IX Anexos Anexo 1. Registro de pacientes sin brazalete de identificacién. MM cB recismno oe pacientes Sin GRAZALETE DE IDENTIFICACION [esti —[ENCTERETAAT 14. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD ‘2. Insttucién del Sistema: MSP (©) IESS ©) FFAA () PoliciaNacional ©) Red Privada() Municipal) Fiscomisional C) b, Provincia: ‘¢. Zona! d. Distrito: ‘@. Unicédigo: I 7: etablecnionto de sald a Tiptoale: 1 Responsabie: Beri: [Tota ds padontes ngresndos en almess kaa Aor 2:REGISTRO DIARIO ne [GAESHALL |b. Nomores y apetios del paciente EU STM |) Seactot ae eens ccacion (Colocar 1) 6. TOTAL ‘SNS.MSP-ONCSS-Form-068-2016 Tomad de: Modelo de Gestiin de Informacién de los Formularios del Manual de Seguridad del Paciente para el Sistema Nacional de Solud. MSP 2016. GtAnexo 2. Abreviaturas aceptadas. (MBlec... B ustap0 ve aBREvATURAS ACEPTADAS ear eRe, SIGNIFICADO ESTANDARIZADAS PRN or Razones Necosaias star Del Latin Sturn, Inmelatamente @ Cade Dia si Dos veces al ia 7 Tres Voces al Dia QUID Cuatro Veces al Dia 8 Hora Sueo 7 Horas in nats r Temperatura Max maximo om Aproximedamente oa Ciaseacon Anatémica Terapéutiea ¥ Quimica cone concentracon Dise Dosis Leta 50 bet Denominaein Gomdn Intereconal PA Buenas Préctlcas de Almacenarient be in Estancia x Diegndatico i Intervenciones Farmacsueas WE Margen Terepéutco Estecho PF efi Farmocoterapéutco PRI Problemas Relaconades Con Medicamentos am Renelones Adverans a Medlamenios NM Resultados Nogathos Asociados a Los Medieamentos soMDU Sistema de Dispensacién / Distibuoion de Medleamentos por Deals Unitaria I sistem Inlerneional de Ungades, SNe Songa Naso Géstica st Sistem Teadleonal de DistibuciGn uF Unidades Farmacéutleas Disponsadas MSP Ministerio de Salud Pablen ons Onganizacién Mundial de a Salud ors organtacién Panamericana dela Salud ‘Modificad de: Norma para la aplicacién del Sistema de Dispensacién/Distribucidn de Medicamentos por Dosis Unitaria en los Hospitales del Sistema Nacional de Salud. MSP 2012. 62Anexo 2, Abreviaturas aceptadas. Reverso S;. & LISTADO DE ABREVIATURAS ACEPTADAS aera | eeiaee sicniFicavo kg Kilogramo 5 Gramo me Miligramo mee Microgramo 1 tite mi mairo a Decittro mea Miliequivalentes mee! Miliequivalentes de Soluto pr Litre de Selucin mmol/L Milimol de Soluto por Litto de Solucion % Tanto Por Giento Cotas Cotas Unidades Unidad Interacionales Mosmet Miliosmel ‘ABREVIATURAS SSS NATURASS sicniFicapo wv Intrevenos0 vo Via Oral iM Intramuscular vr Via Rector sc ‘Subcutanea st Sublingual vt Via Topica Wee Via Vaginal vor Via Oftéimica oT Via Otica NE Nutricién Entoral NPA Nutricién Parenteral HipercalGrica NPT Nutricién Parenteral Total Modificade de: Norma para la oplicacién del Sistema de Dispensacién/Distribucién de Medicamentos por Dosis Unitaria en los Hospitales del Sistema Nacional de Salud. MSP 2012 83Anexo 3. Notificacién de eventos relacionados con la seguridad del paciente ($B, REGISTRO DE NonFicaciON DE EVENTOS neLAcionavos [EEE Tieraere ‘Sram BARE ‘CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE fo1o82016 7. