Frmulas especiales

ML. Cilleruelo Pascual, S. Fernndez Fernndez

Servicio de Pediatra. Hospital Severo Ochoa. Servicio Madrileo de Salud. Legans, Madrid. Rev Pediatr Aten Primaria. 2006;8 Supl 1:S51-67 Sonia Fernndez Fernndez, soniaferfer@hotmail.com

Resumen Las frmulas especiales se utilizan como tratamiento nutricional en situaciones de intolerancia y/o alergia a los componentes de las leches infantiles. Dentro de las frmulas modificadas en hidratos de carbono, el tipo ms frecuentemente utilizado es la leche sin lactosa, sobre todo en casos de intolerancia a esta azcar secundaria a lesin de la mucosa intestinal. Dado que las frmulas de soja contienen una protena no lctea y carecen de lactosa, son las indicadas en la galactosemia. Las frmulas modificadas en protenas se utilizan principalmente en cuadros de alergi e intolerancia a protenas de leche de vaca. Dentro de este grupo estn los hidrolizados de alto grado de protenas de la leche de vaca, las frmulas elementales y las frmulas de soja. Estas ltimas estn indicadas en casos de alergia a las protenas de la leche de vaca (APLV) de manifestacin no digestiva en lactantes mayores de 6 meses de edad. Las frmulas elementales se utilizan en casos graves de alergia a las PLV que no responden a los hidrolizados de alto grado, frecuentemente en el contexto de mltiples alergias alimentarias, o en casos de dao intestinal grave. Los hidrolizados de protenas de bajo grado estn contraindicados en los cuadros de alergia o intolerancia a las PLV. Las frmulas antirreflujo deben ser utilizadas slo en nios seleccionados cuya ganancia ponderal se vea comprometida por las prdidas de nutrientes asociadas a las regurgitaciones. Palabras clave: Frmulas antirregurgitacin, Frmulas de soja, Frmulas elementales, Frmulas sin lactosa, Hidrolizados de protenas. Abstract Special formulas are used for nutritional treatment in situations of intolerance and/or allergy to components of infant formula. Lactose-free infant formula is mainly used for intolerance to this carbohydrate associated to intestinal mucosa injury. Because soy formulas are lactose-free, they are appropiate for use in infants with galactosemia. Formulas with modified proteins are the most commonly used for infants with cows milk allergy or cows milk intolerance. The main types of this group are: extensively hydrolyzed formula, soy-based formula and free aminoacid-based formula. Soy formulas are indicated in infants older than 6 month with extra-intestinal symptoms. Free aminoacid-based formula are indicated in more severe cases of milk protein, multiple food allergies resistant to extensively hydrolyzed formula therapy and in cases of severe intestinal damage.

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Partially hydrolyzed formulas are not recommended in infants with cows milk protein allergy. Antiregurgitation formula should be used only in selected infants with failure to thrive caused by excessive nutrient losses associated with regurgitation. Key words: Antiregurgitation formula, Extensively hydrolyzed formula, Lactose-free infant formula, Soy formulas.

Las frmulas especiales para lactantes han sido diseadas para el tratamiento nutricional de diversos problemas relacionados con la intolerancia y/o alergia a los diversos componentes de las leches infantiles, que aparecen en el curso de enfermedades tanto congnitas como adquiridas a lo largo de la infancia. Estas leches especiales se caracterizan por estar modificadas en uno o varios de sus principios inmediatos: hidratos de carbono, protenas y/o grasas. Se revisan las frmulas sin lactosa, frmulas de soja, los hidrolizados de protenas, las frmulas elementales y las frmulas antirreflujo. La composicin de los diferentes tipos de leches especiales disponibles en el mercado se pormenorizan en las tablas I, II, III, IV y V.

