Enfermedades del aparato

respiratorio I
Patología laboral
CONTENIDO
1. Introducción

2. Objetivos

3. Epidemiología

4. Etiopatogenia
Determinantes de las lesiones al sistema respiratorio
5. Clasificación

6. Clínica

7. Diagnóstico
Historia clínica
Pruebas complementarias
8. Manejo y control

9. Resumen

10. Bibliografía

Introducción
Las enfermedades de origen ocupacional constituyen
un grupo de procesos patológicos cuya principal
característica es la relación causal entre el trabajo y la
aparición de la enfermedad. Dentro del ámbito de las
enfermedades de origen ocupacional las afecciones del
aparato respiratorio son muy frecuentes y se relacionan
con ciertos agentes ambientales ya identificados. El
espectro de la patología laboral respiratoria es amplio y
variado ya que los agentes inhalados en el trabajo pueden
producir alteraciones específicas de las vías aéreas (asma
bronquial, bronquitis crónica, enfisema), alteraciones
a nivel pulmonar intersticial (neumoconiosis, alveolitis
alérgica extrínseca, fibrosis pulmonar intersticial) o
neoplasias (cáncer de pulmón, mesotelioma).
Así, la dimensión de la patología laboral respiratoria es
preocupante, no sólo por las cifras registradas, sino porque
muchas de estas enfermedades están infradiagnosticadas y
los factores que las determinan pueden persistir y aumentar
si no se toman las medidas preventivas adecuadas.
Objetivos
• Revisar la magnitud, patogenia y tendencias
epidemiológicas de la patología laboral respiratoria.
• Identificar los factores determinantes de daño al
sistema respiratorio y las principales enfermedades
laborales respiratorias.
• Conocer las herramientas clínicas para el
diagnóstico, manejo y control de las enfermedades
laborales respiratorias.
Epidemiología
En un análisis realizado en España entre 1990 y 2014 se
registró una incidencia media de enfermedades respiratorias
de origen profesional de 3,8 casos por cien mil trabajadores.
Lo que llamó la atención es que en el periodo estudiado,
hasta 1999, la tendencia no mostró cambios importantes.
A partir de ese año se observó un incremento alcanzando
en 2001 una tasa de 4 casos por cien mil trabajadores. En
2011 la tasa fue de 5,7 casos por cien mil trabajadores y,
posteriormente, se produjo un descenso en 2014 de 4,9
casos por cien mil trabajadores lo que representaba el doble
que en 1990 tal como se muestra en la Figura 1.
Por otro lado, en los países industrializados se estima que
entre el 5 % y 15 % de los casos de asma bronquial que
inician en la edad adulta son atribuibles a una exposición
ocupacional, con una diversidad de agentes involucrados en
su génesis. Este tipo de alteración de las vías respiratorias
es más frecuente en trabajadores de la industria harinera,
maderera y química. Otros autores identifican las industrias
y profesiones con más riesgo que afectan al aparato
respiratorio y ponen de manifiesto que el 19,2 % de los casos
de EPOC pueden ser atribuibles al trabajo en las industrias
con riesgo respiratorio destacando las del caucho, plásticos,
cuero, textiles, alimentarias, agricultura y construcción.
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Figura 1. Evolución de la incidencia anual de enfermedades profesionales
causadas por inhalación de sustancias en España, 1990-2014. García
Gómez M et al (2017).
De manera análoga, los resultados de estudios
epidemiológicos demuestran que del 75 a 85 % de los
casos de mesotelioma se asocian con antecedentes
de exposición ocupacional al asbesto con un período
de latencia entre el comienzo de la exposición y la
aparición de la patología de entre 20 a 45 años. En el
caso de la neoplasia broncopulmonar, según el tiempo e
intensidad de la exposición, el tipo de trabajo realizado y
la presencia de tabaquismo concomitante se incrementa
el riesgo de desarrollar este tipo de cáncer.
Etiopatogenia
Según publicaciones de organizaciones como American
Lung Association una elevada proporción de enfermedades
pulmonares estarían relacionadas con el trabajo mediante
exposición repetida y prolongada a determinados
agentes nocivos, aunque una única exposición intensa
también puede inducir una lesión pulmonar de manera
aguda. En todo el continente europeo se han ido
produciendo, con el tiempo, cambios importantes en
las principales fuentes de exposición ocupacional a
riesgos respiratorios; desde altas exposiciones a polvos
minerales a principios del siglo XX en grandes industrias
centralizadas (como carbón y polvo de sílice en el sector
minero y la producción de metales) a bajas dosis de
alérgenos (por ejemplo, harina y enzimas en panaderías
e industrias de procesamiento de alimentos) e irritantes
(por ejemplo, agentes de limpieza). En la actualidad
se introducen constantemente en el mercado nuevos
agentes ocupacionales con efectos desconocidos sobre
la salud respiratoria que constituyen riesgos emergentes
como resultado del desarrollo tecnológico, este tipo de
sustancias requieren vigilancia periódica de la salud de
los trabajadores expuestos, con el fin de detectar signos
tempranos de efectos respiratorios adversos. Un ejemplo
son los nanotubos de carbono y nuevos productos
basados en nanopartículas que se han estudiado en
términos de toxicología, pero la exposición humana y
los riesgos para la salud respiratoria resultantes siguen
siendo poco conocidos.