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD ‘a Institucion del Sistema: MSP) [ESS © FFAA ©) PoliciaNacional () Municipal Red Privada ©) Flscomisional() . Provini © Zona ©. Unicoaigo: 1 Establecimiento de salud: hh. Servicio /Area donde se produce el evento: |. Fecha: dd j- Hora 72. DATOS DEL PACIENTE ‘2 Nombres y apellidos del paciente: b. Edad: esex0: HO MO 4. N® de Historia Clinica unica: ©. Diagndstico / Motive de atencion: TCE 10: 3:INFORMACION DEL NOTIFICADOR a. Médicaro O b.Enfermeralo CQ). Obstetra C) d. Familiaresiacompafantefcuidador C) ©. Trabajadorfa Social Qt. Odontologaro CQ) g.Psicstogoia Q) h.Estudiante Q Lore O ji Fecha delreporte: dd fmm | aa “TIPO DE EVENTO aCuasievento beEvento adverso Evento centinela ©) ‘5. NATURALEZA DEL EVENTO ‘2 Medicacion oO ’.Infeccion asociada a la atencign de salud oO ©. Caldas oO @. Uleeras por presién oO «©. Trombosis Venosa Profunda 1. Dispositivos médicos /equipos biomédicos ‘g. Procedimiento clinico o h. Procedimiento quirargico oO 1. Otro: 6. DESCRIPCION DEL GUASI EVENTO / EVENTO ADVERSO / EVENTO CENTINELA Cuando ocurrié: Alingreso ©) Durante lnestancia ©) Alalta©)__Ambulatorio © Donde ocurrié: Enelservicio CQ) _Eneltrasiado © Otro: Fue informado el paciente ylotamilia; Si No ©) Realice una descripcién detallada de como se produjo ol evento: 7. DESENLAGE DEL CUASI EVENTO / EVENTO ADVERSO / EVENTO CENTINELA “= Ninguna (sin lesién) ‘O_b.Sintomas levesipérdida funcional o dane minimo . Requirié hospitalizacion o prolongé la hospitalizacion ©) Dao do una funcion o estructura corporal tomporal Q ‘Dato de una funcién 0 estructura corporal permanente Qf Requirié intervencién quirirgica o médica mayor © ‘3 Muerte: Oh Otre o Tomado de: Mariela de Gestin de Informacién de los Formularos del Manual de Seguridad del Paciente porael Sistema Nacional de Salud, MSP 2016. 04Anexo 3. Notificacién de eventos relacionados con la seguridad del paciente. Reverso : REGISTRO DE NOTIFICACION DE EVENTOS RELAcIONADos PERRET ‘CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE [rashes —onnmzore 13. GESTION REALIZADA (a cargo del equipo de mejoramiento de la calidad) ‘Analisis del Evento Fecha: dd fmm 1 aa ‘8 ACCIONES INSEGURAS , FACTORES CONTRIGUTIVOS =: Aeclones correctivas/preventivas inieiales: 61 __No PLAN DE AGCION, Acciones para abordar los Factores Contributivos ESTRATEGIAS Acrivpapes __[pESMASEINES [,CECTATIA | RESPONSABLETS INFORMACION DEL RESPONSABLE DE LA GESTION ‘a. Nombres y apellidos: BLN de cédul Cargo: 4. Servicio: 2. FIRMA Stara edvres enon o dato inteional asad paces por intern suntan porn pega dae. Ect Conse sya em ate atria aan, tr nn TTomado de: Model de Gestion de Informacién de los Formularias del Manual de Seguridad del Paciente para el Sistema Nacional de Salad, MSP 2016. 65Anexo 4, Lista de verificacién de cirugia segura OMS (modificada) $ aoe TB oe LISTA DE VERIFICACION DE GIRUGIA SEGURA fear T Etatiedmiene dete Bongo cach {Eve de Historia Cine inca 9 N*Qurtano: Nnocedeno ENTRADA PAUSA QUMURGICA SAUDK (Gas) | Gea) | ae) fee 2 xg | samohnbecmdcrronnsey | sobioaneSonaunieraitere=™ tie sO 0 Ince cst cat ae = Responsatle de lalista de cheque confirms sO seo Ronmrcesincs este arene nape goa ‘Hubo necesidad de empaquetar al pactente 310 00 porrocne tad dt pace a3 Sena complet ol ont ma do sequen oo so wo “instrumental anestésico, medicacién y Procecareeie tera, FD | registe etramere de compresas an ieerinteies | ew |— eee gg) Seesterer 2 8 | came isnoe ae SOT towns BETH inet ce vty en eas BB | ronscemees toms SE" v0 10 wo Leo dememayorunanatcin | amd nmunnniny pte cpntgnt dead ytincannd #10 Ste on edt de sO wo 10 noO Nophocere O Indicadorese integradores aoa onthe tne Tire circ een ae Sowa iteeemnnneny 30 NOD cates Scrctintametmryeo CG | Somber ists sain ousopetimaeniconaios OO | cyan a © Sty hay instrumental y equipos disponibles ee ‘Nombre