Prof. Dra. Mara Ins Delfino. Dra. Palaszczuk Cynthia Lorena. * Dr. Exquivel Javier Ramn.

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APARATO GENITAL FEMENINO

CERVICITIS: Las inflamaciones del cuello uterino (cervicitis) son muy frecuentes. Pueden ser producidas por agentes infecciosos (N.gonorrhoeae, C. trachomatis, T. vaginalis, C. albicans, Gardnerellas, Herpes simple tipo II, etc.), pero ocasionalmente se originan por traumatismos, agentes qumicos o alteraciones del estado hormonal. Las pacientes suelen presentar secrecin vaginal purulenta (leucorrea) y el cuello se visualiza eritematoso y friable. Sin embargo, pueden haber lesiones histopatolgicas en mujeres asintomticas. Los hallazgos histopatolgicos consisten principalmente en espongiosis (edema inercelular) epitelial, edema submucoso e infiltrado inflamatorio. En la cervicitis aguda hay erosiones, cambios reactivos epiteliales y el infiltrado esta constituido predominantemente por leucocitos polimorfonucleares. La cervicitis crnica se caracteriza por clulas inflamatorias habitualmente mononucleares (linfocitos, clulas plasmticas y macrfagos). Se puede observar cierto grado de inflamacin cervical en casi todas las mujeres adultas multparas y en muchas nulparas, siendo escasas las consecuencias clnicas. El problema radica en la presencia de determinados microorganismos como gonococos, clamidias, micoplasmas y herpes virus; por su importancia en la enfermedad inflamatoria del tracto genital superior, las complicaciones del embarazo y la transmisin sexual. POLIPOS ENDOCERVICALES: Los plipos endocervicales son los tumores benignos ms frecuentes del cuello uterino. En la actualidad, tienden a no ser considerados como verdaderas neoplasias, sino que se cree que son procesos proliferativos reactivos secundarios a hiperplasias focales de la mucosa, a inflamaciones crnicas de cervix o a estmulos hormonales. Se presentan con mayor frecuencia en mujeres multparas de entre 40 y 50 aos; y suelen manifestarse con hemorragia vaginal o leucorrea. Macroscpicamente son formaciones polipoides nicas o mltiples de superficie lisa, de color rosado o rojizo, implantadas a cualquier altura del conducto endocervical. Su tamao es variable, desde milmetros a varios centmetros de longitud, y pueden protruir a travs del orificio cervical externo siendo visibles al examen colposcpico. Al corte son slidos, de consistencia firme, aunque pueden tener pequeas reas qusticas que corresponden a glndulas dilatadas. Al examen microscpico estn constituidos por un estroma conectivo y glndulas endocervicales revestidas por un epitelio cilndrico mucosecretor. Frecuentemente se observa inflamacin del estroma y metaplasia pavimentosa tanto de la superficie como del epitelio glandular. Son lesiones bastante inofensivas, un legrado simple o la extirpacin quirrgica logra la curacin en casi todos los casos. Los principales diagnsticos diferenciales deben hacerse con un prolapso de decidua, con un mioma submucoso y con un carcinoma. Este ltimo, puede adoptar un aspecto polipoide, lo cual torna obligatorio el examen histopatolgico sistemtico de cualquier plipo resecado.

LESIONES PRECURSORAS DE CARCINOMA ESCAMOSO DE CUELLO UTERINO

La historia natural del cncer de crvix es prolongada y progresiva, algunos autores consideran que el proceso de malignizacin toma entre 10 a 15 aos, mientras que otros lo extienden hasta 20 aos. Este proceso incluye lesiones intraepiteliales de diferente gravedad histolgica, donde se encuentran las displasias epiteliales y el carcinoma in situ. Se calcula que cada ao aparecen 13000 casos nuevos de cncer infiltrante. Las lesiones precursoras de carcinoma escamoso de cuello uterino presentan las siguientes caractersticas: 1) Son reconocibles colposcpicamente. 2) Son asintomticas. 3) Su desarrollo es gradual y lento, siendo progresivo en un 60% de los caso y pudiendo regresar espontneamente en n 40% de los casos. NOMENCLATURA: Se ha producido una evolucin respecto a la nomenclatura y clasificacin de estas lesiones. En la dcada del 60 fueron englobadas bajo la denominacin genrica de displasias, (trmino que

