FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T
2 AÑO 3 MES 4 DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS)
NOMBRE 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
6

2021 C.S. CHILCA 303203-OBSTETRICIA DNI SUSY HUAMAN M 20102520

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
PERIMETRO
DIA 10 12 EDAD SEXO ANTROPOMETR BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
CEFALICO Y
ICA
HISTORIA CLINICA
ETNIA CENTRO POBLADO (*) ABDOMINAL P D R
HEMOGLOBINA

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANA RAMOS RIVAS F/N:01/01/1977 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

20164552
A
M PC
PESO N N 1. ORIENTACIÓN/CONSEJERÍA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR P D R 1 99402.04
10 28 M TALLA C C 2. CONSEJERÍA PARA EL AUTOCUIDADO P D R 1 99401.19
F Pab
D Hb R R 3. CONSEJERÍA EN HIGIENE DE MANOS P D R 1 999401.24
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: F/N:______/_____/____ FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____
A
M PC
PESO N N 1. TELEORIENTACION SINCRONA P D R 99499.08
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: LUISA PONCE RAMOS F/N:01/01/1977 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

20124532
A
M PC
PESO N N 1. ORIENTACIÓN/CONSEJERÍA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR P D R 99402.04
10 30 M TALLA C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R 1 C0011
F Pab
D Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: F/N:______/_____/____ FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____
A PESO N N 1. P D R
CASO1: INYECTABLE MENSUAL M PC
NOTA:
R SI EL PACIENTE NO
1 LLAMADA AL MES. M
F Pab
TALLA
CASO2: INYECTABLE
C C 2.
CASO3: ANTICONCEPTIVO P D
ACUDE A AL SERVICIO DENTRO DE
1ª LLAMADA DESDE 3 DIAS ANTES
D Hb R R 3. ORAL COMBINADO 4 MESES P D R
A LA RECEPCION DEL INSUMO DE TRIMESTRAL 1 LLAMADA AL MES. LA PRIMERA LLAMADA REALIZAR
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
PLANIFICACION O CAPTACION
FN:1 LLAMADA AL MES. FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____
1ª LLAMADA (PRIMER MES) DESDE LA VISITA DOMICILIARIA DENTRO
VALIDO SOLO SI EL PACIENTE A M PC
1ªPESO
LLAMADA N(PRIMER N 1. MES) DESDE 3 DIAS ANTES A LA RECEPCION DEL P DED48 HORAS
R DE LA FECHA
ACUDE AL SERVICIO DE 3 DIAS ANTES A LA RECEPCION DEL INSUMO DE PLANIFICACION PROGRAMADA PARA LA ENTREGA
M TALLA C C 2. P
PLANIFICACION (LLAMADA INSUMO DE PLANIFICACION VALIDO SOLO SI EL PACIENTE DEDINSUMO
R
.
EFECTIVA.) D
F Pab VALIDO
Hb SOLO R SI EL PACIENTE
R 3. ACUDE AL SERVICIO DE P D R
ACUDE AL SERVICIO DE
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: F/N:______/_____/_____
PLANIFICACION LLAMADA
PLANIFICACION
FECHA ULTIMO LLAMADA
DE Hb: _____/____/____
EFECTIVA. (RECORDAR SU CITA)
A
M PC EFECTIVA.
PESO (RECORDAR
N N 1. SU CITA)
2ª LLAMADA (AL MES SIGUIENTE A
P D R

M 2ªTALLA
LLAMADA C(AL MES C 2.SIGUIENTE LOS 7 DIAS DE HABERSE P D R
DE A LOS 7 DIAS DE HABERSE COLOCADO EL INYECTABLE
F Pab
D COLOCADO
Hb ELR INYECTABLE
R 3.
TRIMESTRAL VERIFICAR EFECTOS P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FN:TRIMESTRAL VERIFICAR EFECTOS FECHA ULTIMO COLATERALES

DE Hb: _____/____/____
COLATERALES
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: F/N:______/_____/_____ FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: F/N:______/_____/_____ FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: F/N:______/_____/_____ FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 (*)

1 USUARI 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ E P= DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN D = DX DEFINITIVO. REGISTRO OPCIONAL
3 ESSALUD6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN R = DX REPETIDO (CONTROL).
 PRIMERA LLAMADA

CUANDO SE REALIZA LA PRIMERA LLAMADA,

SE DEBERÁ DE SACAR EL INDICE DE MASA
CORPORAL (IMC) TENIENDO PREVIAMENTE
EL PESO Y LA TALLA ACTUAL DEL PACIENTE;
TAMBIEN LA MEDICION DEL PERIMETRO
ABDOMINALY MEDICION DE LA PRESION
ARTERIAL.