las afecciones mdico-quirrgicas. Es decir, camas que dan asilo y que se ubican en
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casas de salud, en familias, en apartamentos, en colonias etc.*. b. La atencin se ha extendido a un nmero cada vez mayor de personas, lo que hace impostergable delimitar, de modo cada vez ms preciso, entre los motivos de consulta cules requieren tratamiento psiquitrico y cules no. c. Se ha ido creando una red de servicios para cubrir las distintas necesidades de los pacientes segn los momentos evolutivos de sus afecciones. d. Distintos factores han determinado, por un lado, un creciente inters asistencial en los trastornos de tipo agudo y, por otro, un desinters por los trastornos crnicos severos. En esos contextos, las legislaciones tienen que ver con criterios mdicos (enfermedad mental y su tratabilidad, necesidad de tratamiento, urgencia, diferencia entre trastorno transitorio y permanente, proteccin, prevencin, etc.) y con criterios jurdicos (derechos a recibir tratamiento, a consentir, peligrosidad, etc.,) variando la priorizacin que se da a unos y otros. En la mayora de los pases la prioridad es mdica y en esos casos el psiquiatra, segn las circunstancias, procede con un amplio margen de discrecionalidad en las medidas a tomar segn lo exija el tratamiento (por ejemplo, Holanda, Blgica, Austria, Israel, Rusia, etc.16. Canad es ejemplo, por un lado, del reconocimiento y respeto por el saber y por las conductas psiquitricas y, por otro, de cmo los trmites de apelacin retrasan el tratamiento. Aunque en ese pas no existe una poltica nica en 7 de sus 10 provincias se garantiza explcitamente a los psiquiatras la autoridad de poder hospitalizar involuntariamente. Y cuando los pacientes (en situaciones de no-emergencia) rehsan la medicacin y la convulsoterapia el psiquiatra puede recurrir al Comit de revisin regional. Pero, dado que el Comit decide teniendo en cuenta el mayor beneficio para el paciente,
esta segunda opinin slo retrasa el tratamiento16 . Con el anlisis de la evolucin psiquitrica y legal de algunos pases se busca dar una idea general de los principios rectores de los textos legislativos, de los encares propuestos, as como de sus logros y errores. Logros y errores que fueron tomados en cuenta a la hora de corregir textos legales mal estructurados y que deberan ser considerados en todo nuevo proyecto de legislacin en salud mental. EE.UU.: De dar prioridad a la defensa de los derechos de los pacientes a volver a responsabilizarse por ellos Pretender analizar, incluso esquemticamente, la evolucin legal en los EE.UU. es un propsito excesivo. Esa pretensin se convierte en ilusoria, entre otros factores, por la extensin y variedad de sus regiones, por su organizacin como federacin de estados, y por el carcter jurisprudencial de su legislacin. Las consideraciones que siguen slo pretenden mostrar algunos de sus aspectos evolutivos ms relevantes, sealando que en todo intento de legislacin en Salud Mental es importante conocer la evolucin legal seguida en este pas. Sus desarrollos permiten percibir cmo las polticas de Salud Mental son el resultado no solamente de un saber cientfico y popular sobre la enfermedad mental, sino tambin de diferentes fuerzas (culturales, sociales, econmicas, polticas, etc.) y llevan a reconocer, basndose en su tradicional pragmatismo, los errores cometidos as como los factores determinantes de estos errores evolutivos. Durante el siglo XX, la psiquiatra norteamericana, fuertemente influida por los conceptos psicobiolgicos de A. Meyer (de raigambre psicoanaltica) y por su actividad por la higiene mental, fue llevando adelante cambios progresivos. Los norteamericanos, caracterizados durante la primera mitad de
* Parece conveniente y prctico hablar de hospitalizacin en el primer caso, y de internacin, o institucionalizacin, en el segundo. En esta comunicacin se usar frecuentemente esta distincin con la que se expresa claramente la existencia de dos contextos asistenciales diferentes. Dos contextos que hacen de la palabra internacin un trmino equvoco cuando es usado para referirse indistintamente a ambas situaciones.
este siglo por una visin moderna y optimista17 del futuro, despus de la depresin del 30 y superadas las privaciones por la guerra empezaron a creer que la ciencia y la tecnologa podran resolver la mayor parte de los problemas sociales. Y para esos logros confiaron ilimitadamente en la benevolencia del Estado y en la tecnologa de los expertos. Por ejemplo, al considerar que muchos delincuentes sufran algn tipo de desequilibrio, trataron de entenderlos segn los principios derivados del conocimiento de la enfermedad mental, con lo cual, de hecho, los psiquiatrizaron. Aplicndoles entonces criterios propios de la relacin mdico-paciente: ayudar y no daar, ejercer el mnimo control y establecer un confinamiento indeterminado en instituciones. En el fondo este proceder configur un sistema de control social donde los expertos diagnosticaban lo que andaba mal en cada persona, donde el Estado decida qu tratamiento era el que ms corresponda, y donde los administradores de las distintas instituciones decidan sobre la vida de las personas internadas17. En el campo psiquitrico las hospitalizaciones se realizaban por tiempos breves o prolongados segn criterios generales: de padecer una enfermedad mental, de necesidad de tratamiento. Ese comportamiento constitua lo que actualmente se califica en lenguaje tico, de proceder paternalista. Desafortunadamente este proceder en algunos casos fue un modo de relacin mdicopaciente que posibilit abusos en los servicios psiquitricos. Con lo cual ser paternalista se fue transformando con el tiempo en un trmino peyorativo y hospitalizar involuntariamente por necesidad de tratamiento se convirti en una conducta de la cual en principio siempre haba que sospechar. Por otro lado, fue un hecho comprobado, tanto en EE.UU. como en el resto del mundo, que esas instituciones de larga estada por lo general no cumplan con los objetivos que las fundamentaban, generando abusos. Situacin que determin una fuerte reaccin,
tanto de los psiquiatras como de los movimientos de carcter liberal. Los primeros, durante la dcada del 50, despus de que la psiquiatra haba cumplido un importante papel en la segunda guerra mundial, iniciaron un movimiento de remodelacin de la atencin psiquitrica18 . Movimiento que tena como objetivo descentrar la atencin del mbito hospitalario para ubicarla en la comunidad, organizando la asistencia y la prevencin alrededor de un sistema de centros de salud mental. Proyecto de reorganizacin asistencial, consecuencia entre otros factores de la alta prevalencia de trastornos mentales que era necesario atender, y cuya atencin poda ser realizada mayoritariamente fuera del hospital. La alta prevalencia de la enfermedad mental y su tratabilidad creciente, siendo hechos muy significativos socialmente no podan dejar de ser tomados en cuenta por los polticos. En el proyecto de reforma asistencial tanto el cambio de lugar para la atencin de los pacientes con afecciones mentales severas, como la consiguiente disminucin de las camas asilares, exigan una respuesta cuidadosa y responsable con respecto al destino de estas personas. Los defensores de los Derechos Humanos, que tenan en su haber diversos logros en el campo de la legislacin penal (el de un debido proceso, el de la posibilidad de apelacin, etc.), encararon tambin el campo psiquitrico que rpidamente se convirti en uno de sus objetivos centrales. Durante las dcadas 60 y 70, el proceso de desinstitucionalizacin que los psiquiatras haban iniciado se convirti en manos de los reformadores en un acontecimiento nico. La conducta paternalista de tratar a alguien con privacin de su libertad fue considerada una actitud anti tica. Conducta que, sin embargo, no era rechazada por presentarse precisamente dentro de las estructuras de poder mdico recibidas acrticamente y que, por consiguiente, deban ser denunciadas. Ese ataque fue tan poderoso que en ocasiones muchos de los psi-
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quiatras que denunciaban en los servicios pblicos impersonales ese modo de proceder paternalista, en su prctica privada procedan de modo paternalista. Es decir, con responsabilidad personal y de acuerdo a las circunstancias del caso concreto. Esta situacin se ha repetido en todos los pases por parte de los psiquiatras que buscan priorizar la defensa de los derechos frente al deber del tratamiento. Los defensores de los derechos civiles, desconocedores de la realidad y heterogeneidad de los trastornos mentales, identificaron conceptualmente la prisin por delitos con la institucionalizacin protectora (o internacin) de pacientes crnicos (albergue, comida, vestimenta). Por otro lado, no reconocieron las diferencias esenciales que hay entre una internacin por tiempo indeterminado, y una hospitalizacin breve para tratar un episodio agudo. De ese modo, frente a un caso, por ejemplo, de excitacin manaca, pensaban los actos mdicos de tratamiento urgente necesarios, teniendo como punto de referencia las violaciones de los derechos humanos que hipotticamente sufran los pacientes institucionalizados. Con esa transferencia de contexto las conductas cotidianas de la prctica mdica son percibidas como actos arbitrarios, y un caso clnico como un caso legal. Transformar una situacin comn en un problema legal hace cada vez ms abstracta la situacin, es decir, algo cada vez ms alejado de las circunstancias reales en las que el psiquiatra acta. Guiados por el principio de autonoma, se ignora al paciente psiquitrico real. El paciente es ignorado en su realidad de persona que sufre precisamente en su libertad, negndole, en consecuencia, el derecho muchas veces prioritario del principio de beneficencia. Trato que no es paternalista sino parental, como prefiere denominarlo A.R. Dyer 19, que el paciente psiquitrico requiere y que, por tanto, hay que proporcionarle. Cuando el tcnico, en estas si-
