PROTOCOL PARA LA CONFORMACION ACTUALIZACION De LOS COMITES DE ALIMENTACION PRT-O17-PNAEQW-UOP [ESCOLAR OE LAS INSTITUCIONES EDUCATIVAS PUBLICAS. ATENDIDAS. POR EL. PROGRAMA NACIONAL , DE ARMA ANEXO ‘ | FIGHA DE DATOS OE LABEL INTEGRANTE DELCOMMTEDE oso gy | PRT-O17-PNAEQW- | VOR-FOR-002 OS LIMENTADION ESCOLA 1 Fecha:_/Z_/_/_(2023_ yfescoRAR: (Marer con un pe, donde a eae oc A Neem 1 Canoes [Una Wear MOTIVO DEL FORMATO E sSiaes sap DATOS PERSONALES Rebianes | Cit denas | Mina Rebvela NOWERES [TRELLIS PATERNO——| ‘APELLIOO MATERNS FECHADENACMIENTO _ GENERO. DISCAPACIDAD” LENGUA MATERNA® U8 fu x] faq By lll | | £ | { AACA ‘aprobado por Decreto Suprema N°003-2013-JUS, declaro conocer los aleances de cichas normas y doy mi Cconsertimiento en forma libre, expresa e inequivoca, para al tratamiento de mis datos personales, los que han sido ‘onsignados en el presonteformularo, los que aon exactos y verdaderos, Deciaro bajo juramento, no estar inmerso en algin impedimento para ser integrante de CAE. epi tacaion Nie Pobicle LubiandS Prenat ON: 20550056 et Saal GSS SE SST OEE fk estes Lop ames Cae pa rere pee “fee tse Span ran, wens tng ater apg eps rh ere Set rerio ren ae pe ee eh re eee ee eee teen teeee are emo pened ecremtey meee Ss ssaaneptet sotieah AAG setacom soineby nneaglotgr os alibi: " UMCAMENTE SE COLOCA HUELLA DACTILAR EN LUGAR DE FIRMA, SI ASI FIOURA EN SU DNL En caso tom ltl letras al CAE na el roma prisoner CAE, no oe cba vol reas a anar as ee apr eee oem en rere oa ve ys reese eee eee Version N70 Resolucion de Direccién Ejecutiva N° 0000485.2023-MIDIS/PNAEQW.DE Pagina 18 de 20