CASO CLÍNICO

Presentado por: Keily Herrera

Título del caso de estudio: Síndrome de Dubin Johnson
Descripción
Varón de 28 años de edad que presenta ictericia conjuntival e hiperbilirrubinemia conjugada.
En exámenes previos realizados en otros centros se le detectó en forma reiterada y constante valores elevados
de bilirrubina conjugada sin ninguna otra alteración de las pruebas bioquímicas hepáticas (PBqH), no obstante,
en varias oportunidades le realizan en forma equivocada diagnóstico de "hepatitis".

*Pruebas bioquímicas traídas por el paciente

**Pruebas bioquímicas y serología viral realizadas en el hospital

El paciente también presento análisis de orina, donde la excreción urinaria de coproporfirinas totales fue de 82
μg/24h (Valores normales 20-250 μg/24h). No se pudieron cuantificar los isómeros de las coproporfirinas.
Examen por imagen: se realizó un examen ecográfico el hígado resultó de tamaño y ecorrespuesta normal, la
vesícula biliar de paredes finas alitiásica. Vía biliar intra y extrahepática de calibre conservado. Con la
colecistografía oral la vesícula no se contrastó.

Con una laparoscopía se observó la superficie del hígado lisa y de color negro (Figura 1).
Durante el procedimiento se realizó una punción biopsia hepática, el cilindro obtenido presentó también color
negro característico (Figura 2) y en la microscopía se hallaron depósitos intracitoplasmáticos de pigmento
negruzco, compatible con S de DJ (Figuras 3 -5).
Las tinciones de PERLS, PAS y ácido rubiánico resultaron negativas.
Descripción del paciente
Este paciente consultó por ictericia conjuntival e hiperbilirrubinemia conjugada sin ninguna otra alteración de las
pruebas bioquímicas hepáticas.
Historia de la enfermedad
El síndrome de Dubin Johnson es un trastorno hereditario de la excreción intrahepatocitaria de la bilirrubina
conjugada. Se caracteriza por hiperbilirrubinemia crónica a predominio de la fracción conjugada, alteración en
el metabolismo de las coproporfirinas y el depósito intracelular de un pigmento oscuro, similar a la melanina,
que le otorga al hígado un típico color negro. Si bien la alteración ya está presente al nacer, a menudo la
hiperbilirrubinemia no se detecta hasta que el paciente no es examinado por alguna otra razón durante la
adolescencia o adultez coincidiendo con la forma de presentación del caso que comunicamos.
Examen físico
El paciente presenta ictericia conjuntival, escleras de los ojos amarilla como única manifestación, debido a esto
en varias oportunidades se le realizaron de forma equivocada diagnósticos equivocados de hepatitis.
Pero cabe destacar que están descriptas otras manifestaciones como astenia, anorexia, dolor abdominal,
hepatomegalia, emisión de orinas oscuras, hígado sensible, náuseas o vómitos, diarrea e hipocolia que pueden
acompañar a la ictericia.
Examen por imagen
Al examen ecográfico el hígado resultó de tamaño normal, la vesícula biliar de paredes finas alitiásica. Vía biliar
intra y extrahepática de calibre conservado. Con la colecistografía oral la vesícula no se contrastó. Con una
laparoscopía se observó la superficie del hígado lisa y de color negro. Durante el procedimiento se realizó una
punción biopsia hepática, el cilindro obtenido presentó también color negro característico y en la microscopía se
hallaron depósitos intracitoplasmáticos de pigmento negruzco.
Pruebas de laboratorio
Se le realizaron pruebas bioquímicas hepáticas sin ninguna alteración, se detectó una constante elevación de
bilirrubina conjugada o directa en exámenes previos y actuales.
Dentro de las pruebas realizadas al paciente tenemos: Hematocrito en un rango de 43-45% lo que comprende
valores normales (VR 41-51%), hemoglobina con resultados en un rango de 14.4-15.5g% (VR 14-17 g%), tasa
de sedimentación eritrocítica 4-5 mm, leucocitos de 6700-9300 mm3 (VR 5000-10000 mm3), glucemia 78-91 (VR
70-110mg%), creatinina de 0,7-1 mg (VR 0,7-1,3 mg%), colesterol 162-190 mg (VR <200mg%), bilirrubina total
2-3 mg (VR 0,3-1 mg%) Directa 1.4-2 mg, Indirecta 0,5-1 mg, ALT 23-26 U/L (VR<32U/L) AST 14-18 U/L (VR<32
U/L), FA 163-175 mu/mL(VR<239 mU/mL) GGT 27-29 (<37mU/mL), proteínas totales/albúmina 7,2/4 (VR
proteínas totales 6,4-8,3 g% albúmina 3,5-5g%).
El paciente presenta en sus análisis bioquímicos hepáticos ninguna alteración a excepción de la Bilirrubina
directa donde se reflejan valores de 1,4 a 2 fuera del rango de los valores normales, Los niveles elevados pueden
indicar una enfermedad o daño hepático. Los niveles más altos de lo normal de bilirrubina directa en sangre
pueden indicar que el hígado no está eliminando la bilirrubina de manera apropiada. Los niveles promedio de
bilirrubina registrados en nuestro paciente fueron: 2.33 mg% de total y 1.66 mg% de conjugada. Se trata de una
ictericia leve con valores de bilirrubina discretamente elevados. La elevación de la bilirrubina descarta otras
causas de hígado color negro, tal como fuera recientemente publicado un “S de DJ like” que cursa con
bilirrubinemia normal.
También presento análisis de orina donde la excreción urinaria de coproporfirinas totales fue de 82 μg/24h
(Valores normales 20-250 μg/24h). No se pudieron cuantificar los isómeros de las coproporfirinas.

