Está en la página 1de 190

E NFERMEDAD R EFLUJO G ASTROE SOFGICO

Publicado por:

ATLAS

sobre por

Federico Argelles-Arias, Manuel Rodrguez-Tllez, Juan Manuel Herreras

Editan:

Federico Argelles-Arias Manuel Rodrguez-Tllez Juan Manuel Herreras


Sulime Diseo de Soluciones, S.L. (www.sulime.net) ISBN: 978-84-938007-1-0 Depsito legal: M-40582-2010 Imprime: Grficas Prado & Robepra, S.L. Copyright 2010 Sulime Diseo de Soluciones, S.L. Todos los derechos reservados. Ningn fragmento, imagen, figura o grfico de esta publicacin puede ser reproducido o transmitido de forma alguna o por ningn medio electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabaciones, o cualquier sistema de almacenamiento o de recuperacin de datos, sin el permiso expreso por escrito del editor.

SULIME DISEO DE SOLUCIONES, S.L. Glorieta Fernando Quiones, s/n Edificio Centris Planta Baja Semistano, Mdulo 7A 41940 Tomares. Sevilla. Espaa. Tel. +34 954 15 75 56 Fax. +34 954 15 00 42 EMAIL: sulime@sulime.net URL: www.sulime.net

E NFERMEDAD R EFLUJO G ASTROE SOFGICO


Publicado por:

ATLAS

sobre por

Federico Argelles-Arias, Manuel Rodrguez-Tllez, Juan Manuel Herreras

Los editores del Atlas sobre Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico, los doctores Federico Argelles-rias, Manuel Rodrguez-Tllez y Juan Manuel Herreras, son personas de solvencia demostrada para acometer un proyecto de esta ndole. Sus conocimientos y trayectorias en el campo de la enfermedad por reflujo les avalan para ello, pero adems su capacidad de trabajo e ilusin desbordan en el da a da a quienes les conocen y trabajan en cercana. Mucho se ha escrito sobre la enfermedad por reflujo desde todos los ngulos, pero apenas algunos autores la han abordado como se hace en este Atlas. El planteamiento de combinar la riqueza de imgenes con textos imprescindibles para su entendimiento hace que goce de un gran atractivo. Atractivo, no solo para mdicos en formacin sino tambin para mdicos especialistas en aparato digestivo ya formados, incluso de otras especialidades. El libro est dividido en nueve captulos donde se exponen desde los conocimientos e imgenes ms conocidas y tradicionales, hasta otras inditas y en ocasiones impactantes sobre las diferentes tcnicas que son hoy da utilizadas en patologa digestiva y en el diagnstico, seguimiento y mejor conocimiento de la enfermedad por reflujo gastroesofgico. Captulos como el de capsuloendoscopia son realmente novedosos y ya de por s justifican el libro. Los editores, adems, han contado con un conjunto de expertos en esta enfermedad que han permanecido fieles a la unidad que en todo momento se ha querido dar a la obra. Estamos convencidos de que el rigor cientfico y la calidad de las imgenes de todos los captulos avalan sin duda el seguro xito del presente Atlas. xito seguro porque trascienden en l el conocimiento, trabajo, ilusin, y esmero puesto por los autores acertadamente dirigidos por los editores.

Manuel Daz-Rubio
Presidente de la Real Academia Nacional de Medicina

PRLOGO

Realizar el prlogo a un libro siempre es dicho que es un compromiso, y lo es en buena parte, porque uno puede caer en la adulacin fcil. Un libro es siempre una obra de trascendencia por cuanto que los que lo realizan ponen en l trabajo, ilusin, esmero y todo su saber, atributos de los que deben estar adornados sus autores para que dicha empresa cumpla los fines propuestos.

Igualmente un especial agradecimiento al Excmo. Sr. D. Manuel Daz-Rubio, Presidente de la Real Academia Nacional de Medicina, por su prologado del Atlas. Esperamos que este Atlas ayude a los estudiosos de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico a reconocer mejor las imgenes patolgicas de los diversos desrdenes que la constituyen.

Federico Argelles-Arias Manuel Rodrguez-Tllez Juan Manuel Herreras

Sevilla, Noviembre de 2010

AGRADECIMIENTOS

Nuestro agradecimiento a todos los autores por su excelente contribucin, a SULIME Diseo de Soluciones por la impecable edicin de este Atlas, y a AstraZeneca por su apoyo a la elaboracin de la obra.

Captulo 1. Imgenes endoscpicas de las manifestaciones macroscpicas de la ERGE.

Captulo 2. Registros manomtricos y pHmtricos en la ERGE.

Captulo 3. Imgenes clnicas de las manifestaciones extraesofgicas de la ERGE.

Captulo 4. Imgenes de los tratamientos endoscpicos de la ERGE.

Captulo 5. Imgenes del tratamiento quirrgico de la ERGE y sus complicaciones.

Captulo 6. Imgenes capsuloendoscpicas de las manifestaciones macroscpicas de la ERGE.

101 117 133 151

Captulo 7. Anatoma Patolgica de las complicaciones de la ERGE.

Captulo 8. Esofagitis no ppticas (ENP).

Captulo 9. Esofagitis eosinoflica.

NDICE
01 23 51 67 83

Argelles-Arias, F. Caunedo lvarez, A. Daz-Rubio Garca, M. Esteban-Carretero, J. Galera-Ruiz, H. Garca-Escudero, A. Garca-Snchez, R. Gonzlez-Cmpora, R. Herreras-Gutirrez, J.M. Lzaro-Sez, M. Machuca-Portillo, G. Martnez-Amate, E. Morales-Barroso, M.L. Morales-Conde, S. Pellicer-Bautista, F. Prez de la Serna-Bueno, J. Rey Daz-Rubio, E. Rodrguez-Tllez, M. Romero-Vzquez, J. Ruiz de Len-San Juan, A. San Juan-Acosta, M. Umbra-Jimnez, S.

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico San Carlos. Madrid. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Torrecrdenas. Almera. Servicio de ORL. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico San Carlos. Madrid. Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Torrecrdenas. Almera. Departamento de Estomatologa, Facultad de Odontologa, Universidad de Sevilla. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Torrecrdenas. Almera. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Unidad de Ciruga Laparoscpica. Hospitales Universitarios Virgen del Roco. Sevilla. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico San Carlos. Madrid. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico San Carlos. Madrid. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico San Carlos. Madrid. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

LISTA DE COLABORADORES

ATI CE CCR CDAI CDEIS CI CP CU CMUSE CNSU DALM EC EIINC EDB EII EIO EOP ERGE EVC-EC FICE HDOO ID IBDQ IV IFX MCO ORL PCDAI PDAI PEG RFL RGE Short-IBDQ SPIR TAC TNF-

Anticuerpo frente iniximab Cpsula endoscpica Cncer colo-rectal Crohns disease activity index ndice de actividad endoscpica del grupo francs Colitis indeterminada Cpsula Patency Colitis Ulcerosa Cryptogenic multifocal ulcerous stenosing enteritis Chronic non-specific multiple ulcers of small intestine Displasia asociada a masa o lesin Enfermedad de Crohn Enfermedad Inamatoria Intestinal no conrmada Enteroscopia de doble baln Enfermedad Inamatoria Intestinal Enteroscopia intraoperatoria Enteroscopia oral de pulsin Enfermedad por reujo gastroesofgico Escala de valoracin capsuloendoscpica en la Enfermedad de Crohn Cromoendoscopia inteligente Hemorragia digestiva de origen oscuro Intestino delgado ndice de calidad de vida Intravenoso Iniximab Medios de contraste oral Otorrinolaringologa ndice de actividad perianal modicado para poblacin peditrica ndice de actividad perianal Polietilenglicol Reujo faringo-larngeo Reujo gastroesofgico Versin reducida del ndice de calidad de vida Supresin grasa Tomografa computarizada Factor de necrosis tumoral alfa

ABREVIATURAS

AINES

Antiinamatorios no esteroideos

Imgenes endoscpicas de las manifestaciones macroscpicas de la ERGE


M.L. Morales-Barroso, A. Caunedo-lvarez, F. Pellicer-Bautista Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

CAPTULO 1

CAPTULO 1

Imgenes endoscpicas de las manifestaciones macroscpicas de la ERGE


M.L. Morales-Barroso, A. Caunedo-lvarez, F. Pellicer Bautista Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Introduccin ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO


La enfermedad por Reflujo Gastroesofgico (ERGE), se ha definido clsicamente como la presencia de lesiones o sntomas atribuibles al material refluido desde el estmago, lo suficientemente importantes como para empeorar la calidad de vida1. En el American Journal of Gastroenterology de Agosto del 2006, se public una revisin de la ERGE realizada por un grupo de consenso internacional que tuvo lugar en la ciudad de Montreal. En esta reunin se propuso una nueva definicin de ERGE, considerndola como la enfermedad que se desarrolla cuando el contenido del estmago refluye al esfago y causa sntomas molestos y/o complicaciones2. Adquiere una gran relevancia la percepcin que tiene el paciente de sus sntomas, y l decide cuando stos afectan negativamente a su calidad de vida. Los nuevos criterios de Roma III reafirman la diferencia entre ERGE y los trastornos funcionales del esfago3. La importancia de la ERGE radica en su alta prevalencia, su impacto en la calidad de vida y, por lo tanto, en el alto nmero de recursos sanitarios que utiliza. En EEUU se estima una incidencia de ERGE de 5.4 casos por cada 1000 personas al ao. El coste anual de su manejo se calcula en 9 billones de dlares4. Los sntomas tpicos (pirosis y regurgitacin) estn presentes en gran parte de la poblacin, se estima que en occidente lo sufren el 25% de los adultos, el 12% semanalmente y el 5% a diario5. Dado la alta prevalencia de estos sntomas en la poblacin es importante establecer en qu momento debemos comenzar a considerarlos patolgicos. En general, es criterio de ERGE la presencia de sntomas leves dos o ms veces a la semana, siendo suficiente uno si stos son de intensidad moderada o intensa. Su prevalencia real es difcil de calcular, muchos de estos enfermos no llegan a consultas especializadas y son tratados por su mdico en atencin primaria, o guiados por consejos de amigos y familiares se automedican. A pesar de ello, la ERGE representa el 5% de las consultas en la atencin primaria de los pases occidentales6. Determinar el momento en que los sntomas de ERGE perjudican la calidad de vida tambin es difcil. Un estudio muestra que el 90% de los pacientes tratados de ERGE aceptan tener un buen control de la enfermedad cuando los sntomas son leves y se presentan una vez a la semana. Cuando estos sntomas se presentan de dos a cuatro das a la semana, el porcentaje disminuye al 35%5. Un estudio realizado en Espaa mediante encuesta telefnica, a una muestra representativa de la poblacin general de 40 a 90 aos, estim una prevalencia semanal de sntomas del 9.8%7. En otro estudio la prevalencia se estim alrededor del 15% (IC95%: 13.2-16.2), con una prevalencia mensual de pirosis del 32% y de regurgitacin del 22%. Se considera que est en el origen del uno por ciento del absentismo laboral total8. Una revisin reciente parece mostrar un incremento de la prevalencia de ERGE en las dos ltimas dcadas. Esta tendencia podra contribuir en un futuro al incremento en la incidencia de las complicaciones asociadas a la ERGE9.

Imgenes endoscpicas de las manifestaciones macroscpicas de la ERGE - Morales-Barroso, M. L.

Fisiopatologa
El paso del contenido gstrico al esfago es un proceso fisiolgico comn en la mayora de la poblacin y que en pequea cuanta no es un hecho patolgico. En circunstancias normales, la frecuencia de los episodios de reflujo es pequea, el tiempo de contacto del cido gstrico con la mucosa esofgica es corto y la resistencia del esfago a los agentes agresivos est preservada. El reflujo gastroesofgico patolgico se produce por el fracaso de los mecanismos de defensa, como la disminucin de presin del esfnter esofgico inferior (EEI), un defecto en el aclaramiento esofgico, la disminucin de la resistencia esofgica por trastornos en el vaciamiento gstrico o el aumento de los factores agresivos, como el cido y pepsina de origen gstrico y el reflujo gastroduodenal. La incompetencia del EEI es una de las causas favorecedoras ms conocidas de la ERGE. El esfnter pierde su capacidad de vlvula antirreflujo cuando su presin de reposo es anormalmente baja, inferior a los 8 mm Hg (esfnter hipotnico), cuando su longitud es pequea, menos de 2 cm (esfnter corto) o cuando su situacin en la unin toracicoabdominal es inadecuada (esfnter intratorcico). Aunque la ERGE puede existir en pacientes cuyo EEI tenga una presin basal normal. Esto, normalmente se debe a la aparicin de relajaciones espontneas del esfnter, no relacionadas con la deglucin, que permiten el paso del contenido gstrico al esfago. Los aumentos de presin intraabdominal tambin favorecen el reflujo gastroesofgico. Otro de los factores que determinan la aparicin de esofagitis por reflujo es la alteracin del aclaramiento esofgico (capacidad del esfago en vaciar de forma rpida y completa el contenido gstrico refluido). En el aclaramiento esofgico participan tres factores. En primer lugar, la accin de la gravedad: el aclaramiento es ms eficaz en bipedestacin que en decbito. En segundo lugar, participa la accin de la saliva con su capacidad de arrastre y tamponamiento. Y, en tercer lugar, y de forma fundamental, la actividad motora normal del esfago determina el correcto vaciamiento esofgico del material gstrico refluido. Por ltimo, el desarrollo o no de lesiones esofgicas depende de la resistencia de la mucosa para soportar los factores agresivos. En la aparicin de ERGE pueden participar tambin factores propiamente gstricos. As, la hipersecrecin cida, con el consiguiente aumento de volumen intragstrico, favorece el reflujo. El vaciamiento gstrico enlentecido predispone tambin al paso del contenido gstrico al esfago. El aumento de la presin

intragstrica potencia la existencia del reflujo al alterar el equilibrio de presiones entre el estmago, el EEI y el esfago. Diversos factores constitucionales y ambientales se han implicado en la aparicin de esofagitis por reflujo, por diferentes mecanismos. La obesidad, probablemente por un aumento de la presin intraabdominal y frmacos y alimentos, al disminuir la presin esfinteriana10. La posible contribucin de la hernia de hiato a la ERGE es motivo de controversia. Actualmente parece que la hernia de hiato posee una gran importancia en los pacientes con esofagitis grave, estenosis pptica o esfago de Barrett. El 54-94% de los pacientes con esofagitis por reflujo tiene hernia hiatal, un porcentaje muy superior a la poblacin sana11. La hernia hiatal impide el correcto funcionamiento del EEI por varios mecanismos y dificulta la eliminacin del cido esofgico. Existe una interaccin significativa entre la hernia de hiato y la presin del EEI, de tal modo que el riesgo de reflujo aumenta al disminuir la presin basal del EEI, un efecto que se ve considerablemente amplificado por la presencia y el aumento del tamao de la hernia12.

