Gula
Historia Clinica Psicoldgica Dra. Ada Huerta de Bermejo
‘el problema principal del paciente, lo que nos ayudar a establecer el
desarrollo de su personalidad y un diagnéstico clinico, ayudndonos a
ampliar nuestra percepcién y experiencia, ademés este resumen, nos sirve
Para que al momento de redactar el informe psicolégico, se transcriba en el
punto correspondiente a los antecedentes personales y familiares.
2.- EXAMEN MENTAL 0 PSICOLOGICO.
Es la parte de la valoracién clinica que describe la suma total de
‘observaciones e impresiones del psicélogo acerca del paciente, én el
momento preciso de la entrevista, ya que se debe considerar que el estado
mental del sujeto puede variar de un momento a otro.
Se debe describ el estado mental del paciente, y para ello es importante
tener un esquema ordenado, que se ajusta de acuerdo a las condiciones de
la entrevista, pero que de todas formas debe ser completo.
jo de la
‘Se puede o no iniciar con los datos de fiiacion tan igual como al
‘anamnesis y es preferible que se inicie en hoja apart. :
Es un registro de los hallazgos actuales, incluye la descripcién del aspecto
del paciente, su conducta genera, actividad motora, habla, estado de alerta,
de dnimo, funcionamiento cogntivo, las ideas que tiene sobre su estado y
las acttudes que muestra a través del examen, as! como las reacciones
evocadas pot el sujeto en el exafninador. Se considera que su ejecucién es
‘comparable como el hacer un corte transversal, del aqul, ahora de las
manifestaciones psicolégicas debsujeta examinado.
Actitud, Porte y Comportamiento.
+ Apariencia general y actitud psicomotora: Edad que aparenta, vestido:
desordenado, excéntrico; expresién facial, palidez, pérdida de peso,
‘expresién de dolor, tristeza, sombrio, tenso, alegre, inexpresivo, apético,
Rasgos fisicos notorios: acné, marcas, tatuajes, etc; tono de voz: habla
fuerte, débil, indebidamente, apagado, mondtono; postura: erguida,
encorvada, marcha: cojea, rigidez, fexibilidad; gestos: tics, temblores,
flexibildad, coger su ropa, actividad general durante el examen: agitado,
inmévil, organizada 0 con objetives y desorganizada.
© Molestia general y manera de expresarla: Se explora cuando al
preguntarle Como le va? LEn que forma se ha sentido mal? Observar
como las expresa y estas preguntas deben anotarse tan literalmente
como se pueda, se debe prestar atencién a las emociones expresadas al
hablar de las molestias como: resentimiento, angustia, culpa, célera ast
‘como comentarios pesimistas y justfica toros.
«Actitud hacia el examinador y hacia el examen: Actitud hacia su
situacion, discute sus malestares de manera impersonal como si fuera un
negocio, es desconfiado, diferentes, turbado, busca lastima o que estén
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de acuerdo con 41, 0 reacciona con suspicacia, célera,
, célera, arrogancia, es
Indiferente hacia el examinador, lo ignora, es timido, juguetén.
Conciencla, Atencién y Orientacién:
‘+ Conclencia o Estatio de Alerta: se valoraré si la persona esta
ligeramente somnoliento 0 bien muy atento y en estado de alerta,
Pudiendo presentar fluctuaciones en su estado de atencién, donde el
factor distrailidad también puede influir, por lo que los cambios en los
estados de alerta van siempre acompatiados con falta de atencién, lo
Que va a influir en la comprensiGn, interpretacitn, respuesta a los
esstimulos y en el comportamienta en general en forma negativa.
‘Cuando est disminuida se describe como entorpecimiento,
anublamiento, somnolencia estupor, etc. y pueden hallrse:
‘+ Desorientacién en el iempo, lugar y persona.
‘© Fluctuaciones de ta atencién: tempo de reaccién prolongado, curso
lento, tendencia al'suefio sino se le estimula.
+ Fracaso de la conipfension, de los estimulos visuales, complejos y de
las sitsaciones globales, el sentido de circunstancias rutinarias.
‘= Interpretacién flusoria de los estimulos, sombras, vidos,
~alucinaciones en las diferentes esferas sensoriales.
«© Fracaso en responder a estimulos que ordinariamente despiertan la
atencién camo érdenes verbales, estimulos tActiles 0 dolorosos.
'* Perturbacién global del comportamiento, inquietud, perderse en la
sala, movimientos ocupacionales, tantear o manipular objetos
alucinatorios o perturbaciones afectivas como de miedo y panico.
: Ee Kognde |
Alteraclones: Obnubilacién, Estupor, sopor, coma, onirismo, etc.
She puer Roeder Carethe Guplihn Grectmince,
ee Atencion: Hay que observer y probar la atencién y la habiidad para
concentrarse, a atencién que presta a los procedimientos del examen, sé
‘anotara la orentaclén y dreccién predominante de la atencién, en que
medida de mantiene el monto de esfuerzo para responder, la
fatigabidad, distrabildad como factor de interferencia, pudiendo
utiizarse pruebas como fa cancelacion de los ceros.
Alteraciones: Hipoprosexia, hiperprosexia, cistraiilidad, aprosexia.
é + Orientacién:
‘+ Tiempo: dia de la semana, mes, af\o y tiempo del dia,
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6 Guia de Historia Cinica Pslcoligica ra. Ada Huerta de Bermejo
‘+ Lugar y espacio: orientacién en el espacio habitual, lugar en el que se
encuentra, donde vive, departamento y pals, nombre del edifco, piso,
etc.
