ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO - A.T.

S "CREACIÓN DEL SERVICIO DEL SISTEMA DE

ENERGÍA ELÉCTRICA A NIVEL DEL DISTRITO DE
VILLA VIRGEN- PROVINCIA LA CONVENCIÓN -
DEPARTAMENTO CUSCO"
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha:
Revisión 00

"CREACIÓN DEL SERVICIO DEL SISTEMA DE ENERGÍA ELÉCTRICA A

Lista de Verificación:
CONSORCIO VILLA
Obra: NIVEL DEL DISTRITO DE VILLA VIRGEN- PROVINCIA LA CONVENCIÓN Empresa : Fecha :
- DEPARTAMENTO CUSCO" VIRGEN
( ) Trabajadores capacitados.
( ) Señalización adecuada.
Actividad a realizar: Hora de Inicio : 7:30 a.m.
( ) Extintor Portátil.

Ubicación: VILLA VIRGEN Hora de Término : 5:00 p.m. ( ) Todos conocen el instructivo de trabajo.
( ) Herramientas apropiadas e inspeccionadas.
Jefe de Cuadrilla / Responsable de la cuadrilla ó frente ( ) Todos conoce el Plan de Emergencia.
Firma:
de trabajo
( ) Botiquín de Primeros Auxilios.
( ) EPP Básico ( Zapatos, Casco, Lentes y Uniforme).
Ingeniero / Arquitecto Responsable de Trabajos Firma: ( ) Se realizó la Charla Diaria de Seguridad y Medio Ambiente

Ingeniero de Seguridad y Salud en el Trabajo Firma:

VALORACION DEL
PASOS DE LA PARTIDA A REALIZAR (TAREAS) IDENTIFICACION DE PELIGROS RIESGOS ASOCIADOS A LA TAREA MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE CONTROL RIESGO

CALIFICACIÓN DEL RIESGO PERMISOS ADICIONALES EPP Adicional N° NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA
Puede realizarse sin restricciones
1 Trivial ( ) Trabajos Altura ( ) Lentes de Oxicorte 1
Mantener los controles en todo momento.
Requiere supervisión eventual. ( ) Trabajos en Caliente ( ) Careta Facial 2
2 Tolerable
Mantener los controles en todo momento.
Requiere supervisión regular. ( ) Riesgo Eléctrico ( ) Guantes de Cuero 3
3 o 4 Moderado
Mantener los controles en todo momento.
( ) Espacios Confinados ( ) Guantes de Jebe 4
No iniciar trabajos hasta implementar
6 Importante
más medidas de control. ( ) Fonograma ( ) Guantes de Badana 5
No iniciar trabajos hasta implementar
9 Intolerable
más medidas de control. ( ) Izaje ( ) Guantes de Nitrilo 6

( ) Otros (especificar) : ( ) Guantes de Hilo 7

OBSERVACIONES / CONSIDERACIONES ADICIONALES
( ) Protección Auditiva 8

EPC ( ) Protección Respiratoria 9

( ) Conos de Seguridad ( ) Mandil de cuero 10

( ) Letreros Preventivos ( ) Escarpines 11

( ) Paletas de Señalización ( ) Arnés y línea de vida 12

( ) Tranqueras / Cintas / Mallas ( ) Botas de Jebe 13

CHARLA SOBRE LOS PRINCIPALES CONTROLES A ADOPTAR ( ) Entibados ( ) Capotin impermeable 14

NOMBRE DE LA CHARLA : ( ) Malla anticaídas ( ) Protector Solar 15

NOMBRE DEL EXPOSITOR : ( ) Radios Portátiles ( ) Cortavientos 16

DURACIÓN : ( * ) Los trabajadores firman comprometiéndose a adoptar las medidas preventivas y de control señaladas en 17
este documento; así como en señal de conocer los riesgos inherentes a la "partida" y haber participado en el
desarrollo integral del AST.
NOMBRE DEL AUX. DE MANT. (MONITOR DE SEGURIDAD): 18