La afectación a nivel pulmonar se relaciona con ciertos
factores o determinantes dependientes, tanto del agente
inhalado como del sujeto expuesto, así como con las
medidas de prevención personal e industrial que se puedan
adoptar en el puesto de trabajo. Además han de tenerse en
cuenta ciertos factores modificadores, como por ejemplo,
el tabaquismo y la edad ya que muchos trabajadores de
edad avanzada o con hábito tabáquico activo podrían
tener afecciones respiratorias preexistentes que
plantearían nuevos desafíos en términos de diagnóstico
de las enfermedades respiratorias de origen ocupacional.
Determinantes de las lesiones al
sistema respiratorio
Tal y como se ha mencionado los determinantes de las
lesiones al sistema respiratorio se pueden dividir en
factores dependientes del agente inhalado (la intensidad
de la exposición, así como las características físicas y
químicas de la exposición) y factores dependientes
del sujeto expuesto (los mecanismos de defensa o
respuesta a la exposición, el sitio anatómico de la lesión
y el mecanismo mediante el cual se produce la lesión).
Intensidad de la exposición
En la valoración de las enfermedades del aparato
respiratorio es importante indicar el tipo de exposición,
agente tóxico al que está expuesto el trabajador, cantidad
o concentración y tiempo de exposición. Es importante
recordar que para cada agente tóxico hay una intensidad
crítica de exposición que realmente puede causar un
determinado daño. Siempre hay que intentar caracterizar
la exposición con el máximo detalle posible.
Características físicas y químicas de la
exposición
Entre los factores dependientes del agente inhalado, a
la hora de evaluar sus posibles efectos sobre el aparato
respiratorio, se ha de diferenciar entre partículas y
gases/vapores.
Las partículas (polvo, aerosol) tienen como determinante
principal su diámetro aerodinámico: si tienen más de 10 μm se
depositan mayormente en la región nasofaríngea; entre 5 y 10
μm se depositan mayormente en la región traqueobronquial
y, con menos de 5 μm, se depositan mayormente en la región
del bronquiolo respiratorio y alveolar.
Una excepción la constituyen las fibras de amianto y
las fibras minerales artificiales (FMA) ya que alcanzan
el alvéolo, aunque poseen una longitud de 10 a 30 μm y
su diámetro es inferior a 5 μm3. Las FMA son materiales
fibrosos de uso industrial que contienen sílice o silicatos
en su composición e incluyen básicamente a las fibras de
aislamiento, los filamentos continuos y las fibras cerámicas.
En cuanto a sus propiedades físico químicas son relevantes
su capacidad fibrogénica y su solubilidad, por otro lado,
los gases o vapores tienen la característica principal de
que pueden ser asfixiantes o irritantes tras su inhalación.
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Las diferentes características de las sustancias inhaladas
en el medio laboral se detallan en la Tabla 1:
Mecanismos de defensa del sistema
respiratorio
El estado de los mecanismos de defensa del sistema
respiratorio (la actividad de los macrófagos alveolares,
el aclaramiento mucociliar y linfático), así como las
variaciones individuales en la respuesta inmune e
inflamatoria, son factores dependientes del sujeto
que hay que evaluar. Es importante puntualizar que
la respuesta de los sujetos expuestos a diferentes
sustancias en el lugar de trabajo depende de si la dosis es
dependiente y puede precisarse en una exposición larga
(de varios años), aunque se ha descrito también, que el
desarrollo de una enfermedad puede ser mucho más
rápido en relación con la exposición a concentraciones
masivas de partículas o debido a una mayor
susceptibilidad individual. En otros casos, la respuesta
de los sujetos expuestos a diferentes sustancias en el
lugar de trabajo puede no ser dosis dependiente sino
mediada por mecanismos inmunológicos, como ocurre
en la neumonitis por hipersensibilidad y en una gran
parte de los sujetos con asma ocupacional. Aun así,
el asma ocupacional puede desarrollarse también por
mecanismos no inmunológicos apareciendo tras una
o múltiples exposiciones a altas concentraciones de
sustancias irritantes, o puede que se trate de un asma
agravado por la exposición laboral a determinados
irritantes. Entre otros mecanismos de defensa del
sistema respiratorio de un trabajador podrían ser
considerados los aspectos reflejos como la tos o el
estornudo durante una determinada exposición.
Sustancias inhaladas en el medio laboral
Aerosol Suspensión de partículas sólidas o
líquidas en un medio gaseoso
Polvo Suspensión de partículas sólidas en el aire
que pueden ser de material orgánico o
inorgánico
Humo Aerosol de partículas sólidas que son
originadas en un proceso de combustión.
El tamaño es de ≤ 0.1 μ
Vapor Es la forma gaseosa de una sustancia
líquida o sólida a mayor presión o menor
temperatura
Gas Fluido amorfo que tiende a ocupar el
espacio que lo contiene a temperatura y
presión ambiente
Tabla 1. Clasificación (adaptado de Zuberbier et al)3.

