Control de la glucemia

en el hospital:

LOS PACIENTES CON DIABETES

plantean a menudo diicultades clínicas
de superación difícil. A pesar de que la
diabetes no es generalmente una causa
de hospitalización de los pacientes,
representa la cuarta forma más frecuente
de comorbilidad en los pacientes
hospitalizados. La mitad de los pacientes
con diabetes tipo 1 y 2 deben afrontar
una intervención quirúrgica a lo largo de
su vida1.
Durante la hospitalización, hasta
el 12% de los pacientes que carecen
de antecedentes de diabetes va a
desarrollar un cuadro de hiperglucemia,
deinida como una concentración
de glucosa sanguínea en ayunas
superior a 126 mg/dl, o bien como una
determinación aleatoria de la glucosa
con una cifra superior a 200 mg/dl.
Sorprendentemente, estos pacientes
muestran un riesgo de mortalidad
hospitalaria casi 18 veces mayor, en
comparación con el riesgo tres veces

Objetivo general. Proporcionar al

profesional de enfermería una visión
global del control de la glucemia en
pacientes críticos.
Objetivos de aprendizaje. Tras la
lectura de este artículo, usted será
capaz de:

1. Describir los procesos

fisiopatológicos que afectan el control
de la glucemia.
2. Analizar los riesgos y los beneficios
del control ajustado de la glucemia.
3. Explicar las estrategias de cuidados
para los pacientes con hiperglucemia.

38 Nursing. 2010, Volumen 28, Número 4

Veamos la evidencia más reciente en lo que se refiere a la controvertida
cuestión de la intensidad con que se debe llevar a cabo el control de
la glucemia en los pacientes en situación crítica.
Christine Kessler, RN, ANP, BC-ADM, MN
mayor de mortalidad hospitalaria que
presentan los pacientes con una diabetes
conocida2. En estudios recientes se ha
demostrado que cuanto mejor es el
control de la glucemia más se reducen
las tasas de mortalidad y morbilidad, así
como los costes hospitalarios1.
Por ello, ¿cuál debe ser la intensidad
del control de la glucemia en los
pacientes hospitalizados? En función
de los resultados obtenidos en estudios
recientes, la respuesta a esta pregunta
es controvertida. En este artículo se
aborda la cuestión de la intensidad del
control de la glucemia y se exponen las
prácticas asistenciales idóneas respecto al
cuidado de los pacientes con diabetes o
hiperglucemia que son hospitalizados.
Por qué los pacientes “dulces”
son tan amargos
Las respuestas metabólicas isiológicas
frente a las lesiones agudas y las
situaciones de sobrecarga pueden causar
hipoglucemia incluso en los pacientes
hospitalizados que no padecen diabetes.
Procesos como el infarto de miocardio,
el accidente cerebrovascular, la cirugía,
los traumatismos, el dolor y la sepsis se
acompañan a menudo de la liberación
de mediadores biológicos y de hormonas
contrarreguladoras que inducen la
aparición de hiperglucemia. (Véase el
cuadro anexo El hígado en situaciones de
sobrecarga.)
Cuando persiste la hiperglucemia,
se puede producir un estado de
toxicidad frente a la glucosa que puede
interrumpir la secreción de insulina por
parte de las células beta del páncreas,
lo que incrementa todavía más la
hiperglucemia1. Para empeorar aún más
las cosas, el cortisol (la potente hormona
que se segrega en situaciones de estrés)
también altera los receptores de la
insulina e incrementa la resistencia frente
a ella en el paciente. La hiperglucemia
inducida por el estrés puede incrementar
la tasa de mortalidad en hasta 18 veces2.
El círculo vicioso que se establece
entre la hiperglucemia inducida por
la sobrecarga, la hipoinsulinemia
y la resistencia a la insulina puede
inducir alteraciones en las respuestas
inflamatorias y de la coagulación, con
lesiones macro y microvasculares. Las
citocinas inflamatorias liberadas inducen
disfunción de los neutróilos, sobrecarga
oxidativa, disfunción endotelial y
tendencia a la trombosis3.
