MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE TRANSFUSION

SANGUINEA
Fecha de elaboración: Versión: Página:
Octubre de 2017 01 1 de 2

FORMATO PARA REPORTE DE REACCIONES ADVERSAS TRANSFUSIONALES

INFORMACIÓN INSTITUCIONAL
Nombre IPS Servicio
Fecha de reporte
Reporte realizado por Cargo
D M A
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre Cedula N° Historia clínica
Sexo M F Edad Dirección Teléfono
DATOS Y ANTECEDENTES CLINICOS
Antecedentes Fecha Componentes
SI NO Diagnostico
transfusionales D M A utilizados
Fecha Tipo de reacción
Reacciones adversas SI NO adversa transfusional
D M A
presentada
Antecedentes Antecedentes Compromiso
obstétricos quirúrgicos inmunológico
Diagnostico Otro Grupo
principal diagnostico sanguíneo
Medicación previa a la transfusión
Motivo por el cual se realiza la transfusión
Pruebas pretransfusionales
IDENTIFICACIÓN REACCIÓN ADVERSA
Momento De la Durante la Después de Si se presenta después de la
reacción transfusión Transfusión transfusión indique la hora
Fecha transfusión Fecha reacción Hora inicio Hora inicio reacción
D M A D M A transfusión adversa
SIGNOS Y SINTOMAS CLINICOS
PRE TRANSFUSIÓN
Presión Frecuencia Frecuencia
Temperatura
Arterial cardiaca respiratoria
POS TRANSFUSIÓN
Presión Frecuencia Frecuencia
Temperatura
Arterial cardiaca respiratoria
DESCRIPCIÓN DE SINTOMAS CLINICOS
Realice a continuación la descripción de los síntomas clínicos que presenta el o la paciente:

INFORMACIÓN DE LOS PRODUCTOS

Que producto o hemocomponente fue transfundido
Sangre Eritrocitos Plaquetas Plasma Crioprecipitado Plasma
Elaboró: Revisó: Aprobó:

Iván Mauricio Noguera Vargas Sonia Valdés Luis Manuel Posso Benítez
CPS 012017002082 suscrito entre TAKTIKUS S.A.S y el Distrito Especial de Gerente – MiRed Barranquilla IPS
Barranquilla S.A.S
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fresco
completa congelado
congelado
Otro, ¿Cuál?
Origen del producto Grupo de la unidad (ABO)
Número de Lote Fecha de vencimiento
Cantidad de producto administrado desde el Duración de
inicio de la transfusión hasta la reacción transfusión
INFORMACIÓN DE PROCEDIMIENTOS MEDICOS Y DE LABORATORIO
Indique los procedimientos médicos y análisis de laboratorio realizados presentada la reacción:

RESULTADO DE LA INVESTIGACIÓN Y CONCLUSIONES

Describa el resultado de la investigación, la causa y el desenlace de la reacción:

IDENTIFICACIÓN DE LA REACCIÓN
Indique cual fue la probable causa de la reacción dentro de la cadena transfusional:

PLAN DE MEJORA
Describa el plan de mejora planteado por la institución para la reacción adversa presentada:

Elaboró: Revisó: Aprobó:

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