Explicación del caso

El paciente presenta una ictericia crónica y basados en los exámenes de laboratorio presenta niveles promedio
de bilirrubina fueron: 2.33 mg% de total y 1.66 mg% de conjugada. Por lo que debemos tomar en cuenta que
las hiperbilirrubinemias se clasifican actualmente atendiendo a su fisiopatología y según los datos aportados por
el estudio del metabolismo de la bilirrubina en dos grupos: 1. Hiperbilirrubinemias de bilirrubina no conjugada
(enfermedad de Gilbert y de Crigler - Najjar). 2. Hiperbilirrubinemias de bilirrubina conjugada (enfermedades de
Dubin - Johnson y Rotor). En este segundo grupo existe una alteración de la excreción de la bilirrubina conjugada
por el hepatocito que no va hacia el canalículo biliar, así como la de algunos colorantes, siendo por el contrario
normal la eliminación de ácidos biliares y de otros colorantes que siguen una vía diferente. No se trata, pues, de
una colestasis, como por otra parte lo testimonia la ausencia de elevación de fosfatasa alcalina. Dentro de las
hiperbilirrubinemias por bilirrubina directa, la distinción entre la forma de Rotor y de Dubin Johnson se ha
establecido por los hallazgos en la segunda de un defecto de contraste de la vesícula biliar e importante
pigmentación hepatocelular, mientras que clásicamente en el Rotor desde su descripción original la
contrastación de la vesícula y la ausencia de pigmento ha sido uno de los rasgos definitorios.
Los individuos afectados con este síndrome presentan de por vida una ictericia de bajo grado, la cual puede
empeorar con el consumo de alcohol, el embarazo, el uso de anticonceptivos orales, una infección y otros
factores ambientales que afectan al hígado. El único síntoma importante del síndrome de Dubin-Johnson es la
ictericia leve, y es crónica no hemolítica, debido a un trastorno primitivo del hepatocito, que origina un déficit del
transporte de la bilirrubina conjugada que puede no aparecer hasta la pubertad o la edad adulta. Los exámenes
que pueden ser anormales incluyen: bilirrubina en suero, niveles de coproporfirina en orina y la biopsia del
hígado (2-3). Las manifestaciones clínicas son escasas, la ictericia suele aparecer en el 90% de los casos en
los niños mayores o en la pubertad, tiene una evolución crónica, benigna y se suele acompañar de síntomas
funcionales del tipo de dispepsia, astenia y en ocasiones se acompaña de hepatomegalia discreta, orinas
coloricas con hiperbilirrubinemia constante o intermitente y en ocasiones heces acólicas.
La elevación sérica de bromosulftaleína (BSF) a los 90 minutos de iniciada la prueba de depuración indica que
hay una regurgitación de la sustancia al no poder excretarse al canalículo biliar; esta respuesta característica
ha sido considerada el "patrón oro" para el diagnóstico del síndrome desde su descripción. La BSF, entre otros
efectos indeseables menores, produce también reacciones de hipersensibilidad grave con insuficiencia
respiratoria, cardíaca y shock,10 por lo cual ha sido retirada del mercado en 1979.Si bien en el síndrome de
Dubin Johnson (S de DJ) la excreción urinaria de coproporfirinas totales es normal, existe una reducción en la
eliminación del isómero III y un incremento que puede llegar hasta el 80% (normal menos de 45%) en la del
isómero I,sugiriendo que en el S de DJ existiría un defecto de formación de la coproporfirina III.