tuaciones, decide por el principio de autonoma lo que hace es considerar a su paciente como una persona sin limitacin psicolgica alguna, es decir, como no padeciendo ninguna afeccin mental. Una vez dado este paso que neg de facto la enfermedad mental, los acontecimientos llevaron necesariamente al paso segundo, que consisti en no aceptar para un civil commitment otro criterio que el de la peligrosidad. Lo que configura de iure una negacin de la enfermedad mental como fenmeno natural, en la lnea de pensamiento de Th. Szasz20, 21 quien ha afirmado que la enfermedad mental es un mito y que los llamados pacientes slo son personas comunes que eligen otro tipo de vida. Es una verdadera paradoja que la evolucin libertaria que comenz des-psiquiatrizando a los delincuentes, hacindolos los sujetos de derecho que son, imputables y con derecho a un proceso justo, completase su ciclo criminalizando a los enfermos mentales. Porque, como lo seala explcitamente A. Stone22, es criminalizar la hospitalizacin psiquitrica sostener que el criterio para hospitalizar a un paciente psiquitrico es su peligrosidad y no la necesidad de tratamiento23. Esta evolucin llevada a cabo tambin en otros pases, fue consecuencia de la actividad de los defensores de los derechos civiles preocupados por la autonoma de la persona. Y fue una consecuencia negativa porque esos activistas, desconocedores de las limitaciones que la enfermedad mental impone al sujeto, llevaron adelante reformas que no tomaron en cuenta el impacto desordenante que iban a tener sobre los pacientes. Desconocedores del significado del diagnstico psiquitrico, evidentemente no podan saber qu factores podan complicar la evolucin o agravar el pronstico en muchos casos24. El procedimiento legal exigido para realizar las hospitalizaciones involuntarias faci-
lit a los psiquiatras el tratar pacientes agudos y les dificult el encarar a los pacientes psicticos ms severos. De ese modo la reforma legal acentu consecuencias negativas de la reforma psiquitrica que estaba dirigida a disminuir las hospitalizaciones y a acelerar la desinstitucionalizacin. Los objetivos de la reforma psiquitrica y de las prescripciones legales justificadoras y racionalizadoras de comportamientos cuestionables sobre la base del principio de autonoma se retroalimentaron generando diversos efectos negativos sobre la poblacin de pacientes ms enfermos. Entre ellos destacan: a) la insuficiencia en la continuidad de la atencin debido a la fragmentacin y a la desorganizacin del sistema extrahospitalario25, 26; b) la reduccin del papel del psiquiatra a ser nicamente un tcnico (que aplica frmacos, psicoterapia, etc.); c) la orientacin creciente de la psiquiatra, en tanto grupo profesional (no por las elecciones individuales del tipo de trabajo), a atender a los menos enfermos (a los llamados pacientes jarvis27: jvenes, atractivos, ricos, que hablan, inteligentes y sofisticados) y a los agudos, as como a evitar atender a los ms enfermos y a los crnicos; d) las relaciones difciles establecidas con los familiares que, siendo una ayuda esencial, fueron de hecho alienados cuando no culpados por la enfermedad que padecan sus familiares. Actualmente la psiquiatra norteamericana busca revertir muchos de estos efectos negativos sobre la poblacin de pacientes crnicos que son los que ms necesitan de ayuda28, y al hacerlo comienza a percibir otras cuestiones que seguramente incidirn en el desarrollo de las nuevas leyes en salud mental29. Dentro de estos problemas y estas nuevas perspectivas de la prctica asistencial30 vale la pena sealar: 1) el riesgo de las altas abusivas; 2) las dificultades en llevar a cabo de modo responsable la asistencia externa;
3) las dificultades para monitorear la calidad de la atencin en las formas de tratamiento externo obligatorio; 4) la creacin de un nuevo derecho de los pacientes psiquitricos: el derecho al tratamiento involuntario, derivado, entre otras cosas, del anlisis de casos que usaron del derecho a rechazar el tratamiento (los que generalmente confirman que la conducta de rechazo deriva de la patologa psquica que debiera ser tratada; lo que constituye una interesante conclusin porque invierte los habituales conceptos antipsiquitricos: el mdico no slo tiene el poder que le da saber sobre la enfermedad, sino que, adems, est obligado a usar ese poder porque sabe tcnicamente que su paciente tiene derecho a ser tratado involuntariamente); 5) la transformacin progresiva de la organizacin administrativa y econmica en la manera de proveer los servicios psiquitricos (seguros, formas de pre-pago no mutual, etc.) con fuertes riesgos implcitos de subdiagnstico y de subtratamiento, especialmente en pacientes con afecciones severas y prolongadas. Una de estas nuevas perspectivas deriva del hecho de que en EE.UU., con la desinstitucionalizacin, la cuestin del tratamiento involuntario ha cambiado de centro: ahora se plantea con muchos pacientes psicticos crnicos que, viviendo en la comunidad, no quieren tratarse y que, por lo mismo, requieren formas de tratamiento estructurado. Esto va determinando que dentro de la doctrina de alternativas al hospital se busque estatuir en la mayor parte de los estados el tratamiento involuntario externo, el cual plantea nuevos problemas a resolver 16. Porque si bien uno de los objetivos de los centros de salud mental era atender a los pacientes crnicos nunca internados o desinstitucionalizados, muchos de estos centros se organizaron al modo de la prctica privada tradicional y atendiendo a pacientes menos difciles. Lo que se acompa de la creacin de numerosos centros de hospitalizacin privados.
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Inglaterra: Entre amenazas y promesas asistenciales, una oscilacin legal pragmtica Del contenido expreso de algunos textos relativos a la evolucin legislativa en Inglaterra a lo largo de 150 aos, interesa destacar las diferencias que abogados y mdicos han tenido y tienen en las cuestiones de salud mental al intentar regular la praxis psiquitrica31 . Por un lado, los abogados, al pensar que las cuestiones teraputicas no son cuestiones legales, se preocupan por la libertad del sujeto indicando detalladamente las circunstancias: a) por las cuales alguien puede ser privado de su libertad, b) en que las instituciones deben ser penalizadas por no observar las reglas y c) cundo los tcnicos deberan ser acusados de culpabilidad por abuso o negligencia. Preocupaciones que producen leyes prescriptivas, detalladas y enfocadas sobre el concepto de delito y pena. Por otro lado, los psiquiatras, que trabajan con un marco referencial diferente, buscan leyes que tengan otros objetivos: a) crear una red de atencin de los diferentes problemas de todos los pacientes, b) no obstaculizar el tratamiento precoz facilitando las decisiones mdicas sin pesados requerimientos legales, c) ser un apoyo legal en los casos de decisiones tomadas en reas complicadas. Leyes de carcter normativo en relacin con la organizacin de la atencin psiquitrica para las cuales es imprescindible el aporte de su saber y de su praxis profesional. Estas diferencias de enfoque y diversos factores socio-culturales han producido legislaciones que, como lo plantea K. Jones 32, han oscilado entre ser amenazas y promesas para la praxis psiquitrica. Promesas, cuando en los textos legales, por ejemplo, del siglo XIX (Actas de los asilos de 1808 y 1828) decidan construir asilos para los enfermos mentales, al comprobarse los
problemas que estos enfermos sufran en las workhouses en que vivan31. Proporcionar asilo a los pacientes psiquitricos severos hizo entrar en contacto a los alienistas con una cantidad creciente de pacientes que se recuperaban, lo que los llev a establecer, ya en la poca, una distincin entre salas de corta estada y salas de crnicos. Amenazas, cuando comprobndose la insuficiencia de los controles mdicos se desarroll una legislacin que empezaba a ser prescriptiva (Acta de 1845), la que, sin embargo, paradjicamente, no impidi que sucedieran frecuentes abusos. Tendencia prescriptiva que finalmente se concret en el Acta sobre la enfermedad mental de 1890, donde en 342 secciones se establecan todos los detalles, no dejando prcticamente nada a la discrecin profesional (modos de ingreso que incluye la orden de un magistrado, duracin del tratamiento, prohibicin de vnculos familiares entre los mdicos certificadores, entre mdicos y pacientes, entre mdicos y administradores, etc.). Esa Acta fue completamente satisfactoria desde el punto de vista legal, pero en ella el tratamiento no apareca sino como una cuestin secundaria. Nuevas promesas, cuando la evolucin de la psiquiatra determin los mismos cambios que en otros pases: a) en 1913 los retardos mentales dejaron de estar bajo la regulacin anterior; b) en 1930 los asilos pasaron a ser tcnicamente hospitales, se introdujo el tratamiento voluntario y las clnicas externas; c) en 1946 los servicios de Salud Mental se integraron al Servicio de Salud Nacional. Durante este largo perodo, si bien el Acta de 1890 segua en vigor, todo haba cambiado (no slo la organizacin asistencial y los logros teraputicos sino tambin las palabras usadas); aquel texto pas a ser incomprensible, por lo cual no fue utilizado. Lo que interesaba, y que la norma legislativa de 1930 encar, no fue aumentar la vigilancia legal, sino favorecer el tratamiento voluntario as como la utilizacin de los servicios externos.