Vías respiratorias
superiores
Irritativo Rinitis, sinusitis, faringitis,
laringitis irritativa
Alérgico Rinitis, sinusitis, faringitis,
laringitis alérgica
Citotóxico - -
Oncogénico Carcinoma de nasofaringe
(cromo, níquel, polvo de
madera)
Tabla 2. Clasificación (práctica) de la patología laboral respiratoria. Delclós J (2007).
Lugar anatómico del daño
Dentro de los factores dependientes del sujeto expuesto
es necesario considerar la exposición dependiendo de las
diferentes localizaciones anatómicas expuestas dentro
de las cuales se detallan: vías respiratorias superiores
(que incluyen las fosas nasales, nasofaringe, orofaringe
y laringe) y vías respiratorias inferiores (que incluyen la
tráquea y los bronquios hasta los bronquiolos terminales,
así como el parénquima pulmonar y la pleura).
Mecanismo de lesión o daño
Dentro de los factores dependientes del sujeto expuesto
es necesario considerar la exposición evaluando los
mecanismos de lesión o daño. Los más importantes
son: mecanismo irritativo o inflamatorio, mecanismo
inmunológico (que conlleva a una sensibilización y
posterior cuadro alérgico), mecanismo citotóxico (o de
toxicidad del macrófago) y mecanismo carcinogénico.
Clasificación
Considerando los mecanismos de lesión o daño a
nivel del aparato respiratorio que se han detallado y el
respectivo lugar anatómico que puede verse afectado
dependiendo de una determinada exposición a nivel
ocupacional, se ha esbozado una clasificación (desde
el punto de vista práctico) de la patología laboral
respiratoria. Dicha clasificación intentaría englobar las
distintas entidades clínicas descritas en la literatura
según los determinantes de las lesiones al sistema
respiratorio, tal como se muestra en la Tabla 2:
Clínica
La sintomatología en las enfermedades laborales del
aparato respiratorio es inespecífica y los individuos
pueden totalmente asintomáticos. A veces presentan tos,
expectoración, sibilantes y disnea, aunque no es infrecuente
que aparezcan síntomas mucho tiempo después de haber
cesado la exposición ocupacional. Esto último suele ser
habitual en la exposición a sustancias cancerígenas.
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Vías respiratorias Parénquima/ pleura
inferiores
Traque bronquitis, Edema de pulmón no
Bronquiolitis, Asma irritativo cardiogénico
Asma alérgico Bisinosis Alveolitis alérgica extrínseca
Beriliosis crónica
Neumoconiosis
Carcinoma broncogénico Mesotelioma (asbesto)
(asbesto, radón,
clorometiléteres)
En función del tipo de agente implicado en la patología
laboral respiratoria, forma de presentación, concentración
ambiental y grado de susceptibilidad individual se pueden
observar diferentes enfermedades que según la clínica
presentada pueden frecuentemente no ser diferenciadas
con base a que la causa sea o no ocupacional.
El examen físico, en estos casos, es de escasa utilidad.
No obstante se debe hacer una exploración física general
y buscar signos inflamatorios en la piel, ojos, orofaringe
o nariz. Es de vital atención identificar la presencia de
signos de insuficiencia respiratoria aguda (taquipnea,
taquicardia, uso de musculatura accesoria de la
respiración) o crónica (cianosis, acropaquias) y realizar
una auscultación respiratoria valorando la presencia,
localización y extensión de signos pulmonares como
roncus, sibilantes y/o crepitantes.
Diagnóstico
Para el diagnóstico de las enfermedades laborales del
aparato respiratorio es necesario identificar el agente
causal y demostrar una relación entre éste y la alteración
respiratoria detectada. No obstante, es muy difícil ya que las
enfermedades respiratorias observadas (asma, alveolitis,
fibrosis pulmonar, carcinoma de pulmón, etc.) raramente
son específicamente de origen ocupacional y la causa no
suele estar presente en todos los casos por lo que, además,
estas enfermedades suelen no ser las únicas y después de
la exposición puede que no exista rasgo alguno.
La valoración de la causalidad también se complica
dada la frecuente existencia de factores modificadores
de efecto, que determinan, que ante una exposición
únicamente hay únicamente un subgrupo de los sujetos
expuestos (susceptibilidad individual) que presentan
patologías. Así pues, la relación entre la enfermedad del
trabajador y su ambiente laboral debe basarse en datos
objetivos ya que el diagnóstico de una patología laboral
respiratoria requiere valoración adecuada que integre
los datos de anamnesis en la historia clínica, exploración
física y hallazgos de las pruebas complementarias, así
como los estudios realizados en el puesto en el que se
desempeña un trabajador.
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Historia clínica así como para la evaluación de una discapacidad o invalidez