A. Defectos intestinales en el metabolismo de los hidratos de carbono

El cuadro clnico se caracteriza por la emisin de deposiciones lquidas, cidas y explosivas que producen irritacin del rea perianal y que pueden acompaarse de dolor abdominal y vmitos. La causa est en un defecto congnito o adquirido y secundario a una alteracin de la mucosa del intestino delgado. El carbohidrato no absorbido llega al colon y ocasiona un aumento de la osmolaridad que atrapa agua en la luz intestinal. Dicho carbohidrato sufre una fermentacin por la flora bacteriana y da lugar a cidos grasos de cadena corta, hidrgeno, CO2 y cido lctico, todo lo cual condiciona el cuadro anteriormente descrito1. La causa ms frecuente de malabsorcin de azcares es la intolerancia congnita o adquirida a la lactosa. La deficiencia primaria de lactasa de comienzo tardo o de tipo adulto puede iniciarse en la infancia a partir de los 5-6 aos, tiene carcter autosmico recesivo y se debe a un descenso fisiolgico de la actividad de

Frmulas modificadas en hidratos de carbono

Se utilizan tanto en los defectos de absorcin intestinal de azcares como en la alteracin del metabolismo intermediario de stos.

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la lactasa. La malabsorcin de lactosa secundaria a lesin en la mucosa intestinal puede producirse tras gastroenteritis aguda, sobre todo producida por rotavirus, infestacin por Giardia Lamblia, enfermedad celaca, malnutricin grave, intolerancia a las protenas de la leche de vaca, sndromes de inmunodeficiencia, ciruga neonatal y reseccin masiva del intestino delgado. El dficit congnito de lactasa de comienzo inmediato es un cuadro extremadamente infrecuente que

comienza en los primeros das tras el nacimiento, tiene un carcter autosmico recesivo y en algunos nios parece desaparecer espontneamente.

B. Alteracin en el metabolismo intermediario de los hidratos de carbono

La galactosemia es un defecto metablico causado por el dficit de galactosa-1-fosfato uridil transferasa de carcter autosmico recesivo. El cuadro clnico

Tabla I. Frmulas sin lactosa disponibles en el mercado Carbohidratos Protenas gramos/100 ml gramos/100 ml 7,5 1,7 DMT 7,2 1,6 DMT 6,7 1,6 DMT 7,6 1,7 P. glucosa: 6,1 Maltosa, glucosa, azcares 7,3 1,4 P. glucosa 7,6 1,7 P. glucosa 6,7 1,6 DMT 7,9 1,8 DMT 7,1 2,3 DMT, glucosa, almidn, fructosa Lpidos gramos/100 ml 3,3 3,8 3,8 3,7 Energa kcal/100 ml 67 69 67 70

AL 110 Miltina sin lactosa Nutriben sin lactosa Almiron sin lactosa

Olac Milupa GEA Diarical Blemil plus SL Novalac AD antidiarrea DMT: Dextrinomaltosa

3,6 3,6 3,8 3,6 2,7

68 70 67 71 62

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suele iniciarse en el perodo neonatal y se caracteriza por ictericia, hepatomegalia, vmitos, hipoglucemia y convulsiones.

Tipos de frmulas
Frmulas sin lactosa Las frmulas sin lactosa utilizan como hidrato de carbono la dextrinomaltosa
Tabla II. Frmulas de soja disponibles en el mercado

(DTM) o polmeros de glucosa (polisacridos con 4 a 15 unidades de glucosa y con ms del 95% de los enlaces con configuracin -1,4) cuya digestin depende de los enzimas sacarasa-isomaltasa y maltasa-glucoamilasa. El resto de los principios inmediatos de estas leches es similar al de las frmulas infantiles normales. Habitualmente se utilizan de forma

Alsoy Isomil

Miltina S

Nutribn Soja Nutrisoja Prosobee Puleva V Som 1

Som 2 Velactn

Blemil plus Soja 1 Blemil plus Soja 2 DMT: Dextrinomaltosa

Carbohidratos Protenas gramos/100 ml gramos/100 ml 7,4 1,9 DMT 6,9 1,8 Jarabe maz Sacarosa 7,7 1,9 DMT: 87% Glucosa: 13% 7,1 1,7 Glucosa 6,7 1,8 DTM 6,6 2 Polmeros glucosa 7,7 2 DMT 7,4 2 P. glucosa: 91% Almidn: 9% 8 2,3 Polmeros glucosa 8,2 2,1 DTM: 91% Almidn: 3,6% 7,8 2 DTM 8,2 2,2 DTM