Clnica
La ERGE se ha diagnosticado clsicamente por la presencia de pirosis y regurgitacin cida, siendo estos los sntomas tpicos de la enfermedad. Existen otros sntomas menos tpicos como los eructos, el dolor torcico no cardiaco y otros que denominamos atpicos o extraesofgicos, como son la tos o la sensacin de globo farngeo. En el consenso de Montreal se dividi la ERGE en dos grupos sindrmicos diferentes2: - Sndromes esofgicos: o Sndromes sintomticos: clnica tpica de reflujo gastroesofgico (pirosis, regurgitacin y dolor torcico por reflujo). o Sndromes con lesin esofgica: seran las complicaciones (esofagitis por reflujo, estenosis por reflujo, esfago de Barrett y Adenocarcinoma). - Sndromes extraesofgicos: o Asociaciones establecidas: tos por reflujo, laringitis por reflujo, asma por reflujo y erosiones dentales por reflujo. o Asociaciones propuestas: faringitis, sinusitis, fibrosis

CAPTULO 1
de la cena. El uso de los IBP ha demostrado ser eficaz en el tratamiento y prevencin de los sntomas de ERGE y de la esofagitis. Los tratamientos a demanda e intermitentes, aunque no son tan eficaces como el tratamiento de mantenimiento crnico de estos pacientes. En general, los pacientes tienden a utilizar el tratamiento a demanda y, por lo tanto, su prescripcin parece razonable en los pacientes que presenten sntomas leves o moderados. El uso a demanda e intermitente de los IBP ha demostrado ser eficaz en los pacientes con ERGE no erosiva. Los estudios de coste-efectividad concluyen que, desde un punto de vista de contencin de costes, el tratamiento a demanda con IBP, ya que se ha demostrado ser eficaz, parece adecuado. La mayora de los pacientes, con o sin recomendacin mdica terminan realizando tratamiento a demanda15. Los tratamientos a demanda e intermitentes no son eficaces en los pacientes con esofagitis grave. Debemos entender que la ERGE es una afeccin crnica que en muchos casos va a recidivar sin tratamiento con IBP, independientemente de si existe o no esofagitis. Un 75% de los pacientes sin esofagitis padecen recadas sintomticas antes de seis meses en comparacin con un 90% en los que s presentan esofagitis. La esofagitis recidivar en un 55-80% de los pacientes antes de tres meses y en un 60-90% antes de los seis meses, independientemente de cul haya sido el tratamiento realizado. Los estudios realizados en ERGE establecen como coste-efectivas las siguientes actuaciones: 1. Manejar el Reflujo Gastroesofgico tpico y sin sntomas de alarma sin endoscopia. 2. Realizar un test de prueba de inhibicin cida potente y prolongada (dos semanas). 3. Si existe respuesta a IBP, disminuir progresivamente la dosis de IBP es coste-efectivo. 4. Si no existe respuesta, es probable que sea costeefectivo realizar una impedanciometra ms una pHmetra, que permitir orientar el 30% de los pacientes que no responden al tratamiento16. Cuando el paciente presenta factores de riesgo, signos de alarma o no responde al tratamiento mdico, es necesario realizar un diagnstico diferencial. Las principales tcnicas que nos permiten confirmar el diagnstico de ERGE y descartar otras patologas son la pHmetra, la manometra esofgica, el trnsito gastroesofgico y la fibrogastroduodenoscopia.

pulmonar idioptica y otitis media recurrente. Son estos sntomas extraesofgicos los peores conocidos y los que ms confunden al enfermo y al mdico, retrasando el diagnstico y el tratamiento. Asimismo, tambin podemos encontrar pacientes que sufren reflujo gastroesofgico patolgico y se encuentran asintomticos. Las complicaciones esofgicas de la ERGE son la esofagitis por reflujo, la aparicin de hemorragias o estenosis, el esfago de Barrett y el adenocarcinoma esofgico. Las ms frecuentes son las erosiones esofgicas y la esofagitis por reflujo. El resto son menos frecuentes13, 14.

Diagnstico
No debemos olvidar que la ERGE es una enfermedad benigna, aunque en ocasiones la cronicidad de los sntomas y su intensidad pueden interferir con nuestras actividades diarias. La pirosis y la regurgitacin son los sntomas tpicos de ERGE, y con ellos y siempre que no existan sntomas de alarma, podemos establecer el diagnstico clnico de ERGE e iniciar tratamiento sin necesidad de realizar otras pruebas complementarias. Cuando los pacientes presentan estos sntomas, la sensibilidad y la especificidad para el diagnstico de ERGE se calcula que son del 75-83% y el 55-63%, respectivamente. Cuando realizamos el diagnstico clnico de ERGE est indicado tratamiento emprico o ensayo teraputico con inhibidores de la bomba de protones (IBP) a dosis dobles, al menos durante dos semanas y posteriormente valorar la respuesta. Los IBP son frmacos antisecretores que actan sobre la bomba de protones de las clulas parietales. Son ms eficaces que los antagonistas H2 en el tratamiento a corto plazo de la ERGE tpica y de la esofagitis por reflujo. La primera opcin de tratamiento en el sndrome tpico y la esofagitis por reflujo gastroesofgico, tanto en la fase aguda como durante el periodo de mantenimiento debera realizarse siempre con IBP. El efecto de los IBP se hace mximo cuando administramos la dosis adecuada y se toma antes de las comidas. Se recomienda tomarlos antes del desayuno. En pacientes que no responden a la dosis estndar, se acepta utilizar dosis dobles y repartir la dosis diaria en dos tomas, antes del desayuno y antes

Imgenes endoscpicas de las manifestaciones macroscpicas de la ERGE - Morales-Barroso, M. L.

No todos los pacientes que padecen ERGE tienen lesiones esofgicas acompaantes. Es posible ver importantes lesiones producidas por reflujo, sin sntomas, y otros muy sintomticos con una endoscopia negativa o ERGE no erosiva. Existe la posibilidad de que sin existir reflujo patolgico, un paciente sintomtico o no, puede presentar lesin esofgica. No existe correlacin entre las manifestaciones clnicas, la intensidad del reflujo y el grado de lesin esofgica. El impacto de la ERGE sobre la calidad de vida, tambin se ha visto que es independiente de la presencia de esofagitis, e incluso se ha observado que es mayor en aquel paciente con ERGE no erosiva. La fibrogastroscopia es la tcnica de eleccin en un paciente con diagnstico dudoso, cuando existe sospecha de presentar alguna complicacin de ERGE o si presenta sntomas anormalmente frecuentes o severos. Se considera que entre un 30-70% de los pacientes con clnica tpica de ERGE no van a presentar manifestaciones endoscpicas de sta, lo que antes hemos denominado endoscopia negativa17.

de dos pliegues de la mucosa. - Grado C: Una (o ms) lesiones de la mucosa, que se extienden ms all de la parte superior de dos pliegues de la mucosa pero que afectan a menos del 75% de la circunferencia esofgica. - Grado D: Una (o ms) lesiones de la mucosa, que afectan al menos al 75% de la circunferencia esofgica. Clasificacin de Savary-Miller21: - Grado 0: Mucosa esofgica normal. - Grado I: Edema, eritema y/o friabilidad de la mucosa, no concluyentes por encima de la unin escamocolumnar. - Grado II: Erosiones longitudinales concluyentes no circunferenciales. - Grado III: Erosiones longitudinales confluyentes y circunferenciales que sangran con facilidad. - Grado IV: lceras, estenosis o acortamiento. - Grado V: Esfago de Barrett. La clasificacin de Savary-Miller es la ms utilizada desde hace aos, desde hace unos diez existe la de los ngeles, ms simple y bien aceptada en la prctica diaria e investigacin22, 23 . En esta ltima clasificacin las complicaciones del reflujo gastroesofgico crnico, como son las lceras, las estenosis y el esfago de Barrett, se puntan como entidades separadas. Existe otra clasificacin, sin tanta difusin, probablemente por su complejidad, denominada MUSE24. Se estima que del 30% al 70% de los pacientes con clnica tpica de ERGE a los que se les realiza una endoscopia no presentan ninguna lesin esofgica17, 25, 26, presentan una ERGE no erosiva. Esto explica por qu no es necesario realizar una endoscopia a todos los pacientes con clnica tpica, ya que la ausencia de lesiones no descarta la enfermedad. Factores como la frecuencia y la duracin de los episodios de reflujo, son los mejores predictores de la presencia de lesiones esofgicas, aunque no se correlacionan con la severidad de stas. Los sntomas no son buenos predictores de los hallazgos endoscpicos en cada paciente en particular26. En pacientes de edad se observan lesiones esofgicas ms severas que en pacientes ms jvenes con sintomatologa similar27. Histopatolgicamente, estas esofagitis presentan un aumento de polimorfonucleares y mononucleares, hiperplasia de clulas basales y elongacin de las papilas28, probablemente

Esofagitis por reujo gastroesofgico


Existen pocos estudios sobre la prevalencia de la esofagitis en la poblacin general. Si tenemos en cuenta algunas series, entre las personas con sntomas de ERGE, la esofagitis estaba presente en el 24.5% y el 36.8% de las personas con esofagitis no referan sntomas18. La importancia y duracin de los sntomas guarda poca relacin con la presencia y gravedad de la esofagitis y la exposicin del esfago al cido5, 19. Endoscpicamente, la esofagitis por reflujo se presenta como lesiones visibles en la mucosa esofgica o en la unin gastroesofgica, que pueden aparecer intermitentemente. Existen varios sistemas de clasificacin de la esofagitis endoscpica: Clasificacin de Los ngeles20: - Grado A: Una (o ms) lesiones de la mucosa, de longitud mxima de 5 mm que no se extienden entre la parte superior de dos pliegues de la mucosa. - Grado B: Una (o ms) lesiones de la mucosa, de longitud superior a 5 mm, que no se extienden entre la parte superior

CAPTULO 1
mente de la tcnica utilizada, el alivio de los sntomas se consigue en el 95% de las dilataciones. Suelen ser necesarias redilataciones para conseguir un efecto permanente; el uso mantenido de IBP ha permitido reducir espectacularmente la necesidad de dilataciones repetidas y los costes de los tratamientos a stos34.

estos cambios estn presentes en la mucosa esofgica de pacientes con ERGE y esfagos macroscpicamente normales. Sin embargo, no es fiable el diagnstico basado en estos datos29. Existen evidencias de que las lesiones visibles son signos ms seguros para el diagnstico que otros hallazgos, como eritema de la unin gastroesofgica o irregularidades de la lnea Z30, 31.

Esfago de Barrett
El Esfago de Barrett se describe como la presencia de lengetas o islotes de mucosa de aspecto ectpico que ascienden desde la unin esofagogstrica, correspondindose con la presencia de metaplasia intestinal. Se estima que existe en un 10% de los pacientes con ERGE. Se clasifica en esfago de Barrett corto, cuando la afectacin es menor de 3 cm y largo cuando es mayor de 3 cm, aunque esta distincin es discutida por algunos autores. La esofagitis que acompaa al esfago de Barrett puede curarse fcilmente con un tratamiento con IBP, sin embargo es rara la regresin de la metaplasia intestinal (salvo pequeos islotes escamosos) a pesar de tratamiento con altas dosis de IBP35. Actualmente se recomienda el tratamiento con IBP a dosis como la ERGE crnica. Algunos autores recomiendan tratamiento con IBP a dosis mxima, ya que se piensa que el reflujo cido continuo sobre este epitelio podra favorecer la aparicin de displasia y cncer36, aunque an no disponemos de estudios clnicos controlados. Los pacientes con Barrett refieren menos sntomas, ms leves y menos frecuentes37. Las guas de prctica clnica recomiendan la realizacin de una endoscopia en pacientes con sntomas crnicos de ERGE, pues son los que ms comunmente presentarn un esfago de Barrett38, aunque no existen suficientes estudios de coste efectividad que apoyen esta recomendacin. La imagen endoscpica proporciona pocos detalles de los cambios que se estn produciendo en la mucosa, siendo imposible diferenciar la metaplasia intestinal, gstrica y la displasia. Nuevas tcnicas endoscpicas estn siendo desarrolladas para poder marcar estas diferencias y que puedan ser visibles bajo visin endoscpica, permitiendo un diagnstico ms fino y la toma dirigida de biopsias, disminuyendo de esta manera los falsos negativos. La magnificacin endoscpica, la cromoendoscopia, la espectroscopia tisular, la tomografa de coherencia ptica o la autofluorescencia endoscpica son algunas de ests tcnicas, aunque ninguna se usa de forma rutinaria en la prctica clnica.