Discusión del caso

El síndrome de Dubin Johnson se manifiesta en personas jóvenes y se caracteriza por ictericia crónica, benigna
e intermitente, no acompañada de prurito con hiperbilirrubinemia a expensas de la fracción conjugada en
ausencia de otras alteraciones de las pruebas bioquímicas hepáticas (PBqH), a pesar de lo cual con frecuencia
los pacientes que lo padecen reciben el diagnóstico equivocado de "hepatitis", tal como ocurrió en nuestro
enfermo. Si bien la alteración ya está presente al nacer, a menudo la hiperbilirrubinemia no se detecta hasta que
el paciente no es examinado por alguna otra razón durante la adolescencia o adultez coincidiendo con la forma
de presentación del caso que comunicamos. La ictericia es el hallazgo más frecuente y estuvo presente en el
100% de los casos publicados por Dubin.Nuestro paciente presentó ictericia como única manifestación, pero
cabe destacar que están descriptas otras manifestaciones como astenia, anorexia, dolor abdominal,
hepatomegalia, emisión de orinas oscuras, hígado sensible, náuseas o vómitos, diarrea e hipocolia que pueden
acompañar a la ictericia. También puede asociarse a Lupus Eritematoso Sistémico, tal como fuera descripto
recientemente en una mujer de 16 años. Los niveles promedio de bilirrubina registrados en nuestro paciente
fueron: 2.33 mg% de total y 1.66 mg% de conjugada. Se trata de una ictericia leve con valores de bilirrubina
discretamente elevados coincidiendo con los referidos en la bibliografía. La elevación de la bilirrubina descarta
otras causas de hígado color negro, tal como fuera recientemente publicado un “S de DJ like” que cursa con
bilirrubinemia normal. Las restantes pruebas bioquímicas resultaron normales. A pesar de que algunos autores
hallaron excreción urinaria de coproporfirinas totales discretamente elevadas,12 nosotros las hallamos en rango
normal, coincidiendo con lo referido en la mayoría de las publicaciones.5,8 Desafortunadamente no se pudieron
determinar los isómeros de las coproporfirinas urinarias, lo cual jerarquiza aún más el valor diagnóstico de la
laparoscopía en nuestro caso. La exclusión de la vesícula biliar en la colecistografía, tal como resultó en nuestro
enfermo, es casi una constante del S de DJ mostró relleno vesicular. No obstante, hay que tener presente que
en raras ocasiones en el síndrome puede hallarse relleno radiológico de la vesícula, en especial en aquellos
pacientes con depósito moderado de pigmento hepático. Al paciente también se le puede realizar la
colescintigrafía (Tc 99-HIDA) que es más específica, pero también es una prueba que tiene valor diagnóstico
similar en el S de DJ a la colecistografía oral, otra prueba que funciona para el diagnóstico de S de DJ es
mediante la determinación del gen ABCC2. En la laparoscopía el hígado presentó el color negro característico.
El cilindro de tejido hepático obtenido durante la laparoscopía mediante punción con aguja resultó de color negro
contribuyendo al diagnóstico. En el examen microscópico se observó estructura lobulillar conservada y presen-
cia de un pigmento granular de coloración negruzca en los preparados coloreados con Hematoxilina-Eosina. La
coloración de azul de Prusia mostró pigmento color ocre amarillento y la tinción con PERLS negativa sirvió para
excluir depósito hepático de hierro. La presencia de esta coloración negra permite excluir otro trastorno de la
excreción canalicular como es el síndrome de Rotor.
En conclusión se comunica un caso de ictericia poco frecuente por síndrome de Dubin Johnson cuyo diagnóstico
fue realizado utilizando pruebas por imagen como la laparoscopía con biopsia hepática y la colecistografía oral,
exámenes poco riesgosos, han sido utilizados con éxito en este caso para formular el diagnóstico.
Anexo
Laparoscopía: se usa un laparoscopio, insertado a través de la pared abdominal, para examinar el interior del
abdomen. Un laparoscopio es un instrumento parecido a un tubo delgado, con una luz y una lente para observar.
Colecistografía oral: es un examen radiológico de la vesícula.
Tinción de PERLS: one de manifiesto la presencia de hemosiderina en el citoplasma de los hematíes en sangre
periférica o en médula ósea.
Tinción de PAS: es una de las tinciones más comúnmente utilizada en histología y se utiliza para evidenciar la
presencia de grupos aldehídos formados por oxidación previa de los hidratos de carbono. Oxida tejidos.
Tinción de ácido rubiánico: Se basa en la capacidad de los ácidos grasos libres de formar sales (jabones)
insolubles en agua, por unión a iones metálicos. El ácido rubeánico es un agente quelante que forma un complejo
verde oscuro con el cobre (como ion cúprico, estado de oxidación +2)
Coproporfirinas: es una forma autosómica dominante de porfiria hepática, a causa de deficiencia heterocigota
de la enzima coproporfirinógeno oxidasa.
Hipocolia: caso de obstrucción biliar completa o incompleta, se observa una decoloración total (acolia) o parcial
(hipocolia) de las heces.
Heces acólicas: blancas o similares a la arcilla son causadas por la falta de bilis.
Colestasis: Cualquier trastorno en el cual está bloqueada la descarga de la bilis del hígado. El bloqueo puede
presentarse en el hígado (colestasis intrahepática) o en las vías biliares (colestasis extrahepática).
Astenia: sensación de falta de energía o vitalidad, mantenida, percibida en reposo y que se incrementa con el
ejercicio.
Hepatomegalia: agrandamiento del hígado.

Referencia bibliográfica
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https://revistamedicahondurena.hn/assets/Uploads/Vol48-2-1980-7.pdf
Aguiar, M.; Carvalho, C.; Pinto,E. (2010). El síndrome de Dubin-Johnson: importante causa de ictericia
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