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actualmente sigue siendo aceptado por la OMS) y sobre la base del grado de alteracin celular y de extensin de las lesiones dentro del espesor del epitelio. Se las clasific en leves, moderadas y severas. A mediados de la dcada del 60 se plante el concepto de continuo biolgico evolutivo desde la displasia leve hasta el carcinoma in situ, y surgi entonces el concepto de neoplasia intraepitelial cervical (CIN). Se clasific a las lesiones en tres grupos, CIN grado I (displasia leve), CIN grado II (displasia moderada) y CIN grado III (displasia severa y carcinoma in situ), reclasificndolas posteriormente en CIN de bajo grado (CIN I) y CIN de alto grado (CIN II, III, y carcinoma in situ). En el ao 1989 fue publicado el sistema Bethesda, (el que luego sufri diferentes modificaciones), para el informe de la citologa cervico vaginal con tincin de Papanicolaou, que luego se utiliz tambin para los informes anatomopatolgicos, se adopt entonces la denominacin de lesin intraepitelial de bajo grado, (L-SIL), donde se incluyen al condiloma viral plano y a las displasias leves y lesin intraepitelial de alto grado (H-SIL ) que engloba a las displasias moderada y severa; y al carcinoma in situ. Evolucin de la nomenclatura. Ritchart Ritchart Condiloma viral plano Displasia leve Displasia Moderada Displasia severa Carcinoma in situ CIN I CIN II SIL de alto grado CIN III Bethesda SIL de bajo grado

FACTORES DE RIESGO: El riesgo de desarrollar una lesin intraepitelial se encuentra muy relacionado al nmero de parejas sexuales y a la exposicin al virus del papiloma humano. Es ms elevado en la edad reproductiva temprana, y decae sustancialmente entre la cuarta y quinta dcadas de la vida, coincidiendo con una reduccin marcada en la frecuencia de infeccin por HPV. Esto ltimo se atribuye al desarrollo de inmunidad ante el virus y a la eliminacin del mismo del tracto genital femenino. Dentro de los factores de riesgo se incluyen tambin factores inmunolgicos tanto propios del husped, como adquiridos; e infecciones cervicales concomitantes. Se describen tambin como factores de riesgo, aquellos relacionados al desarrollo del cncer de cuello uterino, como ser: 1) Infeccin por Virus Papiloma Humano: constituye el factor epidemiolgico de mayor importancia. 2) Inicio precoz de actividad sexual: < 17 aos, se correlaciona con un mayor nmero de parejas sexuales a lo largo de la vida. 3) Mltiples parejas sexuales. 4) Pareja con mltiples parejas sexuales. 5) Enfermedades de transmisin sexual. 6) Factores socioeconmicos, culturales, habitacionales e higinicos: influyen de manera importante en la mayor prevalencia de lesiones precursoras en pases subdesarrollados. Hay mayor prevalencia en grupos marginados, con malas condiciones sanitarias y con menor acceso a los recursos de salud. 7) Uso de anticonceptivos orales. Lesiones intraepiteliales del cuello uterino asociadas a HPV. CATEGORIA DE RIESGO DEL HPV Bajo riesgo Bajo riesgo Alto riesgo Alto riesgo Alto riesgo COMPARACION DE LOS SISTEMAS DE CLASIFICACION Richart 1961 Richart 1967 Bethesda Displasia leve Displasia moderada Displasia severa Carcinoma in situ CIN I CIN II H SIL CIN III L SIL

(* El condiloma viral plano se considera L-SIL y la cepa de HPV implicada en estas lesiones es de bajo riesgo).

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COMPORTAMIENTO: Existe una abundantsima literatura sobre la historia natural de las lesiones cervicales intraepiteliales y su transformacin en carcinoma invasor. Los resultados son muy variables en cuanto al porcentaje de progresin, regresin o persistencia de unas lesiones a otras. Esta variabilidad se debe a distintos tipos de sesgos tales como la seleccin de las pacientes, la edad, si se parta de biopsias o simplemente de citologas. Tambin vara el tiempo de seguimiento y la forma de control. Por ltimo, la propia biopsia puede destruir la lesin. En los estudios clsicos del grupo de Richart, realizados a finales de la dcada del sesenta, se consider que alrededor de 50% de los CIN-I evolucionaban a carcinoma in situ en un tiempo de 3 a 7 aos y entre un 50 a un 70 % de estos carcinomas in situ se transformaban en cnceres invasores en un periodo de 5 a 13 aos. Sin embargo estos datos clsicos han sido cuestionados. En revisiones ms recientes de la literatura se concluye que la evolucin de las neoplasias cervicales intraepiteliales es la siguiente: Regresin (%) Persistencia (%) Progresin a CIN III (%) Progresin a Ca. (%) 60 30 10 1 40 40 20 5 30 ? >12

