ANEXO 4
DECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES DE
SEGURIDAD EN LA EDIFICACION
|= Datos del Establecimiento Objeto de Inspeccié.
[1 Requiere Licencia de Funcionamiento.— [—] No require Licencia de Funcionamiento o
1.2 Fungién:
ALMACEN [_] COMERCIO [—] ENCUENTRO[—] EDUCACION(_] HOSPEDAJEL_)
INDUSTRIA(—} OFICINAS ADMINISTRATIVAS =) SALUD (_]
13. Gito | Actividad:
|4.-La capacidad del eslablecimientoe5 de ‘personas (afor), cumpliendo con lo sefalado en el Reglamento Nacional
de Eaiicaciones RNE
15.-Laedifcacion fue construida hace ___ aos. El giro actividad que se desarola en la edificacién lene una antigiedad de
afos.
{16-Deciaro que mi Establecimiento Objeto de Inspeccin, tiene las siguientes &reas:
‘Area de terreno ma.
Krea techada por piso
“ero m2
20 m2
ero m2 |
ato ma
Otros Pisos: m2
‘Area techada total m2
‘Area ocupada total m2
Piso: Espacio habitable Imtado por una soprid never ansiale yuna cabarure que Ta ech La sori ea cborura ora pate da altura de piso
(@eicuo nea de Norms G40 oe Rglamento Nacional oE8fcacenes -RNE}.No nye curio de bonbas © maguiras en slanoo azclea, cuando esas
‘occupant dol rive
‘rea Ocupada Ee oad ps0 coraspondient, quency eas echadesy les, Super ylo rea tachaday sintachar de domi propio, de propiedad
elu 9 comtn de un nmuete yo unde inmebilara ita pores inde de ura poigonalYavada en a cara exter des muos de permeto 0
Sabre del aro dsr an eas0 de clndana con oa ura inci, No incuye los ducts vercales de lumina yverlaon Arico Gnizo
{G040 ANE}, ESrea ocupada total e calla dol sigunte manera: Sumatra de rea de ereno ms areas techades a paride segundo iso, incuyendo
esr caso, a azbea. En caso de este tno au sea se aciona a re ocupda
‘rea Techada:Superce yo rea qe ecaloua surance la proyezien de bs intes de a pagnal él tcho que enciea cada piso. No foman parte dees
techad: los dics de lumina y vera, trquescstema y de agua, cuato de méguias, alos para protec de luis, bacones. (Aco Unico
(G0K0 RN},
Il. Declaro que mi Establecimiento Objeto de Inspeccién cumple las caracteristicas que han determinado el nivel de riesgo bajo
© riesgo medio segin ciasificacion de la Matiz de Riesgos, las mismas que se encuentran consignadas en el formato de
“Informacién proporcionada por el solitante para la determinacin del nivel de riesgo del Establecimiento Objeto de Inspeccion*
yen el formato de "Reporte de Nivel de Riesgo del Establecimiento Objeto de Inspeccién® (Anexos 2 y 3 del Manual de Ejecucién
de Inspeccién Técnica de Seguridad en Edficaciones respectivamente)
UIL- Declaro que mi Establecimiento Objeto de Inspeccién se encuentra implementado para el tipo de actividad a desarrollar
ccumpiendo con las siguientes condiciones basicas (marcar con “X")
N° | LAEDIFICACION
Si
No Corresponde
7 _ | Nose encuentra en proceso de consiucci segin lo establecido en el aricuo nico de
la Norma G.040 Definiciones del Regiamenta Nacional de Edicaciones
2 | Cuenta con servicios de agua, elecrcidad, y los que resulten esenciales para el
desarollo de sus actividades, debidamenteinstalados e implementados.
‘3__| Cuenta con mobilario basio e instalado para el desarrollo de la actividad,
‘4 _ | Tiene los equipos o artefacts debidamente instalados 0 ubicados, respedivamente, en
los lugares de uso habitual o permanente
IV.=Declaro que mi E'stablecimiento Objeto de Insgeccién cumple con las condiciones de seguridad sefaladas a continuacin las
mmismas que me comprometo 4 mantenerias obligatoriamente (marcar con x’):
we ‘CUMPLIMIENTO DE CONDICIONES DE SEGURIDAD
RIESGO DE INCENDIO
PARA TODAS LAS FUNCIONES
a Wo |
‘Cumple | Corresponde |
TMEDIOS DE EVACUAGION, SENALIZACION Y OTROS.