No es sorprendente que los pacientes
con hiperglucemia muestren tendencia a
la alteración en la curación de las heridas,
la sepsis, la lesión por reperfusión
cardíaca y al incremento en el riesgo
de lesión de los tejidos y los órganos.
La hiperglucemia también incrementa
el riesgo de polineuropatía, dislipemia
e infección. En diversos estudios de
investigación se ha demostrado que
cuando la glucemia supera los 200
mg/dl durante un período de 2 h, el
riesgo posquirúgico de infección puede
aumentar en 10 veces4.
Los pacientes hospitalizados también
son más vulnerables a la hiperglucemia
debido a los líquidos y los medicamentos
que reciben. La sueroterapia intravenosa
(i.v.) con glucosa, los corticoides, los
vasopresores y las distintas formas de
nutrición parenteral y enteral pueden
incrementar las concentraciones de la
glucosa. Otros elementos causantes
son los fármacos, y entre ellos los
diuréticos, los antipsicóticos, los
simpaticomiméticos, la ciclosporina
y el propofol5.
Efectos beneficiosos del control
de la glucemia
En un estudio de carácter pionero
realizado por Van den Berghe6 en 2001
se demostró la idoneidad del control
estrecho de la glucemia en los pacientes
durante el postoperatorio y sus resultados
dieron lugar a la modernización urgente
de los protocolos hospitalarios relativos
a la insulina en todo Estados Unidos.
Esta investigadora y sus colaboradores
observaron una disminución del 34%
en la mortalidad de los pacientes
intervenidos mediante cirugía cardíaca
y cuyas concentraciones de glucosa se
controlaban estrechamente entre los 80
y los 110 mg/dl mediante la perfusión
de insulina, en comparación con los
pacientes cuyas concentraciones de
glucosa se mantenían simplemente
El hígado en situaciones
de sobrecarga
Cuando el hígado soporta
situaciones de sobrecarga, produce
y libera glucosa en respuesta a
los glucocorticoides (cortisol), las
catecolaminas (adrenalina), la
hormona de crecimiento y las citocinas
(interleucina-6, interleucina-1 y
factor de necrosis tumoral alfa). A
consecuencia de ello se produce
el catabolismo de las proteínas y
las grasas, con incremento de la
concentración de glucosa en la sangre3.
Nursing. 2010, Abril 39
por debajo de los 200 mg/dl mediante
un tratamiento convencional de
administración intermitente de insulina
por vía subcutánea.
El control estrecho de la insulina
también dio lugar a una reducción de las
infecciones transmitidas por la sangre; de
la incidencia de cuadros de insuiciencia
renal aguda y de polineuropatía, y de
los requerimientos de transfusiones
sanguíneas. La disminución de la
mortalidad se observó principalmente
en las personas que pasaron más de 5
días en la unidad de cuidados intensivos
(UCI).
En otros estudios realizados
sobre pacientes atendidos en UCI
cardiovasculares y quirúrgicas también
se ha recomendado la aplicación de un
control muy estrecho de la glucemia.
En estos estudios se ha observado
adicionalmente una disminución en
el riesgo de episodios de ibrilación
auricular durante el postoperatorio4.
Evidencia de lo contrario
A pesar de lo anterior, en muchos
hospitales se modiicaron de nuevo los
protocolos en función de los resultados
de un estudio de investigación más
reciente en el que se sugiere que el
control estrecho de la glucemia puede no
tener utilidad en todos los pacientes en
situación crítica y que, de hecho, puede
incrementar signiicativamente tanto
los episodios de hipoglucemia como la
mortalidad. En el estudio Normoglycemia
in Intensive Care Evaluation-Survival
Using Glucose Algorithm Regulation
(NICE-SUGAR) se compararon los
controles intensivo y convencional de
la glucosa en pacientes en situación
crítica y sus resultados demostraron
los inconvenientes del control estrecho
de la glucemia7. En este ensayo clínico
multicéntrico participaron 6.100
pacientes en situación crítica y con
hiperglucemia.