Nuevamente promesas, cuando, en el Acta de Salud Mental de 1959, el punto de vista legal fue sustituido por una concepcin teraputica que pareci terminar con los aspectos legalsticos que haban sido poco ms que una dificultad para la buena prctica. Normatizando la creacin y organizacin de buenos servicios, esta Acta dejaba en la discrecin tica del profesional las nuevas responsabilidades que aparecan, por la descentracin de la atencin a partir del hospital. Nuevas amenazas, cuando al ponerse en accin los movimientos antipsiquitricos y antiinstitucionales (importados de los movimientos de Derechos Humanos y de Libertades Civiles de EE.UU.), cuyo objetivo principal era limitar el poder de la profesin mdica, se gener una discusin confusa y pasional, seguida vidamente por los medios de comunicacin. P. S. Appelbaum33 seala que los grupos que atacaron el Acta de 1959 estaban liderados por L. Gostin, un norteamericano expatriado quien, de acuerdo a lo que pasaba en su pas, insista en que la decisin mdica no era criterio suficiente para hospitalizar sin consentimiento. En esas discusiones el inters no se pona en el reflexionar sobre las necesidades del 95% de los pacientes que requieren ser atendidos sin hospitalizacin, ni en discutir el nmero y calidad de los servicios externos y de hospitales, ni en qu hacer con los pacientes crnicos una vez desinstitucionalizados. El foco de inters volvi a ser el controlar la prctica psiquitrica. El resultado final fue el Acta del 1983 que reemplaz el texto normativo y equilibrado de 1959 por una ley prescriptiva con prohibiciones y penas que en los hechos fue una versin puesta al da del Acta de 1890, y cuyos procedimientos slo se aplicaban a un nmero cada vez menor de pacientes hospitalizados. Sin embargo, a diferencia de los criterios norteamericanos, en Inglaterra el criterio teraputico continu siendo el crite-
rio prioritario. Es posible hospitalizar sin consentimiento a un paciente cuando necesita tratamiento y, en cambio, no puede hacerse slo por razones de peligrosidad. En el momento actual se piensa que todo el trabajo legal realizado y las consecuencias que sus restricciones tienen sobre la praxis de los tcnicos, no han generado ms libertad para los pacientes. Tambin en Inglaterra la evolucin ha confirmado el hecho de que el aumento en la libertad del paciente psiquitrico est determinado por las mejoras en la asistencia de todas las personas que necesitan ser atendidas (dentro y fuera del hospital) y no porque se prescriban reglas que se pretenden de proteccin para una minora de pacientes. Italia: De una hiptesis sociognica, pasando por un proyecto poltico de reforma anti a proponerse iniciar cambios reales34-37 En tercer lugar se presentan los desarrollos sucedidos en Italia dada la marcada influencia que han tenido en el diseo del anteproyecto que ser analizado posteriormente. Debe tenerse presente que la reforma italiana, a diferencia de lo que sucedi en EE.UU. y en otros pases, no se origin en preocupaciones por la libertad y el debido proceso legal, sino que surgi de conceptos de psiquiatra social y de las realizaciones llevadas a cabo en reas poblacionales de izquierda poltica, donde dichos conceptos sociales haban generado sistemas de apoyo independientemente de toda legislacin. En Italia las internaciones psiquitricas estuvieron reguladas durante la mayor parte del siglo XX por una ley de 1904 modelada de acuerdo a la ley francesa de 1838. Esta ley que fundamentaba la internacin por la peligrosidad del alienado exiga que el paciente fuera observado por lo menos durante treinta das, antes de concluir en la necesidad de recluirlo por tiempo indeterminado. Al igual que en casi todos los pases se hospi-
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talizaba al paciente para establecer con seguridad el diagnstico de alienacin, antes de internarlo (es decir, de institucionalizarlo). Internacin que, por las pocas posibilidades de tratamiento de la poca, tena como objetivo primario el de proteger y custodiar. En los comienzos de la era teraputica se hizo evidente la posibilidad de establecer servicios extrahospitalarios y que al legislar era necesario sustituir el objetivo de custodiar por el de tratamiento34. Esos cambios llevaron en 1968 a la ley 431 Providencia para la asistencia psiquitrica, que realiz algunas innovaciones, entre las cuales destacaban el decreto de transformacin de los manicomios en hospitales psiquitricos y su reestructuracin, la creacin de centros de salud mental fuera del hospital y, ms de treinta aos despus que en nuestro pas, el establecimiento del tratamiento voluntario. Durante y despus de este perodo, F. Basaglia38, en Gorizia, marcadamente influido por conceptos sociolgicos y por un abordaje psicoanaltico de la patologa mental, desarroll un modelo psiquitrico caracterizado esquemticamente por: a) el rechazo del punto de vista organicista de los trastornos mentales, b) la idea de que el sistema social era el factor preponderante en la patogenia de la enfermedad mental, y c) la conviccin del efecto negativo de la estructura manicomial como institucin total39. Guiado por esta hiptesis de psiquiatra social Basaglia, primero dentro del asilo (buscando incrementar la autonoma de los pacientes) y luego fuera (formando alianzas con el objetivo de desmantelar los asilos), determin cambios16, incorporados posteriormente en la ley de 1978. Su sistema de pensamiento tuvo un doble carcter: fue antipsiquitrico por negar la enfermedad mental como fenmeno biolgico, y fue antiinstitucional. Por el hecho de motivar fuertemente no slo a los no psiquiatras sino a grupos de psiquiatras, cada uno de los aspectos de reforma tcnica se vio
transformado en una cuestin ideolgica, poltica y contestataria36, con lo cual la psiquiatra se convirti en campo de lucha ideolgica. Y lo que era un saber y una praxis mdica especial sirvi de instrumento para militar contra las instituciones y contra todas las formas consideradas de autoritarismo en la sociedad, como, por ejemplo, la psiquiatra misma. Este movimiento antipsiquitrico muy vinculado al mundo poltico, transmiti la conviccin voluntarista de que con una ley se lograra transformar la atencin psiquitrica. Tambin, afirmando errneamente que los costos del hospital psiquitrico eran mayores que crear y mantener una red de servicios extrahospitalarios 36, fue influyendo en los cuerpos legislativos hasta lograr que en 1978 se promulgase la ley 180. Esta ley se presentaba positiva con relacin a cambios que la psiquiatra de otros pases haba puesto en marcha muchos aos antes: a) el privilegiar lo preventivo y atencional extrahospitalario (dentro de un territorio), b) la integracin de los diferentes servicios de prevencin, tratamiento y rehabilitacin en los servicios de salud general, y c) la eliminacin de la peligrosidad como criterio de hospitalizacin que pas a basarse exclusivamente en la necesidad de tratamiento.
Pero esta ley no reconoci claramente y, por consiguiente, no encar el destino y las exigencias asistenciales de los nuevos crnicos (bsicamente: esquizofrnicos, retardos mentales, trastornos en la edad involutiva y abusadores de alcohol y drogas deteriorados). La ley decret que las camas fuesen slo para los casos agudos (hospitalizados de semanas a pocos meses), donde los pacientes deban ser tratados por equipos especializados. Hospitalizacin entendida como de excepcin y que slo poda ser realizada en los servicios de diagnstico y cura que formaban parte de los departamentos de urgencia de los hospitales generales.
El limitar la atencin hospitalaria a los pacientes con episodios agudos y el no disponer a la fecha decretada para cerrar los manicomios de estructuras asistenciales alternativas para atender la patologa crnica, determinaron que la psiquiatra italiana en muchas regiones involucionase a una fase pre-asilar. Esa actitud respecto a la cronicidad de la enfermedad mental fue el resultado de una hiptesis ideolgica subyacente: la de negar que la enfermedad mental sea un fenmeno natural y la de afirmar que slo es la consecuencia del sistema social y econmico capitalista. Eso llev a J. A. Talbott a sealar en 198640 que la experiencia italiana de desinstitucionalizacin le produca sentimientos de dja vu, por repetir lo mismo veinte aos despus de nuestra ingenua experiencia de embarcarnos en la desinstitucionalizacin basados en motivos ideolgicos, polticos y econmicos ms que en argumentos clnicos, tambin de amargura, por el dao que se hace a personas grave y crnicamente enfermas en nombre de una psiquiatra radical y por ltimo de desesperacin al ver cmo los colegas no toman en cuenta lo que sucede en otras partes del mundo (...) Diecisis aos despus de esta reforma primariamente poltica, comprobndose que se haba concretado cambios solamente en algunas comunidades desarrolladas, se hace necesario un nuevo texto legislativo. Hace cinco aos, aparece el llamado Proyecto Objetivo, para imprimir un desarrollo decisivo al proceso de realizacin y adecuacin de una poltica sanitaria moderna en el campo de la psiquiatra mejorando los presupuestos tericos que la ley 180 haba delineado de modo embrionario36. En la prctica, el objetivo de este proyecto fue decidirse a encarar de modo concreto y real el problema de los pacientes retirados de los servicios de internacin para que pudiesen integrarse de modo no traumtico a la atencin mdica y a la vida familiar, social y laboral. El tomar conciencia de ese error y el empezar a intentar cambios concretos confirma la afirmacin de K. Jones 41 de que: la verdadera leccin
de la experiencia italiana es, por un lado, que el hospital psiquitrico no puede ser abolido si no se dispone de numerosas estructuras alternativas y, por otro, que los pacientes psiquitricos no pueden ser reabsorbidos en la comunidad sin dificultad. En ese texto se decide la creacin de los Departamentos de Salud Mental como estructuras que engloben toda la actividad territorial y hospitalaria psiquitrica para dar cumplimiento a gran nmero de objetivos. En este punto se comprueba la influencia concreta de este proyecto en relacin con el anteproyecto presentado en nuestro pas (especialmente en su primera formulacin), ya que utilizan el mismo esquema organizativo cuando se refieren a la atencin integral (rea territorial, centros diurnos, residencias, servicios de atencin de trastornos agudos), aunque sea presentado con algunas diferencias numricas en cuanto a la cantidad de estos servicios. Uno de los puntos de la Ley de Reforma italiana de 1978, que vale la pena destacar y que curiosamente no aparece en el anteproyecto que se presenta en nuestro pas, es que para proteger los derechos del paciente es suficiente, para poder hospitalizar y tratar por siete das en los casos de urgencia, la certificacin de dos mdicos (cf. III: Propuesta). Francia: De atender pacientes a proteger de hipotticas arbitrariedades Primeramente los alienistas y luego los psiquiatras franceses tuvieron regulada la prctica de la hospitalizacin involuntaria hasta 1990 por la ley de 1838. Verdadero monumento legal, como acostumbraban denominar los franceses a esta ley fraternal frente a sujetos sufrientes42, excelente en sus principios y en sus medios y tan adecuada a su objeto que no era posible perfeccionarla43. Razn por la cual esta ley francesa fue el patrn sobre cuya base muchos pases organizaron sus legislaciones respectivas.