y también labores de investigación. Asimismo pueden
Una historia clínica ocupacional debe ser exhaustiva,
realizarse mediciones del flujo espiratorio máximo o flujo
meticulosa y dirigida y recoger datos generales del
pico de manera diaria y/o pruebas de broncoprovocación
trabajador sobre su hábitat, nivel socioeconómico,
inespecífica por ejemplo con metacolina en caso de
hábitos tóxicos, antecedentes personales y familiares
requerirse para el diagnóstico.
de atopia, enfermedades respiratorias previas y
medicación actual o previa. La DLCO, o prueba de difusión de monóxido de carbono,
es una prueba de función pulmonar en la cual se
En la elaboración de la historia clínica ocupacional se
estudia la difusión de los gases a través de los alvéolos
ha de establecer una relación cronológica de todos los
pulmonares hacia la sangre. Se encuentra disminuida
trabajos anteriores, las características de la exposición
en las enfermedades tipo esclerosantes como las
en el trabajo actual y un registro de toda la sintomatología
neumoconiosis, en enfermedades obstructivas y
del trabajador con fecha de inicio y posible intervalo
especialmente en las de tipo intersticial. Asimismo,
entre dicha exposición y la aparición de los síntomas.
puede estar incrementada en la hemorragia pulmonar.
También se ha de indagar sobre la situación clínica del
trabajador durante la jornada laboral y si los síntomas
mejoran fuera del ámbito laboral (en fines de semana o Análisis de laboratorio
en vacaciones). Por último, hay que conocer las medidas
El intercambio gaseoso a nivel pulmonar es medido
preventivas utilizadas y si hay otros trabajadores
por el análisis de gases arteriales que sería el mejor
afectados de forma similar.
indicador para una alteración a nivel alveolar. Permite
evaluar el nivel de O2 y CO2 definiendo un cuadro de
Pruebas complementarias insuficiencia respiratoria cuando el nivel de O2 es menor
de 60 mmHg y el de CO2 mayor de 50 mmHg7.
Los elementos auxiliares empleados en el diagnóstico
de las enfermedades laborales respiratorias son
los siguientes: diagnóstico por imágenes, pruebas Otras pruebas
funcionales respiratorias, análisis de laboratorio, así
Las pruebas de esfuerzo cardiopulmonar estarán
como otras pruebas pertinentes según sea el caso.
indicadas cuando las pruebas funcionales respiratorias
no sean concluyentes o cuando los síntomas no se
Diagnóstico por imágenes correlacionen con las alteraciones observadas. Puede ser
necesaria la realización de estudios de tipo inmunológico
En cuanto a los estudios de imagen en enfermedades
(prick-test, determinación de IgE específica, estudio de
laborales respiratorias cabe mencionar que los hallazgos
inmunidad celular) en trabajadores expuestos a agentes
radiológicos son frecuentemente inespecíficos y
inhalantes potencialmente alergénicos.
dependen del tipo de exposición y el estadio evolutivo
de la enfermedad siendo, por lo general, normales en Asimismo, es posible realizar estudios citológicos
las fases iniciales. La radiografía simple de tórax es útil y/o histológicos con muestras obtenidas del pulmón
para detectar y cuantificar los efectos de la exposición mediante diferentes técnicas (lavado broncoalveolar,
a materia particulada orgánica pudiendo encontrarse biopsia transbronquial, transtorácica, toracoscópica o
un patrón intersticial difuso o infiltrados alveolares mediante toracotomía exploradora).
parcheados. La capacidad de visualizar la anatomía
torácica con la tomografía computarizada de alta En resumen, las pruebas complementarias para el
resolución (TCAR) la ha convertido en una herramienta diagnóstico de las enfermedades laborales respiratorias
indispensable que puede poner de manifiesto una se dividen en: diagnóstico por imágenes (radiografía de
afectación intersticial u otras lesiones no evidenciables tórax, tomografía computarizada), pruebas funcionales
en la radiología simple de tórax. respiratorias (espirometría, flujo espiratorio máximo,
broncoprovocación inespecífica, DLCO), análisis
Pruebas funcionales respiratorias de laboratorio (gases arteriales) y otras pruebas
(de esfuerzo cardiopulmonar, estudio alergológico,
Las pruebas de función respiratoria son útiles para conocer citológico y/o histológico).
el estado de salud del trabajador, identificar a sujetos con
riesgo de aparición de enfermedades respiratorias, valorar la
incapacidad laboral y evaluar la respuesta a un tratamiento
instaurado o la situación tras el cese de la exposición
laboral. La espirometría es una prueba fisiológica que
mide cómo un sujeto inhala o exhala volúmenes de aire en
función del tiempo y que como apoyo para el diagnóstico
al evaluar el efecto de una enfermedad sobre la función
pulmonar y monitorizar intervenciones terapéuticas o de
seguimiento de trabajadores expuestos a agentes nocivos,