En el estudio NICE-SUGAR los
pacientes fueron distribuidos de manera
aleatoria a un grupo de control intensivo
de la glucosa (mediante perfusión de
insulina y con una glucemia objetivo de
80-108 mg/dl) o un grupo de control
convencional de la glucosa (mediante
Objetivos sugeridos para la glucemia en los pacientes hospitalizados
Pacientes Ayunas/fase preprandial Fase posprandial Trabajo de parto y parto
En estado crítico (UCI) 140 mg/dl*
En estado no crítico 110-140 mg/dl
Mujeres embarazadas 100 mg/dl
*El médico puede preferir un control más estrecho en casos seleccionados, pero no suelen ser necesarias cifras de
glucemia inferiores a 100 mg/dl.
Fuente: American Diabetes Association y American Association of Clinical Endocrinologists.
40 Nursing. 2010, Volumen 28, Número 4
administración de una perfusión de
insulina únicamente a partir de los 180
mg/dl y con interrupción de la misma para
cifras inferiores a 140 mg/dl). Después, se
utilizaron dosis intermitentes de insulina
por vía subcutánea para mantener la
glucemia por debajo de 180 mg/dl. Los
pacientes del grupo de control intensivo
de la glucemia mostraron una incidencia
de episodios de hipoglucemia grave
seis veces superior a la observada en los
pacientes tratados de manera convencional
con insulina. Lo más alarmante fue que
en los pacientes en situación crítica
que participaron en el grupo de control
estrecho de la glucemia la probabilidad
de fallecimiento durante los 90 días del
período de estudio fue un 14% mayor7.
En función de estos hallazgos,
la American Diabetes Association
(ADA) y la American Association of
Clinical Endocrinologists (AACE)
han recomendado de manera conjunta
un objetivo revisado de la glucosa
correspondiente a una cifra de 140-
180 mg/dl en la mayor parte de los
pacientes en situación crítica. En los
pacientes que no están en una situación
clínica crítica se suele aceptar un objetivo
de la glucosa en ayunas inferior a
140 mg/dl, además de una glucemia
en determinaciones aleatorias inferior a
180 mg/dl. En los pacientes en situación
clínica estable y con antecedentes
prehospitalarios de control estrecho de la
glucemia se puede utilizar una glucemia
objetivo inferior. (Véase el cuadro anexo
Objetivos sugeridos para la glucemia en
los pacientes hospitalizados.)
Otras sociedades médicas están a la
espera de un análisis detallado de los
resultados del estudio NICE-SUGAR
antes de emitir su veredicto acerca
de esta cuestión. Algunos expertos
consideran que el resultado inal va a
ser la recomendación de una estrategia
personalizada en lo que se reiere al
tratamiento con insulina en los pacientes
hospitalizados8.
Decisiones relativas al tratamiento
con insulina
En muchos hospitales se están adaptando
protocolos para mejorar el control
de la glucemia. La administración
180 mg/dl No aplicable
180 mg/dl No aplicable
120 mg/dl 100 mg/dl
subcutánea e i.v. de insulina es todavía
el tratamiento de elección en los
pacientes hospitalizados que muestran
una hiperglucemia signiicativa.
Los hipoglucemiantes orales son
problemáticos en estos pacientes
con hiperglucemia intensa debido a
que carecen de iabilidad en cuanto
a su absorción, su metabolismo y
la posibilidad de alteraciones en su
eliminación. Por otra parte, muchos de
estos pacientes están en una situación
en la que no pueden tomar nada por
vía oral, lo que incrementa su riesgo de
hipoglucemia.
Aparte de los pacientes en situación
crítica o atendidos en unidades de
reanimación, los pacientes hospitalizados
que requieren insulina pueden recibir un
tratamiento subcutáneo intermitente con
insulina. Los clínicos deben considerar
esta forma de tratamiento en cualquier
paciente cuya concentración sanguínea
de glucosa sea superior a 180 mg/dl en
ayunas (situación preprandial) y en la
situación posprandial8.
En todos los pacientes en situación
crítica que presentan hiperglucemia es
preferible la perfusión i.v. de insulina
debido a que las inyecciones subcutáneas
de insulina pueden acompañarse de una
absorción errática en los pacientes con
hipotensión, con edema generalizado
o en tratamiento con vasopresores.