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Durante este siglo, mucho ha sido escrito sobre esta ley, a favor y en contra, sosteniendo algunos la necesidad de mantenerla y otros la conveniencia de su derogacin. En la dcada del 80, la ley de 1838 segua siendo para muchos44, 45 una buena herramienta de trabajo, ya que: a) articulaba equilibradamente la intervencin psiquitrica rpida (permitiendo tratar a los pacientes que rechazaban los cuidados urgentes), b) regulaba severamente los procedimientos de hospitalizacin involuntaria, y c) estableca las vas de recurso del paciente y de sus familiares as como la proteccin de la sociedad. Con respecto a estos objetivos exista el consenso mayoritario de que cuando se busca perfeccionar las garantas y los controles de la internacin como no es posible hacerlo, los intentos sobrepasando este objetivo paralizan intilmente el acto teraputico, multiplicando las complicaciones entre la demanda de atencin y su prestacin43. Pero tambin era una ley que la evolucin haba hecho anacrnica. Al reorganizarse la atencin psiquitrica esta legislacin era slo aplicable a los pacientes que requeran ser hospitalizados. Del 12-15% de la poblacin, que en una valoracin conservadora es la prevalencia global de enfermedad mental, puede decirse que su casi totalidad es asistida en Francia progresivamente en los servicios de una red que luego ser legalmente el sector. Solamente una mnima parte de todos esos pacientes (entre 1.0-1.5%) requiere anualmente ser hospitalizada por crisis o episodios que necesitan ser tratados rpidamente. Fraccin mnima de la prevalencia a la que se suman, a lo largo de los aos, los pacientes con enfermedades que evolucionan a un deterioro persistente. Subgrupo de pacientes psiquitricos que requiere ser protegido en diversas instituciones para recibir asilo en casas de salud, en apartamentos controlados, su familia, colonias, etc. (fenmeno que ha sido denominado transinstitucionalizacin.
Por consiguiente, la ley serva bien para los pacientes que correspondan al antiguo concepto de alienacin (prdida de la autonoma, inconciencia de la enfermedad, rechazo de los tratamientos beneficiosos, posibilidad de reacciones peligrosas, incapacidad de administrar sus bienes) y que deban ser hospitalizados. Pero por el crecimiento del campo de la psiquiatra y por hacerse cada vez ms teraputica, cada vez menos pacientes entraban en ese concepto de alienacin. En la dcada del 60, liderada por el grupo de Lvolution Psychiatrique46,47, se llev a cabo una revisin crtica de todo el accionar psiquitrico en Francia48, y naturalmente tambin de los aspectos legislativos49. En 1968 la ley de mayores incapaces retir de la ley de 1838 las cuestiones de la administracin de los bienes, y en 1985 fue legalizada la poltica del sector. De esa manera, primero el asilo de alienados, luego el hospital psiquitrico y por fin el centro especializado, perdieron el monopolio de la atencin psiquitrica. Atencin que debe ser diversificada porque la lucha contra las enfermedades mentales implica acciones de prevencin, de atencin, donde es necesaria la integracin de los servicios pblicos y privados. La evolucin que fue aconteciendo estaba orientada a derogar la ley por su carcter segregativo y de exclusin y para que al hacerlo pudiese circular ms libertad en la asistencia psiquitrica (...)43. Pero luchar por mayor libertad para los pacientes implica la consecuencia necesaria de que los psiquiatras deben asumir mayores responsabilidades. Poder derogar la ley de 1838 reducida a los artculos prescriptivos de la hospitalizacin involuntaria, significa mayor responsabilidad de los psiquiatras. Como esta responsabilidad psiquitrica, al igual que en el resto de la medicina, se fundamenta en su ars o teckhne mdica, el aumentar la libertad de los pacientes es correlativo a definir las en-
fermedades mentales como objeto de la medicina (posibilidad de su diagnstico, deber de tratarlas de modo diferencial en un sistema diversificado, conquista progresiva de su prevencin, etc). Por eso, en el contexto de negacin de la enfermedad mental que en los aos 70 dominaba en las distintas formas de antipsiquiatra, el movimiento de derogacin de la ley se enfri porque en el desorden (...) es mejor para los pacientes que el psiquiatra tenga la posibilidad de beneficiarlos cuando rechazan los cuidados que necesitan50. Durante la dcada de 1980 se reiteran los debates y crece la voluntad de modificar radicalmente la vieja ley de 1838, lo que finalmente sucedi en 1990 al promulgarse una nueva ley el 27 de junio51. La reforma fue llevada a cabo para acordar con el derecho europeo cuando los derechos fundamentales de la persona estn en juego52. El Consejo de Europa en 1983 sostena que la internacin es una medida privativa de libertad, decisin que la autoridad competente debe tomar en base al consejo mdico y despus de ste (...) segn un procedimiento simple y rpido53. Con el objetivo de evitar que alguien sano mentalmente pudiese ser internado se sostiene que hay que restituir a los pacientes los derechos de todo ciudadano privado de libertad: es decir, informarle de su situacin y de sus derechos y darle el beneficio de una asistencia legal para que pueda recurrir la decisin. Esta reforma recibi de inmediato aprobacin y rechazo. Aprobacin, entre otros, por parte de quienes la consideraban una ley de transicin54 para lograr una juridizacin total de la hospitalizacin psiquitrica y de toda forma de tratamiento involuntario. Crticas y a veces rechazo 55-59 por quienes vean que esta ley era presentada en defensa de las libertades individuales contra la posibilidad de la hospitalizacin arbitraria que la ley de 1838 permita. Arbitrariedades afirmadas como sucesos corrientes a pesar de no comprobarse hechos de esa naturaleza. Por el
contrario, las excepcionales situaciones abusivas eran consecuencia no de la ley sino de su violacin, en especial por no cumplirse con el control que el procedimiento deba tener. Rechazo, porque, finalmente, despus de ser analizadas, se confirmaba que las hospitalizaciones catalogadas de abusivas estaban justificadas mdica y ticamente. Como bien lo expresan Ch. Alezrah y Cl. Barthlemy 42, la ley de 1990 coloca en el centro, no el cuidado del paciente sino la proteccin del ciudadano contra la arbitrariedad. Con lo cual el ser ciudadano como sujeto de derecho toma preeminencia frente al hombre enfermo en su cuerpo mental. De ese modo la nueva ley muestra qu extremo es el elegido en el conflicto de los principios de autonoma (respeto por libertad y la responsabilidad individuales) y de beneficencia (fraternidad por el hombre sufriente). Los psiquiatras que promovieron este texto de ley se decidieron por el principio de autonoma aplicndolo del mismo modo que en el resto de la medicina. Decisin que slo puede fundamentarse retirndole a la enfermedad mental lo que tiene de especfico (especificidad que obliga a la medicina a generar un sistema especial de atencin y prevencin). Precisamente lo que los clnicos argumentan en contra de esta ley es que la enfermedad mental no es una enfermedad como las otras. Y se preguntan, dado que el carcter esencial de toda enfermedad mental es ser una alteracin de los dispositivos que organizan la realidad: es correcto clnicamente negar esta alteracin, haciendo del paciente el sujeto de una autonoma hipottica?, no ser necesario, en el caso de los pacientes psiquitricos, en relacin directa a la gravedad de su alteracin, dar prioridad al principio de beneficencia? La ley de 1990 que da preeminencia a lo jurdico sobre lo mdico, y que reduce al enfermo mental a su ciudadana, parece negar la compleja naturaleza del hombre42
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que la enfermedad mental devela. Negacin que es, por consiguiente, negacin de la enfermedad mental. Esta negacin del carcter de sufrimiento corporal de la enfermedad mental, lleva a la conclusin de que la hospitalizacin de un paciente es lo mismo que la encarcelacin de un delincuente. Conclusin paradjica reiterada a la que llegan quienes, queriendo defender la autonoma de los pacientes psiquitricos, terminan por criminalizarlos. Conclusin esta que parece originarse primariamente en una carencia de saber psicopatolgico y de clnica psiquitrica.
