HOGAR DE PASO NATANAEL NIT.

108535982-0

HOJA DE INGRESO USUARIO Y/O ACOMPAÑANTE

DATOS DEL USUARIO

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
MARTHA LORENZA ACOSTA MUCA

Tipo de documento: CC Numero de documento: 41057104

Edad: 46 Unidad de medida 1 sexo F

Codigo No.
Codigo departamento 91 Municipio
000 Autorización
20220005722512

Nombre de acompañante ORLEY HERNANDEZ No. Telefono

Fecha de ingreso 1/12/2023 Fecha de salida o corte 31/12/2023

Hora de Hora de Total dias Total Días

12:01AM 6:00PM 31 31
ingreso Egreso usuario Acomp

A los 1 días del mes de 12 del año 2023 en el hogar de paso Natanael, realizo el

comprobante de prestacion del servicio (hogar de paso, transporte, alimentacion y acompañamiento) relacionado a continuación

POR CONCEPTO DE: SI NO

Hogar de paso X
hogar de paso con acompañante X
Observaciones:

USUARIO Y ACOMPAÑANTE QUE INGRESAN HOGAR DE PASO PARA TRAMTAMIENTO MEDICO SE LE PROPORCIONA
HOSPEDAJE, ALIMENTACION, TRANSPORTE, KID DE ASEO Y ACOMPAÑAMIENTO. USUARIO CITA DIA 27 DE DIC.
CIRUGIA ONCOLOGICA,.

No siendo otro objeto del presente comprobante, se firma, se lee y se firma por quienes en ella intervienen:

Firma de usuario:

En caso de no poder firma

colocar la huella del dedo indice

Firma del acompañante:

En caso de no poder firma

colocar la huella del dedo indice