Hemorragia por reujo gastroesofgico


El sangrado de la mucosa esofgica suele ser producido en pacientes con lceras esofgicas32 y no es muy frecuente. Puede presentarse como una hemorragia aguda o como una anemia microctica, secundaria a prdidas microscpicas de forma crnica.

Estenosis pptica esofgica


La disfagia es un sntoma bastante frecuente en pacientes con esofagitis. Cuando sta es persistente y/o progresiva debe considerarse un sntoma de alarma y debemos descartar estenosis y cncer de esfago. El grado de disfagia en los pacientes con estenosis esofgica depende del dimetro de la estenosis y de la gravedad de la esofagitis. Cuando la luz es menor de 13 milmetros de dimetro, la disfagia es habitual y es necesario el tratamiento con dilataciones33. La estenosis pptica del esfago, es algo ms frecuente que la hemorragia pptica, se calcula que complica la ERGE de un 10-15% de los pacientes diagnosticados de esofagitis, aumentando hasta un 23% si no han recibido tratamiento con IBP. La mayora de los enfermos que la presentan a una edad avanzada, probablemente guarde relacin con una ERGE de larga evolucin. Endoscpicamente se observa una reduccin permanente del calibre de la luz esofgica, con una mucosa de aspecto normal causada por la ERGE y que puede permitir o no el paso del endoscopio. Se deben tomar biopsias de la estenosis para realizar un diagnstico diferencial. El tratamiento se realiza mediante la dilatacin de la estenosis, mediante dilatadores y va endoscpica. Independiente-

Imgenes endoscpicas de las manifestaciones macroscpicas de la ERGE - Morales-Barroso, M. L.

La importancia del diagnstico del esfago de Barrett radica en que se estima que incrementa en un 0.5-1% anual el riesgo de adenocarcinoma esofgico39. La prevalencia de adenocarcinoma en los pacientes con esfago de Barrett y displasia de alto grado es del 35-40%. Es ste el motivo por el que se recomienda su seguimiento con revisiones endoscpicas y toma de biopsias (en los cuatro cuadrantes y cada 2 cm en el Barrett largo, ya que los focos de displasia suelen ser multifocales), buscando la deteccin precoz de signos de malignizacin. Parece que en el Barrett corto el riesgo degenerativo es menor. Aunque no existen estudios prospectivos, la experiencia confirma que los tumores diagnosticados durante los controles endoscpicos se encuentran en estados ms precoces. No se han realizado estudios prospectivos sobre el intervalo ms adecuado para el control endoscpico de estos pacientes, pero existen varias guas clnicas. La mayora dividen el seguimiento en tres categoras, teniendo en cuenta la ausencia o presencia de displasia y el grado de sta (al menos en dos biopsias). El American College of Gastroenterology recomienda una endoscopia con toma de biopsias cada 3 aos en los pacientes sin displasia, si existe displasia de bajo grado el control debe ser anual y si el grado de displasia es alto deben realizarse controles cada 3 meses, si esta displasia es unifocal, y tratamiento cuando la displasia es multifocal38. La reseccin del esfago de Barrett (sobre todo en casos de displasia de alto grado) previene la evolucin a cncer. Sin embargo, la esofaguectoma es una ciruga complicada, con una alta morbi-mortalidad. Por ello, se han desarrollado tcnicas menos agresivas como son las terapias ablativas endoscpicas, el lser, la electrocoagulacin multipolar, la coagulacin con plasma de argn y la reseccin endoscpica de la mucosa (mucosectoma)40. Estas tcnicas han demostrado ser efectivas en el tratamiento de la mucosa en un 70-80% de los pacientes, pero en ocasiones se observa bajo la nueva mucosa restos de metaplasia intestinal. Aunque son menos agresivas que la esofaguectoma, no deben utilizarse como tratamiento del esfago de Barrett a menos que exista displasia. Diversas revisiones, a partir de estudios no aleatorizados encuentran que los programas de vigilancia no son efectivos41-43. Los estudios de coste-efectividad y los diferentes modelos de coste-utilidad observan que es probable que la vi-

gilancia produzca ms daos que beneficios, sea muy costosa y confiera una menor calidad de vida41-42. Sin embargo, actualmente se mantiene la recomendacin de seguimiento, aunque se debe informar al paciente de los posibles beneficios de la deteccin precoz, la baja probabilidad de desarrollar cncer, la escasa efectividad de la endoscopia y el riesgo de morbilidad fsica y psicolgica que comportara la vigilancia41.

Adenocarcinoma esofgico
El cncer de esfago es una neoplasia con alta mortalidad, la supervivencia a los 5 aos continua siendo inferior al 10%44. En las dos ltimas dcadas su incidencia ha aumentado considerablemente, actualmente ha sobrepasado a la incidencia de cncer escamoso45, aunque las tasas siguen siendo muy bajas. Quizs esto se deba al aumento de la incidencia del esfago de Barrett y su relacin con el adenocarcinoma de esfago. El 30% de los pacientes con esfago de Barrett y displasia de alto grado terminan desarrollando un adenocarcinoma. Estudios retrospectivos muestran que 3 de cada 4 personas con cncer gastrointestinal presentaban sntomas de alarma en el momento del diagnstico46. Sin embargo, una reciente revisin estima que la sensibilidad de los sntomas de alarma vara entre el 0 y el 83% y la especificidad entre el 40 y el 98%, aunque con estudios muy heterogneos45. En el Reino Unido slo se diagnostic de cncer gastrointestinal al 4% de los pacientes derivados por sntomas de alarma47. A continuacin se presentan imgenes endoscpicas de ERGE, imgenes 1-40.

BIBLIOGRAFA
1. Dent J, Brun J, Fendrick AM, Fennerty MB, Janssens J, Kahrilas PJ et al. An evicenced-based appraisal of reflux disease management. The Genval Workshop report. Gut 1999: 44 (suppl 2): S1-S16. 2. Vakil N, Van Zanten S, Kahrilas P, Dent J, Jones R, Global Consensus Group. The Montreal Definition and Classification of gastroesophageal reflux disease: A global evidence-Based Consensus. American

CAPTULO 1

Journal of Gastroentreology. 2006; 101: 1900-1920. 3. Galmiche JP, Clouse RE, Balint A, Cook IJ, Kahrilas PJ, Paterson WG et al. Functional esophageal reflux disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1459-65. 4. Sandler RS, Everhart JE, Donowitz M. The burden of selected digestive disease in the United States. Gastroenterology 2002; 122:150011. 5. Moayyedi P, Talley NJ. Gastro-esophageal reflux disease. Lancet 2006:367: 2086-100. 6. Liker H, Hungin P, Wiklund I. Managing gastroesophageal reflux disease in primary care: the patient perspective. J Am Board Fam Pract 2005; 18: 393-400. 7. Daz-Rubio M, Moreno-Elola-Olaso C, Rey E, Locke GR 3rd, Rodriguez-Artalejo F. Symptoms of gastro-esophageal reflux: prevalence, severity, duration and associated factors in a Spanish population. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 95-105. 8. Ponce J, Vegazo O, Beltran B, Jimnez J, Zapaerdiel J, Calle D et al. Ibergue Study Group.prevalence of gastro-esophageal reflux disease in Spain and associated factors. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23:175-84. 9. El-Serag HB. Time trends of gastroesophageal reflux disease: a systematic review. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 17-26. 10. Bixquert M, Mearn F, Pera M. Enfermedades del esfago. En: Medicina Interna Farreras y Rozman. 14 ed. Madrid: Harcout S.A. ; 2000. 11. Sontag SJ, Schnell TG, Miller TQ, Nemchausky B, Serlovsky R, OConnell S et al. The importance of hiatal hernia in reflux esophagitis compared with lower esophageal sphincter pressure or smoking. J Clin Gastroenterol 1991; 13: 628. 12. Richter JE. Esofagitis por reflujo y sus complicaciones. En: Sleisenger and Fordtran Gastrointestinal and Liver disease. 8th ed. Madrid: Elsevier; 2008. 13. Shaheen NJ, Crosby MA, Bozymski EM, Sandler RS. Is there publication bias in the resporting of cancer risk in Barretts esophagus? Gastroenterology 2000; 119:333-38. 14. Jankoswki J, Provenzale D, Moayyedi P. Oesophageal adenocarcinoma arising from Barretts metaplasia has regional variations in the west. Gastroenterology 2002; 122:588-90. 15. Van Soest E, Siersema PD, Dieleman JP, Sturkenboom MC, Kuipers EJ. Adherence and persistence to proton pump inhibitors in daily clinical practice. Gastroenterology 2006; 130 (Supl 2): A14. 16. Calvet X. Aproximacin coste-efectiva del tratamiento de la ERGE. Gastroenterol Pract. 2007; 16(Supl 1):S14-S17. 17. Armstrong D, Marshall Jk, Chiba N, Enns R, Fallone CA, Fass R et al. Canadian consensus Conference on the Management of gastroesophageal reflux disease in adults- update 2004. Can J Gastroenterol 2005; 19: 15-35.

18. Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T, Johansson SE, Lind T, Bolling-Sternevald E, et al. High prevalence of gastroesophageal reflux symptoms and esophagitis with or without symptoms in the general adult Swedish population: a Kalixanda study report. Scand J Gastroenterol 2005; 40: 275-85. 19. Fox M, Forgacs I. Gastro-oesophageal reflux disease. BMJ 2006; 332: 88-93. 20. Lundell L, Dent J, Benner JR, Blum AL, Armstrong D, Galmiche JP, et al. Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and fuctional correlates and further validation of the Los Angeles classification. Gut 1999; 45: 172-80. 21. Savary M, Miller G. The esophagus. Handbook and atlas of endoscopy. Suiza: Verlag Gassman, 1978; 135-142. 22. Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren A, Nyrn O. Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med 1999; 340:825-31. 23. Farrow DC, Vaugham TI, Seeney C, et al. Gastro-oesophageal reflux disease, use of H2 receptor antagonist, and risk of esophageal and gastric cancer. Cancer causes control 2000; 11:231-38. 24. Armstrong D, Emde C, Inauen W, Blum AL. Diagnostic assesment of gastroesophageal reflux disease: what is posible vs what is practical? Hepatogastroenterology 1992; 39 (Suppl): 3-13. 25. Numans ME, Lau J,de Wit NJ, Bonis PA. Short term treatment with proton-pump inhibitors as a test or gastroesophageal reflux disease: a meta analysis of diagnostic test characteristics. Ann Intern Med 2004; 140:518-27. 26. Fennerty MB. The continuum of GERD complications. Cleve Clin J Med 2003; 70 (suppl5): S33-50. 27. Palmer RH, Frank WO, Rockhold FW, et al. Cimetidine 800 mg twice daily for healing of erosion and ulcer in gastroesophageal reflux disease. J Clin Gastroenterol 1990; 12:s29-34. 28. Lieberman DA, Oehlke M, Helfand M, GORGE consortium. Risk factors for Barretts esophagus in community based practice. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1293-97. 29. Jankowski JA, Harrison RF, Perry I, Balkwill F, Tselepis C. Barretts metaplasia. Lancet 2000; 356:2079-85. 30. Lagergren J, Ye W, Berstrom R, Nyren O. Utility of endoscopic screening for upper gastrointestinal adenocarcinoma. JAMA 2000; 284:96162. 31. Napierkowski J, Wong RKH. Extraesophageal manifestacion of GERD. Am J Med Sci 2003; 326:285-99. 32. Shaheen N, Ransohoff DF. Gastroesophageal reflux, Barrett esophagus, and esophageal cancer: scientific review. JAMA 2002: 287:197281. 33. Dakkak M, Hoare RC, Maslin SC, Bennett JR. Oesophagitis is as important as oesophageal stricture diameter in determining dysphagia. Gut 1993; 34: 152.

Imgenes endoscpicas de las manifestaciones macroscpicas de la ERGE - Morales-Barroso, M. L.