cin psiquitrica en las policlnicas zonales, se organiza un sistema de atencin en crisis, etc. Buscando mayor eficacia tcnica (por ejemplo, mediante el entrenamiento de los psiquiatras en el sistema de diagnstico y de clasificacin 10 edicin) y una mejor operatividad, el pas empieza a disponer de algunos datos epidemiolgicos con relacin a la atencin psiquitrica pblica. Esos cambios pragmticos van sucediendo en paralelo con otros cambios y desarrollos que importa tener en cuenta a la hora de proponer normas de organizacin de la atencin psiquitrica y de disear prescripciones legislativas de la prctica cotidiana. Cambios y desarrollos que, caracterizados por suceder de modo continuo, dejan, en consecuencia, poco margen para establecer regulaciones que puedan tener el carcter de ley. Este es un punto a ser tomado en cuenta a la hora de discutir propuestas legislativas, distinguiendo cuidadosamente entre lo que debera ser objeto de ley o de reglamentos. Algunos de esos cambios son: a. La psiquiatra comienza a operar con modelos de atencin ms integrados y a mejorar su calidad diagnstica y su capacidad teraputica diferencial. Especialmente en relacin con los pacientes con trastornos de tipo agudo, tanto por disponer de un mayor y mejor conocimiento de esta patologa as como por la aparicin de nuevas estrategias teraputicas eficaces. Eficacia que, especialmente en el rea de estos trastornos agudos, plantea incisivamente la doble cuestin relacionada del derecho al tratamiento del paciente, por un lado y, por otro, el deber de tratar del psiquiatra. b. La eficacia teraputica que va teniendo lugar en el campo psiquitrico posibilita, por un lado, el establecimiento de una red de espacios de atencin psiquitrica cada vez ms dinmica y, por otro, por estar generalmente la eficacia relacionada directamente a un incremento en los riesgos, determina el surgi-
II. Revisin de la ley N 9.581 1. Cambios en la atencin psiquitrica Como ya fue sealado, en Uruguay se pas insensiblemente de aplicar la ley 9.581 en pocos casos a no aplicarla, desapareciendo de hecho, por ejemplo, la funcin y la figura del Inspector General de Psicpatas (actualmente en proceso de reorganizacin). A partir de los 70 comenzaron a realizarse cambios en la estructura asistencial pblica. Inicialmente es cerrado el Hospital Vilardeb para el ingreso de pacientes nuevos, permaneciendo como un hospital de pacientes crnicos. En 1982 se abre el Hospital Psiquitrico (Musto) para pacientes de corta estada, el cual, sin embargo, rpidamente se fue transformando en un nuevo hospital de crnicos marcado por los estigmas del estilo asilar (de abandono, etc.). Tambin progresa el proceso de descentralizacin de la atencin psiquitrica iniciado en la dcada de los 60, a travs de la radicacin de psiquiatras en el interior del pas (Paysand, Maldonado) y por la creacin de servicios psiquitricos en todos los departamentos. Por ltimo, a impulso de la Direccin de Establecimientos de Crnicos y Especialidades del Ministerio de Salud Pblica (ASSE) y dentro de un proyecto de desarrollar estructuras alternativas a la hospitalizacin, se dinamiza la aten-
miento de nuevos problemas en la relacin mdico-paciente. c. Relacin mdico-paciente modificada sustancialmente al pasar la medicina de un estilo de relacin paternalista a formas de relacin que, reconociendo los derechos de los pacientes, tienden a incrementar su autonoma. De ese modo, de la misma manera que en el resto de la medicina, pero con aristas especiales, tambin en psiquiatra comienzan a plantearse las cuestiones del consentimiento, del derecho a rehusar ser tratado, del derecho a recibir tratamiento de modo involuntario, etc. d. La psiquiatra, al disponer actualmente de teraputicas eficaces en el rea de los trastornos mentales agudos (lo que determin cambios relevantes en la gravedad evolutiva de los cuadros crnicos), enfrenta un nuevo desafo: la cuestin del cubrimiento de las necesidades vitales bsicas de los nuevos psicticos crnicos que ya no disponen de la proteccin (del asilo) que de hecho y de derecho tenan en los hospitales psiquitricos custodiales. 2. Movimientos de revisin de la ley N 9.581 Comisin del Ministerio de Salud Pblica En 1991, una Comisin del Ministerio de Salud Pblica integrada por juristas y psiquiatras trabaj con el objetivo de reflexionar sobre la posibilidad de proponer una modificacin de la ley 9.581, e incluso su derogacin. Esta Comisin, sobre la base de la consideracin y discusin de escritos presentados por algunos de sus miembros60, 61 elev dos informes el 28/12/9362 y el 22/12/9563 al ministro de Salud Pblica. En el informe final, entre otras cosas, le era sealado: que los principios establecidos por la ley 9.581 haban sido y eran vividos de buena manera ya que prcticamente no existen ca-
sos de ejercicio abusivo de la psiquiatra en nuestro pas; que la evolucin de la psiquiatra haba cambiado el centro de las regulaciones jurdicas. Desde el punto de vista del paciente, ese centro ya no era ms su derecho a no ser restringido en su libertad de movimientos sino que, y como consecuencia de la existencia de tratamientos eficaces, su derecho central era el de ser tratado segn el momento evolutivo de su patologa. Y desde el ngulo del psiquiatra, y cada vez ms, su derecho y, por tanto, su deber era el proporcionar ese tratamiento de acuerdo a la lex artis, incluso en los casos en que el paciente lo rechaza; que, por consiguiente, todo texto legislativo que se refiriese a la atencin de enfermedad mental deba necesariamente reconocer y ser expresin del desarrollo logrado por la psiquiatra actual, entendiendo que el cuidado de los pacientes es una cuestin mdica y no un problema legal; que las prescripciones legales de tratamiento involuntario slo se aplican actualmente para muy pocos de los pacientes hospitalizados, y que su nmero guarda relacin inversa con el progreso de la medicina; que al pensar en estas prescripciones legales, se debe necesariamente distinguir dos situaciones de atencin: la de aquellos pacientes donde la eficacia teraputica es alta y donde la restriccin de la libertad es muy breve (de horas a 2-3 das) y la de un grupo de pacientes cada vez menor (los denominados en el siglo XIX: alienados) que requieren hospitalizaciones prolongadas; a veces, incluso, su institucionalizacin (o su internacin); que el derecho del paciente a recibir tratamiento adecuado y el deber del psiquiatra a cumplir con ese derecho son inseparables del establecimiento de una red de servicios dentro de un programa de Salud Mental, integrada y que ofrezca continuidad en la atencin; y que para facilitar la atencin psiquitrica la ley deba ver en los actos de los psiquiatras no solamente un peligro potencial para
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el ejercicio de las libertades del paciente, porque esto restringira su accionar. Porque si el mdico no puede ejercer con suficiente libertad su tarea no podr tratar bien a su paciente, lo cual sera la forma de comprometer ms la libertad de su paciente. Como lo expresaba el Dr. P. Montano (abogado)61: Toda ley que se pretenda promocional de los derechos del paciente, debe atender a garantizar el marco adecuado de ejercicio de la profesin mdica. Este conjunto de reflexiones llev a los miembros de la Comisin a concluir inicialmente que la ley en sus aspectos prescriptivos podra ser derogada aplicando para las decisiones teraputicas de ndole psiquitrica los artculos del Cdigo Penal que regulan la praxis mdica (artculos 28 y 44) y los correspondientes del Cdigo Civil. Pero, posteriormente, al ir tomando en cuenta que los psiquiatras frecuentemente se enfrentan en su prctica a diversas dificultades llegaron a la conclusin de que plantearse la derogacin de esta normativa era prematuro. Entre estas dificultades se destacaba: a) que como profesin la psiquiatra se encuentra an en nuestro medio en perodo de consolidacin de su identidad dentro de la medicina; b) que los tcnicos no disponen todava de un cuerpo de doctrina legal que responda a las nuevas circunstancias creadas por los cambios asistenciales donde ven incrementadas sus responsabilidades; c) que el mantenimiento de posiciones antipsiquitricas fuera y dentro de la medicina, e incluso a veces en la psiquiatra misma, dificulta el consenso tcnico en el que deberan fundarse esa doctrina y la jurisprudencia; d) que en ese contexto psiquitrico y legal impreciso de la relacin deberes de cuidado y derechos humanos, el mantenimiento de la ley de 1936 es un contexto legal que cubre adecuadamente a los psiquiatras que realizan el trabajo asistencial, frente a la posibilidad de demandas por responsabilidad profesional.
Instituto de Estudios Legales y Sociales del Uruguay (IELSUR) Mental Disability Rights International (MDRI) Tambin en junio de 1995 fue presentado un informe64 del Mental Disability Rights International (MDRI) de Washington DC, realizado en 1993, resultante de una investigacin de diez das de duracin, llevada a cabo por invitacin del Instituto de Estudios Legales y Sociales del Uruguay (IELSUR). Ese informe de 62 pginas buscaba promover el reconocimiento y el cumplimiento internacional de los derechos de las personas con discapacidades mentales. Centr su anlisis en aquellos discapacitados mentales que, por padecer una enfermedad psiquitrica permanente (por ejemplo, retardo mental, demencias, alcohlicos, psicticos crnicos), frecuentemente estn institucionalizados, no por motivo de un tratamiento mdico, sino por causas socio-econmicas, razn por la cual el informe los llama pacientes sociales. No establece con claridad la necesaria distincin entre estos pacientes que viven de hecho en los hospitales y en las colonias de crnicos y los pacientes de corta estada hospitalizados por crisis de angustia, episodios de depresin, crisis manacas, episodios delirantes agudos, etc. Pacientes que son quienes ocupan las camas de los servicios que cumplen con ese tratamiento mdico en hospitales de agudos, en salas o en camas con el mismo objetivo en las Colonias, en los sanatorios privados, en las salas psiquitricas de hospitales generales y a veces en las camas de salas mdico-quirrgicas. No tomar en cuenta esta distincin hace que el informe no proporcione datos de los servicios privados que dan cobertura asistencial a ms de la mitad de la poblacin en las Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva (IAMC), ni de la atencin externa que all se lleva a cabo, ni de las camas de hospitalizacin breve. Incluso se afirma (p.13) que
estos centros generalmente no proveen ningn tipo de asistencia psiquitrica, minimizando el hecho de que esas camas de hospitalizacin breve slo estn para cubrir un objetivo parcial, aunque fundamental, dentro de lo que debera ser una red de atencin psiquitrica. Centrando su inters en los derechos de los pacientes que denomina sociales, y que (p.19) se corresponden ampliamente con los que en cualquier pas deben ser protegidos y atendidos, afirma no slo que sus condiciones de vida no son aceptables sino que se violan sus derechos. Basado en esa afirmacin y no distinguiendo entre hospitalizacin e institucionalizacin propone repetir en Uruguay lo que sucedi en EE.UU. hace dos dcadas y que tantas consecuencias negativas acarre. No proponen un plan factible para llegar a una atencin psiquitrica que logre realmente mejorar las condiciones de vida de estos pacientes (dentro o fuera del hospital), sino que, solamente, reafirma normas generales conocidas (servicios de Salud Mental comunitarios, otras alternativas a los hospitales psiquitricos, servicios que permitan a los pacientes con retardo mental vivir en la comunidad, cobertura psiquitrica en los seguros generales de salud, etc.). Pero s concluye que en el Uruguay se violan los derechos de todos los pacientes que se hospitalizan. Ms all de la crtica compartible que en Uruguay siempre ha sido hecha de las condiciones de vida de los pacientes institucionalizados, valorar las restricciones a la libertad de movimiento de los pacientes hospitalizados por muy corto tiempo como una violacin de sus derechos es confundir institucionalizacin con hospitalizacin. En consecuencia, percibir bajo la ptica de la alienacin situaciones cotidianas de la prctica psiquitrica actual, lleva a los informantes a alienar la atencin de los pacientes agudos. A modo de resumen puede decirse que este informe (cuyos datos la evolucin ha modifi-
cado sustancialmente), a pesar de que dice reconocer los aspectos valiosos del sistema de salud mental uruguayo y la existencia progresiva de cambios, llega a la conclusin de que es necesario modificar la ley 9.581 para que cambie esa violacin de derechos. Sin presentar fundamentacin para esta hiptesis de relacin causal entre ley y violacin de derechos y afirmando que esta ley no ofrece las garantas procesales mnimas llega a esa sorprendente conclusin. Por otra parte, se equivoca cuando dice que la ley 9.581 permite la internacin de una persona por certificacin mdica sin que sea peligrosa o sin que necesite tratamiento, ya que en su artculo 15 se expresa claramente que la hospitalizacin slo podr ser un medio de tratamiento y nunca de privacin correccional de la libertad. Cuando se toma en cuenta que el MDRI tiene su origen en EE.UU., sorprende aun ms su conclusin de que para mejorar la atencin psiquitrica y para proteger los derechos de los pacientes sea esencial modificar los contenidos prescriptivos de una ley. Porque ha sido precisamente en ese pas en que la interaccin recproca reforma legal/ reforma psiquitrica frecuentemente ha tenido efectos negativos sobre los pacientes que las nuevas leyes buscaban ayudar. A pesar de todos estos antecedentes, esa es la conclusin que presentan los promotores e informantes del MDRI. Tal vez por ser una Comisin compuesta slo por un psiquiatra es que: 1) encaran primariamente la perspectiva legal y a esta desde el ngulo prescriptivo, porque en lo normativo de un programa de atencin slo es un informe declarativo; 2) temen siempre al fantasma de una posible internacin arbitraria, y 3) piensan casi nicamente en los pacientes que el sistema pblico mantiene como asilados crnicos, sin tomar en cuenta a la mayora de los pacientes que se hospitalizan a diario por corto tiempo, y sin considerar los problemas que la alta prevalencia psiquitrica exige atender.
