UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NUEVO LEON

FACULTAD DE PSICOLOGIA
COORDINACION DE LA UNIDAD DE SERVICIOS PSICOLOGICOS
TRAYECTORIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Historia Clínica Infantil
Propósito de este cuestionario:
Obtener un extenso cuadro de antecedentes. Este tipo de registro es necesario ya
que permite un tratamiento exhaustivo de los problemas de cada individuo. Usted
facilitara mucho el desarrollo de su programa terapéutico, si completa las
siguientes preguntas con la mayor amplitud, precisión y veracidad posible.
1. Datos de identificación:
Folio: ____________
Examinado por: ____________
Fecha: ____________
Nombre: __________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ________________________________________________
Escolaridad: _______________________________________________________
Teléfono: __________________________________________________________
Sexo: F____ M____
Tipo de unión que tiene los padres o pareja:
Matrimonio civil
Religioso
Unión Libre
Divorciado
¿Viven juntos? Sí___ No___ ¿Por qué? _________________________________
¿Vive el padre o esposo? Sí___ No___ ¿Por qué? _________________________
¿Vive la madre o esposa? Sí___ No___ ¿Por qué? ________________________
Si no vive alguno describa la causa _____________________________________
Familia que vive con el (padres, hermanos, otros)
Nombre Edad Parentesco Ocupación
 2. Datos Médicos:

a) Prenatal y perinatal
Numero de embarazos de la madre ____ Número de abortos ____
Edad de la madre en el parto ____ Embarazo numero ____
Padecimiento infeccioso de la madre (rubiola) _________
Estado emocional durante el embarazo _____________________________
Disgustos graves ______________________________________________
Reacción ante el embarazo: Favorable ________ Desfavorable _________
Características del parto:
A termino
Prematuro
Rápido
Cesaría
Psicoprofilactico
Fórceps
Traumatismos
Anorexia
Factor RH
Otros

b) Sufrió alguna caída durante el embarazo

¿Cómo fue? ____________ ¿Dónde se le atendió? ________________________
¿Requirió hospitalización? _______ ¿Dónde se le atendió? __________________
c) Parto prolongado Sí _____ No _____
¿Por qué motivo? ¿Cómo lo indujeron? __________________________________
Duración _________ Postura del bebé al nacer ____________________________
¿Lloró al nacer? _________________ ¿Fue tardío al llorar? __________________
Peso ___________ Talla ___________ (al nacer)
¿Ingirió algún medicamento? Sí ______ No ______ ¿Cuál? __________________
Nombre___________________________________________________________
¿Podría obtener un informe del médico tratante? Sí ______ No _______
¿Hay algún miembro de la familia que presenta la misma conducta? Si ___No___
¿Qué parentesco tiene? ______________________________________________
Conoce usted si el niño tiene algún padecimiento nervioso? Sí ______ No ______
3. Hábitos higiénicos y autocuidado:

a) ¿Tiene problemas en cuanto a la higiene personal del niño? (Lavarse las

manos, al ir al baño, ir a lavarse los dientes, peinarse, vestirse solo, etc.)
 b) Describa el problema desde su inicio hasta el momento
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
c) Frecuencia en que aparece el problema
Muy frecuente ____ Poco frecuente ____ Casi nunca ____
Observaciones ________________________________________________
d) Mencione si el niño tira la comida fuera del plato al estar comiendo _______
Camina bien________
Alguno de sus brazos o manos ______ con cuál? Izq. ____ Der ____
Alguna de sus piernas_____ con cuál? Izq. ____ Der ____
Abrocharse los botones_______
Subir cierres _______

4. Motricidad:

a) El niño presenta problemas para mantener el equilibrio al caminar

Sí___ No ____ A veces ______
Si los presenta de que tipo son
_________________________________________
b) Desplazamiento corporal
Sí No A veces
Correr
Trepar
Saltar
Lanzar pelota
Aplaudir
Llevar objetos
Jugar

En caso de que presente dificultades con alguno de ellos menciónelo

c) El niño puede realizar actividades como
Sí No A veces
Pegar estampillas
Recortar con tijeras
Recortar con dedos
Perforar cartulinas con alfileres o chinches
Hacer plegados de papel
Colorear el lápiz y pincel dibujar sobre una hoja
Calcar (pasar un dibujo a otro)
 Puede hacer bolitas de papel o plastilina
Tapar un frasco con rosca (pequeño o grande)
Puede entrelazar o unir varios objetos a través de un hilo
Puede atar las cintas de los zapatos