One Sehaniminenapotinicanincets | jemestdeges CW poeta soomrntioen | tener fon * sO wo no procene O) D1 stysebarotitalndmited de ves _— “ee Dispone de imagenes diagnosticas exenclates — io no Pranccateeeetooe seracoamasouraedstanndatntor | 5101 wo 51 wopmcene C1 | stort mtn conan con as, so wo iaamaenetne arian ‘naar so wo Tomade de: Modelo de Gestiin de informacion de los Formularios del Manual de Seguridad del Paciente para el Sistema Nocionel de Solud. MSP 2016, 66Anexo 4, Lista de verificacion de cirugia segura OMS (modificada). Reverso a OB. [Sas creme eine Be LISTA DE VERIFICACION DE CIRUGIA SEGURA Fecha: — [01/08/2016 Profilaxis antibiética ‘iia pola ania 60 iminatos antes dlprocednento qungc aptadsenbave apes de ‘or laeridencl cnt dope Remocién del vello Antisepsia de la piel Sino HAY conTRAMDICACION Utizar agentes parala ansepsia dela piel que contengonsleahol No oresicaenetinteror dat ‘qurctane No tte fetadorae SND Sabia Usted que para prevenir infeccionesde sitio quirurgico DEBEMOS! fa gun pcre rue nel eo Festa lage de paciente aun hora fel tr, 20,3 da posoperatorio aodmeydt — Temperatura Aegistrar las valores de temperatura dl pacente cain Ya 30 minutos dante Tacrgia. Blanner la temperatura central mayor 36°C durantela crue, Oxigenacién Optimizarlaoxgenacin det Tejddomedunte a _adminstracon suplementaria inmediatanente despite delos Drocedientos urease Tomado de: Moielo de Gestién de Informacién de los Formularos del Monuel de Seguridad del Pclente para el Sistema Nacional de Salud. MSP 2016. orAnexo 5. Lista de Medicamentos LASA WD. % LISTA DE MEDICAMENTOS LASA 7 DNCSSMSEOOE [Fecha: — [01/08/2016 eta lista contione pares de names de modicamentos con similtudortografica o fanética asooiados a errares de medicactén, ‘Comin Internacional, NO se egistran nombre comercial en lalista en vrtud que la normatva ecuatoriana exigela prescripeion en su Denominacion Acido Félico ‘AzaTIOprina Alopurinol ATROPina Bucometasana BUpivacaina BUpivacaina CarBAMazepina CARBOplatino CefAZOLina CefAzoLina CefOTAXima, cefOTAXima CeftRIAXona CicloFOSFAMIDA Ciprofloxacina CloTiApina CloTRIMAZOL DACTINomicina DASAtinib DiazEPAM DigoxINA DOBUTamina Docetaxel DoxazosINA DoxazosINA SS —_—_ Acide foliNico ‘AaITROMICina Haloperido! ADRENalina Dexametasona Mepivacaina Ropivacaina OXcarbazepina lsplatino cefOTAXima CefTazidima cefTazidi ceftRIAKona Ceftazidima CiclosPORINA Moxifloxacino ClozApina ClotriMOxAzOL DAPTOmicina LaPAtinit DiitiAzEM DoxazoSINA DoPamina PACLitaxel DexametaSONA DigoxINA Tomado de: Hosptales acreditados MSP 2015 68Anexo 5. Lista de Medicamentos LASA. Reverso LISTA DE MEDICAMENTOS LASA. (ersten [or (Cédigo: [DNCSSSPOOS [Fecha: —[o1oe/2015 eta Fita contione pares de nombres de medicaments con sinuitud ortogrfica 0 fondtica asociadas a errores de medicactn, ‘Comin Internacional NO se reglstran nombre comercial en lista en virtud que a normativa ecustoriana exige a presripcién en su Denominacién DULoxetina EFEDrina EFEDrina EPINEFrina F.voxetina FlWoxetina FurOSEMIDA HideALAzina HidrocLOROTIAZIDA HidroCLOROTIAZIDA, Ketoprofeno LevoFLOXACINO LeVvottoxacine LevomePROMAzina LoRAtadina MetAMtzol MetAMItizol Metotrexate MetRONIDazol Moxifioxacino PaNTOPRAZol Piridoxina QueTiapina Predinisona VatActelovie VinBLastina —— > PARoxetina EPINEFFina FENILEFrina FENILEFrina PARoxetina DULoxetina FurANTOINA HidrOCLOROTIAZIDA HidrocORTISONA HidroXICLOROQUINA Ketoconazol LevoTIROXINA NORfloxacino LevoTIRO» LovAStatina