Lpidos gramos/100 ml 3,3 3,69

Energa kcal/100 ml 67 68

3,5

70

3,5 3,6 3,6 3,2 4

67 66 67,6 68 70,3

3,8 3

68 68

3,5 3,2

71 71

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transitoria, en general durante 4 a 6 semanas, puesto que el cuadro ms frecuente, la malabsorcin de lactosa secundaria a lesin de la mucosa intestinal, es un cuadro limitado en el tiempo. La frecuencia de esta entidad en estos

das es cada vez menor; as, las comisiones de expertos sobre el tratamiento nutricional de la diarrea aguda no consideran que sea necesaria su utilizacin en la fase de realimentacin, salvo que se trate de pacientes malnutridos, con

Tabla III. Hidrolizados de casena y/o seroprotenas disponibles en el mercado Carbohidratos Protenas Lpidos gramos/100 ml gramos/100 ml gramos/100 ml Alfar 7,8 2,5 3,6 Lactosa: 1,2% Seroprotenas DMT: 87,1 Almidn: 11,5 Almirn pepti 6,9 2,5 3,6 Lactosa: 38% Seroprotenas DTM: 62% Blevimat FH 8,2 1,9 3,9 DMT: 95% Seroprotenas: 60% Almidn: 5% Casena: 40% Damira 8,2 1,8 2,8 DMT: 89,2% Seroprotenas: 60% Almidn: 9,7% Casena: 40% Nutribn hidrolizada 6,7 1,8 3,6 DTM Nieda plus 8 2,1 3,1 DTM Seroprotenas Nutramigen 1 7,4 1,9 3,4 P. glucosa: 79% Casena Almidn: 21% Nutramigen 2 7,4 2 4 P. glucosa: 91% Casena Almidn: 9% Peptinaut jr 6,8 1,8 3,6 DTM Seroprotenas Pregestimil 6,9 1,9 3,8 Polmeros glucosa Casena Pregomn 8,6 2 3,8 Polmeros Soja. Colgeno glucosa: 79% buey Almidn: 21% DMT: Dextrinomaltosa Energa kcal /100 ml 74

67

73

65

66 69 67,6

70,3

67 67 75

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enfermedad subyacente o lactantes de corta edad con deshidratacin moderada o grave2. Asimismo, el diagnstico temprano de la enfermedad celaca, y como consecuencia el mejor estado de nutricin del paciente, hace que sea cada vez menos necesaria la utilizacin de una frmula sin lactosa junto con la dieta sin gluten en el tratamiento inicial de esta enfermedad. Por otra parte, la enteropata sensible a las protenas de la leche de vaca es un diagnstico cada vez ms infrecuente en nuestro medio. En las intolerancias de tipo adulto no se usan habitualmente este tipo de frmulas, ya que se considera que la leche no es un alimento fundamental a partir de los 2 aos, y puede ser sustituida por queso o yogur3. El enzima galactosidasa producido por los lactobacilos vivos contenidos en el yogur fresco y

en los quesos curados hace que estos alimentos sean bien tolerados por la mayora de los pacientes. Adems, estos nios suelen tolerar tomas de leche pequeas y repetidas o puede aadirse lactasa a la leche de consumo habitual. Otras frmulas modificadas en azcares El tratamiento de la galactosemia consiste en la eliminacin de la lactosa de la dieta; para ello deben usarse leches de soja dado que carecen de lactosa. No deben emplearse las frmulas sin lactosa descritas previamente, ya que contienen trazas de dicho disacrido (y por tanto de galactosa) en cantidad suficiente para producir alteraciones en los pacientes afectos de esta grave enfermedad. Asimismo, es prudente no usar leches semielementales, puesto que los

Tabla IV. Frmulas elementales disponibles en el mercado Carbohidratos gramos/100 ml 13 DMT: 73% Almidn: 27% 8,1 Glucosa 7,1 DMT Protenas gramos/100 ml 2,4 aa libres 1,95 a libres 1,8 aa libres Lpidos gramos/100 ml 2,4 MCT: 68% 3,45 MCT: 5% 3,4 LCT: 100% Energa kcal/100 ml 80

Damira Elemental

Neocate Nutri 2000 Junior

71,3 65

DMT: Dextrinomaltosa MCT: Triglicridos de cadena media LCT: Triglicridos de cadena larga aa: Aminocidos

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hidrolizados de casena o seroprotenas pueden estar contaminados con lactosa.