34. Guda NM, Vakil N. Proton pump inhibitors and the time trends for esophageal dilation. Am J Gastroenterol 1994; 99: 797. 35. Triadafilopoulous G. Proton pump inhibitors for Barretts esophagus. Gut 2000; 46: 144. 36. Srinivasan R, Katz PO, Ramakrishnan A, Katzka DA, Vela MF, Castell DO. Maximal acid reflux control for Barrets esophagus: Feasible and effective. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 519. 37. Kar P, Gurtoo A, Jain SK, et al. Ranitidine vs placebo: a double blind trial in the management of reflux oesophagitis. Curr Ther Res 1990;47:731-33. 38. Sampliner RE. Practice Parameter Committee of the American College of Gatroenterology: Updated guidelines for the diagnosis, surveillance and therapy of Barretts esophagus. Am J Gastroenterol 2002; 97: 188895. 39. Johnson DA, Fennerty MB. Heartburn severity underestimates erosive esophagitis severity in elderly patients with gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology. 2004; 126:660-64. 40. Van Laethem Jl, Peny MO, Salmon I, Cremer M, Devire J. Intramucosal adenocarcinoma arising under squamous re-ephithelization of Barretts esophagus. Gut 2000; 46; 574.

41. British Society of Gastroenterology. Guidelines for the diagnosis and Management of barrettcolumnar-lined oesophagus. A report of the working party of the British Society of Gastroenterology. Noviembre 2005. 42. Cook MB, Wild CP, Forman D. A systematic review and meta-analysis of the sex ratio for Barretts oesophagus, erosive reflux disease, and nonerosive reflux disease. Am J Epidemiol 2005; 162: 1050-61. 43. Mashimo H, Wagh MS, Giyal RK. Surveillance and screening for Barrett esophagus and adenocarcinoma. J Clin Gastroenterol 2005; 39 (4 Supll 2): S33-41. 44. Lagergren J. Adenocarcinoma of oesophagus: what exactly is the size of the problem and who is at risk?. Gut 2005; 54 Suppl 1:15. 45. Vakil N, Moayyedi P, Fennerty MB, Talley NJ. Limited value of alarm features in the diagnosis of upper gastrointestinal malignancy: systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2006; 131: 390401. 46. Fransen GA, Janssen MJ, Muris JW, Laheij RJ, Jansen JB. Metaanalysis: the diagnostic value f alarm symptoms for upper gastrointestinal malignancy. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 1045-52. 47. Kapoor N, Bassi A, Sturgess R, Bodger K. Predictive value of alarm features in a rapid access upper gastrointestinal cancer service. Gut 2005; 54: 40-5.

10

IMGENES: CAPTULO 1

Imagen 1: Adenocarcinoma esofgico.

Imagen 2: Adenocarcinoma esofgico.

Imgenes endoscpicas de las manifestaciones macroscpicas de la ERGE - M. L. Morales-Barroso

11

Imagen 3: Esofagitis Grado I.

Imagen 4: Esofagitis Grado I.

Imagen 5: Esofagitis Grado I.

Imagen 6: Esofagitis Grado I.

12

IMGENES: CAPTULO 1

Imagen 7: Esofagitis Grado I.

Imagen 8: Esofagitis Grado I.

Imagen 9: Esofagitis Grado I.

Imagen 10: Esofagitis Grado I.

Imgenes endoscpicas de las manifestaciones macroscpicas de la ERGE - M. L. Morales-Barroso

13

Imagen 11: Esofagitis Grado I.

Imagen 12: Esofagitis Grado I.

Imagen 13: Esofagitis Grado II.

Imagen 14: Esofagitis Grado II.

14

IMGENES: CAPTULO 1

Imagen 15: Esofagitis Grado II.

Imagen 16: Esofagitis Grado II.

Imagen 17: Esofagitis Grado II.

Imagen 18: Esofagitis Grado II.

Imgenes endoscpicas de las manifestaciones macroscpicas de la ERGE - M. L. Morales-Barroso

15

Imagen 19: Esofagitis Grado II.

Imagen 20: Esofagitis Grado III.

Imagen 21: Esofagitis Grado III.

Imagen 22: Esofagitis Grado III.

16

IMGENES: CAPTULO 1

Imagen 23: Esofagitis Grado III.

Imagen 24: Esofagitis Grado III.

Imagen 25: Esofagitis Grado IV.

Imagen 26: Esofagitis Grado IV.

Imgenes endoscpicas de las manifestaciones macroscpicas de la ERGE - M. L. Morales-Barroso

17

Imagen 27: Esofagitis Grado IV.

Imagen 28: Esofagitis Grado IV.

Imagen 29: Esofagitis Grado IV.

Imagen 30: Esofagitis hemorrgica.

18

IMGENES: CAPTULO 1

Imagen 31: Esofagitis hemorrgica.

Imagen 32: Esfago de Barrett.

Imagen 33: Esfago de Barrett.

Imagen 34: Esfago de Barrett.

Imgenes endoscpicas de las manifestaciones macroscpicas de la ERGE - M. L. Morales-Barroso

19

Imagen 35: Esfago de Barrett, lengetas e islotes.

Imagen 36: Esfago de Barrett largo.

Imagen 37: Esfago de Barrett largo.

Imagen 38: Estenosis pptica.

20

IMGENES: CAPTULO 1

Imagen 39: Estenosis pptica.

Imagen 40: Estenosis pptica.

Registros manomtricos y pHmtricos en la ERGE


R. Garca-Snchez, E. Rey Daz-Rubio, J. Prez de la Serna-Bueno, A. Ruiz de Len-San Juan, M. Daz-Rubio Garca Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.

CAPTULO 2

CAPTULO 2

Registros manomtricos y pHmtricos en la ERGE


R. Garca-Snchez, E. Rey Daz-Rubio, J. Prez de la Serna-Bueno, A. Ruiz de Len-San Juan, M. Daz-Rubio Garca Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.

Introduccin
La enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) se define como la sintomatologa clnica que resulta de la ocurrencia de episodios de reflujo gastroesofgico (paso del contenido gstrico al esfago, sin acompaarse de eructo o vmito), debiendo diferenciar el reflujo patolgico del que aparece en condiciones fisiolgicas, ya que el reflujo patolgico da lugar no slo a determinados sntomas, sino en muchos casos a la aparicin de lesiones en la mucosa. Se considera reflujo fisiolgico aqul que aparece durante o tras la ingesta, siendo raro durante el sueo; con una duracin menor de cinco minutos (alcanzando excepcionalmente los 9 minutos) y con un tiempo de exposicin al cido en el esfago distal 2% en posicin erguida y 0,3% en decbito1. a. Etiopatogenia: la ERGE es una enfermedad con una fisiopatologa y etiopatogenia multifactoriales. En la gnesis de la enfermedad se invocan varios aspectos pero lo fundamental viene determinado por el disbalance que se produce entre factores agresivos y defensivos. El fracaso de determinados factores defensivos del esfago, como la integridad de la unin gastroesofgica (GE) (Imagen 1), un defectuoso aclaramiento esofgico, una disminucin de la resistencia esofgica y/o un trastorno del vaciamiento gstrico, hacen comprensible cmo factores agresivos procedentes del estmago o incluso del duodeno, cuando toman contacto en el esfago produzcan desde sntomas banales hasta lesiones graves. A todo esto hay que aadir determinados factores precipitantes que pueden favorecer el RGE2. b. Mecanismos antirreflujo: para comprender lo relacionado a las alteraciones en los factores defensivos debemos recordar el importante papel antirreflujo o de barrera que juegan: el esfnter esofgico inferior, el aclaramiento esofgico y la resistencia de la mucosa esofgica. El EEI ms que una estructura anatmica debe ser considerado una unidad funcional que impide el paso retroactivo hacia el esfago del contenido gstrico, por tanto cualquier detalle que incida negativamente en esta adecuada funcionalidad, provocar dificultades en este mecanismo (P reposo < 8 mm Hg, longitud < 2 cm, posicin intratorcica). El aclaramiento esofgico, que no es ms que la capacidad del esfago para vaciar de forma rpida y completa el contenido gstrico refluido, est condicionado por la accin en primer lugar de la saliva como medio de arrastre y tamponamiento, lo cual juega un rol fundamental. A esto se une la accin de la gravedad y la normal peristalsis o actividad motora esofgica. Cuando uno de estos factores falla se pone en peligro el mecanismo de aclaramiento. La resistencia de la mucosa esofgica estar condicionada por el balance entre diversos factores: pre-epiteliales (moco, bicarbonato acuosa), epiteliales (membranas celulares, complejos intercelulares, uniones densas y matriz intercelular), postepiteliales (flujo sanguneo). En cuanto a los mecanismos agresivos se invocan: la accin del cido clorhdrico, la pepsina, los cidos biliares, as como el llamado enlentecimiento gstrico dado por un vaciamiento retardado.

Manometra esofgica en la ERGE


La manometra esofgica es, sin duda, una tcnica fundamental para el estudio de la funcin contrctil del esfago y el diagnstico de procesos que causan una alteracin en su motilidad normal, detectando variaciones presivas en el interior de la luz esofgica en varios niveles de forma simultnea. Sus indicaciones son: a. Trastornos motores: alteraciones funcionales faringoesofgicas y disfunciones motoras esofgicas primarias y/o secundarias como el RGE.

Registros manomtricos y phmtricos en la ERGE - R. Garca-Snchez

25

b. Reflujo gastroesofgico: previo a la colocacin del electrodo de pHmetra, sntomas atpicos (dolor torcico no cardiaco, asma), pretratamiento quirrgico. c. Valoracin de resultados postquirrgicos. d. Otras alteraciones: anorexia nerviosa, pseudoobstruccin intestinal crnica idioptica.

el registro de la escala de colores (a colores ms clidos mayor amplitud). (Imgenes 5 y 6). - Esfnter esofgico inferior: corresponde a la onda irregular de aumento de presin respecto a la presin intragstrica de referencia, de unos 3-4 cm de longitud y que finaliza, descendiendo a una presin ms baja respecto a la registrada intragstricamente, que aparece al retirar la sonda cranealmente. En la primera parte las variaciones presivas respiratorias son las mismas que en el estmago, pero llega un punto en el que esas variaciones se invierten (es decir, aumenta durante la espiracin y disminuye durante la inspiracin). Esta segunda zona corresponde a la porcin intratorcica del esfnter, y la primera a la porcin abdominal. El punto que separa ambas zonas se denomina punto de inversin respiratoria. Aunque los valores varan ampliamente, se considera un rango normal unas presiones entre 10-30 mmHg. Cuando se produce una deglucin, previa a la llegada de la onda peristltica ocurre la apertura o relajacin del EEI. La relajacin se expresa como el porcentaje de relajacin esfinteriana, considerando una relajacin del 100% cuando la presin del EEI durante la relajacin llega al nivel de la presin gstrica y del 0% cuando no se modifica con la deglucin. Se consideran normales relajaciones superiores al 80-85%. (Imgenes 7 y 8).

Descripcin de estructuras implicadas


El esfago es una estructura muscular relativamente simple delimitada en ambos extremos por sendos esfnteres y que funcionalmente est dividido en tres regiones, cada una con caractersticas propias que pueden ser determinadas manomtricamente. (Imgenes 2 y 3). - Esfnter esofgico superior (EES): la zona de alta presin observada cuando se realiza la medicin de presiones del rea ubicada entre la faringe y el esfago recibe la denominacin de esfnter esofgico superior. El EES es una estructura que est tnicamente contrada y la presin de reposo determinada por manometra es mayor en sentido antero-posterior (250 a 350 mmHg) que en sentido lateral (80 a 120 mmHg), lo que es explicado por su configuracin anatmica, exhibiendo de esta manera una marcada asimetra3. Durante la deglucin, la elevacin del sensor de registro no es equivalente a la elevacin del esfnter esofgico superior por lo que la determinacin de las presiones exactas es difcil4. No existe consenso en relacin a las presiones basales normales de este segmento debido a la variabilidad individual y depende asimismo de la tcnica utilizada y de los sistemas empleados para su determinacin. Si bien, en general, se dan como valores normales aquellos situados en rango de 30-100 mmHg. (Imagen 4). - Cuerpo esofgico: la longitud del esfago es variable y ha sido delimitada mediante estudios manomtricos como la distancia entre el borde inferior del esfnter esofgico superior (EES) y el borde superior del esfnter esofgico inferior (EEI). Diferentes estudios han estimado esta distancia entre 20 y 22 cm y la misma se correlaciona pobremente con la altura del sujeto5. Tras posicionar el catter, se insta al paciente a realizar degluciones (lquidas, ms vigorosas, o secas) que se registran como ondas peristlticas, en las que se ha de evaluar la amplitud (normal 30-180 mm Hg), duracin de la velocidad de propagacin (normal <6 segundos) y peristaltismo de las ondas deglutorias. En el caso de la manometra de alta resolucin, la amplitud viene determinada por

Circunstancias etiolgicas de la ERGE (Posibles patrones o registros en la ERGE)


El reflujo gastroesofgico no producir necesariamente alteraciones patolgicas ni condicionar la clnica, por lo que las circunstancias se dividen en dos grupos: situaciones no patolgicas (el RGE puede existir en personas completamente normales, generalmente en relacin con las relajaciones transitorias del EEI o en aquellas circunstancias en las que existe un aumento de la presin intragstrica, en el embarazo y en el recin nacido en relacin con la inmadurez de las estructuras) y patolgicas (hernia de hiato, esclerodermia, ciruga previa, uso prolongado de sondas nasogstricas, calasia del cardias).