MetroNIDAzo! Mettmazol Mitoxantrona MetiMazol NORfloxacino PaRACETAMol PiridosTI¢Mina ‘cozapina PrednisolOna ‘VaLGanciclovir Vincristina Tomado de: Hospitales acreditados MSP 2015, 69Anexo 6. Medicamentos de alto riesgo. Re fh. JY usta.e mepicamenros De ALTO RIESGO versions [7 [codigo —[oRcssTsP-00e ech, — [01/08/3016 El presente istado se acogerd ala lista oficial de medicamentos de alto lesgo emo por la Agencia Nacional de ‘Regulacion, Control y Viglancla Sanitaria “Dr. Leopoldo lequicta Pérez ‘SUBGRUPOS TERAPEUTICOS "AGENTES RELAIANTES MUSCULARES DE ACCION PERIFERICA, ‘migotrzoato de maging "RGENTES ANTIADRENEROIGOS DE ACGION CENTRAL "AGENTES ANTTTRONBOTICOS "ANTIARRITWCOS GLASETYH RSTOTICSS AIRLGESCOS OMODES Diazepam Morton ‘AGENTE LOULANTES THPNOTICOS V SEOANTES Dexmedetomiing TESTIMULANTES CARDIACOS EXGLUIDO 108 GLUCOSIOOS: THORMOWAS DEL LOSULO POSTERIOR DE LA HIPOFSS ANESTESICOS GENERALES EAnDIACOs. Propotot ‘Adsense Topentat Bopamina TNSULINA YANALOGOS, ‘aneaTésicos LOCALES Bupnacaine simple teens gona si opnotina "GLUGOSI008 GARDIACOS SOLUCIONES WIRAVENOEAS ‘DROGAS HIPOGLUCEMANTES, EXCLUYE NSULNAS "TOU EL REBTO.DE LOS PRODUCTOS NO TERAPEUTICOS ‘CTROS NUTRIENTES ‘Agua este para irigacion Nuriclones 3 ent (dextrose pos, amination, electroitesy ‘amines MEDICAMENTOS PEDIATRICOS ¥ PARA NEONATOS: Tomade de: Hosptales acreditados MSP 2015, 70Anexo 7. Momentos de la higiene de manos Tomado de: Orgenizacion Mundial dela Salud, 2008Anexo. 7 Momentos de la higiene de manos. Reverso Recomendaciones de consenso 2). Antes y después de tocar al paciente. 'b). Antes de manipular un dispositive invasivo para la asistencia al paciente, con independencia de que ‘empleen guantes ono. {). Si hay desplazamiento de un punto de! cuerpo ‘contaminado @ otro punto del cuerpo durante 1a {asistencia al mismo paciente. S51. Después del contacto con excreciones 0 fluidos corporales, membrana mucosa, piel no intacta vendaje de herigas. @). Si hay desplazamiento de un punto de! cuerpo ‘contaminado 2 otro punto del cuerpo durante 1a {asistencia al mismo paciente. ‘. Después de quitarse los guantes estériles 0 no cestériles. 2). Antes y después de tocar al paciente. 1b). Después de quitarse los guantes estériles ono 2). Después del contacto con los objetos y las Superficies inanimadas (incluyendo el equipo ‘médico) en las inmediaciones del paciente. ‘f). Después de quitarse los guantes estériles © no cestériles, Tomade de: Organizocién Mundial de la Salud, 2008. RAnexo 8. Friccién de manos con un preparado de base alcohdlica ~Como desinfectarse las manos? iDesinféctese las manos por higiene! Lavese las manos solo cuando estén visiblemente sucias [© Duracién de todo el procedimiento: 20-30 segundos: oF AQ OB oposite on ta palma do la mano una dosis do producto suficlonte para Frotese las palmas de las manos Ccubri todas lae superficie; ‘entre st: Frotese Ia palma de la mano deracha Froese las palmas de las manos Frétese ol dorso de os dedos do Contra el dorso do lamane izqulorda entra si, eon tos dedos ontrolazados; una mano eon ta palma do le mano fntrolazando los dedos y vcoversa; ‘puesta, agarrindose los dedost ga aS a AN) Frotese a punta de los dedos de ly Una vez socas, sus manos son mane derecha contra la palma dela seguras. ‘mane tequlerda, haciendo un ‘movment de rotacién y viceverss; ome @en. Mil: li Temado de: Hosptales acreditados MSP 2015. BAnexo 9. Lavado de manos tly, 5 momentos Como lavarse las