Frmulas modificadas en protenas

Estas frmulas se utilizan fundamentalmente en cuadros de reacciones adversas a las protenas de la leche de vaca. La in-

cidencia de APLV bien confirmada mediante procedimientos de eliminacin y provocacin es del 2 al 5% en la poblacin lactante. Se estima que la APLV en nios con lactancia materna es de un 0,5%4. En este ltimo caso, se considera que la causa radica en el paso de mnimas

Tabla V. Leches antirregurgitacin disponibles en el mercado Carbohidratos gramos/100 ml 8,1 Almirn 1 AR Lactosa: 6,1 Dextrinomaltosa: 2 Harina de algarrobo: 0,4 7,73 Aptamil 1 AR Lactosa: 5,84 Dextrinomaltosa: 1,89 Harina algarrobo: 0,4 7,5 Blemil plus 1 AR Lactosa: 7,5 Harina algarrobo: 0,5 7,55 Enfalac 1 AR Lactosa: 4,3 Dextrinomaltosa: 0,98 Almidn de arroz Pregelatinizado: 2,5 7,9 Nidina AR Lactosa: 6 Almidn de maz: 1,9 7,69 Nutribn 1 AR Lactosa: 7,1 Harina algarrobo: 0,5 6,75 Sandoz Digest AR Lactosa: 6,25 Dextrinomaltosa: 0,12 Harina algarrobo: 0,38 7,4 Novalac AR Lactosa: 74% Almidn de maz: 26% Protenas gramos/100 ml 1,8 80/20 Lpidos Energa gramos/100 ml kcal/100 ml 3 66

1,8 60/40

3,4

68,9

1,6 40/60 1,71 80/20

3,5

68

3,5

68,6

1,8 30/70 1,2 40/60 1,6 40/60

3,1

66

3,4

64

3,8

68

1,7 80/20

3,1

64,5

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cantidades de protena desde la circulacin materna a travs de la placenta hasta el feto y a travs de la glndula mamaria. Los sntomas ms frecuentes son: 5070% cutneos, 50-60% gastrointestinales y el 20-30% respiratorios. En nios lactados al pecho domina la dermatitis atpica4. Los cuadros clnicos caractersticos de APLV son5,6: Mediados por IgE: se caracterizan por eritema generalizado con o sin urticaria o con componente de angioedema, dermatitis atpica, vmitos o diarrea, irritabilidad, dificultad respiratoria de vas bajas o edema de glotis con disfona y anafilaxia. No mediados por IgE (previamente llamados intolerancia a las protenas de la leche de vaca), aunque de mecanismo inmune sobre todo de tipo III (inmunocomplejos) y IV (celular): se incluyen la esofagitis, la gastritis y la gastroenterocolitis eosinoflica, la enterocolitis, la colitis o procotocolitis eosinoflica, la enteropata inducida por protenas de la leche de vaca, el reflujo gastroesofgico, el clico del lactante y el estreimiento. Las manifestaciones gastrointestinales de la alergia se consideran un continuo desde formas claramente mediadas por

mecanismo IgE a formas mixtas dominadas por la presencia de granulocitos eosinoflicos como clulas efectoras, hasta reacciones no mediadas por IgE4. En los pases desarrollados, dada la menor incidencia de gastroenteritis por E. Coli enteropatgeno, la incidencia de la enteropata por hipersensibilidad a las protenas de la leche de vaca ha disminuido hasta casi desaparecer6. El tratamiento de estos procesos es la retirada estricta de la dieta de las protenas de la leche de vaca y su sustitucin por un producto que sea nutricionalmente adecuado y que no produzca reacciones adversas en el paciente. En el caso de que no pueda continuarse con la lactancia materna, las protenas de la leche de vaca pueden tratarse para que pierdan su poder antignico, pueden sustituirse por otras protenas de origen animal (colgeno de buey) o vegetal (soja, arroz) o por aminocidos sintticos.

