SOLICITUD DE INGRESO OSPECOR

N° DE CUENTA.................................................. BENEFICIARIO N°.................................................

El que suscribe.............................................................................................................. de nacionalidad...................................................

Fecha de Nacimiento.................................... Documento: DNI - LE - LC - CI - Pasaporte N°..........................................................
Estado Civil............................................. CUIT/CUIL N°.................................................. Teléfono Fijo:..................................................
Celular:.................................. Domicilio en....................................................... N°............... Barrio...........................................................
Ciudad de................................................. Código Postal................................... E-mail:.............................................................................
En mi carácter de empleado del establecimiento.......................................................... Propiedad de............................................
Domiciliado en................................................................ Ciudad de.............................................. Código Postal...................................
en el cual me desempeño desde el día............./............./............. en la categoría de.......................................................................
solicito mi ingreso a la OBRA SOCIAL DE PETROLEROS DE CÓRDOBA (Inscripción N° 11550-8) a cuyo fin me
comprometo a cumplimentar en tiempo y forma con todos los formularios y constancias que me exijan, incluyendo
las certificaciones de mi empleadora. Asimismo solicito incorporación de mi grupo familiar.

FECHA DE DOCUMENTO
APELLIDO Y NOMBRE PARENTESCO TELÉFONO
NACIMIENTO DE IDENTIDAD

Mi pedido de inclusión en esta Obra Social, no tiene un sentido especulativo sino el ejercicio pleno y legal de un derecho que como trabajador me
otorgan los elementos legales pertinentes. Por todo ello, me someto a todos los efectos legales, incluyendo el penal, si así, por razones fundadas
en falsedad, tergiversación de los datos y demás referencias que formulo en la presente, decidieran ejercitar las autoridades de esta Obra Social,
por intermedio de su representante legal, dando a esta solicitud y a los datos contenidos en ella, el estricto carácter de declaración jurada.

Lugar y Fecha

..................................................................
Firma del Beneficiario Titular

Certifico que los datos consignados en la presente son auténticos y concuerdan con sus antecedentes
en nuestro poder y corresponden al beneficiario antes mencionado.

Procesado por
..................................................................
Fecha
Firma y Sello del Empleador

Ayacucho 575 - Córdoba 0810-777-6773 | 0351 - 4204445/46 www.ospecor.com.ar | APP Ospecor