Administrada por vía i.v., la insulina
se puede ajustar con rapidez para la
prevención de las variaciones importantes
en las concentraciones de la glucosa
y para la reducción del riesgo de
hipoglucemia.
Los pacientes con un riesgo mayor
de hiperglucemia signiicativa son
los intervenidos mediante cirugía
cardiovascular y trasplante de órganos,
los que presentan una diabetes
descompensada (tal como cetoacidosis
diabética y estado hiperosmolar
hiperglucémico), los que tienen cuadros
de shock cardiogénico o insuiciencia
renal, y los que están recibiendo
dosis elevadas de esteroides. Todos
estos pacientes muestran a menudo
alteraciones en el metabolismo de la
insulina y tienen necesidades de insulina
fluctuantes. Véase el cuadro anexo
¿Necesita el paciente una perfusión i.v. de
insulina?
PUNTO IMPORTANTE: La perfusión
de insulina se debe iniciar en todos
los pacientes con diabetes tipo 1 y en
situación clínica crítica.
El control de las perfusiones de
insulina puede llevar bastante tiempo
y también puede ser muy complejo,
especialmente si en el hospital
correspondiente no existe un protocolo
de perfusión de insulina. Esta situación
puede ser remediada mediante una
tendencia existente a nivel nacional:
la investigación ha demostrado los
efectos beneiciosos sobre la seguridad
de la aplicación de los protocolos
estándar relativos a la perfusión de
insulina9.
Los protocolos
Los protocolos de perfusión de insulina
han sido útiles para conseguir las cifras
objetivo de la glucemia en los pacientes y
también pueden mejorar la comunicación
entre los profesionales de enfermería y
los médicos. Para que sea efectivo, un
protocolo debe incorporar un algoritmo
que pueda adaptarse fácilmente a las
respuestas individuales del paciente, que
permita alcanzar la glucemia objetivo
con rapidez y con un riesgo mínimo de
hipoglucemia, y que se pueda utilizar
en todo el hospital. Muchos de los
protocolos de administración de insulina
que aparecen en internet o en los libros
y revistas de medicina se pueden adaptar
para su uso en cada hospital. El Yale
Insulin Infusion Protocol es un ejemplo
de ello10.
Cualquiera que sea el protocolo de
insulina utilizado, usted debe estar
preparado para llevar a cabo en el mismo
los ajustes necesarios en función del nivel
de resistencia a la insulina que presente el
paciente. Los requerimientos horarios de
insulina en un paciente con diabetes tipo
2 que pesa 122,5 kg son generalmente
muy distintos a los de un paciente con
diabetes tipo 1 cuyo peso es de 63,5 kg.
Los pacientes con diabetes tipo 2
tienden a mostrar una resistencia a
la insulina mayor que los pacientes
con diabetes tipo 1. Los pacientes
con obesidad muestran asimismo una
resistencia mayor a la insulina y necesitan
tasas de perfusión de insulina también
mayores.
El protocolo de perfusión de
insulina utilizado debe contemplar
estas variaciones en la resistencia a la
insulina. Cuando el paciente presenta una
resistencia mayor a la insulina, usted va a
tener que utilizar dosis progresivamente
mayores de insulina al aumentar o
disminuir la tasa de perfusión.
Un protocolo eicaz de perfusión de
insulina debe ser fácil de utilizar y tiene
que proporcionarle a usted una cierta
autonomía para ajustar las tasas de
perfusión a los objetivos de la glucemia
en el paciente. Los profesionales de
enfermería hospitalarios deben ofrecer
sus propias valoraciones para el diseño y
la implementación de cualquier protocolo
estándar de perfusión de insulina que sea
aprobado.
¿Necesita el paciente una perfusión i.v. de insulina?