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La lectura de este informe confirma cun necesario es que los psiquiatras con su experiencia ilustren a las personas (familiares, mdicos, abogados, pblico en general y especialmente a los medios) sobre lo que significa definir la enfermedad mental como patologa de la libertad. Algo que, aunque difcil de lograr por la naturaleza de la enfermedad mental, debiera constituir en el futuro una tarea central de nuestra profesin. Porque, como lo expresa claramente M. Ius58, un da va a ser necesario que todos los miembros de la comunidad se pregunten por qu cuando se habla de la hospitalizacin psiquitrica involuntaria se lo hace siempre con ese perfume de lettre de cachet*. Por qu se sospecha arbitrariedad en lo que es un modo mdico eficaz y rpido de solucionar la descompensacin transitoria de una enfermedad? Es decir, un medio para devolver al paciente su libertad perdida, aunque ese medio implique una limitacin breve de sus movimientos.
Un modo ambiguo semejante de presentar los derechos de los pacientes psiquitricos se comprueba en la Carta Internacional de Derechos para pacientes psiquitricos internados65. Estando de acuerdo con todos los derechos de los pacientes psiquitricos all expresados (incluso el derecho a recibir tratamiento en lugares y condiciones que limitan su libertad personal), el carcter contradictorio de este texto se evidencia porque se refiere especficamente a los pacientes internados. Al querer aplicar una declaracin genrica de derechos a los pacientes que deben hospitalizarse para recuperar rpidamente su estado previo, pensando cules son las circunstancias concretas de esas hospitalizaciones breves, el texto se ve obligado a aclararle al paciente: Usted tiene derecho * Lettres de cachet eran las a..., pero con excepcin de..., solamente cartas con el sello de los cuando, excepto en emergencias y por orreyes de Francia de la poca absolutista, por den mdica, e incluso a sealarle en qu medio de las cuales era circunstancias pueden sus derechos serles decretada la prisin negados. (internement) de
extranjeros, vagabundos, exiliados, delincuentes, etc.
Limitaciones fsicas que, en cambio, se imponen sin siquiera dudarlo a los pacientes en un perodo posquirrgico, cuando, confuso, puede poner en riesgo su vida o su mejora. Limitacin que en ese caso nadie planteara como una violacin de derechos, sino que, por el contrario, si no la estableciese podra serle valorado como conducta negligente o imprudente. Por qu un mdico internista que recibe a un paciente agitado por una psicosis aguda sintomtica (precoma diabtico o insulnico, estado de mal epilptico, confusin mental por accidente vascular enceflico, etc.) lo ingresa y lo trata sin plantearse ninguna cuestin legal? Por qu, en cambio, un psiquiatra que atiende a un paciente que tambin padece una psicosis aguda, como episodio de descompensacin de una esquizofrenia, tiene que estar sujeto a prescripciones legales cuando el tratamiento le exige hospitalizarlo en el Hospital Vilardeb? Es que acaso el trastorno psquico no es el mismo, uno de etiologa conocida y el otro criptogentico? O el primer caso es una urgencia y el segundo no? 1999: Anteproyecto de ley sobre Atencin a las personas con trastorno mental En Uruguay, a partir de 1995 la cuestin de revisar crticamente la ley 9.581 est en medio del ambiente, teniendo su origen en dos argumentos: que se trata de una ley que data de la poca asilar y que es una ley que no est acorde con los derechos humanos de los pacientes. La mayora de quienes as argumentan reconocen simultneamente no conocer el contenido de la ley de 1936. Dos aos despus, aparece en 1997 el primer texto de un anteproyecto de ley sobre Atencin a las personas enfermas con trastorno mental, que es modificado en 1998, y presentado en abril del corriente ao como edicin final y corregida2. Este anteproyecto es considerado brevemente por razones de espacio y tambin porque un anlisis crtico de sus artculos se di-
ficulta ya que el texto es presentado sin la informacin necesaria respecto de: a) los motivos crticos que llevaron a realizar este trabajo, b) los objetivos que se busca lograr con el contenido de sus artculos, y c) los criterios que son el fundamento de dichos artculos. En esta breve consideracin del articulado del anteproyecto slo se listan algunos comentarios a determinadas cuestiones. El anteproyecto consta de diez artculos que pueden ser separados en dos grupos: segn sean normativos (que apuntan a generar una reforma del sistema de atencin psiquitrica) o prescriptivos (que indican los derechos, cmo se debe proceder en el diagnstico, los pasos que deben ser seguidos en relacin con la hospitalizacin, etc.). Esa distribucin permite percibir la prioridad prescriptiva que caracteriza al anteproyecto presentado. A. Solo tres artculos tienen el carcter de normativos (25% del texto): Atencin integral: mdica y psicosocial (N 3) y Niveles alternativos de atencin y rehabilitacin (N 9) Se plantea la creacin de un sistema de diferentes servicios de salud mental para reas de poblacin de 150.000 habitantes (territorios), integrado al sistema general de salud con algunas referencias a la integracin de recursos pblicos y privados y a las exenciones tributarias que podra acordarse. Sin aparecer fundamentado en conocimientos epidemiolgicos el texto, que es semejante al texto del Proyecto Objetivo italiano de 1994, lista algunos de los servicios de atencin necesarios, haciendo solamente una referencia colateral al sector privado a pesar de que este cubre ms del 50% de la atencin. No hace ninguna consideracin de tipo presupuestal y correlativamente no establece el modo de llevar a cabo la creacin y el
desarrollo en etapas de esos servicios (aspecto que P. Chanoit en su informe de 196766 consideraba esencial para lograr una reforma concreta). Tampoco hay referencia alguna con relacin a la atencin y a la proteccin de los pacientes crnicos deteriorados. Prevencin (N 10) Proponen la realizacin de estudios epidemiolgicos, el desarrollo de polticas preventivas, especificando algunos programas posibles, etc. Este artculo es el nico para cuyos objetivos se plantea la necesidad de previsiones presupuestales. B. Los restantes siete artculos son prescriptivos (3/4 partes del texto), y abarcan diferentes reas, ocupando las referencias a la internacin la mitad del anteproyecto. Determinacin del estado mental (N 1) Se dice que el diagnstico de trastorno mental es un acto mdico necesario para una hospitalizacin, que debera ser hecho por psiquiatra segn clasificaciones internacionales. Siendo la psiquiatra una especialidad mdica este artculo es redundante e innecesario. No indica que este diagnstico puede ser slo probable o provisorio como corresponde frecuentemente a las situaciones de urgencia. Adems, si bien el tratamiento de una enfermedad mental debe estar bajo el control de un psiquiatra, su diagnstico, en cambio, puede ser realizado por otros mdicos informados. Derechos de las personas con trastorno mental (N 2) y Consentimiento informado (N 4) En el artculo 2 se seala que el paciente psiquitrico conserva todos sus derechos (no se especifican los religiosos), incluido el no
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ser discriminado social y laboralmente. Tambin tiene el derecho cuando es una hospitalizacin sin consentimiento a un representante legal, quien deber ser informado del tratamiento. Llama la atencin que, en el orden de eleccin de este representante legal, los familiares aparecen despus del abogado. Por no distinguir entre hospitalizacin e institucionalizacin esta declaracin de derechos es ambigua y por momentos contradictoria. Afirmando los derechos personales, como corresponde, de toda persona enferma, incluso los hospitalizados voluntariamente, no se aclara que es en pacientes que son hospitalizados sin consentimiento donde se dan limitaciones comprensibles de esos derechos. En el artculo 4 se define la doctrina del consentimiento informado, aclarando que este derecho en ciertas circunstancias psiquitricas deber ser ejercido por abogado o familiar. El planteo de la doctrina del consentimiento informado es formal y correcto, pero, presentndolo del mismo modo que para el resto de la medicina, se hace necesario especificar las situaciones de hospitalizacin sin consentimiento. Tambin sera necesario que el sustituto de la decisin sea en primer lugar un familiar y slo en su ausencia un abogado. De la internacin de las personas con trastorno mental (N 5), Aspectos de excepcin y transitoriedad de la internacin involuntaria (N 6) y De la atencin de las personas con trastorno mental internadas por disposicin judicial (N 8) Refirindose exclusivamente a la hospitalizacin breve en los servicios de agudos sealan que se debe tender a la voluntariedad. Los criterios para la hospitalizacin sin consentimiento son la existencia de un trastorno mental grave y no tener otra alternati-
va (certificados, no vnculos familiares entre mdico-paciente, informacin al juez competente). Tambin se refieren a situaciones que no admiten demora sin hablar de urgencia. Establecen tres perodos en estas hospitalizaciones breves: el 1 de diez das, el 2 de veinte das y el 3 hasta un mximo de noventa das (debiendo luego ser dado de alta o derivado a un Centro Alternativo). Con relacin a hospitalizacin de pacientes por disposicin judicial (artculo 8) se reitera que el paciente gozar de todos los derechos. En casos de hospitalizacin sin consentimiento no se plantea la posibilidad, como sucede habitualmente, de que el consentimiento que no se logra al ingreso se pueda obtener dentro de las 48-72 h. Tambin es necesario precisar el carcter de grave, ya que generalmente no es la gravedad psicopatolgica sino las consecuencias conductuales peligrosas las que determinan el ingreso (consecuencias que guardan generalmente una relacin inversa con la gravedad psicopatolgica). Incapacidad y curatela (N 7) El artculo 7 se refiere a estas dos cuestiones para las cuales existen textos legislativos especficos. Colocarlos aqu es reiterarlos y sin comprenderse bien su necesidad. Parece, adems, contradictorio con el sentido del artculo afirmar que el mdico por orden escrita podra limitar (...) los actos de disposicin de bienes (...) En resumen, puede reiterarse que este anteproyecto: a) utiliza equvocamente el trmino internacin (cf. nota1 ); b) aunque reconoce el criterio mdico para la hospitalizacin, entra en contradiccin al dar cierta prioridad al criterio legal y en consecuencia juridizar de hecho el procedimiento de hos-
pitalizacin; c) no se hace referencia a la posibilidad/necesidad de recurrir a la polica en determinadas circunstancias.