T [Los medlos de evacuacon (pasadzos, escaleras, accesosy saldas el esablecimieno pesentan
un ancho minime de 1.20 m yo que permitan a evacuacon de las personas de manera segura,
NE A010
a {los medios de evacuacién (pasadizos, escaleras, accesos y saldas) se encuentran libres de
bstculs, ANE A150 At 13; ADTO At 25
Er establecimiento cuenta con sefiizacion de seguriad (dreccionales de sala, sada, zona
segura en caso de sismo, esgo ecco, extntores, ots). RINE A.130, An 30: NTP 399010 1
‘Cuenta con ues de emergencia operavas, ANE- A130 A, 40
‘Las puertas que se ublzan como medios de evacuacin abren en el sentido del fuj de os
fevacuantes 0 permanecen abiertas en horaro de atencén, sin obstuir la libre creulacion y
levacuacin, RNE A130 At. 5y 6
En caso de contarcon un ambiente con afore mayor a 100 personas, en cualquier cao, la puera
de salida cuenta con bara antpanico.RNE A130 A.
'No cuenta con material combustible oiflamable debajo de as escaleras que snvan como medios
de evacuacién(cartones, mueble,plésticos ots similares) RNE ADO At 26,18
INSTALACIONES ELECTRICAS
El gabinete es de material melaca ode resi lemoplstca y se encuenian en Buen eslado da
conservacién. CNE 020024, 0200261
‘Cuenia con interuptores termomagnéicos y caresponden a la capacldad de corienle de los
conductores elétios que protege, No tz laves ipo cuchilla, ONE. 080.070 og, 10, 060.490
‘Cuenta con un circuto elétic por cadainteruptorermemagnéico. El tablero Lene un inferuplor
general en su interior 0 adyacente al mismo, CNE-U 080.010, 080 00,080 40
‘No utiiza conductores flexbles (ipo melizo) en instalaciones permanenias de alumbrado yo
tomacoriente, CNE- 0300103,
Los ereuitos de tomacorentes no estan sobrecargados con extensiones 0 adapladores, CNEW
80100
MEDIOS DE PROTECCION CONTRA INCENDIOS
‘Cuenta con extinores operatvos y en canidad adecuada de acuerdo al iesgo existenie en el
stablcimient, NTP 360.045:2011
Tip Cantidad
atv Ouligo See9- POS
‘Gas Carbine = COP
‘esl de Pos
‘Agu Presurzsd
‘ros
os exintores cuentan con tajela de contol y mantenimieno actualzada,@ una allurano mayor
de 1.5m, numerados, ubicados en los lugares acesibles, Los extntores Henan constancia de
‘operatvidad y manterimiono, RNE A 130 ART 169,165: NTP 350,431
Los exiniores ubicados a a interpre estan clocados dentro de gabinelas o cobertres. RNEA
130 ART 163, 165: NTP 50 083-1
‘Cuenta con plan de seguridad para hacer fentaa los resgos de incendio y os wnculados a a
‘actividad, para establecmienios de dos a mas pisos. DS N° 002-2018 PCM.
Los cilndos (balones) de Gas Licuado de Petrteo (GLP) tipo 10 (menos a 254g) que cuentan oon
‘mangueras del tipo flexible, se encuentran en buon estado de conservacién (sin ajaduras, Sores
de grasa, impias, con suocin fire con abrazaderas, OS N° 027.4 EM,
{Las insalciones de GLP que uiizanciindos tpo 45 (mayores a 25Ka), tenn lberias de cobre
0 fiero gavanizado, DS N° 027-94 EM,
Los aindros de GLP estén alejados de interuplores a una distancia mayor 8 030m, y mayor @
(0.50m de tomacoriente, se ubican en lugares venblados y lejads de cualquier fuente de calr.