El niño toca o reconoce cualquier parte de su cuerpo, cuando se le indica

Piernas
Pecho
Espalda
Boca
Cuello
Brazos
Nariz
Oreja
Pie
Mano
Ojo
Pelo

d) Orientación especifico-temporal
Tiene conocimiento de
Arriba
Abajo
Adelante
Atrás
Derecha
Izquierda
Hoy
Ayer
Mañana
Primer
Ultimo

Cuando tiene dificultades para realizar alguna actividad mencionada

se le corrige ___________ se le enseña ___________
Logra el niño reconocer objetos por sus cualidades
Sí No A veces
Áspero (rugoso)
Suave
Duro
 Frío
Blando
Liviano
Pesado
Caliente

Cuando el niño muestra “atención” hacia algún objeto o cosa ¿ésta es estable o
duradera? _________________________________________________________
*En caso de que los padres no puedan proporcionar los datos anteriores, el
terapeuta deberá evaluarlos en una sesión posterior.
5. Lenguaje y gnosias
a) He notado que existe una comunicación defectuosa o una pronunciación
incomprensible en el niño.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
b) Durante el desarrollo, desde el nacimiento hasta su primer año de vida, el
niño presento:
Llantos
Gritos
Pequeños sonidos
Balbuceos

c) ¿El niño responde inmediatamente ante un sonido o ante la presencia de

otras personas cuando le hablan? _________________________________
d) ¿tiene lenguaje receptivo, es decir entiende o reconoce las cosas, pero no
habla, se comunica a través de señales? ___________________________
e) Presenta el niño dificultades para pronunciar correctamente uno de los
sonidos similares entre la:
Sí no A veces
S
Ch
R
Rr
T
D
Ll
Ñ
B
M
Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
f) Habla el niño en una intensidad:
Bastante fuerte
Demasiado quedito
Demasiado rápido
Muy pausado

Mencione si el habla es aritmética, es decir, su habla no es regular o uniforme: ___

Observaciones: _____________________________________________________
Describe detalladamente como en su habla (omite letra, las agrega, las pronuncia
mal, cambia las letras por otras, tartamudea, etc.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Si No En ocasiones
Corrigen al niño cuando expresa mal una palabra
Le repiten la forma correcta de pronunciarla
Imitan ustedes los errores del lenguaje del niño

Presenta el niño alguno de los siguientes problemas:

Si No
Labio leporino y/o paladar hendido
Deformación dental
Nasalidad (alteración respiratoria)
Baja auditiva
En caso de presentarse esta información positiva, solicitar informe médico.
6. Académicas
a) Lecto- escritura
¿Estuvo en Jardín de Niños (kínder) Sí ____ No _____
¿A qué edad inicio el primer año de primaria? _____________________________
¿Cuáles han sido los resultados del curso anterior? ________________________
¿Y del actual? ______________________________________________________
Dificultades y problemas que tiene en la escuela con los estudios:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Por qué?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Presenta el niño problemas en la lectura (confusión de una letra con otra, omite y
agrega letras, junta las palabras, se salta renglones, etc.)? Describe
detalladamente.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Al tomar un dictado lo hace de manera:
Correcta (escribe todo lo que se le dicta)
Incorrecta (omite, agrega, junta, separa palabras, borrones y además
lo hace de una manera lenta)
Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Al realizar una tarea donde se requiera el copiado ¿Lo efectúa de manera
correcta? Sí ___ No ____
En caso de que exista algún problema menciónelo, especialmente donde se
presenta la dificultad.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Logra el niño entender y comprender lo que lee y escribe?__________________
Presenta el niño dificultad en cuanto matemáticas es:
Suma
Resta
Multiplicación
División
Ha recibido reportes de la maestra donde indica que hay dificultad referente a:
Español
Ciencias Naturales
Ciencias sociales
Otras
¿El niño lleva todas sus tareas y las hace por si solo? Sí ____ No ______
Asignaturas que más domina __________________________________________
Asignaturas que menos domina ________________________________________
Opinión de parte del niño, hacia el colegio, hacia el profesor, de sus compañeros,
de las tareas.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Opinión de parte del maestro __________________________________________
Ha recibido algún servicio especial ( logopedia, refuerzos) ¿Desde cuándo?
__________________________________________________________________
7. Relaciones interpersonales
a) ¿Puede el niño establecer relaciones con personas extrañas? ___________
¿Con quién? __________________________________________________
b) Acostumbra jugar con otros niños:
Si No
Menores que el
De su misma edad
Mayores que el
De sexo opuesto
c) ¿Fácilmente entabla amistades? Sí ___ No _____
¿Las conserva? Sí ___ No ____
¿Por qué?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
d) ¿Interrumpe su propia actividad para ayudar a otros niños? Sí ___ No ____
¿Con que frecuencia?___________________________________________
e) ¿El niño acostumbra a compartir sus cosas con los demás? Sí ___ No ____
En caso de que exista(n) una persona(s) en especial menciónela(s)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
f) ¿Se aísla de otros niños y/o personas? Sí _____ No _____
¿Cuáles? ____________________________________________________
¿En qué situaciones? ___________________________________________
g) ¿Cómo se comporta el niño en relación con su familia (padre, madre,
hermanos, amigos, otros)? En caso de ser necesario explique con amplitud.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
h) Pide ayuda para hacer las cosas ¿Cómo?
____________________________________________________________
 ____________________________________________________________
____________________________________________________________
i) ¿Cómo responde el niño cuando lo regañan?
La responde en forma agresiva, verbal y/o física
La ignora
Llora
Hace berrinche (patalea tirado en el suelo grita, etc.)