manos? iLavese las manos solo cuando estén visiblemente sucias! Si no, ufilice la solucién alcohélica [© Duracion de todo el procedimiento: 40-60 segundos ‘S&B ‘eps ea ana de ano un |e aban suiclrt para cbr ise mene Moje as manos con agua; ° San Feétse la palma de a m ont el dors dela mar sone “x Tey rts pnt doe a ea ‘overcoat oe waters aca ‘ores enon yon, o ava A ‘Séquose con una tala desechable; G Frotese con un movimiento de fotacion el pulgar equa ‘trapancolo con la pana dot mane derecha y ieeversa; ‘Sirvate doa tosis para cra go OR @: Tomado de: Orgonizacién Mundial de Ja Salud (2012) SS rote palms eas manos Enjutguese ls manos con aga; ly Cal ce Salud Pio "Anexo 10. Piramide sobre el uso de guantes (excepto precauiones de CONTACTO) noe resgo de exoscon a sonar oo fds corpooles, 00 un entoro contomnado [EXPOSIION DIRECTA AL PACIENTE: Al tomar la resén ater la tergeratura pus, aplearneciones subestneas e ntamusclares, afar y vsti al pacete,trensportar al pacentecudsdodeoosy ios "sing hay seasoned), colquer manulscon del eater vara en aurenca de fogasde sng, EXPOSICION INDIRECTA AL PACIENTE: Al usar 2l‘leonanotar datos en agri de patient, administar mesicamentos or visor stl orengerbandejas ce coma, guitar ycambi a stbans dea cam del pacer, conecta a paiente a aparatos de vetiacon ne invsvs o canulas de xgero,desplaa los muebes de shaban del pacente Tomade de: Organizacion Mundial dela Salud, 2012. 1BAnexo 11. Escala de riesgo de caida de Morse T ESCALA DE RIESGO DE CAIDA DE MORSE NCES. MSPOOS fovaas2016 DE 13 ANOS A 18 ANOS Y ADULTOS VARIABLES PUNTAJE. No 0 1. CAIDA PREVIA si 25 No 0 2. COMORBILIDADES si 15 Ninguna/ Reposo en cama / Asistencia 0 3. AYUDA PARA DEAMBULAR | Bastén/Muleta / Caminador 15 Se apoya en los muebles 30 No 0 4, VENOCLISIS si 20 Normal / Reposo en cama Silla de ruedas 0 5. MARCHA Débil 10 Limitada 20 Reconoce sus limitaciones 0 6. ESTADO MENTAL, Sobreestima u olvida sus limitaciones 15 7. PUNTUACION FINAL Y NIVEL DEL RIESGO — Puntaj Accion + Bajo 0025 Cuidados bajo enfermeria Oo Medio 25.50 Implementacion del plan de prevencién (~) 4 Alto mayor 50. Implementacién de medidas especiales (>) Marque con una X el circulo que corresponda a la puntuacién final y nivel de riesgo Tomado de: Hospitales acreditados MSP.2015, 16Anexo 12. Escala de riesgo de caida de MACDEMS: Baw AY escata ve rIesco DE CAIDA MACDEMS [gestive — | DNCSS SEDO DE OA 12 ANOS VARIABLES: PUNTAJE Recién Nacido 2 Lactante Menor 2 1. epaD Lactante Mayor 3 Pro - escolar 3 Eecotar 1 2, ANTECEDENTE DE No ° GaIDAPREVIA 7 1 Hiperactividad 7 Problemas neuromuscul 7 3. ANTECEDENTES Sindroms convulsive 1 Dafio orginico cerebral fi Otros 1 Sin antocedentos a 4. COMPROMISO No ° Be CONCIENCIA 3 7 7.PUNTUAGION FINALY NIVEL DEL RIESGO)» Rlesgo Puntaje Accion 1 Bajo oat Culdados bajo entermeria Oo ae mae Implementacion del plan de prevencion C) } Alto aoe Implementacion de medidas eapeciaios Marque con una X Tomede de fospitoles acredltados MSP. 2015. circulo que corresponda a puntuacién fin y nivel de riesgo Nombre rea ‘care Surila Viceministeria de Gobernanzay soveonsy |r erinia ino Vobwadebeswe Viceministrs aoe Toe tareana Restrepo Memeo ds etn Viceministra : Integral en Salud Direction Nacional de Calidad de Director Dr. Carlos Merino evsion loser dese encargado Técnica Dra. Martha Gordén Hrescien Nasional de Directora Normatizacién Direczibn Nacional de Calidad de Elaborado Dra. Amelia Briones ictoodetie ctu Espacialista 1