DSN" 027-94 EM,
a
Los clindros de GLP no se encuerranubicados en nivel de semisblano, sands, caas do escalera
pasos, pasadi2os de uso comin y via publica. ON” 027-24 EM,
PARA LA FUNCION COMERCIO
T
‘Cuenta con un sistema de deteccin y alarma de ncendios cenralizado operalvo, Se encoenivan
‘excopluados: Restaurantes con érea constuida menor a 300 m2, mercado minorsta sn techo
‘oman (puesto indepengientes) solo pusador de alarma, nda de dea lechada menor a 250m
ANE A130 Ar 89,
‘Cuenia con extitores operativos en canldad adecuada de aceiato de polaso para ambientes que
cuentan con fedora, producen humos yvapores de grasa, NTP 350.043:201 1; RNE A130 An 185
PARA LA FUNCION ENCUENTRO
T
(Cuenta con un sistema de deleccon y alama de incendios cerivalizad operate, Estan
‘exceptuados los locales menores a 1002 de dea techad RNE A 19053,
z
Cuenta con exintores operativos en cantdad adecuada de acelato de potasio (Tipo K) para
ambientes que cuentan con freidora,preduoen humos y vapores de grasa, NTP 350.043.2011; RNE
A130 A165
PARA LA FUNCION DE OFICINAS ADMINISTRATIVAS
Cuenta. con un sisema de deleccién y alarma de Incendios centalzado operaivo, (Exan
exceptuados los locales menores a 280 m2 de planta techada por iso y hasta 4 pisos, equirendo
on ste caso sto pulsador de alma). ANE A130 At 99
Para edficaciones con conformidad de obra de una anligiedad no mayor a(S) aos
26 ‘Cuenta con sistema de deleccion yalarma de condos cenvalizado operaino, con red himeda de
agua contra incendios y gabinetes de mangveras y con sistema automatic de reciadores para
oficinas de mas de cinco (5) nivles. RINE A130 At. 98
‘Cuenta condos escaleras de evacuacion a prueba de fuego y humo y se encuentran operatvas
NE A190 At. 26
‘Cuenta con una escalera de evacvadon a prusba de Tuego y humo y se encueriza operalva, ya
{que el edificio ene una altura no mayor a (20) reinta metros, la planta completa de piso no supera
fl trea maxima de 650, la carga maxima de evacuantes por planta (piso) no super las 100,
personas, dala edficacion cuenta con un sistoma de deteccin y alarma de ncendos centaizado
cumple también con las demas exigenciasestabecidas en el RINE. ANE A130 At 286)
FUNCION SALUD.
PARALA’
T
Encasode conar con un sistema de deleccn alarma de incendio cenralzado, este se encuenira
operativo; esto es obligatoro para centros de salud de dos 0 mas pisos. RNE A190 A 53
En caso de conlar oon escalera de evacuacin presurizada,ésta se encuentra operatva y cuenta
con constancia de operatvidad y mantenimianto,RNE-A 10 A726-b
En caso de coniar con un sslema de proeccin conraincendos a base de agua, (gabinelesconra
incendio yo rociaderes), estos se encuenran operatvos y cuenta con constancia de operaviad
\ mantenimieno, Para cats de salud de res o mis niveles es obligatorio. RNE A130, 10,15,
160,105,153
PARALA’
FUNCION HOSPEDAJE
‘Cuenta con extniores operatvos en cantided adecuada, de acetato de polio (Tipo K) para
‘ambiente que cuentan con fedora, producen humos y vapores de grasa, NTP 35004372011, RNE
e190 At 165
z
‘Cuenta con un sistema de delecd yalra Ge incendio centralizado y se encuentra operalvo.
NE A130 N71
RIESGO DE COLAPSO
PARA TO!
DAS LAS FUNCIONES:
La cimentacin o parte de lla no se encuenira expuesta,inesiabie en peligro de colapso como
consecuencia de fiaciones de agua, erosion, socavamiento, or. RNE E050.
Estructuras de concreto
Las estucturas de concretonopresenian sur, qrieas, rajaduras,delxiones, pandeos, muros
incinados, varlas de acer expuesias ala iniompere sin recubrimiento en: columnas, vga, fsa.
de techs, etc, i) deterioro por humedad producido por. fiaciones, de tanques y cistemas de
‘macenamiento de aqua, de lquidos, tuberias rotas,luvas, et, olas falas estucturales. RNE
E060
Las ecrvcturas dol eicacion(0sasyvigas de techos,azoieaso losas en riveesinfermedos),
no presentanfisuras, gras, ajaduras,pandeos,delexiones,humedad, oes; como consecuencia
de sobrocargas exstentes producidas por langue eleva, equipos,antenas, panel pubictaro,
cos. INE £080, 020
Los muros de cortencgn en sbtanos, en ce/60sy os, no presentan Fsuras, gretas,rjaduas,
deflexiones, pandeos, incinaciones,varilas de acer expuesias a la ntemperie sin recubrimiento,
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