apunta a restaurar su libertad existencial () incluso cuando esa medida sea el de limitarlo en su libertad de movimientos68. b. Siendo la psiquiatra una rama especfica de la medicina, la solucin de las cuestiones psiquitricas no es un problema policial ni un problema judicial sino de responsabilidad del ars o techkne mdicos. Toda legislacin moderna que se oriente a facilitar la liberacin del paciente, debe posibilitar un sistema adecuado de atencin y de prevencin y facilitar a los psiquiatras el cumplimiento de su responsabilidad profesional. Dado que aumentar la libertad de los pacientes es incrementar la responsabilidad de los psiquiatras, la ley debe permitir a estos resolver eficaz y rpidamente las dificultades que aquellos plantean (rechazo del tratamiento, peligrosidad, incapacidad, etc.)14.
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III. Propuesta
Hay dos maneras de interesarse por la salud. El modo ms frecuente es hacer una lista de todas las cosas buenas y deseables que existen en la vida (...) El otro modo es el modo del trabajador en higiene moderna que revisa las condiciones y posibilidades con las que se cuenta, que identifica las cuestiones difciles, y las entiende en trminos de causas y efectos y en factores sobre los cuales sea posible hacer exitosamente un trabajo analtico. Mientras el primer modo constituye una actitud moralizante, el segundo promociona estudios responsables e imparciales y una experimentacin constructiva.
Adolfo Meyer, 1925 (Jahoda M. Current concepts of positive mental health. Basic Books, New York, 1955) Que la tarea psiquitrica se centre actualmente en pacientes que no son hospitalizados y que las hospitalizaciones psiquitricas no correspondan a la imagen popular de una persona violentada en su libertad, plantean la conveniencia de revisar y modificar la ley 9.581. A. Toda modificacin de dicha legislacin debera fundamentarse en algunos principios generales: a. Necesidad de profundizar en la naturaleza de la enfermedad mental, dado que es en la estructura psicopatolgica de la afeccin y no slo en sus consecuencias que radica el problema de la libertad67. La estructura de la enfermedad mental en todas sus formas y grados es ser una patologa de la libertad 12. El paciente psquico est encadenado al fondo de s mismo (...) y no son las presiones externas las que lo privan de su libertad ni las que lo ponen dentro del hospital*. Por el contrario, con diferentes medidas se
c. Una reforma del texto de 1936 no puede hacerse sin la reflexin de la experiencia cotidiana de los psiquiatras. Los psiquiatras deben colaborar en construir un instrumento jurdico renovado y ms adaptado, innovando para que el estatuto mdico-social que se desarrolle contemple todas las fases de la atencin psiquitrica, de tal manera que sirva para que los poderes pblicos se comprometan a mejorar los servicios. Estatuto donde los aspectos reglamentarios slo sean un corolario, que no sobrecargue ni limite las * Los psiquiatras que conocen tcnicamente a acciones mdicas12. d. Como lo seala P. Montano61, el mdico no es el enemigo contra quien debe dictarse una ley que ampare a los enfermos mentales. Toda ley que se pretenda promocional de los derechos del paciente debe tender a garantizar el marco adecuado de ejercicio de la profesin mdica, porque no slo las libertades del paciente estn en juego, ya que si el mdico no puede ejercer con suficiente libertad, no podr tratar bien al paciente, y quedarse sin asistencia ser lo que ms comprometa su libertad. Es decir que tutelar las libertades del paciente es tutelar las libertades del mdico.
sus enfermos reconocen esta divisin que los hace pacientes pero tambin agentes de lo que les pasa. Tambin saben que sus pacientes habitualmente no estn de acuerdo con los cuidados que, sin embargo, deben objetivamente prestarles. Desde el encuadre estricto (tiempo, pago, etc.) que el psicoterapeuta impone al paciente por sus resistencias, hasta la aplicacin involuntaria de formas de tratamiento biolgico.
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e. Si bien los psiquiatras saben que sus pacientes mantienen todos sus derechos, tambin por su saber sobre la enfermedad mental son testaferros que algunos de sus pacientes tienen adems el derecho de recibir tratamiento involuntario por la inconciencia y gravedad de su trastorno. B. El texto de una legislacin que busque innovar en Salud Mental debera abarcar determinados contenidos. En primer lugar es importante tener en cuenta objetivos de carcter normativo (para el desarrollo de un sistema de atencin y prevencin en Salud Mental) y objetivos con finalidad prescriptiva (procedimientos a seguir en casos de hospitalizacin o institucionalizacin). a. En los objetivos normativos: 1) toda ley, y especialmente una que apunte al desarrollo de un sistema de atencin, implica necesariamente una decisin poltica; 2) una ley nunca es la resolucin completa del problema; 3) el universo de personas a quienes el legislador debe considerar vara segn el objetivo en cuestin (por ejemplo, a toda la poblacin en los planes de prevencin como promocin de salud; al 12-15% de la poblacin para los programas de prevencin 1 especfica, 2 y 3; a la incidencia y prevalencia que requiere asistencia cada ao, etc.). Estos objetivos normativos en Salud Mental que el anteproyecto encara deben ser amplios pero precisos. Precisos no solamente en las referencias respecto a la organizacin de la atencin y prevencin, a la creacin de los sectores o reas territoriales, sino muy especialmente en relacin con la integracin de los servicios pblicos con las IAMC, diversas ONG, la actividad privada, etc. En el sentido de que acordando sobre las necesidades reales de cantidad y calidad de los servicios de la red los diferentes componentes tambin deben acordar respecto a las responsabilidades que asumen. Especialmente con relacin a la atencin de los pacientes crnicos.