Tipos de frmulas
Frmulas con protenas de soja7-13 Las frmulas de soja se obtienen a base de extracto de protena purificada de dicha leguminosa. La protena de soja es deficitaria en L-metionina, taurina y Lcarnitina, por lo que debe suplementarse con estos aminocidos para proveer

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un nivel de protenas de 1,65 a 2,1 g/dl. La metionina es necesaria para mejorar el balance nitrogenado y es precisa para una mejor ganancia ponderal. La carnitina se aade a estas frmulas para alcanzar el valor de la leche materna y es necesaria para la oxidacin de los cidos grasos de cadena larga. La taurina funciona como antioxidante y constituye el mayor componente de los cidos biliares en la infancia temprana, por lo que tambin se aade a estas leches. Al ser de origen vegetal no contienen lactosa; los hidratos de carbono se aportan en forma de DTM o polmeros de glucosa. Los lpidos que contienen son una mezcla de aceites vegetales de soja, girasol y coco. Son productos de aceptable palatabilidad y bajo coste pero existen algunos problemas en relacin con la composicin de estas leches que hay que considerar: Los fitatos y otras fibras termoestables presentes en la soja se unen al calcio, fsforo y zinc y en menor grado al magnesio, hierro y cobre, por lo que estas frmulas deben ser suplementadas con estos minerales. En el caso del calcio y el fsforo, incluso en cantidades un 20% mayores que las frmulas adaptadas estndar. Su utilizacin en ni-

os a trmino es segura y se observa un crecimiento y nutricin normales as como una adecuada mineralizacin sea. Deben suplementarse en yodo para contrarrestar los factores bocigenos de un glucopptido que existe en la soja y que disminuye la captacin tiroidea de yodo. Se han descrito casos de lactantes con hipotiroidismo congnito alimentados con leche de soja que han precisado modificar las dosis de tiroxina en probable relacin con un aumento de la eliminacin fecal de la misma favorecida por los fitatos. Elevado contenido de aluminio (600 a 1300 ng/ml frente a 4 a 65 ng/ml en la leche materna) en relacin con las sales utilizadas en la produccin de la frmula. Los problemas que puede producir son depsito en SNC y hueso y competicin por la absorcin de calcio. No deben utilizarse en nios prematuros o con alteraciones renales porque puede disminuir la mineralizacin sea. En nios a trmino con funcin renal normal no se ha observado toxicidad. Elevado contenido en manganeso (200 a 300 ng/ml frente a 3 a 8 ng/ml en la leche materna). Se des-

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conoce si puede tener consecuencias a largo plazo sobre el SNC. Elevado contenido en fitoestrgenos, en particular isoflavonoides: genistena y daidzena (una subcategora de fitoestrgenos), que son termoestables. Pueden actuar como estrgenos o antiestrgenos. Su concentracin es de 32-47 ng/ml mientras que en la leche materna es de 5-15 ng/ml. Las isoflavonas de estas frmulas son bien absorbidas como se comprueba por su presencia en plasma y su eliminacin urinaria de hasta la tercera parte de lo ingerido. La concentracin plasmtica de isoflavonas es ms de 100 veces superior a la de los nios que reciben leche materna o frmula adaptada. La exposicin a isoflavonas que experimenta un nio lactado con frmula de soja es de 6 a 11 veces superior, en relacin con el peso corporal, a la dosis que produce efectos hormonales en adultos que consumen productos de soja. Sin embargo, en un estudio reciente se ha podido demostrar que la exposicin temprana a las frmulas de soja no produce alteraciones en la salud general, en el desarrollo endocrinolgico y en el reproductivo cuando se compara con nios lactados con frmulas deriva-