CVP (*)/ CIN I CIN II CIN III

(*) Condiloma viral plano. Comportamiento de lesiones cervicales: Ostor AG, et col: Int J Gynecol Pathol,1993;12,186-92 En los ltimos aos, y debido principalmente al mejor conocimiento del papel del virus del papiloma, se introdujo la llamada clasificacin de Bethesda. La idea bsica es separar las lesiones escamosas intraepiteliales en dos grados: bajo y alto grado. Estas diferencias se basan principalmente en su distinta evolucin. Mientras que las SIL de bajo grado muy probablemente no evolucionan a cncer invasor, las de alto grado s pueden hacerlo y por ello las primeras no requieren generalmente tratamiento agresivo, a diferencia de las segundas. Es importante entonces recordar, que las lesiones precursoras del cncer de cuello uterino no siempre tienen como fin el desarrollo de una neoplasia invasora. ANATOMA PATOLGICA DISPLASIA LEVE: Arquitectura generalmente conservada. Se observa maduracin hacia un estrato superficial plano. Anomalas nucleares mnimas en el tercio inferior del epitelio. Numero de mitosis normal o aumentado, pero siempre a nivel del estrato basal. Se aprecia claramente el efecto citoptico viral. (Debido a que el virus se encuentra como episoma y no integrado a la clula). DISPLASIA MODERADA: Afectacin de los dos tercios inferiores del epitelio. Presencia de anomalas entre leves y severas. DISPLASIA SEVERA: Marcada desorganizacin arquitectural. Marcada hiperplasia del estrato basal. Afectacin de ms de dos tercios del espesor del epitelio. Perdida de la polaridad. Anomalas nucleares pronunciadas. Aumento del nmero de mitosis, las que pueden encontrarse en todo el espesor del epitelio. El efecto citoptico viral no es evidente. (Debido a que el genoma viral se encuentra integrado al genoma de la clula husped). CARCINOMA IN SITU: Perdida de la polaridad y de la arquitectura. Atipa celular y mitosis atpicas en todo el espesor del epitelio. Respeta la lmina basal.

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LESION INTRAEPITELIAL ESCAMOSA (SIL): Se caracteriza por proliferacin y maduracin anormal; y presencia de atipa celular. Al evaluar estas lesiones siempre se debe mensurar la hiperplasia basal, y la prdida de la maduracin. SIL DE BAJO GRADO: Se incluyen bajo esta denominacin al condiloma viral plano y a la displasia leve. La unificacin de estas lesiones en esta nomenclatura asienta en el hecho de que a la microscopa ptica de rutina no se es capaz de diferenciar si las atipas nucleares son las tpicas poliploidas de la infeccin por papiloma o son anueploidas propias de una neoplasia; pero por sobre todo, lo mas importante es que el significado clnico de ambas lesiones es similar, ambas pueden de igual forma progresar hacia una displasia severa, o sufrir regresin. Existe proliferacin de clulas basales y parabasales, generalmente acompaadas de acantosis y papilomatosis. Puede presentarse tambin paraqueratosis e hiperqueratosis. Existe una ligera distorsin arquitectural. La principal caracterstica del SIL de bajo grado es la presencia de coilocitos, estas clulas son la manifestacin del efecto citoptico producido por el HPV a nivel del epitelio cervical. Se caracterizan por presentar una vacuola perinuclear clara, y atipa nuclear, donde la principal caracterstica es la hipercromasia. Presentan tambin engrosamiento e irregularidad de la membrana nuclear. Para que una clula sea considerada como coiloctica, debe combinar la atipa nuclear con la presencia de vacuola perinuclear, ya que esta ltima caracterstica puede observarse en procesos no relacionados al HPV como ser infecciones por Trichomonas o Cndidas, sin asociacin a atipas nucleares. SIL DE ALTO GRADO: Se incluyen bajo esta denominacin a las displasias moderadas y severas, y al carcinoma in situ. El principal criterio para la unificacin de la denominacin de estas lesiones, radica en el hecho de ser intraepiteliales y de que su manejo clnico es similar. Se presenta hiperplasia de la capa basal que compromete ms all del tercio inferior del epitelio, las clulas son de mayor tamao con citoplasma escaso y prdida de la relacin ncleo citoplasma, con pleomorfismo nuclear. Hay prdida de la polaridad celular, y puede observarse en algunos casos presencia de mitosis atpicas. El efecto citoptico viral no es tan evidente en este tipo de lesiones, a diferencia de lo que ocurre con el SIL de bajo grado. Diferencias entre L-SIL y H-SIL L-SIL Cualquier HPV ano genital Frecuentes Mayormente diploide o poliploide Ausentes Tercio inferior