b. En lo prescriptivo respecto a la hospitalizacin e institucionalizacin: 1) la legislacin se refiere a personas individuales (paciente y psiquiatra); 2) los procedimientos, tomando en cuenta los conflictos de derechos y la variedad de circunstancias, deben ser mnimos y complementarse con textos reglamentarios. En este aspecto es necesario tomar en cuenta algunos datos estimados mediante extrapolacin de frecuencias epidemiolgicas de otros pases: En nuestro pas la prevalencia esperable de enfermedad mental (12-15%) sera de 400-500.000 pacientes (trastornos menores: 150.000; alcohol/drogas: 120.000; trastornos afectivos: 100.000; esquizofrenia: 25.000; retardo mental: 30.000, graves; 1.000; procesos demenciantes: 40.000). El 1,5% de la prevalencia (5.000-7.500) requiere ser hospitalizado anualmente por perodos promedios de 25 das. Estos pacientes que necesitan ser hospitalizados corresponden mayoritariamente a trastornos de tipo agudo (psicosis agudas de tipo depresivo, manaco o delirante, descompensaciones de afecciones psicticas o neurticas, etc.) que se benefician de una mejora rpida. El nmero de camas pblicas de pacientes psiquitricos crnicos en nuestro pas es de alrededor de 1.200 y el nmero de pacientes que necesitaran atencin protegida (asilo) por su enfermedad mental (retardos mentales graves, demencias y esquizofrenias evolucionadas, alcoholistas y trastornos de personalidad deteriorados, etc.) sera aproximadamente 800-1.000 pacientes. c. 1. Alrededor del 50% de los pacientes hospitalizados por cuadros agudos ingresa de modo voluntario (con consentimiento) y del restante 50%, la casi totalidad tambin consiente con el tratamiento despus de los primeros 3-4 das. Los psiquiatras que trabajan habitualmente con hospitalizaciones breves
sealan que han sido excepcionales las situaciones en que han necesitado recurrir, despus de esos primeros das, a realizar el procedimiento de ingreso involuntario. Es decir, que, en la prctica cotidiana, el procedimiento de ingreso involuntario para los pacientes de tipo agudo es innecesario en la casi totalidad de los casos y por lo mismo no parece acertado tener que realizar en esos casos trmite alguno y menos aun tener que informar a un juez. Hacerlo sera proceder de modo discriminatorio entre el paciente que ingresa con un cuadro psiquitrico agudo porque lo hace a un hospital psiquitrico, y el paciente que ingresa a la sala de un hospital general con un trastorno psquico igual, pero sintomtico de una afeccin mdico-quirrgica diagnosticable. Tal vez esta sea la razn de por qu la ley italiana sostiene que para los primeros siete das de internacin de los casos urgentes slo se requiere la firma de dos mdicos (perodo que puede prolongarse con autorizacin judicial)69. Hacerlo as es reconocer explcitamente que el derecho del mdico a tratar tiene su origen en el hecho de que uno de los derechos bsicos del paciente psiquitrico es que debe recibir el tratamiento necesario. Incluso en el contexto poltico en que surgi y se desarroll la ley italiana ese derecho se convierte para el paciente en una obligacin. Obligatoriedad que hace comprensible el porqu, para la ley italiana, es suficiente para hospitalizar pacientes con cuadros agudos que dos mdicos firmen el ingreso. En el contexto legal y poltico de la ley italiana no es posible encontrar un artculo que sostenga la necesidad de un abogado defensor, porque cmo podra entenderse que se solicite el consentimiento a un paciente que se afirma que est en las condiciones de tener que recibir necesariamente tratamiento sanitario obligatorio? Es interesante reflexionar sobre el concepto de urgencia aplicado a los cuadros psiquitricos. En el resto de la medicina con ur-
gencia se refiere a situaciones que exigen solucin inmediata y por lo general los criterios que la establecen son los de: riesgo de vida, riesgo de funcin, dolor intenso, excitacin psicomotora, etc. En estos casos el mdico debe resolver responsablemente la situacin urgente, aun sin tener un diagnstico seguro. Por lo general la duracin de estas situaciones de urgencia es de horas a 1-2 das, porque la patologa que las determina se resuelve dentro de ese tiempo al ser bien tratada. En psiquiatra tambin se dan situaciones de urgencia semejantes a las descritas y con sntomas cuya resolucin urge del mismo modo (por ejemplo, crisis de excitacin manaca, intento de autoeliminacin por depresin severa, episodio delirante agudo, etc.). Pero, a diferencia del resto de la medicina, aun cuando la patologa que se expresa por esos sntomas est siendo bien tratada, esa patologa no se resuelve sino entre 2-3 semanas. Lo que significa que la situacin de urgencia contina ms all de los sntomas urgentes iniciales que motivaron el ingreso. Este es un hecho bien conocido por los psiquiatras que saben que los episodios de tipo agudo duran y que, incluso, generalmente cuando los pacientes son ingresados el cuadro ya tiene varios das de duracin. Razn por la que forma parte importante del sistema de atencin poder atender estos episodios durante lo que se llama fase prodrmica, que en realidad constituye la fase primera de la crisis. Todo lo cual significa que en psiquiatra los conceptos de crisis y, por tanto, urgencia son diferentes al concepto de urgencia habitual en medicina. Con urgencia en psiquiatra no se hace referencia a un proceso patolgico puntual que dura solamente pocas horas sino a un acontecimiento que dura de das a semanas. Estas patologas generalmente psicticas agudas presentan un alto riesgo de evolutividad maligna del punto de vista psquico, y su tratamiento no slo debe ser precoz sino tambin sostenido hasta lograr la remisin de la crisis. Es decir que, siendo lo urgente en psiquiatra algo
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que dura en el tiempo con el mismo grado de exigencia que las urgencias mdico-quirrgicas puntuales, lo correcto sera aplicar a toda la duracin de la crisis y, por tanto, al tiempo que el paciente est hospitalizado por ese motivo, la excepcin de la urgencia por trastorno mental que no admite demora (que el artculo 6.2 reconoce aunque lo encuadra dentro del concepto de la medicina no psiquitrica). En suma: estos pacientes agudos que son los que se hospitalizan por poco tiempo y sus mdicos tratantes, no deberan padecer ninguna prescripcin legal. Por su carcter de urgentes, por su peligrosidad potencial para s y para otros, por la breve limitacin en la libertad de movimientos que se debe imponer dada la eficacia de los tratamientos actuales, esas prescripciones slo aparecen necesarias en la ptica de una autonoma terica. c. 2. En cuanto a la cuestin de los pacientes crnicos (los tradicionales y los llamados nuevos crnicos: esquizofrnicos sin medio familiar, sin trabajo, a menudo sin familia continente y por tanto viviendo sin hogar) el nuevo texto legislativo debera expresar claramente cul es el proyecto con que se va a encarar esta problemtica de salud mental (donde algunos pacientes seguirn institucionalizados y otros sern derivados a servicios alternativos). Tomando en cuenta lo que ha pasado en los procesos de desinstitucionalizacin de EE.UU. e Italia determinados por reformas psiquitricas de carcter no tcnico sino econmicas y polticas, la nueva legislacin debera cuidar atentamente no ser un factor que legalice el abandono de estos pacientes, llevando a repetir aqu las consecuencias graves que los pacientes ms necesitados sufrieron en esos pases. Es para aquellos pocos casos que necesiten ser institucionalizados y tambin para los pacientes que requieran tratamiento externo obligatorio, que habr que especificar
los procedimientos que permitan tomar, con objetivo teraputico o de proteccin (de asilo), las medidas de restriccin necesarias. El nuevo texto deber encarar el contenido y la forma del secreto mdico con relacin a estos pacientes que son atendidos en la comunidad. d. Otros tres objetivos que una ley tambin debe normatizar como parte esencial del sistema de Salud Mental son los siguientes: 1) la necesidad de realizar estudios epidemiolgicos (como acertadamente lo seala el anteproyecto, artculo 10); 2) el encarar de modo diferenciado la cuestin del trabajo del paciente psiquitrico que padece una afeccin persistente; 3) el desarrollar sistemticamente un proceso educativo en salud y enfermedad mental realizado en tres niveles: al nivel de la formacin mdica con el objetivo de transformar a los mdicos en agentes que cooperen en la desestigmatizacin de los pacientes psiquitricos (confrontndolos a las concepciones antipsiquitricas del medio cultural); al nivel de las familias de los pacientes al modo como ya lo desarrollan en nuestro medio varios grupos (Esperanza, Armona, etc.); y especialmente al nivel de los medios de difusin por su decisiva influencia en estas cuestiones, a veces favorable y otras desfavorable a un planteo correcto*. C. Una lectura de la ley 9.581 realizada con criterios mdicos, evidencia su validez actual en lo que se refiere a las medidas de proteccin de la libertad del paciente, respecto a la libertad del psiquiatra para cumplir con su responsabilidad profesional y tambin en relacin con los deberes de los integrantes de la comunidad por la minusvala que implica padecer una enfermedad mental (ingreso urgente, policial, judicial, por solicitud de un mayor de edad). Pero esa validez es ciertamente parcial cuando se considera cmo la eficacia de los tratamientos actuales debera limitar las restricciones legales, dejndolas slo para las hospitalizaciones por tiempo
* En Italia en la dcada de los 70 los medios, al insistir en la injusticia y en la arbitrariedad en los manicomios, cooperaron en el cierre de los asilos psiquitricos. A partir de los 80, frente a algunos casos de dao provocados por enfermos, los mismos medios levantaron la voz pero esta vez para insistir en que era necesario reabrir los manicomios por la peligrosidad de los enfermos mentales.
indeterminado, y modificando el texto en el sentido de no tener que ser aplicadas en los casos de hospitalizaciones breves. Validez tambin parcial en los aspectos normativos, como no poda ser de otra manera para una legislacin que se instaur al comienzo de la poca teraputica. Con normas de atencin psiquitrica centradas en el hospital, aunque ya incluyendo cuestiones relativas al tratamiento en el espacio familiar. Habida cuenta de la evolucin que ha experimentado la psiquiatra desde 1930, en lo teraputico y en lo organizacional surge naturalmente una pregunta: por qu es necesario que exista un texto legislativo especfico para tratar afecciones que son una patologa de la libertad, y donde parecera ms adecuado que los psiquiatras tuviesen el mximo de libertad para actuar? A pesar de esta evolucin psiquitrica, una norma especfica parece necesaria por dos razones, como lo afirma P. Montano61. En primer lugar, porque en el campo de los derechos individuales, tan sensible y tan esencial, las especificaciones no estn de ms, porque ayudan a que se proteja mejor un derecho y en este campo siempre se puede y se debe mejorar. Y en segundo lugar porque no slo estn en juego las libertades del paciente sino tambin las del mdico tratante. Pero que una norma especfica sea necesaria no quiere decir que se pueda establecer prescripciones que no estn basadas en la clnica psiquitrica. Porque una legislacin en Salud Mental no puede basarse en la negacin de la enfermedad mental, es decir, en la negacin de una disminucin de su autonoma. Al legislar es necesario recordar equilibradamente que muchos ataques a la psiquiatra y a la relacin parental del psiquiatra con su paciente hechos en nombre de la autonoma del paciente, han complicado el destino de los pacientes y muchas veces han servido para distraer del verdadero problema
que es el de disponer de recursos humanos y materiales para cumplir con la obligacin de cuidados. Los psiquiatras, como cuerpo profesional, al proponer y colaborar en un nuevo texto de ley no deberan dividirse segn lo que hacen sino que, por el contrario, deberan tomar en cuenta la heterogeneidad del campo de su praxis, sintindose responsables grupalmente de todos los pacientes psiquitricos. Porque la heterogeneidad pone en evidencia la necesidad impostergable de retornar a la clnica psiquitrica y de reflexionar sobre los fundamentos epistemolgicos de la psiquiatra, para que sus tcnicos se liberen de las concepciones anti-enfermedad mental que perduran en la cultura actual. Y la responsabilidad como profesin mediante la asistencia continua de todos los pacientes, algo que ninguna reforma asistencial o legal debe poner en riesgo.
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