das de la leche de vaca. La explicacin de este hecho es especulativa y se piensa que pudiera relacionarse con la falta de desarrollo de las bacterias intestinales o de las enzimas de las bacterias que se requieren para su biotransformacin metablica, a su metabolizacin a conjugados de glucurnido y sulfato con menor actividad biolgica en el lactante, a la escasa unin de sus metabolitos activos a las protenas transportadoras de estrgenos y al menor tiempo de trnsito intestinal que hace que se absorban en menor cantidad. Indicaciones: Alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono que precise una dieta sin lactosa o sin galactosa como en la galactosemia y en el dficit congnito de lactasa. Padres vegetarianos que quieren evitar que sus hijos consuman frmulas con productos animales. APLV mediada por IgE. Aunque la protena de soja es inmunognica y alergnica, la prevalencia de alergia documentada a la protena de soja es muy baja, se cifra en el 0,3% de la poblacin general, en el 1,1% de los nios atpicos, en un 4-5% en pacientes con dermatitis atpica y en el 10-14% de nios con APLV. Sin em-

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bargo, las frmulas de soja no estaran indicadas en el tratamiento de la APLV no mediada por IgE (enteropata, enterocolitis, proctocolitis, etc.), puesto que en el 25-60% de los casos no toleran dichas frmulas. Parece que el aumento de la permeabilidad de la mucosa intestinal daada de estos pacientes favorecera la sensibilizacin a las protenas intactas que tienen estas leches. Por otra parte, la inmadurez del sistema inmune digestivo en el lactante pequeo favorecera, asimismo, la sensibilizacin a las protenas de la soja, por lo que no se recomiendan en lactantes menores de 6 meses. Las frmulas de soja no estn indicadas en el clico del lactante. Tampoco se han mostrado de utilidad en la prevencin de enfermedades atpicas en nios de elevado riesgo. Las bebidas de soja de venta en grandes superficies no deben usarse en lactantes dado que no cumplen la normativa de la ESPGHAN respecto a las frmulas infantiles; no son, por tanto, adecuadas desde el punto de vista nutricional.

Hidrolizados de protenas3,7,14-18
Los hidrolizados se obtienen sometiendo a las protenas, ya purificadas, a

un tratamiento preliminar con calor que modifica los epitopos conformacionales (localizados en la superficie de la protena) y facilita su posterior tratamiento enzimtico mediante pepsina, tripsina o extractos pancreticos que permite la hidrlisis de los epitopos secuenciales (ocultos en el interior de la protena nativa). Finalmente, se realiza un proceso de ultrafiltracin donde se eliminan las protenas y los pptidos de alto peso molecular y los enzimas utilizados en la hidrlisis. La mayora utiliza protenas de la leche de vaca (casena, seroprotena o ambas) pero tambin existe una frmula que emplea un hidrolizado de soja y colgeno de buey. La reduccin del peso molecular durante la proteolisis se asocia con una disminucin de la palatabilidad causada por la formacin de pptidos muy cortos e hidrofbicos. Los hidrolizados de seroprotenas parecen tener un sabor menos amargo. La industria ha tratado de mejorar el sabor de estas frmulas mediante la eleccin de los procesos enzimticos, tcnicas desamargantes o la utilizacin de carbn activado. Los hidrolizados pueden ser de casena, seroprotenas o una mezcla de ambas. Todos los procedimientos utilizados para conseguir disminuir la alergenicidad

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de estas frmulas no parecen alterar el valor nutricional de las protenas aunque el aminograma es diferente al de los nios alimentados con lactancia materna. Adems, los hidrolizados tienen una influencia sobre las hormonas gastrointestinales por lo que el tiempo de trnsito es distinto, lo que da lugar a deposiciones lquidas y verdosas. Existen otros problemas, desde el punto de vista nutricional, an no resueltos en este tipo de frmulas. El transporte de pequeos pptidos y de aminocidos puede no ser tan eficaz como cuando han sido hidrolizados por las peptidasas de las microvellosidades, por lo que la absorcin de nitrgeno es cuestionable y las concentraciones de algunos aminocidos esenciales son menores. Por todos los motivos anteriormente mencionados, estas frmulas deben ser utilizadas cuidadosamente y en nios seleccionados. Segn el grado de hidrlisis de las protenas, los hidrolizados se dividen en: Hidrolizados de alto grado o frmulas extensamente hidrolizadas: la mayora del nitrgeno est en forma de aminocidos libres y pptidos de menos de 5.000 Da, aunque en general estn por debajo de 1.200 Da. El resto de los principios inmediatos son similares a los de las frmulas de inicio. Dentro de este grupo de hi-