- EEI: la causa principal de la aparicin de reflujo gastroesofgico patolgico es la hipotona del EEI, que sera insuficiente para mantener una adecuada barrera antirreflujo.
Conviene sealar que, si bien, un 25-30% de los pacientes con esofagitis grave presentan una marcada hipotona del EEI (0-5 mmHg), muchos pacientes con reflujo patolgico presentan valores presivos dentro de la normalidad, lo que sugiere que debe haber otros factores implicados.

26

CAPTULO 2
c. Espasmo esofgico difuso secundario al reflujo gastroesofgico: un grupo ms reducido de pacientes presentan contracciones de gran amplitud que pueden ser simultneas y de carcter repetitivo en un alto porcentaje de las degluciones. (Imgenes 25-27). d. Ondas secundarias (aclaramiento). (Imagen 28).

La disminucin de la longitud del EEI, en particular de su porcin infradiafragmtica, se ha relacionado igualmente con la existencia de reflujo patolgico6. a. Normal. (Imagen 9). b. EEI hipotenso. (Imgenes 10-14). c. Relajaciones transitorias. (Imagen 15).

PHmetra esofgica en la ERGE


El EEI no es un elemento esttico; de manera que ante incrementos transitorios de la presin dentro del abdomen, eleva su presin de reposo previniendo de esta manera el reflujo gastroesofgico. Un fenmeno descrito por diferentes autores7, 8, que es responsable de eventos de reflujo en sujetos normales y en pacientes con enfermedad por reflujo, es la relajacin transitoria del EEI, componente esencial del reflejo del eructo. No ha sido posible determinar qu proporcin de las relajaciones transitorias se acompaan de reflujo cido, pero su frecuencia es incrementada por la distensin del estmago por gas9. La relajacin transitoria del EEI no depende del tono basal de ste; de hecho, es el principal mecanismo de reflujo en un paciente con un esfnter esofgico inferior normal. Si bien no se conocen claramente los estmulos que inducen su aparicin, hay evidencias que sugieren que puede aparecer como respuesta a la distensin gstrica o a un estmulo de la orofaringe6, 10.

1. Generalidades de la tcnica.
La monitorizacin del pH esofgico durante 24 horas de forma ambulatoria ha permitido importantes avances en el conocimiento de la fisiopatologa de la enfermedad por reflujo gastroesofgico, haciendo posible relacionar el RGE con las actividades fisiolgicas durante el ciclo circadiano del paciente. Durante mucho tiempo se ha pensado que la monitorizacin ambulatoria durante 24 horas del pH era la prueba de referencia para el diagnstico de la ERGE. Sin embargo, existen limitaciones que no son tenidas en cuenta, como se extrae del hecho que hasta en el 25% de los pacientes con esofagitis erosivas y aproximadamente en el 33% de los pacientes con ERGE, los resultados de la pHmetra son normales. La proporcin de tiempo durante el cual el pH a nivel esofgico es inferior a 4, es el parmetro aislado ms importante que debe determinarse en estos estudios2, 11. Entre las indicaciones de la pHmetra estn: a. Evaluacin del reflujo gastroesofgico en diferentes situaciones clnicas: sntomas sugerentes de reflujo sin alteraciones radiolgicas, hernia hiatal y sntomas atpicos de reflujo, otras enfermedades torcicas o abdominales, sntomas de reflujo sin respuesta a la teraputica mdica y sin esofagitis endoscpica, sntomas de reflujo y disfagia sin evidencia endoscpica de esofagitis y pacientes peditricos, y en general en todos aquellos que no pueden comunicar bien sus sntomas gastrointestinales y con sospecha de reflujo. b. Evaluacin de medidas antirreflujo: respuesta farmacolgica y/o posicional, control de la ciruga antirreflujo. c. Valoracin de la barrera antirreflujo tras: lesin directa del EEI, miotoma del EEI, dilataciones del EEI. d. Alteraciones de otros elementos antirreflujo: ciruga a nivel hiatal.

- Hernia hiato
La hernia de hiato por deslizamiento es la causa ms frecuente de reflujo patolgico, estando presente en el 75-90% de los casos6. (Imgenes 16-18).

- Cuerpo esofgico
Suele ser extraordinariamente frecuente la existencia de una disfuncin peristltica del cuerpo esofgico en los pacientes con ERGE; consistiendo fundamentalmente en un fallo del peristaltismo primario (ausencia de respuesta motora a la deglucin) y/o un descenso de la amplitud de las contracciones, que con frecuencia son simultneas6. Estos cambios son ms pronunciados en esfago distal, existiendo adems una correlacin entre la gravedad de la lesin esofgica y la profundidad del defecto del aclaramiento esofgico. a. Trastorno motor tipo hipomotilidad. (Imgenes 19 y 20). b. Peristalsis interrumpida o ineficaz. (Imgenes 21-24).

Registros manomtricos y phmtricos en la ERGE - R. Garca-Snchez

27

En el anlisis del trazado se deben observar los episodios de cada del pH por debajo de 4 que son evidencia de periodos de reflujo gastroesofgico. Este lmite ha sido considerado en base a dos aspectos: la actividad proteoltica de la pepsina se inhibe con un pH por encima de 4 y los pacientes experimentan sntomas de pirosis cuando el pH desciende por debajo de 412. En el anlisis del estudio son varias las variables que se deben considerar para una adecuada interpretacin: 1. El tiempo de exposicin al cido o tiempo de reflujo, expresado en minutos o en porcentaje es la variable ms usada. Incluye los periodos diurno y nocturno. 2. El nmero de episodios de reflujo, no tiene la precisin de la anterior y demuestra una pobre correlacin con el grado de esofagitis. 3. El tiempo de aclaramiento del cido, que es el resultado de dividir el tiempo de exposicin entre el nmero de episodios de reflujo. 4. El nmero de episodios de reflujo con duracin mayor de 5 minutos es muy usado entre los investigadores al igual que la duracin del episodio ms largo. 5. ndice duracin-frecuencia (IDF), resultado de multiplicar el nmero de episodios de reflujo por hora por la duracin acumulativa promedio del nmero de episodios de reflujo por hora. De ello se derivan dos ndices: tiempo total con un pH < 4 (posee mayor sensibilidad y especificidad para discriminar entre los valores normales y los patolgicos) y la fraccin de tiempo con un pH < 4. (Imagen 29).

3. Pacientes que experimentan reflujo en los dos periodos, nocturno y diurno, donde la incidencia de esofagitis es an mayor que en el grupo anterior (Imgenes 32 y 33)13.

Impedanciometra asociada a pHmetra en la ERGE


1. Generalidades de la tcnica.
La tcnica se basa en la medida de la impedancia elctrica entre electrodos dispuestos estrechamente en una sonda intraluminal. sta depende del contenido existente alrededor de los electrodos, de manera que el aire tiene una impedancia elevada, mientras que la del lquido, deglutido o refludo, es baja. As, cuando el esfago est vaco, la medida de la impedancia refleja la conductividad de la mucosa esofgica. Con mltiples pares de anillos de impedancia a lo largo de la longitud del esfago, los cambios de impedancia nos permiten la diferenciacin entre aire, contenido lquido deglutido o refludo14. Estudios de validacin han confirmado la alta sensibilidad y precisin de la monitorizacin de la impedancia para la deteccin del reflujo y el rastreo de los movimientos intraesofgicos del bolo. Sin embargo, hay que tener precaucin, ya que es muy sensible, detectando pequeos volmenes de lquido y gas, as como los movimientos del catter15-19. En general, se considera como reflujo gastroesofgico lquido, aquel descenso progresivo, en sentido oral, ascendente, de la impedancia que comienza en el EEI (Imagen 34). ste se considera cido cuando el pH esofgico cae por debajo de 4, o cuando el pH se encuentra prximo a 4. Cuando el pH cae 1 unidad pero se mantiene por encima de 4 se considera dbilmente cido o hipocido, mientras que cuando los valores del pH son 7 se considera alcalino20. El reflujo de gas se evidencia como un aumento progresivo de la impedancia en 2 segmentos distales consecutivos de impedancia.

2. Patrones pHmtricos en la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE).


Las investigaciones de Johnsson y De Meester permitieron la distincin de los pacientes en tres grupos diferentes en base al patrn de reflujo: 1. Pacientes que presentan episodios de reflujo gastroesofgico sintomtico predominante diurno, sin reflujo nocturno, que pueden ser muy sintomticos y endoscpicamente normales (Imagen 30). 2. Pacientes con reflujo nocturno importante, y escaso durante el da. Pueden ser asintomticos y evolucionar hacia esofagitis grave e incluso estenosis (Imagen 31).

2. Impedanciometra asociada a pHmetra para el estudio del RGE.


La intencin primaria del estudio es confirmar la sospecha diagnstica de ERGE no confirmada mediante otras tcnicas, por lo que se recomienda suspender la terapia con inhibidores de la bomba de protones al menos los siete das previos a la prueba. La monitorizacin con impedancio-pHmetra proporciona la informacin equivalente a la pHmetra, adems de la posi-

28

CAPTULO 2

bilidad de detectar aquellos pacientes en los que los sntomas de ERGE se asocian con el reflujo de gas o de un contenido hipocido21-24, de manera que se mejora en un 20% el diagnstico de esta entidad y permite una mejor correlacin sintomtica que la pHmetra aislada21. Adems, estudios basados en la monitorizacin con impedancio-pHmetra en pacientes con sntomas de ERGE refractario al tratamiento con IBPs sugieren que el reflujo cido se asocia con el 7-28% de los sntomas persistentes, el reflujo dbilmente cido con el 30-40% de los mismos, mientras que entre el 30-60% de stos no se preceden de ningn tipo de reflujo25-27. 1. Reflujo cido. (Imgenes 34-39). 2. Reflujo no cido (enterogstrico o biliar o hipocido [gastritis atrfica]). (Imgenes 40-43).

11. Wallin L.; Madsen T. Twelve hour simultaneous registration of acid reflux and peristalsis activity in the esophagus: A study in mormal subjects. Scand. J. Gastroentero. 14: 561-566, 1979. 12. Tutle S.G.; Rufin F.; Bettarello A. The physiology of heartburn. Ann Intern Med 1961; 55: 292. 13. De Meester, TR, Johnson LF, Huy JI et al. Patterns of gastroesophageal reflux in health and disease. Ann Surg 1976; 184: 459-470. 14. Kahrilas PJ., Sifrim D. Reviews in basic and clinical gastroenterology: High resolution manometry and Impedance-pH/manometry: valuable tools in clinical and investigational esophagology. Gastroenterology 2008; 135: 756-769. 15. Dantas R, Hara S, Oliveira R, et al. Esophageal volume clearance can be accurately assessed with intraluminal electrical impedance. Gastroenterology 2003;124:A538. 16. Imam H, Shay S, Ali A, et al. Bolus transit patterns in healthy subjects: a study using simultaneous impedance monitoring, videoesophagram, and esophageal manometry. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2005;288:G1000G1006. 17. Shay S, Richter J. Direct comparison of impedance, manometry, and pH probe in detecting reflux before and after a meal. Dig Dis Sci 2005;50:15841590. 18. Sifrim D, Silny J, Holloway RH, et al. Patterns of gas and liquid reflux during transient lower oesophageal sphincter relaxation: a study using intraluminal electrical impedance. Gut 1999;44: 4754. 19. Simren M, Silny J, Holloway R, et al. Relevance of ineffective oesophageal motility during oesophageal acid clearance. Gut 2003; 52: 784790. 20. Sifrim D, Castell D, Dent J, et al. Gastro-oesophageal reflux monitoring: review and consensus report on detection and definitions of acid, non-acid, and gas reflux. Gut 2004; 53: 1024 1031. 21. Zerbib F, Roman S, Ropert A, et al. Esophageal pH-impedance monitoring and symptom analysis in GERD: a study in patients off and on therapy. Am J Gastroenterol 2006;101: 19561963. 22. Sifrim D, Holloway R, Silny J, et al. Acid, nonacid, and gas reflux in patients with gastroesophageal reflux disease during ambulatory 24-hour pH-impedance recordings. Gastroenterology 2001; 120:15881598. 23. Bredenoord AJ, Weusten BL, Curvers WL, et al. Determinants of perception of heartburn and regurgitation. Gut 2006; 55: 313 318. 24. Bredenoord AJ, Weusten BL, Timmer R, et al. Addition of esophageal impedance monitoring to pH monitoring increases the yield of symptom association analysis in patients off PPI therapy. Am J Gastroenterol 2006; 101: 453459. 25. Mainie I, Tutuian R, Shay S, et al. Acid and non-acid reflux in patients with persistent symptoms despite acid suppressive therapy: a multicentre study using combined ambulatory impedance- pH monitoring. Gut 2006; 55: 13981402.

