CUADRO-RECIBO-POLIZA

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INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA BAJO EL Nº 5

INSCRITA EN SUNACOOP BAJO EL NRO. 337.753
INSCRITA EN EL REGISTRO PUBLICO DEL MUNICIPIO BOLIVAR DEL ESTADO ANZOÁTEGUI, BAJO EL N° 46, FOLIO 210, TOMO 21. J-29746978-8

FECHA DE EMISIÓN ASESOR ASOCIADO NÚMERO DE RECIBO NÚMERO DE POLIZA

21-11-2023 COD#12 TEMP-PLA PA-3317 0124-0006943-00014641-001-0000007234

OFICINA DE EMISION FECHA DE VIGENCIA Hora de emision: 12:00M

CENTRO COMERCIAL PLAZA LAS AMéRICAS, FINAL DEL BOULEVAR EL CAFETA 21-11-2023 a 21-11-2024 Hora de vencimiento: 12:00M

DATOS DEL TOMADOR

NOMBRE Y APELLIDO CI / RIF TELÉFONOS

OSCAR MARTIN STOPELLO SANTOS V6912512 04143980814 / 02124353248

DIRECCIÓN

EL CAFETAL EDO. MIRANDA

ESTADO CIUDAD ZONA POSTAL CORREO

MIRANDA BARUTA STOPELLOSCAR@GMAIL.COM

DATOS DEL ASEGURADO

NOMBRE y APELLIDO CI / RIF TELÉFONOS

OSCAR MARTIN STOPELLO SANTOS V6912512 04143980814 / 02124353248

DIRECCIÓN

EL CAFETAL EDO. MIRANDA

ESTADO CIUDAD ZONA POSTAL CORREO

MIRANDA BARUTA 1060 STOPELLOSCAR@GMAIL.COM

DATOS DEL CONDUCTOR

NOMBRE Y APELLIDO CI / RIF TELÉFONOS

OSCAR MARTIN STOPELLO SANTOS V6912512 04143980814 / 02124353248

DATOS DEL VEHÍCULO

PLACA: PAR71M. MARCA: ZOTYE MODELO: CAMIONETA NOMAD

TIPO: Hasta 800 Kg de Peso CLASE: PARTICULAR Y RUSTICOS USO: PARTICULAR

S/CARROCERIA: LZCCA20A08A003026 S/MOTOR : 4 CILINDROS COLOR: PLATA

PUESTOS: 5 PESO: 450 KG AÑO: 2008

DESCRIPCIÓN DE COBERTURAS SUMAS ASEGURADAS PRIMA ANUAL

RCV 54.45
DAÑOS A PERSOMAS 2,997.00

DAÑOS A COSAS 3,753.00

EXCESO DE LIMITES A PERSONAS 50,000.00 172.15

APOV 211.50
MUERTE ACCIDENTAL 7,500.00

INVALIDEZ 7,500.00

GASTOS MEDICOS 3,750.00

GASTOS FUNERARIOS 12,500.00

ALPD 50,000.00 280.50

AVI 1 EVENTO AÑO POLIZA HASTA 40KM TELF 04143169371 1.137,40

PRIMA TOTAL ANUAL 1856,00

DOY FE QUE EL DINERO UTILIZADO PARA EL PAGO DE LA PRIMA DEL PRESENTE DOCUMENTO ES PROVENIENTE DE UNA FUENTE LíCITA Y NO TIENE RELACIóN ALGUNA CON DINERO, CAPITALES,
BIENES, HABERES Y BENEFICIOS DE LAS ACTIVIDADES ILíCITAS O DE LOS DELITOS DE LEGITIMACIóN DE CAPITALES Y FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO PREVISTOS EN EL ARTíCULO 46 DE LAS
NORMAS SOBRE LA PREVENCIóN, CONTROL Y FISCALIZACIóN DE LOS DELITOS DE LEGITIMACIóN DE CAPITALES Y FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO.

FIRMA DEL TOMADOR FIRMA AUTORIZADA

PRINCIPAL: AV. JORGE RODRIGUEZ DIAG. AL PUENTE MONAGAS, C.C. TRES, NIVEL PB, LOCAL 2, BARCELONA, EDO. ANZOATEGUI Aprobado por la Superintendencia de la
Actividad Aseguradora mediante providencia Nº 000512 de Fecha 14 de Febrero de 2014, publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de VenezuelaNº 40.368 de Fecha 10 de
Marzo de 2014

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RESPONSABILIDAD CIVIL DE VEHÍCULO INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD

ASEGURADORA BAJO EL Nº 05
CARNET POLIZA
NRO DE POLIZA DESDE HASTA APROBADO POR LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA
0124-0006943-00014641-001-0000007234 21-11-2023 21-11-2024 MEDIANTEPROVIDENCIA 000512 DE FECHA 14 DE FEBRERO 2014, PUBLICADA EN GACETA
OFICIAL DE LAREPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA N° 40.368, DE FECHA 10 DE MARZO
NOMBRE y APELLIDO
DE 2014
OSCAR MARTIN STOPELLO SANTOS
PLACA MARCA MODELO
PAR71M. ZOTYE CAMIONETA NOMAD FIRMA Y SELLO

AÑO USO COLOR

2008 PARTICULAR PLATA
V6912512
SERIAL DE CARROCERIA SERIAL DEL MOTOR
LZCCA20A08A003026 4 CILINDROS WWW.SEFIRED.COM.VE

COOPERATIVA SEFIRED R.L

SEGUROS DE VEHICULOS

PRINCIPAL: AV. JORGE RODRIGUEZ DIAG. AL PUENTE MONAGAS, C.C. TRES, NIVEL PB, LOCAL 2, BARCELONA, EDO. ANZOATEGUI Aprobado por la Superintendencia de la
Actividad Aseguradora mediante providencia Nº 000512 de Fecha 14 de Febrero de 2014, publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de VenezuelaNº 40.368 de Fecha 10 de
Marzo de 2014

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