VARIABLE Tipo de HPV Coilocitos Ploida Mitosis atpicas Extensin

H-SIL Predominantemente serotipos 16 18 31 33 Ocasionales Usualmente aneuploide Frecuentes Dos tercios como mnimo

CARCINOMA ESCAMOSO CON INVASIN INICIAL DEL ESTROMA y MICROINVASOR. En el continuo biolgico planteado para la evolucin de las lesiones precursoras del carcinoma escamoso de cuello uterino, el estado final correspondera al desarrollo de un cncer invasor. El trmino invasor, denota el paso de clulas epiteliales tumorales al estroma conectivo que subyace al epitelio. Este pasaje de clulas puede ser considerado ms bien un proceso, antes que un suceso, es decir que se realiza en forma progresiva. El volumen de clulas tumorales que se encuentre invadiendo el estroma al momento del diagnstico, presenta una correlacin directa, que fue ampliamente analizada, con la tasa de recurrencia posterior al tratamiento y la probabilidad de desarrollar metstasis ganglionares. Es por esto que se debe tener en cuenta siempre al evaluar la infiltracin de un carcinoma escamoso de cuello uterino, los trminos invasin inicial, y microinvasin; y su significado. Se denomina carcinoma escamoso con invasin inicial del estroma, a aquel carcinoma con invasin estromal temprana, cuya extensin no se encuentra precisamente definida y que conlleva un bajo riesgo de metstasis ganglionar. Por definicin es una lesin inmensurable, menor a 1 mm, que puede ser manejada clnicamente de la misma forma que un CIN de alto grado. Esta entidad se halla comprendida dentro del termino microinvasin, y no es considerada por la FIGO, (Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia), como una entidad individual.

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El criterio para el diagnstico de carcinoma escamoso microinvasor, fue histricamente basado en la profundidad de la invasin, y el lmite superior aceptado vara en la literatura entre 3 y 5 mm. La microinvasin representa el estado IA de la FIGO. El diagnstico de carcinoma microinvasor es puramente histolgico y no presenta expresin macroscpica caracterstica. Se lo define entonces como una neoplasia que invade el estroma en uno o ms sectores, hasta una profundidad de 5 mm o menor desde la lmina basal del epitelio donde se origin, y que no presenta compromiso vascular ni linftico. Habitualmente se encuentra una reaccin inflamatoria rodeando el foco de invasin, y puede presentarse una reaccin desmoplsica, hechos estos que permiten distinguirlo de un compromiso endoglandular por un CIN. Es importante entonces recordar la estadificacin de carcinoma de cuello uterino propuesta por la FIGO en el ao 1994, que nos permite tener una idea cabal de la importancia de estos diagnsticos. (Se transcribe aqu un segmento de esta estadificacin ). 0: Carcinoma in situ. IA: Carcinoma invasor diagnosticado slo por microscopa. (Toda lesin macroscpicamente visible es considerada estadio IB). La profundidad de invasin no deba ser mayor de 5 mm. IA1: Invasin del estroma hasta 3 mm en profundidad y hasta 7 mm de extensin superficial. (Riesgo de metstasis linftica menor al 1 %. Riesgo de recurrencia 0.9 %). IA2: Invasin estromal mayor de 3 mm y menor de 5mm en profundidad, con extensin superficial de hasta 7 mm. (Riesgo de metstasis ganglionar de 2 %. Riesgo de recurrencia 4%). IB: Lesin clnicamente visible limitada al cuello o lesin microscpica mayor a IA2. Se puede resumir entonces la importancia de estos conceptos tomando en cuenta la siguiente tabla, que resulta de la revisin de la literatura, e ilustra el porcentaje de invasin vascular, de positividad ganglionar, de recidiva y de mortalidad, teniendo en cuenta la profundidad de invasin en el carcinoma escamoso de cuello uterino. mm de invasin <1 1-3 3-5 Inv. Vasc. % 1,4 11 18 Ganglios + % < 0,1 <1 2 Recidiva % < 0,4 <2 <4 mortalidad % < 0,1 0,5 <2