He aquí varias indicaciones habituales para la administración de una perfusión de
insulina por vía i.v.:
t Cetoacidosis diabética y estado hiperosmolar hiperglucémico.
t Situación clínica crítica o traumatismo o lesión de carácter crítico.
t Infarto de miocardio, shock cardiogénico y accidente cerebrovascular.
t Postoperatorio de cirugía cardíaca.
t Asistencia perioperatoria general, cirugía intraabdominal y trasplante de órganos.
t Situación prolongada de prohibición de administración de alimentos o
medicamentos por vía oral en pacientes con diabetes tipo 1.
t Nutrición parenteral.
t Hiperglucemia durante el tratamiento con dosis elevadas de corticoides.
t Trabajo de parto y parto.
t Como ayuda para determinar los requerimientos diarios totales de insulina
de un paciente, antes del inicio del régimen de insulina por vía subcutánea
extrahospitalario.
Fuente: Clement S, Braithwaite SS, Magee MF et al. American Diabetes Association. Diabetes in Hospitals Writing
Committee. Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care. 2004;27:553-91.
Comienzo de la perfusión determinar las tasas de perfusión en
de insulina función del peso corporal del paciente.
Cuando se prescribe una perfusión En los pacientes intervenidos mediante
de insulina, la farmacia hospitalaria cirugía cardíaca o que reciben dosis
mezcla característicamente insulina elevadas de esteroides se deben
humana normal o aspártica en una contemplar tasas de perfusión superiores,
solución de cloruro sódico al 0,9% para así como también en los pacientes
conseguir una concentración inal en con antecedentes de una resistencia
la perfusión de una unidad de insulina signiicativa frente a la insulina.
por cada mililitro. La Food and Drug Además de la perfusión de insulina,
Administration (FDA) estadounidense no los pacientes con hiperglucemia pueden
ha aprobado todavía otras insulinas de requerir una perfusión i.v. en tándem,
acción rápida como lispro y glulisina para preferiblemente con dextrosa al 5%
las perfusiones de insulina en el contexto y con una solución de cloruro sódico
hospitalario. No obstante, estas insulinas al 0,45%, o bien con una solución de
se pueden utilizar para el tratamiento cloruro sódico al 0,9% administrada
intermitente mediante inyección con una velocidad en congruencia con
subcutánea. las necesidades de sueroterapia. Esta
Antes de comenzar la perfusión, usted medida mantiene abierta una nueva vía
debe introducir en el equipo i.v. de 30 a de perfusión a través de la cual se puede
50 ml de la perfusión de insulina (según administrar un volumen extra de líquido
la longitud del tubo) con objeto de o bien se puede realizar la perfusión de
saturar las zonas de unión a la insulina otros medicamentos a administrar por vía
existentes en el propio equipo i.v. Es i.v. En los pacientes con diabetes tipo 1
necesario tener en cuenta el “espacio la perfusión i.v. en tándem se realiza con
muerto” existente en los dispositivos de una solución de dextrosa debido a que
canulación venosa central, que puede estas personas muestran una tendencia
retrasar la llegada de la perfusión de especial a la hipoglucemia.
insulina al torrente sanguíneo. La posible En la mayor parte de los pacientes
necesidad de administrar al paciente un que reciben una perfusión de insulina
bolo inicial de insulina por vía i.v. viene también es necesaria la administración de
determinada por su glucemia inicial. Las potasio mediante la perfusión en tándem.
recomendaciones relativas a la dosis en La insulina introduce el potasio en el
bolo varían en cada hospital y según los interior de las células, especialmente en
protocolos utilizados. las del músculo y en los hepatocitos, lo
El Yale Insulin Infusion Protocol es uno que reduce de manera muy importante
de los muchos protocolos publicados, y las concentraciones séricas de potasio.
en él se recomienda la administración de Por tanto, es necesario un control regular
un bolo de insulina si la glucemia inicial de las concentraciones séricas de potasio.
del paciente es de 150 mg/dl o superior10.
(Este objetivo se puede modiicar a Parámetros de monitorización
medida que se sigan publicando estudios La determinación horaria de la glucemia
de investigación.) y los reajustes de la tasa de perfusión
Hay otros protocolos relativos a la son actividades complejas, pero un
administración de insulina que permiten protocolo de perfusión de insulina bien
Nursing. 2010, Abril 41
redactado puede ayudarle de forma
importante a usted para alcanzar los
objetivos de la glucemia en el paciente,
minimizando al mismo tiempo el riesgo
de hipoglucemia. Las tasas de perfusión
deben ser aumentadas, disminuidas o
interrumpidas de manera temporal en
función de las lecturas de la glucemia y
del algoritmo utilizado.