drolizados de alto grado se encuentran las frmulas semielementales. En estas frmulas los pptidos estn constituidos por cadenas de 2 a 8 aa, lo que suele equivaler a un peso molecular de 1.200 Da, y pueden ser digeridos por los enzimas del enterocito incluso en pacientes desnutridos. Los hidratos de carbono se aportan como DTM con diferentes grados de dextrosa equivalente, que indica la longitud de la cadena o, lo que es lo mismo, el nmero de unidades de glucosa que forman la dextrina. Se recomienda que el grado de dextrosa equivalente sea de 20 a 30 para que pueda ser hidrolizada por los enzimas del enterocito incluso en lactantes desnutridos. Los lpidos incluyen un porcentaje de MCT y un aceite que contenga cidos grasos esenciales. Por tanto, las frmulas semielementales presentan modificaciones en todos los principios inmediatos. Hidrolizados de bajo grado o parcialmente hidrolizadas: contienen una cierta proporcin de protena intacta o slo ligeramente degradada con pptidos de peso molecular entre 8.000 y 20.000 Da. El resto de los principios inmediatos es similar a los de las frmulas de inicio. Debido a su

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menor grado de hidrlisis tienen un mejor sabor y ms bajo precio. Segn la Academia Americana de Pediatra, para que una frmula pueda ser llamada hipoalergnica debe cumplir el requisito de no provocar ninguna reaccin en el 90% de los nios con alergia confirmada a las PLV en ensayos prospectivos, aleatorizados, doble ciego y controlados frente a placebo con un intervalo de confianza del 95%. Indicaciones: Hidrolizados de alto grado o frmulas extensamente hidrolizadas: en la prevencin primaria de la APLV en nios con antecedente de al menos dos familiares de primer grado con enfermedad atpica. Pueden usarse en el tratamiento de la APLV cuando no haya manifestaciones digestivas o stas estn resueltas. Deben emplearse con cautela en el tratamiento de la APLV pues se desconoce el papel de la posible contaminacin de la lactosa con protenas lcteas. Sin embargo, un estudio reciente demuestra la seguridad de un hidrolizado extenso con lactosa en el tratamiento de estos pacientes21. Dietas semielementales: en el tratamiento de la APLV de manifestacin digestiva o no y en la malnutricin cualquiera que sea su etiologa.

Los dos tipos anteriores de frmulas podran utilizarse como tratamiento de prueba en el clico del lactante. No obstante, no deben usarse indiscriminadamente puesto que slo un pequeo porcentaje de estos nios responde a este tratamiento. Hidrolizados de bajo grado o parcialmente hidrolizadas: nunca deben usarse para el tratamiento de la APLV. Dado que existen discrepancias en los resultados de los estudios que valoran la utilidad de este tipo de frmula en la prevencin primaria de la alergia, los comits de expertos recomiendan, por el momento, el uso de hidrolizados de alto grado para este fin. En la bsqueda de otras alternativas a las frmulas anteriormente mencionadas, se han comenzado a estudiar frmulas extensamente hidrolizadas utilizando un aislado de protena de arroz dado que este alimento est considerado como hipoalergnico. Parece que esta frmula fue eficaz en 18 nios con APLV y alergia a la soja. Pero esta frmula tampoco est exenta de problemas ya que la digestibilidad de esta protena es moderadamente baja y la absorcin de nitrgeno menor que en las frmulas basadas en la leche de vaca, aunque se compensa por el alto valor biolgico de su prote-

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na. Debe ser suplementada en lisina y arginina para aumentar el nivel de aminocidos esenciales. Adems, debe considerarse la excesiva dureza de las heces como un problema aadido. Se precisan estudios a largo plazo que valoren el crecimiento y la alergenicidad de esta frmula en lactantes. Sera una alternativa para nios que no toleran ni los hidrolizados ni la soja.