CANCER INVASOR DE CUELLO UTERINO A pesar de los avances en la deteccin y el manejo del cncer de crvix, ste contina siendo un problema significativo para el rea de la salud. Es el segundo cncer en frecuencia en la poblacin femenina mundial y ocupa el primer lugar entre las neoplasias de origen ginecolgico en pases en vas de desarrollo y en zonas con nivel socio cultural bajo. Las cifras de mortalidad por cncer de crvix en nuestra regin son las mas altas del pas, registrndose una tasa de mortalidad de 8,21 por 100.000 mujeres en el ao 2001. En la provincia de Corrientes representa el 24 % de todas las neoplasias (de ambos sexos) ocupando el primer lugar, y entre el 48 y el 62 % de las neoplasias genito mamarias. Es bien conocida su relacin etiolgica con el Papiloma Virus Humano (HPV). Ms del 90% de los casos pueden atribuirse a HPV de alto riesgo (genotipos 16, 18, 31 y 45) siendo su presencia condicin necesaria pero no suficiente para el desarrollo de esta neoplasia. En su etiopatogenia participan tambin otros factores de riesgo, siendo los principales el inicio precoz de relaciones sexuales, mltiples parejas, hbitos sexuales de riesgo, multiparidad, enfermedades de transmisin sexual, y tabaquismo, entre otros. El cncer invasor de cuello uterino es una enfermedad potencialmente prevenible que se origina en la unin escamo - columnar donde la accin viral mutagnica se ejerce sobre las clulas metaplsicas, ms vulnerables. El carcinoma epidermoide constituye el tipo histolgico ms frecuente (85 95 %), siguindole en frecuencia el adenocarcinoma. Su mxima incidencia se presenta entre la cuarta y la quinta dcadas de la vida, coincidiendo con una disminucin en la presentacin de las lesiones precancerosas.