Se recomienda la monitorización
horaria de la glucemia hasta que se
obtienen tres valores consecutivos en
el rango objetivo. Si no se esperan
modiicaciones en los parámetros
hemodinámicos y tampoco se están
utilizando tratamientos que alteren las
concentraciones de glucosa, tal como los
vasopresores, los esteroides y el soporte
nutricional, usted puede disminuir los
controles de la glucemia realizándolos
cada 2 h. Si la glucemia se mantiene
en sus valores objetivos durante un
período de 6 h consecutivas, es posible
comprobar la glucemia una vez cada 4 h.
Las determinaciones precisas de
la glucemia son esenciales para el
tratamiento seguro con insulina. Es
necesaria la prudencia al interpretar los
resultados obtenidos con los glucómetros
aplicados en el punto de asistencia
(PDA). Puede haber discrepancias entre
las sangres capilar, venosa y arterial, de
manera que los valores de la glucemia en
la sangre arterial son aproximadamente 5
mg/dl superiores a los correspondientes
a las muestras de sangre capilar y
alrededor de 10 mg/dl superiores a los
correspondientes a las muestras de sangre
venosa5.
Las determinaciones efectuadas en
sangre obtenida mediante el pinchazo del
dedo son adecuadas en la mayor parte
de los pacientes que no están en una
situación clínica crítica. Sin embargo,
en los pacientes en situación clínica
crítica puede ser necesario que usted
Acción de la insulina: una cuestión de tiempo
Tipo
Acción rápida (bolo)
Aspártica
Glulisina
Lispro
Acción breve (bolo)
Regular
Regular
Acción intermedia (basal)
NPH
NPH
Acción prolongada, “sin picos” (basal)
Detemir
Glargina
42 Nursing. 2010, Volumen 28, Número 4
obtenga una muestra de sangre a partir
de un catéter vascular permanente,
a pesar del aumento en el riesgo de
infección que conlleva esta medida. Si la
determinación de la glucosa en el PDA
no se correlaciona con el estado clínico
del paciente, es necesario enviar una
muestra de sangre para su análisis en el
laboratorio.
PUNTO IMPORTANTE: Los valores de
la glucemia obtenidos en muestras de
sangre obtenidas a través del pinchazo
en el dedo pueden ser imprecisos
en los pacientes que están tomando
vasopresores y también en los que
presentan edema o shock. Pueden
aparecer valores falsamente elevados
en situaciones de hematócrito
bajo, elevación de la bilirrubina
e hiperlipemia intensa. Por otra
parte, se obtienen valores falsamente
bajos en situaciones de hematócrito
elevado y de hipoxia. Se debe evitar la
evaluación de la glucemia en muestras
de sangre obtenidas mediante el
pinchazo del dedo en pacientes en
estado crítico y que presentan estos
problemas clínicos.
Hay que interrumpir de manera
inmediata la perfusión de insulina si la
glucemia del paciente es inferior a 70
mg/dl. Si el paciente es asintomático o
muestra una glucemia inferior a 50 mg/
dl, se debe administrar una ampolla
(25 g) de dextrosa al 50%, según lo
prescrito, y a partir de entonces tiene que
comprobar la glucemia cada 15 min. En
algunos contextos de cuidados críticos
se puede administrar glucagón por vías
intramuscular (i.m.) o subcutánea.
Los pacientes con hipoglucemia que
son asintomáticos y cuya glucemia es
superior a 50 mg/dl pueden ser tratados
con la administración de 12,5 g de
Inicio de la acción Acción máxima Duración
10-20 min 1-2 h 3-5 h
10-15 min 30-90 min <3 h
<15 min 30-90 min <5 h
40-60 min 2-3 h 4-6 h
30 min 2-5 h 8h
2-4 h 4-10 h 14-18 h
90 min 4-12 h Hasta 24 h
2-4 h Mínima 13->20 h
3-5 h Mínima 22-26 h
dextrosa al 50%; en los casos en los que
pueden recibir alimentos por vía oral,
se administran 100-150 g de zumo de
naranja o de pomelo (120 a 175 ml). Una
vez que la glucemia se eleva hasta cifras
superiores a 90 mg/dl, es posible volver
a iniciar la perfusión de insulina, aunque
con una velocidad correspondiente al
50-75% de la previa. Usted debe poner
en conocimiento del médico cualquier
episodio de hipoglucemia y también tiene
que documentarlo en la historia clínica
del paciente.