Frmulas elementales3,7,15-17
La frmula elemental es un alimento no alergnico. Estas frmulas tienen modificados todos sus principios inmediatos, de manera que las protenas se aportan como L-aminocidos sintticos, los hidratos de carbono como polmeros de glucosa y las grasas en forma de MCT con adicin de cidos grasos esenciales. Adems, estn suplementadas con vitaminas y oligoelementos como las frmulas hidrolizadas. Debido a su formulacin, la absorcin de los nutrientes se realiza con una mnima digestin y no precisa de la accin de las enzimas pancreticas y mnimamente de las sales biliares, lo que permite mantener cierto grado de reposo intestinal y disminucin del volumen fecal. Los problemas ms importantes en el manejo de estas leches son su mal sabor, su alta osmolaridad y su elevado

coste, lo que hace que sus indicaciones sean bastante restringidas. Se han descrito con su uso dficits vitamnicos (biotina), atrofia intestinal y gstrica as como alteraciones de la microflora colnica. Indicaciones: Malnutricin grave secundaria a: resecciones intestinales extensas (sndrome de intestino corto), diarrea grave rebelde del lactante, fstulas entricas. Como paso intermedio entre alimentacin parenteral y enteral o como alimentacin trfica en casos de nutricin parenteral prolongada. Tratamiento de alergia/intolerancia a las protenas de la leche de vaca que no responde a hidrolizados extensos o a frmulas de soja. Habitualmente se trata de nios muy sensibilizados y en el contexto de alergias alimentarias mltiples. No hay estudios que valoren el uso de las frmulas elementales en la prevencin primaria de la alergia.

Leches antirregurgitacin
Las regurgitaciones se definen como el paso sin esfuerzo de pequeas cantidades del contenido gstrico a la faringe y a la boca. Es un sntoma extremadamente frecuente en el lactante y cau-

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sa molestias en el nio y preocupacin en los padres. Las leches AR o antirregurgitacin han sido desarrolladas para intentar disminuir las regurgitaciones mediante una serie de modificaciones en su composicin. Contienen un espesante que consiste en harina de semilla de algarrobo o almidones, la amilopectina como almidn de arroz pregelatinizado o el almidn precocido de maz. La harina de algarrobo es un glucogalactomanano no digestible que llega al colon donde es fermentado por las bacterias intestinales, lo que da lugar a que las heces sean ms blandas. Por este motivo, su administracin puede tener como efecto secundario dolor abdominal y diarrea de caractersticas muy leves. Los almidones no consiguen el grado de viscosidad de la harina de algarrobo pero, al no modificar el trnsito intestinal, carecen de los efectos secundarios de este ltimo. La fuente principal de protenas es la casena, que se utiliza con el fin de que su precipitacin en el estmago disminuya las regurgitaciones, adems de tener un efecto tampn sobre la acidez gstrica. Estas frmulas tienen un menor contenido en grasa, aunque dentro de los va-

lores aceptados para las leches infantiles. Esta modificacin sirve para acelerar el vaciamiento gstrico y as disminuir de forma indirecta las regurgitaciones. La recomendacin de este tipo de frmulas por comisiones de expertos como la segunda medida que hay que aplicar, tras tranquilizar a los padres, en los primeros pasos del tratamiento de reflujo gastroesofgico23 ha dado como resultado una utilizacin exagerada de estos productos cuyas caractersticas difieren de las de las leches infantiles. Aunque desde el punto de vista clnico estas leches disminuyen la incidencia y la gravedad de las regurgitaciones y son, en general, bien toleradas, hay que tener en cuenta que los reflujos que aparecen con este tipo de leches tienen un peor aclaramiento esofgico22. Por estos motivos, el Comit de Nutricin de la ESPGHAN24 public en el ao 2002 su posicionamiento frente a los productos lcteos antirreflujo y antirregurgitacin indicando que, hasta que se tenga una mejor informacin, las leches que contienen espesantes slo deben ser utilizadas en nios seleccionados cuya ganancia ponderal se vea comprometida por las prdidas de nutrientes asociadas a las regurgitaciones, junto con un tratamiento mdico adecuado y bajo supervisin.

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