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ANATOMIA PATOLOGICA Su apariencia macroscpica es muy variable. Las lesiones tempranas pueden presentarse como induraciones focales que sangran al contacto. El 98 % de los carcinomas en estados tempranos se encuentran a nivel de la zona de transformacin. Clsicamente se los clasifica segn su aspecto macroscpico en: Exoftico: Crece a partir del plano de la mucosa constituyendo una masa sobresaliente, de superficie mamelonada e irregular, generalmente ulcerada. Endoftico: La neoplasia se desarrolla hacia la profundidad. Puede presentarse necrosis y ulceracin de la superficie que originan una depresin crateriforme. Exo endoftico: Combina en una misma lesin la forma vegetante e infiltrante. Superficial: Su crecimiento se realiza en forma planimtrica, sin formar una masa exoftica ni infiltrar en profundidad. Su aspecto microscpico es tambin muy variable, suelen presentarse como cordones anastomosados de clulas neoplsicas que infiltran el estroma fibroso. Los ndulos infiltrantes caractersticamente presentan bordes irregulares. En algunas ocasiones la invasin se produce por clulas neoplsicas aisladas, y en otras el tejido tumoral reemplaza totalmente al tejido estromal. Las clulas generalmente son poligonales u ovales con citoplasma eosinfilo y membranas celulares prominentes. Los puentes intercelulares pueden o no ser visibles. Los ncleos pueden presentarse de aspecto uniforme en algunos casos y ser muy pleomrficos en otros. La cromatina generalmente se presenta formando grumos. Las figuras mitticas tanto normales como atpicas son frecuentes de encontrar. Tipos histolgicos: Antiguamente De clulas grandes Queratinizante No queratinizante De clulas pequeas Organizacin Mundial de la Salud Queratinizantes: Presenta clulas escamosas bien diferenciadas, en nidos o cordones, de diferentes tamaos y formas. Caractersticamente se observan perlas corneas. Las mitosis son escasas. No queratinizantes: Presentan clulas con queratinizacin individual, pero no forman perlas corneas. Las mitosis son frecuentes. Actualmente se utiliza una gradacin microscpica con implicancia en el pronstico de las pacientes, la que divide al carcinoma escamoso en 3 grados, grado 1 o bien diferenciado, grado 2 o moderadamente diferenciado, y grado 3 o pobremente diferenciado. Carcinoma escamoso bien diferenciado. Su principal caracterstica es la produccin de queratina. Se encuentra formado por cordones o nidos de diferentes tamaos, infiltrantes, ramificados, con formacin de abundantes perlas corneas. Presenta tambin clulas disqueratsicas, y los puentes intercelulares son evidentes. La presencia de una sola perla cornea se considera como fundamento vlido para clasificar a un tumor como bien diferenciado. Carcinoma escamoso moderadamente diferenciado: Se caracteriza por la presencia de nidos o cordones de clulas escamosas atpicas, con presencia de clulas que presentan queratinizacin individual. Las clulas disqueratsicas suelen ubicarse en el centro de los nidos. Se observa mayor pleomorfsmo celular y nuclear, y los puentes intercelulares no son tan aparentes. Por definicin esta lesin no presenta perlas corneas. Carcinoma escamoso pobremente diferenciado: Presenta clulas pequeas, basaloides, formando masas o nidos. El citoplasma de estas clulas es escaso, y sus ncleos son hipercromticos y uniformes. Las figuras de mitosis son frecuentes, y con frecuencia tambin se observa necrosis. ADENOCARCINOMA Son mucho menos frecuentes que los carcinomas escamosos constituyendo el 10-15 % de las neoplasias malignas del cervix. Se originan en las glndulas endocervicales. Posee algunas caractersticas similares al carcinoma escamoso como ser el aspecto macroscpico, la presencia de lesiones precursoras (adenocarcinoma in situ) y su vinculacin con el HPV 16 y 18.

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Histopatolgicamente esta constituido por clulas mucosecretoras que forman glndulas que invaden el estroma. Las glndulas pueden tener distinta morfologa por lo que se distinguen distintos subtipos, de los cuales los ms frecuentes son el endocervicoide y endometroide. IMAGENES

Condiloma viral plano. Se observa acantosis del epitelio con leve hiperplasia de la capa basal. Coexiste coilocitosis en los estratos medio y superior. Esta lesin es considerada una lesin intraepitelial de bajo grado.

Coilocito. Se observan clulas de ncleos hipercromticos con presencia de un halo claro perinuclear.

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Lesin intraepitelial de alto grado (H-SIL).

Macroscpicamente, el carcinoma escamoso se presenta como una formacin tumoral blanquecina, de consistencia dura, mal delimitada. Se observa en este caso la extensin del tumor al endocervix, y al istmo.

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Carcinoma invasor de cuello uterino. Se observa como la proliferacin neoplsica se desarrolla infiltrando los tejidos.

Carcinoma escamoso invasor. Se aprecian nidos de clulas neoplsicas que infiltran el estroma subyacente. Rodeando los nidos celulares, el estroma presenta una reaccin denominada reaccin desmoplsica.
BIBLIOGRAFIA Tavassoli F. A. Devilee P (Eds): WHO classification of toumors pathology and genetics of toumors of the breast and female genital organs. IARC press: Lyon 2003. Pautas en oncologa, diagnstico, tratamiento y seguimiento del cncer. Instituto Angel H Roffo 2006. Palaszczuk, Cynthia Lorena; Lentati, Silvana Lilin; Exquivel, Javier Ramn; Cceres, Silvana Alicia; Gorodner, Ofelia Z de; Boschetto, Alicia M. Aportes relevantes al conocimiento de la epidemiologa del cncer de cuello uterino invasor en el Hospital Dr. J. R. Vidal de corrientes. Robert J. Kurgan. Blausteins Pathology of the Female Genital Tract. Fourth Edition. Springer Verlag 1994. 229277. 279-326.
* Mdico Residente de segundo ao, Servicio de Patologa y Citodiagnstico Hospital Dr. J. R. Vidal. ** Mdico Residente de segundo ao, Servicio de Patologa y Citodiagnstico Hospital Dr. J. R. Vidal.