Interrupción de la perfusión
de insulina
Una vez que la glucemia del paciente
se mantiene estable durante 12 a 24 h,
es posible suspender la perfusión de
insulina. La interrupción de la perfusión
de insulina no signiica el inal del
tratamiento con insulina; es posible que
el paciente pueda requerir un tratamiento
continuado con administración basal
subcutánea de insulina (de acciones
intermedia o prolongada) y también un
bolo de insulina (de acción breve).
El tratamiento basal con insulina
permite controlar la glucosa que produce
continuamente el paciente a través de
la gluconeogénesis hepática. El bolo de
insulina corrige los incrementos de la
glucemia y también cubre el consumo
de alimento. Las formas de insulina
utilizadas en los bolos son regular,
aspártica, lispro y glulisina.
La insulina basal se administra una o
dos veces al día con dosis suicientes para
controlar la glucemia entre las comidas,
a lo largo de la noche y en la situación de
ayunas. La insulina basal (glargina, detemir
o NPH) es necesaria en los casos en que el
paciente requiere más de 0,5 unidades/h
para mantener la glucemia objetivo, o bien
si padece diabetes tipo 13,11.
PUNTO IMPORTANTE: Los pacientes
con diabetes tipo 1 deben recibir
insulina basal además de una dosis
de insulina en bolo, con el objetivo de
reducir el riesgo de cetoacidosis.
Las dosis de la insulina basal y de la
insulina en bolo se pueden determinar
a través de la cantidad de insulina que
se ha administrado mediante perfusión
durante las 6 a 24 h previas. El 80% de
la dosis calculada para la perfusión de
insulina de 24 h se debe administrar por
vía subcutánea con un cociente insulina
basal:insulina en bolo de 50:50 o bien de
60:40. La mayor parte de los pacientes
con diabetes tipo 2 necesita un porcentaje
mayor de insulina basal3,12.
Usted debe administrar una inyección
subcutánea de insulina de acción rápida
30-60 min antes de interrumpir la
perfusión. Si no lo hiciera, la glucemia
se incrementaría con mucha rapidez y el
paciente con diabetes tipo 1 presentaría
un riesgo enorme de cetoacidosis
y muerte, dado que la insulina
administrada mediante perfusión es
eliminada del cuerpo en tan sólo 5 min.
La insulina basal (glargina o detemir) se
administra con frecuencia alrededor de
3 h antes de interrumpir la perfusión de
insulina, pues inicia su acción con mayor
lentitud12. (Véase el cuadro anexo Acción
de la insulina: una cuestión de tiempo.)
Durante el tratamiento con insulina por
vía subcutánea es necesario comprobar
la glucemia antes de las comidas y a
las 3 h de la madrugada. También es
posible realizar una comprobación
aleatoria de la glucemia 2 h antes de que
el paciente coma, lo que le permite a
usted determinar si el bolo de insulina
correspondiente a la comida anterior
fue suiciente para mantener la glucemia
por debajo de 180 mg/dl. En lo que se
reiere a los pacientes que no pueden
tomar nada por vía oral o que reciben
una alimentación enteral continua, la
comprobación de la glucosa se debe
llevar a cabo cada 4-6 h8.
La insulina glargina tiene una acción
más prolongada que el resto de las
insulinas basales, no alcanza una
concentración máxima muy pronunciada
(por tanto, es menos probable que cause
hipoglucemia) y se puede administrar
una sola vez al día. Todo ello hace que
sea especialmente atractiva para su uso
hospitalario como insulina basal.