BIBLIOGRAFA
1. Johnson LF., De Meester TR. Twenty-four hour pH monitoring of the distal esophagus, a quantitative measure of gastroesophageal disease. Am J Gastroenterol 1974; 62: 325-332. 2. Garca Alonso M. y cols. Manual de residentes de aparato digestivo. Capitulo 22. 3. Kharilas P J, Dent J, Dows W J, Hogan WJ, Arndorfer RC. A method for continuous monitoring of upper esophageal sphincter pressue. Dig Dis Sci 1987; 32: 121-128. 4. Dodds W J, Kharilas PJ. Considerations about pharyngeal manometry. Dysphagia 1987; 1: 209-214. 5. Li Q, Castell JA, Castell DO. Manometric determination of esophageal lenght. Am J Gastroenterology 1994; 98: 722. 6. Parrilla P., Martnez LF., Ortiz A. Enfermedad por reflujo gastroesofgico. Motilidad digestiva. Patologa. Diagnstico y tratamiento. Tomo II. Prous Science. Barcelona 1996. ISBN 84-8124-106-7. 7. Dent J, Holloway RH, Toouli J, Dodds WJ. Mechanisms of lower esophageal sphincter incompetence in patients with symptomatic gastroesophageal reflux. Gut 1988; 29: 1020. 8. Dodds WJ, Dent J, Hogan WJ et al. Mechanisms of gastroesophageal reflux in patients with reflux esophagitis. N Engl J Med 1982; 307: 1547. 9. Kahrilas PJ, Dows WJ, Dent J, Wyman JB, Hogan WJ, Arndorfer RC. Upper esophageal sphincter function during belching. Gastroenterology 1986; 91: 133-140. 10. Mittal RK., Mc Callum RW. Characteristics and frequency of transient relaxations of the lower esophageal sphinter in patients with reflux esophagitis. Gastroenterology 1988; 95: 593-599.

Registros manomtricos y phmtricos en la ERGE - R. Garca-Snchez

29

26. Katz P, Gideon RM, Tutuian R. Reflux symptoms on twice daily (BID) proton pump inhibitor (PPI) associated with non acid reflux; a manifestation of hypersensitive esophagus? (abstract). Gastroenterology 2005; 128: A130.

27. Zerbib F, Duriez A, Roman S, et al. Determinants of gastrooesophageal reflux perception in patients with persistent symptoms despite proton pump inhibitors. Gut 2008; 57:156160.

30

IMGENES: CAPTULO 2

Imagen 1: Anatoma de la unin gastroesofgica.

Imagen 2: En el registro normal, se distinguen fundamentalmente tres estructuras, como vemos en la siguiente imagen de una manometra de alta resolucin (MAR): el esfnter esofgico superior (EES), el cuerpo esofgico y el esfnter esofgico inferior (EEI). En la imagen se muestra en patrn topogrfico tpico de una deglucin, desde la faringe (17-22 cm), hasta el estmago (47,5-52 cm), en un sujeto sano con una peristalsis normal y una correcta relajacin del esfnter esofgico inferior. Se aprecia una zona de transicin que delimita el final del segmento proximal esofgico (msculo estriado) y el comienzo del segmento distal esofgico (msculo liso), y que se identifica como una discreta interrupcin (o zona baja presin). Previa a la llegada de la onda peristltica deglutoria ocurre la relajacin o apertura del EEI.

Registros manomtricos y phmtricos en la ERGE - R. Garca-Snchez

31

Imagen 3: Manometra esofgica de alta resolucin con registro presivo, en el que se identifican las estructuras implicadas: faringe en el canal superior (lnea celeste), EES en el segundo canal (lnea malva) con la apertura del mismo (1) y la correcta coordinacin faringoesofgica; los siguientes tres canales (lneas roja, verde y azul) evidencian las presiones medias de la onda peristltica registradas a lo largo del cuerpo esofgico. Finalmente en el ltimo canal queda expresado el EEI, con la relajacin previa (2) a la llegada de la onda.

Imagen 4: Registro topogrfico de tres degluciones estudiadas mediante una manometra de alta resolucin. Se evidencia un aumento de presin a nivel superior (gama de colores clidos) que corresponde al EES. Previo a estas degluciones existe una apertura del mismo que traduce el paso del bolo alimentario, simultneo a la contraccin farngea (coordinacin faringoesofgica) y la correspondiente onda peristltica esofgica.

32

IMGENES: CAPTULO 2

Imgenes 5 y 6: Registro topogrfico de manometra de alta resolucin en donde se evidencian ondas peristlticas de amplitud y duracin normal donde queda patente la zona de transicin (flecha).

Registros manomtricos y phmtricos en la ERGE - R. Garca-Snchez

33

Imgenes 7 y 8: Registro topogrfico de manometra de alta resolucin en el que evidenciamos el PIR (lnea rosa) a nivel del EEI (zona de alta presin en la parte inferior del grfico).

34

IMGENES: CAPTULO 2

Imagen 9: Registro topogrfico de manometra de alta resolucin en el que evidenciamos el PIR (lnea negra) a nivel del EEI (zona de alta presin en la parte inferior del grfico), delimitando las dos porciones del mismo, con una presin normal (rango colores azul celeste).

Imgenes 10 y 11: Estudio manomtrico con sistema de perfusin hidroneumocapilar con sonda de cuatro canales. Se observa en los dos sensores (verde y marrn) proximales de la imagen 10 el EEI, mientras que los dos distales (ocre y morado) en la cavidad gstrica. Ahora bien, en la imagen 11, los dos sensores distales (ocre y morado) se encuentran en el EEI y los dos proximales (verde y marrn) en el cuerpo esofgico. Los cuatro sensores en EEI, muestran presiones cercanas a cero, medidas al final de la espiracin; es decir, hipotona e incompetencia del EEI.

Registros manomtricos y phmtricos en la ERGE - R. Garca-Snchez

35

Imagen 12

Imagen 13

Imagen 14 Imgenes 12-14: Registros manomtricos con manometra de alta resolucin en lo que se evidencia hipotona (prctica ausencia de EEI en figura 14) del esfnter esofgico inferior.

36

IMGENES: CAPTULO 2

Imagen 15: Registro topogrfico con manometra de alta resolucin en donde se evidencia una relajacin transitoria: prdida o ausencia de presin a nivel del EEI, sin relacin con la onda peristltica (aro rosa).

Imagen 16

Registros manomtricos y phmtricos en la ERGE - R. Garca-Snchez

37

Imagen 17

Imagen 18

Imgenes 16-18: Registro topogrfico con manometra de alta resolucin. A nivel inferior se observa un desdoblamiento o dos reas presivas: una de ellas corresponde al EEI y la distal a la misma al diafragma. La distancia entre ellas registra la longitud de la hernia de hiato.

Imgenes 19 y 20: Registro manomtrico con sistema de perfusin hidroneumocapilar, con sonda de cuatro canales de registro evidenciando en todos ellos, ondas peristlticas de amplitud variables, algunas de ellas normales mientras que otras, principalmente a nivel distal tienen unos valores inferiores a la normalidad; tratndose, por tanto, de un trastorno motor esofgico inespecfico con tendencia a la hipomotilidad de intensidad leve.

38

IMGENES: CAPTULO 2

Imgenes 21 y 22: En ambos registros (topogrfico y presivo) evidenciamos cmo la segunda deglucin no se sigue de onda peristltica (elipse rosa).

Imgenes 23 y 24: En ambos registros (topogrfico y presivo) evidenciamos como la onda peristltica correspondiente a la segunda deglucin no se propaga hasta el tercio medio-distal esofgico (elipse rosa).

Registros manomtricos y phmtricos en la ERGE - R. Garca-Snchez

39

Imgenes 25 y 26: En ambos registros (topogrfico y presivo) evidenciamos como la gama de colores de la onda peristltica se corresponden con presiones elevadas.

Imagen 27: En ambos registros (topogrfico y presivo) evidenciamos como la gama de colores de la onda peristltica se corresponden con presiones elevadas y duracin aumentada.

40

IMGENES: CAPTULO 2

Imagen 28: Registro topogrfico (MAR). Existe una onda secundaria (flechas), de aclaramiento, para barrer el material refluido (elipse rosa) durante la relajacin transitoria del EEI.

Registros manomtricos y phmtricos en la ERGE - R. Garca-Snchez

41

Imagen 29: PHmetra que muestra episodios de reflujo fisiolgicos: episodios cortos (< 5minutos) que aparece durante o tras la ingesta, siendo raro durante el sueo y con un tiempo de exposicin al cido en el esfago distal 2 % en posicin erguida y 0,3% en decbito1.

42

IMGENES: CAPTULO 2

Imagen 30: PHmetra esfago-gstrica con electrodos colocados a nivel gstrico (lnea roja) y en tercio distal esofgico (lnea azul), en el que vemos un registro normal a nivel gstrico con un pH <4, mientras que a nivel esofgico (lnea azul) se evidencian episodios de reflujo patolgico, evidenciados como una cada por debajo de 4, principalmente en relacin con la bipedestacin.

Registros manomtricos y phmtricos en la ERGE - R. Garca-Snchez

43

Imagen 31: PHmetra esfago-gstrica con electrodos colocados a nivel esfago distal (lnea roja) y en tercio medio-superior esofgico (lnea azul), en el que vemos episodios de reflujo patolgico, evidenciados como una cada por debajo de 4, principalmente en relacin con el decbito.

44

IMGENES: CAPTULO 2

Imgenes 32 y 33: PHmetra doble esofgica en la que se evidencia a nivel de esfago distal, un reflujo gastroesofgico patolgico de intensidad severa, con episodios tanto en bipedestacin (marcados en blanco) como en reposo (marcados en verde).

Registros manomtricos y phmtricos en la ERGE - R. Garca-Snchez

45

Imgenes 34 y 35: Impedanciometra asociada a pHmetra ambulatoria. Los seis canales superiores recogen los cambios en la impedancia a nivel del cuerpo esofgico. El ltimo canal registra la medicin de pH 5 cm proximal al EEI. Como vemos existe un descenso en la impedancia en sentido ascedente, asociado a una cada del pH mayor de 4, es decir, se trata de un reflujo cido (pH 2,7).

46

IMGENES: CAPTULO 2

Imgenes 36 y 37: Impedanciometra asociada a pHmetra ambulatoria. Los seis canales superiores recogen los cambios en la impedancia a nivel del cuerpo esofgico. El ltimo canal registra la medicin de pH 5 cm proximal al EEI. Como ya se ha comentado los cambios registrados se tratan de los de un reflujo cido (pH 2,7). Posteriormente existen cambios en la impedancia en sentido descendente, correspondientes a una onda peristltica, deglutoria y puesto que hay un descenso de dicha impedancia se trata de una deglucin lquida (saliva) con una funcin de aclaramiento, que da lugar a la recuperacin de la cada del pH.

Registros manomtricos y phmtricos en la ERGE - R. Garca-Snchez

47

Imgenes 38 y 39: Impedanciometra asociada a pHmetra ambulatoria. Los seis canales superiores recogen los cambios en la impedancia a nivel del cuerpo esofgico. El ltimo canal registra la medicin de pH 5 cm proximal al EEI. En esta ocasin se evidencian dos episodios de reflujo, cido (pH=1,4 en figura 38 y pH=2 en figura 39), consecutivos sin ondas de aclaramiento; es lo que se conoce como re-reflujo.

48

IMGENES: CAPTULO 2

Imagen 40

Imagen 41

Imagen 42

Imagen 43

Imgenes 40-43: Impedanciometra asociada a pHmetra ambulatoria. Los seis canales superiores recogen los cambios en la impedancia a nivel del cuerpo esofgico. El ltimo canal registra la medicin de pH 5 cm proximal al EEI. En estos casos, los cambios registrados se tratan de los de un reflujo (sentido ascendente de la cada de impedancia) hipocido (pH 5,9 y 6,2 respectivamente).

Imgenes clnicas de manifestaciones extraesofgicas de la ERGE


H. Galera-Ruiz, G. Machuca-Portillo1, F. Argelles-Arias2, M. Rodrguez-Tllez2 Servicio de ORL. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. 1 Departamento de Estomatologa, Facultad de Odontologa, Universidad de Sevilla. 2 Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

CAPTULO 3

CAPTULO 3

Imgenes clnicas de manifestaciones extraesofgicas de la ERGE


H. Galera-Ruiz, G. Machuca-Portillo1, F. Argelles-Arias2, M. Rodrguez-Tllez2 Servicio de ORL. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. 1 Departamento de Estomatologa, Facultad de Odontologa, Universidad de Sevilla. 2 Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Introduccin
Clsicamente, la enfermedad por reflujo gastro-esofgico (ERGE) se ha definido como el conjunto de sntomas y/o lesiones esofgicas que se originan por el paso del contenido gstrico al esfago. Por otro lado tambin es sabido que la ERGE clsica o tpica es una de las enfermedades ms prevalentes de las sociedades occidentales1. Adems en la actualidad, se conoce que el RGE, por contacto directo y/o de manera indirecta mediante mecanismos reflejos vagales, tambin puede producir clnica atpica o extraesofgica. Incluso se ha introducido el trmino de reflujo faringo-larngeo (RFL) para tratar de definir con mayor precisin este problema. nstico etiolgico es difcil de alcanzar en aquellos casos ms incipientes. Los hallazgos suelen ser diversos, desde el eritema difcilmente apreciable y que se confunde con el del resto de la faringe, el stasis de secreciones, abollonamiento de la pared posterior de la faringe, la obliteracin ventricular, la hipertrofia de la mucosa interaritenoidea, hasta las lceras de contacto y granulomas de la apfisis vocal del aritenoides3. El dolor torcico no cardiognico es indistinguible clnicamente del coronario, por lo que primeramente ha de descartarse siempre etiologa cardiaca. En aproximadamente el 50 % de los casos la causa es el RGE, y entre otras causas bien conocidas, estn los trastornos motores del esfago, las alteraciones psicolgicas e incluso alguna patologa cardiaca hasta hace poco desconocida, como la isquemia microvascular en pacientes con coronariografa normal, o sndrome X. Las manifestaciones pulmonares a las que los estudios atribuyen mayor relacin causal con RGE son el asma, la tos crnica, la fibrosis pulmonar idioptica, las neumonas recidivantes y la bronquitis crnica. La relacin entre la ERGE y erosiones dentales fue descrita en primer lugar por Barge y Austin en 19374, en un estudio en el que comunicaban la importancia de la prdida de tejidos duros orales como indicador y principal manifestacin de ERGE, de tal manera que puede considerarse que esta relacin es la que presenta una asociacin causa efecto ms definida de entre todas las patologas bucales que han querido relacionarse con la enfermedad por reflujo gastroesofgico. As, algunos autores comunican como la erosin dental puede llegar a ser un hallazgo frecuente en pacientes con ERGE y debe ser considerada una