Manejo y control
En el manejo y control de las enfermedades laborales
respiratorias es necesario realizar inicialmente el control
de la exposición mediante evaluaciones desde el punto
de vista de la ingeniería en el puesto de trabajo, así como
la valoración documental de la exposición, fomentar el
uso de equipos de protección personal cuando proceda
y la formación e información al trabajador sobre los
riesgos a los que está expuesto. Asimismo, se han de
realizar las labores pertinentes y periódicas de vigilancia
de la salud y la valoración precoz de la patología cuando
sea detectada.
Las intervenciones preventivas primarias están
destinadas a reducir los niveles de exposición en el
lugar de trabajo y son fundamentales para eliminar el
impacto de la patología laboral respiratoria. Para lograr
este objetivo, todavía existe una clara necesidad de
establecer límites de exposición ocupacional estándar
basados en una metodología transparente basada en
la evidencia, en particular, para carcinógenos y agentes
sensibilizantes que expondrían a riesgos a grandes
poblaciones de trabajadores.
En conclusión, las enfermedades laborales respiratorias
son un problema importante de salud y se pueden
evitar mediante intervenciones preventivas. El
conocimiento actualizado sobre los cambios en la
exposición a los riesgos laborales, como resultado de
los desarrollos tecnológicos, es esencial para el diseño
e implementación de medidas preventivas eficientes y
efectivas en el lugar de trabajo.
Resumen
La patología laboral respiratoria es amplia y variada
pues incluye diversos agentes inhalados en el trabajo
que pueden producir alteraciones específicas de las vías
aéreas a nivel pulmonar intersticial o neoplasias. Se ha
reportado una tendencia creciente en los últimos años
en países industrializados en relación con la industria
química, aunque también por ejemplo con la harinera,
maderera, textil y constructora.
La afectación a nivel pulmonar en el ámbito laboral se
relaciona con determinantes dependientes tanto del
agente inhalado (intensidad y características físico-
químicas de la exposición) como del sujeto expuesto
(mecanismos de defensa, sitio anatómico de la lesión y
mecanismo de producción).
Para el diagnóstico de las enfermedades laborales del
aparato respiratorio se ha de realizar la valoración de la
causalidad o establecer la relación entre la enfermedad
del trabajador y su ambiente laboral debiendo integrarse
elementos como la historia clínica y las pruebas
complementarias (diagnóstico por imágenes, pruebas
de función respiratoria, análisis de laboratorio u otras
pruebas pertinentes) con la información obtenida de un
determinado puesto de trabajo.
Enfermedades del aparato respiratorio I | 7
Así, en el manejo y control de las enfermedades laborales
respiratorias es necesario evaluar la exposición,
fomentar el uso de equipos de protección personal,
así como la formación e información al trabajador sin
olvidar la vigilancia de la salud periódica y la valoración
precoz de la patología cuando sea detectada.
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