Cuando se administra un bolo de
insulina con las comidas, lo mejor es
hacerlo inmediatamente después de que
el paciente ha comido. De esta forma,
la dosis se puede fundamentar en la
cantidad de alimento que ha consumido
realmente. A menudo se administra
inmediatamente después de la comida
una unidad de insulina de acción rápida
por cada 10-15 g de hidratos de carbono,
junto con una dosis para corregir la
glucemia elevada antes de la comida
(preprandial). La dosis de corrección se
determina a través de la sensibilidad que
muestra el paciente frente a la insulina y
teniendo en cuenta la glucemia actual3.
El concepto de sensibilidad a la
insulina hace referencia al grado de
disminución de la glucemia por cada
unidad de insulina administrada. Usted
puede calcular la sensibilidad a la
insulina sumando los requerimientos
diarios totales de insulina del paciente y
dividiendo esta cantidad por 1.500 (en
los pacientes con diabetes tipo 2) o por
1.700 (en los pacientes con diabetes tipo
1). Si un paciente con diabetes tipo 2
requiere diariamente una cantidad total
de 50 unidades de insulina, entonces la
sensibilidad a la insulina de este paciente
es de 30. Así, se puede esperar que una
unidad de insulina disminuya la glucemia
en aproximadamente 30 puntos1,3.
Los pacientes que reciben una
alimentación enteral continuada se
pueden tratar mejor con una insulina
basal (glargina una vez al día, detemir
cada 12 h o NPH cada 8 h), en función
de la cantidad de hidratos de carbono
en su comida. Se administra un bolo
de insulina para corregir cualquier
forma de hiperglucemia que aparezca
durante el control regular de la
glucemia. Si se interrumpe de manera
súbita la alimentación enteral, usted
debe comprobar la glucemia cada hora
con objeto de detectar una posible
hipoglucemia3,8.
PUNTO IMPORTANTE: Los pacientes
experimentan un riesgo elevado de
hiperglucemia y de hipoglucemia
cuando son trasladados desde la
unidad de coronarias (UC) hasta
una unidad medicoquirúrgica o de
reanimación. La comunicación es
esencial.
Los hipoglucemiantes orales no
desempeñan ninguna función en la
UC. Cuando el paciente es trasladado
a una unidad medicoquirúrgica o está
en fase de preparación para el alta, el
médico debe determinar el momento
en que se tiene que reanudar la
medicación hipoglucemiante por vía oral,
administrada de manera aislada o en
combinación con insulina.
En los pacientes con enfermedades
comórbidas graves o que están en
una situación terminal es preferible
un objetivo de la glucemia menos
estricto, con el ajuste consiguiente
en la medicación frente a la diabetes.
Hay que estar seguros de deinir las
concentraciones objetivo de la glucosa
sanguínea cuando se modiica el estado
clínico del paciente o bien se prepara
para el alta.
Un final dulce
Los avances en la tecnología pueden
reducir la carga de trabajo que conlleva
el mantenimiento de un control seguro
de la glucemia. Actualmente hay
programas informáticos que facilitan el
cálculo de las dosis en las perfusiones
de insulina, en función de diversos
parámetros metabólicos. En el futuro, los
dispositivos de monitorización continua
de la glucosa en el hospital van a ofrecer
datos de control en tiempo real y van
a reducir la necesidad de la extracción
de muestras de sangre cada hora13. Los
pacientes que utilizan una bomba de
insulina en el contexto extrahospitalario
pueden continuar utilizándolo durante su
hospitalización siempre y cuando tengan
la capacidad mental y física para ello8.
Por el momento, la aplicación de un
protocolo flexible de insulina puede
ayudar al paciente a mantener con
seguridad los objetivos correspondientes
a la glucemia. Con sus conocimientos
y su control, usted puede evitar que
nuestros pacientes más “dulces” se
conviertan en pacientes “amargos”. N
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Christine Kessler es enfermera en el Diabetes Institute
del Department of Endocrinology and Metabolic
Medicine, en el Walter Reed Army Medical Center, en
Washington, D.C.
La autora declara que no presenta conflictos de interés
económicos en relación con este artículo.
Nursing. 2010, Abril 43