Manifestaciones extraesofgicas de la ERGE


El espectro de las manifestaciones extraesofgicas es amplio y variado e incluyen principalmente el rea ORL y las erosiones dentales. Las manifestaciones faringolarngeas asociadas a RGE, estudiadas en la literatura son de muy diversa ndole, pudiendo variar desde sntomas y patologas inespecficas y banales, como la disfona, tos, sensacin de globo y la faringolaringitis, hasta otras ms concretas y de mayor gravedad, como el cncer y el laringoespasmo2. Otras son la estenosis larngea (subgltica), lceras y granulomas de la apfisis vocal del aritenoides, patologa por mal uso o abuso vocal como ndulos, plipos y edema de Reinke, las fstulas faringocutneas en laringuectomizados, etc. La exploracin fibroscpica de la faringolaringe permite diagnosticar prcticamente todo el espectro lesional asociado a RFL. El examinador, con frecuencia, no detecta anormalidades groseras, sino hallazgos sutiles, que aumentan la sensibilidad de la tcnica a expensas de comprometer la especificidad, por lo que el diag-

Imgenes clnicas de manifestaciones extraesofgicas de la ERGE - H. Galera-Ruiz

53

manifestacin atpica de esta enfermedad5, 6. El esmalte dentario se desmineraliza por contacto directo con cidos, aunque est descrita una susceptibilidad individual. Cuando se rebasa el pH crtico, que se cifr entre 5.5-6, se produce la disolucin de los cristales de hidroxiapatita y la consecuente desmineralizacin de la superficie del esmalte. Se ha demostrado in vitro el poder erosivo de un pH<3.7. Como el contenido que procede del estmago en situaciones de reflujo gastroesofgico suele tener un pH inferior a 2.0, las exposiciones a este pH, de forma repetida a lo largo del tiempo, llegan a ocasionar la disolucin de capas ms profundas y, eventualmente, la prdida total del esmalte, con lo que quedara expuesta la dentina. Ya se ha expuesto como esta destruccin de la estructura dental suele condicionar la aparicin de hipersensibilidad dentinaria, referida a los cambios trmicos, o a determinados alimentos. Suele tener su origen en la apertura de los tbulos dentinarios que comunican con la pulpa7.

la mesa y no hay todava consenso. Adems, estos hallazgos fibroscpicos suelen ser diversos, desde el eritema difcilmente apreciable y que se confunde con el del resto de la faringe, el stasis de secreciones, abollonamiento de la pared posterior de la faringe, la hipertrofia de la mucosa interaritenoidea, hasta las lceras de contacto y, granulomas, que debido a su idiosincrasia, se estudian en otro apartado de este captulo como entidad nosolgica independiente. Finalmente, algunos autores aaden nuevos signos laringoscpicos atribuibles a RFL, como por ejemplo: la obliteracin ventricular, y nuevas escalas de valoracin fibroscpicas. Se trata de buscar signos fibroscpicos farngeos y larngeos que se puedan probar constantes en pacientes con sospecha de RFL y que responden a tratamiento con IBPs, ms que intentar nicamente asociar la ERGE a patologas concretas a estos niveles. La esofagoscopa transanasal es una tcnica sencilla de realizar en consulta ORL como prolongacin de la propia exploracin laringoscpica y que en ocasiones permite testificar un episodio de RGE. La pHmetra Holter o ambulatoria de veinticuatro horas de doble canal no es todo lo sensible que se deseara debido a fundamentalmente dos motivos: 1) la existencia de estudios que se refieren a la colocacin del electrodo proximal en esfago superior con resultados poco fiables y 2) porque a pesar de conocerse que se producen episodios de reflujo farngeo en sujetos normales y de la existencia de trabajos que establecen parmetros de normalidad para el tiempo de exposicin al cido y el nmero de episodios a este nivel, los valores de reflujo farngeo anmalo estn an por dilucidar. En nuestro estudio10 realizado en 21 pacientes con LP y sospecha de ERGE atpica se detect que los estndares pHmtricos a nivel proximal podran ser distintos a los de la enfermedad clsica, aprecindose una tendencia a la asociacin entre episodios de RGE con cadas en el pH inferiores a 5 en estos pacientes. En consecuencia, la respuesta positiva al tratamiento emprico con dosis elevadas de inhibidores de la bomba de protones (IBPs) durante por lo menos cuatro meses, parece ser el arma diagnstica que goza de mayor aceptacin entre la comunidad cientfica por ser la que mejor atiende al principio de costeefectividad11.

MANIFESTACIONES LARNGEAS
A continuacin se incide sobre el estudio de aquellas patologas que han sido estudiadas con mayor detalle. (Imgenes 1 a 9).

1. Laringitis posterior, pptica o faringolaringitis por RGE.


El concepto de Laringitis Posterior (LP) se refiere a la inflamacin de esta zona anatmica que representa menos del 5% de la laringe, y que comprende a los cartlagos aritenoides con sus procesos vocales, la porcin ms posterior de las cuerdas vocales y el tejido epitelial y conectivo que conforma la comisura posterior. Por otro lado, aunque la mayora de los trabajos que estudian patologa larngea asociada a RGE se refieren a la LP, esta casi exclusiva asociacin podra resultar inexacta pues, si bien la afectacin de esta localizacin larngea parece ser casi una constante, existen otras zonas de la laringe y faringe que de manera conjunta podran verse tambin afectadas. Por este motivo, recientemente, la Academia Americana de Otorrinolaringologa ha introducido el trmino de reflujo faringolarngeo (RFL) para tratar de definir con mayor precisin el sndrome que en realidad representa este problema8. Adems la gran mayora de los estudios que tratan la asociacin LP y RGE emplean criterios de inclusin dispares; en unos casos los que se aceptan son determinados sntomas (disfona, carraspeo, tos, etc.), en otros, hallazgos laringoscpicos y en otros, ambos9. Parece que la seleccin ms correcta sera aquella que contemplase los hallazgos fibroscpicos farngeos y larngeos, pero hasta para esto slo existen propuestas sobre

2. lceras de contacto y granulomas de la apfisis vocal del aritenoides.


Se originan a nivel del proceso vocal del cartlago aritenoides, al cual se ancla al extremo posterior del msculo vocalis. Todos los movimientos de abduccin y adduccin de las cuerdas

54

CAPTULO 3
La fstula faringocutnea es, posiblemente, la complicacin postoperatoria ms importante en los pacientes laringuectomizados en lo que a costes de salud y econmicos se refiere. Seikaly y Park15 estudian 21 pacientes intervenidos de laringuectoma que reciben profilaxis antirreflujo postoperatoria y los confrontan a un grupo control. Se detecta que la incidencia de fstulas es menor en el grupo de estudio por lo que infieren que el RGE puede predisponer a la formacin de fstulas faringocutneas en pacientes laringuectomizados y que la profilaxis antirreflujo previene la formacin de fstulas. 6. Disfona funcional, ndulos, plipos y edema de Reinke. La disfona funcional es el sntoma que con ms frecuencia se asocia a RGE y es bien sabido que entre sta y los ndulos vocales existe solo un pequeo paso. Esta patologa es casi exclusiva de algunos profesionales de la voz, pero existe algn estudio que detecta mayor prevalencia de reflujo cido farngeo en pacientes con ndulos que en controles normales16.

vocales dependen de este mecanismo y por consiguiente estn subyugados a lesionarse durante el abuso vocal y el ataque glotal fuerte. La localizacin posterior hace que pueda afectarse en el contexto de laringitis asociada a RGE. El carraspeo continuo es caracterstico en estos pacientes. En ocasiones se ulcera la mucosa y se produce pericondritis que estimula la formacin de granulomas. La intubacin prolongada en presencia de RGE demostrado es otra causa generadora de estas patologas12.

3. Estenosis larngea.
Se trata de una secuela grave del RGE que en determinadas circunstancias puede ocasionar incluso la muerte. Sucede en pacientes afectos de traumatismos larngeos, con frecuencia accidentales o producto de la intubacin endotraqueal prolongada en presencia de RGE conocido. Las zonas que ms se lesionan son la comisura posterior y la subglotis. Koufman en 1991 estudia 33 pacientes con estenosis laringotraqueales y demuestra RGE en el 75% de los casos13.

4. Laringoespasmo paroxstico.
El laringoespasmo paroxstico se define como el repentino y prolongado cierre forzado de las cuerdas vocales, producto de la respuesta refleja de la laringe frente a determinados estmulos nocivos. Esta patologa y/o el mecanismo fisiopatolgico que la produce a ste u otros niveles (bronquios, cerebro, etc.) han sido utilizados por diversos autores como posible explicacin etiopatognica del sndrome de muerte sbita del lactante. El laringoespasmo es, por tanto, otra enfermedad potencialmente letal, que, por fortuna, es muy rara. Por regla general, el paciente en consulta se muestra muy preocupado por la gravedad del cuadro padecido y porque sucede sin previo aviso. Refiere que se despierta aterrorizado por la disnea y el estridor severo. Tambin es capaz de recordar el sabor amargo caracterstico que el material refluido deja en boca. El RGE suele ser severo y las crisis de laringoespasmo, si no se tratan de manera contundente y prolongada, recurren.

B) MANIFESTACIONES TRAQUEALES
La patologa traqueal ms frecuentemente asociada al RGE es la inflamacin mucosa crnica que produce tos crnica y seca, y aparece principalmente en el decbito al dormirse o con el esfuerzo17. Afecta principalmente al nio mayor y al adulto, y el RGE parece ser la consecuencia del obstculo en las vas respiratorias, que producen patologas como el asma y la bronquitis crnica18. El aumento de la presin torcica y abdominal facilita el reflujo del contenido gstrico y secundariamente, esta inflamacin mucosa y edema de la pared traqueal, establecindose as un crculo vicioso. En el lactante, los obstculos estn constituidos sobre todo por la compresin extrnseca de la trquea, la traqueomalacia y las estenosis congnitas.

C) MANIFESTACIONES FARNGEAS
En toda patologa farngea crnica o recidivante, sin un probado origen infeccioso o tumoral debe descartarse RGE en todas las edades. Entre las ms estudiadas se encuentran la faringitis, las parestesias o sensacin de globo, la disfagia alta y recientemente el sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS).

5. Cncer de laringe.
Los factores de riesgo ms importantes para el desarrollo del carcinoma epidermoide de laringe son el hbito de fumar cigarrillos y el consumo crnico de alcohol. Por otro lado, el RGE ha sido propuesto como posible factor de riesgo que de manera independiente en pacientes no fumadores ni bebedores o como cofactor, podra causar cncer, sobre todo, en aquellos cnceres localizados en el tercio posterior de las cuerdas vocales y en comisura posterior. Adems, es sabido que el tabaco y el alcohol causan RGE14.