Gon reepeto a ou person referr su nombre, edad, ocupacin, estado
owl
Con respecto a otras personas: reconocimiento de familiares, personal
profesional otras personas. .
Cuando se presenta desorientacién hay que descrbir con relacion @ que
se presenta:
Desorientacién debido a trastornes de la conciencia.
Desorientacién asociada a emociones, terror, panico 0 estades de
cexaltacion de énimo con gran distrablidad e inquietud.
* Desorientacién ‘absurda’ se presenta en la pseudo demencia, en
esquizafénicos y en presos, Se advarten respuestas falsas adrede,
ya que han comprendido el sentido de la pregunta.
Desorientacion amnésica, se relaciona a un defecto de memoria
juicios eréneos o convieciones delusivas
la gientacién, conocen sin embargo fa
lfican de equivocado.
+ Desorientacion delusiva, ls,
condicionan el falseamiento en
corientacién de los demas a la que cal
Desorientaci6n por indiferencia, por apatia o ensimismamiento que
condicionan dicho rasta.
Curso del Lenguaje:
‘Se debe considerar también la hablidad y comprensién del lenguaje escrito.
Velocidad; conaciendo el tiempo usual del paciente.
‘Aceleracién, si esté vinculada a euforia, miedo, cblera y sobreactividad
motora general i
Retardo asociado a estado de Snime depresivo, retardo motor general,
enturbiamiento de la conciencia. 62
aes
Cantidad aumentada (verborea) disminuida (laconismo 0 escasa
comunicacién), ausente (mutism).
Relacién del curso del lenguaje con los objetivos, puede faitar una
direccién y puede fracasar en llegar a cualquier objetivo, puede haber
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falta de atencién o distraibilidad aumentada con cambio facil del curso det
lenguaje de un tema a otro.
+ Anormalidad de la estructura intrinseca del curso del lenguaje
2) Rima y asoclacién superfcia el fujo del lenquaje puede
conectarse con el siguiente a través de un denominador comin
‘Simple, por semejanca fondica y constuiia “Yuga de ideas
Jacién logica: las Kdeas se expresan de una
‘se emplean tsminos no pertnentes
b) Desorden de fa asoci
manera vega y exttafa,
¢) Bloqueo: es ta interrupcién siibita del curso del lenguaje, puede ser
determinado pot factores emocionales y en _trastomos
esquizofrénicos.
d) Perseverancia: de sonidos, palabras y frases.
e) Afasia: dficultades en el uso de simbolos verbales.
tras anormalidades: neologismos (se inventa palabras), ecoialia
(repite palabras), mutism, ete
Pensamiento:
pensamiento es acelerado, retrasado, si se
Sies pedante 0 incoherente. Si el contenido de
les, otras exageradas con
ue no tienen relacién con
Se tiene que evaluar si-el
producen dudas 0 bloqueos.
sus Ideas puede incluir preocupaciones real
telacion sucesos de la vida real o preocupaciones qt
la realidad.
‘También sus pensamien
manifestaciones observal
fobias irracionales, mostrar
ideas delirantes.
os pueden presentar sintomas somaticos 0 mostrar
bles de malestar. Puede indicar temores y miedos 0
ideas obsesivo-compulsivas 0 hipocondriacas,
Hay que indagar si existen pensamientos suicidas (autoicos), preguntando
Ha lenido alguna vez la idea de quererse herir o de que no valia la pena
Vivir la vida? O preguntarle si alberga pensamiento de dafar 2 otras
personas. 5
Alteracion
‘ a) por el curso: fuga de ideas, inhbicion, perseverecién, disgregacién,
incoherencia, bloqueos, proljidad, etc.
b) por st contenido: ideas dstrantes de matiz _parancide,
megalomerizco, decresivo, misica, etc. ideas obsesivas, fébicas,
sobrevalor or
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ae Guia de Historia Clinica Psicoligica Dra. Ada Huerta de Bermejo
Percepcién:
‘Averiguar si el sujeto puede experimentar una percepcién distorsionada
consigo mismo o 2 su ambiente. Descrbir se presenta ilusiones,
alucinaciones en cualquiera de las modalidades sensoriales. Es importante
tener presente que si bien el sijelo puede no descrbir percepciones
anormales, pero su conducta general sugiere que tiene alucinaciones, hay
que tomar nota de ello.
‘Alteraciones: anestesia, _hiperestesia, _parestesia, _ilusiones,
desrealizaciones, metamorfosis, alucinaciones. ft
Memoria:
«Memoria Remota: si recuerda hechos cronolégicos de la historia
niversarios personales,
personal, aspectos de la identidad personal, 4
nombre y edad de ls hijos, padres, o hermanos, escolaridad, residencia,
trabajo, etc.
Memoria Reciente: es la revisién del desarrollo cronolégico de la
enfermedad actual, dela hospitalizacion, del tratamiento, ec.
Retencién y recuerdo Inmediato: memoria de fijacién, hechos que hizo
durante el momento, et.
Ateraciones: Hiperemnesia, amnesia, paramnesias, fabulaciones, deja
vu, jamais vu.
Funcionamiento intelectual.
‘Se debe valorar los conocimientos generales del sujeto, su orientacién,
rmemeria, cepacidad para realizar operaciones afitméticas simples y su
‘capacidad de pensamiento abstracto, adecuéndose las preguntas de
‘cuerdo al nivel cultural y de rendimiento del sujeto, para lo que se debe
prestar atencion a
‘a. Concentracién y atencién: Se refiere al esfuerzo en centrase en una
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