8. Hiperactividad
a) Presenta un niño conductas problemas como:
Irritabilidad_____
Agresiva verbal con otros niños _______
Agresiva física con otros niños ________
Consigo mismo _______
Conductas destructivas ________
Excesiva actividad motora _______
Dificultad de atención y concentración ______
Impulsividad _____
Bajo rendimiento escolar ______
Dificultades psicomotoras ______
Otras _____
b) Escala de actividad del niño. El niño(a):
Si No A veces
Cambia de actividad constantemente
No permanece en su asiento
Busca atención de los padres y otras personas
Inquietud durante las compras (toca todo)
Desobediente constante
Juega nerviosamente con objetos
No mide el peligro
Hace travesuras
c) ¿En qué situaciones aparece la conducta(s) problema(s)? (mucho, poco,
casi nada)
En el hogar
Fuera del hogar
En la escuela

9. Agresión y autoagresión
a) ¿Si el niño agrede, la agresión va dirigida a otras personas o hacia el
mismo?______________________________________________________
Si la agresión va dirigida hacia otros, es hacia:
Niños menores que el
Niños de su misma edad
Niños mayores que el
Personas adultas
b) El problema ocurre:
Hogar
Escuela
Otros
c) ¿Cómo se ha tratado de resolver el problema? (especifique como, en
relación a lo que anteriormente menciono, en caso de que se haya tratado
profesionalmente) Descríbalo:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
d) ¿Cuándo dejo de orinarse el niño(a) en la ropa? ______________________
e) ¿Avisa cuando tiene que ir al baño para que lo ayude una persona mayor?
Sí ____ No _____ ¿Quiénes? ____________________________________
f) ¿Defeca u orina sin quitarse la ropa frecuentemente? Sí____ No _____
g) ¿Ha sido persistente el problema o ha dejado de presentarse algún tiempo?
____________________________________________________________
h) ¿Sabe usted si el niño(a) tiene miedo de levantarse solo(a) en la noche
para ir al baño? _______________________________________________

10. Fobias:
a) ¿Presenta miedo a diferentes situaciones o cosas?
No Un poco Bastant Mucho Demasiado
e
Lugares oscuros
Heridas abiertas
Estar solo
Personas muertas
Truenos
Sirenas
Entrar a un salón donde ya
se encuentran otras personas
sentadas
Lugares altos en la tierra
Recibir inyecciones
Médicos, dentistas
Ver cuchillos u objetos
Animales
Hacer exámenes escritos
b) En dado caso de que el niño presenta otro tipo de miedo que anteriormente
no se haya mencionado, descríbalo:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

11. Psicosexualidad:
a) ¿A qué edad hizo preguntas su hijo sobre sexo y procreación? Información
que se le brindo ¿Cómo?
____________________________________________________________
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b) ¿Tiene amigos(as) del sexo opuesto? ______________________________
c) ¿Su hijo presenta conductas como tocarse o sobarse los genitales? Si ____
No_____ Frecuencia y en que circunstancias.
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Observaciones:
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Entrevistador: ____________________________
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