CUADRO-RECIBO-POLIZA

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INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA BAJO EL Nº 5

INSCRITA EN SUNACOOP BAJO EL NRO. 337.753
INSCRITA EN EL REGISTRO PUBLICO DEL MUNICIPIO BOLIVAR DEL ESTADO ANZOÁTEGUI, BAJO EL N° 46, FOLIO 210, TOMO 21. J-29746978-8

FECHA DE EMISIÓN ASESOR ASOCIADO NÚMERO DE RECIBO NÚMERO DE POLIZA

21-04-2023 COD#40 BOLEITAVIVA CP-2830 0115-0009212-00010913-001-0000006398

OFICINA DE EMISION FECHA DE VIGENCIA Hora de emision: 12:00M

AV FRANCISCO DE MIRANDA, CC CENTRO PLAZA, NIVEL 4 CARACAS 21-04-2023 a 21-04-2024 Hora de vencimiento: 12:00M

DATOS DEL TOMADOR

NOMBRE Y APELLIDO CI / RIF TELÉFONOS

JOHN ELIAS ZAGHLOUL 15036145 04141890339 / 0

DIRECCIÓN

PUERTO LA CRUZ

ESTADO CIUDAD ZONA POSTAL CORREO

ANZOATEGUI PUERTO LA CRUZ ZAGHLOUL_T@HOTMAIL.COM

DATOS DEL ASEGURADO

NOMBRE y APELLIDO CI / RIF TELÉFONOS

JOHN ELIAS ZAGHLOUL 15036145 04141890339 / 0

DIRECCIÓN

PUERTO LA CRUZ

ESTADO CIUDAD ZONA POSTAL CORREO

ANZOATEGUI PUERTO LA CRUZ 6023 ZAGHLOUL_T@HOTMAIL.COM

DATOS DEL CONDUCTOR

NOMBRE Y APELLIDO CI / RIF TELÉFONOS

JOHN ELIAS ZAGHLOUL 15036145 04141890339 / 0

DATOS DEL VEHÍCULO

PLACA: RAN70H. MARCA: TOYOTA MODELO: 4RUNNER LTD V6

TIPO: Hasta 800 Kg de Peso CLASE: PARTICULAR Y RUSTICOS USO: PARTICULAR

S/CARROCERIA: JTEBU17R178079967 S/MOTOR : 6CILINDROS COLOR: BEIGE

PUESTOS: 5 PESO: 1080 KG AÑO: 2007

DESCRIPCIÓN DE COBERTURAS SUMAS ASEGURADAS PRIMA ANUAL

RCV 2.42
DAÑOS A PERSOMAS 133.20

DAÑOS A COSAS 166.80

EXCESO DE LIMITES A PERSONAS 20,000.00 68.86

EXCESO DE LIMITES A COSAS 7,100.00
ALPD 24.45
APOV 211.50
MUERTE ACCIDENTAL 7,500.00

INVALIDEZ 7,500.00

GASTOS MEDICOS 3,750.00

GASTOS FUNERARIOS 12,500.00

ALPD 10,000.00 56.10

PRIMA TOTAL ANUAL 363.32

DOY FE QUE EL DINERO UTILIZADO PARA EL PAGO DE LA PRIMA DEL PRESENTE DOCUMENTO ES PROVENIENTE DE UNA FUENTE LíCITA Y NO TIENE RELACIóN ALGUNA CON DINERO, CAPITALES,
BIENES, HABERES Y BENEFICIOS DE LAS ACTIVIDADES ILíCITAS O DE LOS DELITOS DE LEGITIMACIóN DE CAPITALES Y FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO PREVISTOS EN EL ARTíCULO 46 DE LAS
NORMAS SOBRE LA PREVENCIóN, CONTROL Y FISCALIZACIóN DE LOS DELITOS DE LEGITIMACIóN DE CAPITALES Y FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO.

FIRMA DEL TOMADOR FIRMA AUTORIZADA

PRINCIPAL: AV. JORGE RODRIGUEZ DIAG. AL PUENTE MONAGAS, C.C. TRES, NIVEL PB, LOCAL 2, BARCELONA, EDO. ANZOATEGUI Aprobado por la Superintendencia de la
Actividad Aseguradora mediante providencia Nº 000512 de Fecha 14 de Febrero de 2014, publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de VenezuelaNº 40.368 de Fecha 10 de
Marzo de 2014

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RESPONSABILIDAD CIVIL DE VEHÍCULO INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD

ASEGURADORA BAJO EL Nº 05
CARNET POLIZA
NRO DE POLIZA DESDE HASTA APROBADO POR LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA
0115-0009212-00010913-001-0000006398 21-04-2023 21-04-2024 MEDIANTEPROVIDENCIA 000512 DE FECHA 14 DE FEBRERO 2014, PUBLICADA EN GACETA
OFICIAL DE LAREPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA N° 40.368, DE FECHA 10 DE MARZO
NOMBRE y APELLIDO
DE 2014
JOHN ELIAS ZAGHLOUL
PLACA MARCA MODELO
RAN70H. TOYOTA 4RUNNER LTD V6 FIRMA Y SELLO

AÑO USO COLOR

2007 PARTICULAR BEIGE
15036145
SERIAL DE CARROCERIA SERIAL DEL MOTOR
JTEBU17R178079967 6CILINDROS WWW.SEFIRED.COM.VE

COOPERATIVA SEFIRED R.L

SEGUROS DE VEHICULOS

PRINCIPAL: AV. JORGE RODRIGUEZ DIAG. AL PUENTE MONAGAS, C.C. TRES, NIVEL PB, LOCAL 2, BARCELONA, EDO. ANZOATEGUI Aprobado por la Superintendencia de la
Actividad Aseguradora mediante providencia Nº 000512 de Fecha 14 de Febrero de 2014, publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de VenezuelaNº 40.368 de Fecha 10 de
Marzo de 2014

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