D) MANIFESTACIONES NASOSINUSALES
Por primera vez en 1997 Chambers y cols19 en un estudio de seguimiento a largo plazo en pacientes intervenidos

Imgenes clnicas de manifestaciones extraesofgicas de la ERGE - H. Galera-Ruiz

55

de ciruga endoscpica nasosinusal detectan que la presencia de ERGE reduce significativamente la probabilidad de obtener un buen resultado sintomtico tras este tipo de ciruga. Ciertamente, numerosos factores locales y sistmicos son invocados en la gnesis o en el mantenimiento de las rinosinusitis crnicas. Especialmente en aquellos casos en los que la alergia respiratoria no ha sido demostrada, el RGE parece ser una pista etiolgica a tener en cuenta. El mecanismo causal no ha sido demostrado an, pero s que algn estudio ha demostrado mejora tras tratamiento con IBPs20.

general de los pacientes lo que ha hecho que se incremente la tasa de erosin a lo largo del tiempo, si bien este estudio, aunque extenso, los grupos de control para la comparacin podran ser calificados como cuestionables desde algunos puntos de vista. Otros estudios se han llevado a cabo en poblaciones con caractersticas especiales. Entre los estudios llevados a cabo entre nios y adolescentes cabe destacar el de Barlett y cols26 que sobre 210 sujetos de entre 11-14 aos encuentra un ndice de erosin en maxilar superior ms elevado en chicos con reflujo gastroesofgico. Tambin se han estudiado poblaciones de discapacitados psicofsicos, con tendencia a la regurgitacin y al reflujo. Estos sujetos tienen una tendencia incrementada a la erosin, que est en consonancia con el tiempo de instauracin del reflujo. Las lesiones dentales producidas por reflujo cido, suelen progresar muy lentamente a lo largo del tiempo. Adems, el cepillado dental, inmediatamente despus de un episodio de reflujo no slo no neutraliza el ataque cido, sino que potencia el efecto abrasivo del mismo. El efecto del cepillado es menos lesivo si el cepillado se realiza 60 minutos despus de la exposicin al cido27. An as, deben considerarse otros factores que potenciaran la erosin dentaria en los pacientes expuestos a la ERGE. En primer lugar, debe considerarse el papel protector de la saliva frente a la erosin, ya que tiene capacidad de tamponar y neutralizar el cido y puede diluir y aclarar el cido presente en la cavidad oral. Adems induce la formacin de una pelcula protectora por absorcin de las protenas y glucoprotenas salivales. Por otro lado, el calcio y fsforo que contiene mantiene un estado de sobresaturacin en la proximidad de la superficie dental que puede contribuir a la remineralizacin del diente, aunque este dato no est demostrado28, 29. Sin embargo, se ha comprobado experimentalmente que la pirosis provocada por la perfusin cida del esfago va seguida de un incremento en la salivacin, ms elevado en pacientes con esofagitis que en voluntarios sanos. Si la perfusin cida no produce pirosis, no afecta a la salivacin, lo que parece indicar que la saliva acta como factor protector frente al cido refluido, aunque slo en la ERGE sintomtica30. El papel protector de la saliva puede verse limitado por cualquiera de los numerosos frmacos que producen xerostoma (paradjicamente el omeprazol)31. Desde el punto de vista diagnstico, casi todos los autores concluyen que el diagnstico inicial de las erosiones producidas por reflujo gastroesofgico es de presuncin, y eminentemente clnico. Ser el estomatlogo/odontlogo, o en su caso el gastroenterlogo, mdico de familia u otorrinolaringlogo el que a la vista de las lesiones orales, no slo en tejidos duros, sino blandos deber sospechar que tal cosa est aconteciendo32, 33.

E) MANIFESTACIONES TICAS
Se ha postulado que el RGE causa inflamacin nasofarngea crnica que obstruye la trompa de Eustaquio y produce otitis media, de hecho, recientemente se ha detectado la presencia de pepsina en muestras de oido medio en pacientes intervenidos de miringotoma por padecer otitis de repeticin21, aunque la evidencia cientfica disponible es escasa y existen algunos estudios contradictorios22. En el nio, se postula que la contaminacin nasofarngea por el reflujo promueve ciertamente la disfuncin tubrica. Despus de algunas semanas de evolucin, se instala una otitis seromucosa y es posible la sobreinfeccin (otitis media aguda de repeticin). La asociacin causa efecto tampoco ha sido puesta en evidencia e incluso en una reciente revisin del tema basado en la evidencia se detecta una asociacin protectora entre el RGE y la otitis, lo cual parece una contradiccin.

F) MANIFESTACIONES ODONTOLGICAS
Es necesario recalcar que la literatura sobre erosin dental hace referencias a numerosos casos anecdticos, o grupos de poblacin que a priori podran tener unas estrechas conexiones con el sndrome, cuales son los casos de bulimia, lo que escapara a lo estrictamente relacionado con la ERGE. De cualquier forma, la mayor parte de los estudios de casos/control revisados concluyen que hay una relacin evidente entre reflujo gastroesofgico (con sintomatologa detectable por el paciente o por pHmetra gastroesofgica slo) y el ndice de erosin dental23, habindose podido comprobar, incluso, que los jugos cidos digestivos tienen un poder mayor para producir erosiones dentales, que el consumo de alimentos cidos o bebidas carbonadas24. El estudio longitudinal ms extenso en adultos al que se ha tenido acceso es el llevado a cabo por Mykeblust y cols25, en Noruega que investiga la situacin oral de 792 sujetos a lo largo de 10 aos, llegndose a la conclusin que es el cambio de vida

56

CAPTULO 3
infiltracin grasa y fibrosis crnica inflamatoria, as como queilitis comisurales y alteraciones mucosas petequiales o eritematosas. Si el diente con erosin presenta una restauracin de amalgama de plata, aparece lo que se denomina amalgama flotante, quedando la amalgama elevada con respecto al resto del diente que est desgastado. Aunque ste se consideraba un signo clnico relacionado con la bulimia, la realidad es que ha podido detectarse en pacientes con ERGE. Las consecuencias de las manifestaciones orales producidas por la erosin dental son el aumento de la incidencia de caries dental, la hipersensibilidad dentinaria y la disminucin del tamao de las coronas con la consecuente prdida de la dimensin vertical35. Es por ello, que el tratamiento de la erosin dental asociada a ERGE, debe comprender globalmente dos objetivos: el tratamiento de la ERGE en s misma, y el tratamiento local de la lesin dentaria. Las diversas medidas teraputicas de la ERGE pueden actuar a su vez contra el propio hecho del reflujo, y contra el pH del material refluido. A su vez, estas medidas comprenden medidas generales y dietticas, el tratamiento farmacolgico y a veces el tratamiento quirrgico. Debe tenerse en cuenta que el correcto tratamiento y profilaxis del reflujo gastroesofgico determinar la eficacia teraputica de los tratamientos estrictamente odontolgicos. Debe considerarse que el intervencionismo reparador no siempre se necesita en la erosin dental por ERGE (en casos de afectacin incipiente sern suficientes medidas conservadoras). En ocasiones podran utilizarse protectores dentales, tales como frulas protectoras, si bien su utilidad no ha podido ser demostrada de manera taxativa. La flor-terapia, con enjuagues o aplicacin de gel, puede contribuir a reducir la solubilidad del esmalte36. Tambin es importante recomendar a estos pacientes evitar el cepillado inmediatamente despus de tomar bebidas o alimentos cidos, ya que produce prdida de sustancia dental lo que supone ms perjuicio que beneficio. Con respecto al tipo de teraputica odontolgica restauradora que debe llevarse a cabo en estos pacientes, segn Yip y cols.37 debe comenzarse en lesiones incipientes, restaurando con materiales adhesivos (resinas de composite o compmeros), y si las lesiones se encuentran ms avanzadas, o es muy difcil controlar la exposicin al cido debern utilizarse coronas de recubrimiento total metlicas, que contribuirn tambin a elevar la dimensin vertical, a menudo perdida (Imgenes 15 a 19). Algunos autores, como Meurmann y cols.38 propugnan el empleo de emulsiones de anticidos en la cavidad oral, obteniendo resultados significativos con el empleo de estos elementos.

Es muy importante el atender precozmente a los sntomas y establecer protocolos diagnsticos por la temprana instauracin del cuadro, y porque se ha visto que la gravedad de las lesiones orales y extraorales no es demasiado acuciante en un principio, pero que se agrava considerablemente a lo largo del tiempo. Los signos clnicos que deben alertarnos sobre esta circunstancia son (Imgenes 10 a 14): - Erosin en las superficies oclusales de los molares posteriores. - Erosin en las superficies linguales o palatinas de los molares superiores. - Erosin en las caras linguales de los incisivos, sobre todo inferiores. - Sensibilidad trmica generalizada. - Enrojecimiento en reas palatinas, sobre todo posteriores. - Sensacin de quemazn inexplicable en la cavidad oral. - Sensacin de mal sabor cido en la cavidad oral. Si a toda esta sintomatologa se unen sntomas extraorales tales como laringitis de reflujo o sinusitis crnica, el profesional debe hacer un diagnstico de sospecha. Ante esta sintomatologa, que puede solaparse con otros cuadros de regurgitacin o bulimia, el facultativo deber llevar a cabo una historia clnica encaminada al diagnstico del proceso. Si el mdico se encuentra ante un paciente con sntomas claros, ste debe remitirse al especialista correspondiente. Si el paciente no presenta sntomas claros con respecto a su patologa de base, lo que suele ser frecuente, debe ser remitido al gastroenterlogo, que tras la anamnesis, habitualmente proceder a realizar los estudios propios para la deteccin del reflujo gastroesofgico. Es importante llevar a cabo el diagnstico diferencial con los pacientes que realizan parafunciones, si bien estos no suelen presentar las lesiones en las caras palatinas de los dientes, y adems los estudios gastroenterolgicos sern negativos. No obstante, no es infrecuente que ambos cuadros se vean solapados, dificultando las estrategias teraputicas. En estos cuadros, la destruccin de los tejidos duros puede alcanzar hasta la zona pulpar del diente ocasionando cuadros de pulpitis aguda34. Es realmente importante realizar el diagnstico diferencial en estos pacientes con erosiones dentarias por ERGE, de aquellos que padecen trastornos de la conducta alimentaria. La trascendencia que tendra hacer el diagnstico precoz de estos cuadros psiquitricos justificara el anlisis minucioso de la cavidad oral de los pacientes. Estos pacientes suelen presentar tambin agrandamiento de la glndula partida y /o submaxilares,

Imgenes clnicas de manifestaciones extraesofgicas de la ERGE - H. Galera-Ruiz

57

BIBLIOGRAFA
1. Shaker R. Fourth Multi-disciplinary international symposium on supraesophageal complications of reflux disease. Am J Med 2003; 115 (3A):1S-217S. 2. Galera Ruiz H, Estivil Bartolom J, Muoz Borge F. Cul es el papel del Otorrinolaringlogo en la patologa larngea atribuible al reflujo cido?. Gaceta del Club Espaol de Holter Digestivo 2000; 15-18. 3. Contencin P. Manifestaciones otorrinolaringolgicas del reflujo gastroesoofgico. En: Encyclopedie Mdico-Chirurgicale. Paris; Elsevier; 2004; E-20-822-A-10. 4. Su JM, Tsamtsouris A, Laskou M. Gastroesophageal reflux in children with cerebral palsy and its relationship to erosion of primary and permanent teeth. J Mass Dent Soc 2003; 52: 20-4. 5. Linnet V, Seow WK, CONNOR F, Shepherd R. Oral health of children with gastro-esophageal reflux disease: a controlled study. Aust Dent J 2002; 47: 156-62. 6. Schroeder PL, Filler SJ, Ramirez B, Lazarchik DA, Vaezi MF, Richter JE. Dental erosion and acid reflux disease. Ann Intern Med 1995,122: 809-15. 7. Sobrino M. Cules son los mecanismos por los que el RGE puede causar erosiones dentales? I Reunin de consenso multidisciplinar sobre ERGE. En prensa. 8. Koufman JA, Aviv JE, Casiano RR, Shaw GY. Laryngopharyngeal reflux: Position Statement of the Committee on Speech, Voice, and Swallowing Disorders of the American Academy of Otolaryngology_ Head and Neck Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 127: 3235. 9. Uluap SO, Toohill RJ, Hoffmann R, Shaker R. Pharyngeal pH monitoring in patients with posterior laryngitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 120: 672-677. 10. Rodrguez-Tllez M, Galera Ruiz H, Argelles Arias F, Carmona I, Muoz Borjes F, Herreras JM. Laringitis posterior: efectos de la intervencin exclusiva con omeprazol. Rev Esp Enferm Dig 2002; 94: 127-30. 11. Manuel Rodrguez-Tllez. Julio Ponce. Hugo GaleraRuiz. Enrique Rey. Federico Argelles-Arias, Juan M Herreras. Conclusiones de la primera conferencia de consenso espaola multidisciplinaria sobre manifestaciones extraesofgicas de la enfermedad por reflujo. Med Clnica 2006; 126: 431-6. 12. Gaynor EB. Gastroesophageal reflux as an etiologic factor in laryngeal complications of intubation. Laryngoscope 1988; 98: 972-979. 13. Koufman JA. The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour pH monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope. 1991; 101(Suppl 53):1-78. 14. Koufman JA, Burke AJ. The etiology and pathogenesis of laryngeal carcinoma. Otolaryngol Clin North Am 1997; 30: 1-19. 15. Seikaly H, Park P. Gastroesophageal reflux prophylaxis decreases the incidence of pharyngocutaneous fistula after total laryngectomy. Laryngoscope 1995; 105: 1220-1222. 16. Shaw GY, Searl JP, Young JL, Miner PB. Subjective, laryngoscopic, and acoustic measurements of laryngeal reflux before and after treatment with omeprazole. J Voice 1996; 10: 410-418. 17. Rodrguez Tllez M, Herreras Gutirrez JM, Galera Ruiz H, Congregado Loscertales M, Morales Conde S, Argelles Arias F, Loscertales Abril J editores. Enfoque multidisciplinar de la patologa esofgica y sus complicaciones. IM & C, S.A. Madrid 2006. 18. Ruth M, Carlsson S, Mansson I, Bengtsson U, Sandberg N. Scintigraphic detection of gastro-pulmonary aspiration in patients with respiratory disorders. Clin Physiol 1993; 13: 19-33. 19. Chambers DW, Davis WE, Cook PR, Nishioka GJ, Rudman DT. Longterm outcome analysis of functional endoscopic sinus surgery: correlation of symptoms with endoscopic examination findings and potential prognostic variables. Laryngoscope. 1997; 107: 504-10. 20. Saleh H. Rhinosinusitis, laryngopharyngeal reflux and cough: an ENT viewpoint. Pulm Pharmacol Ther. 2009; 22: 127-9. 21. Al-Saab F, Manoukian JJ, Al-Sabah B, Almot S, Nguyen LH, Tewfik TL, Daniel SJ, Schloss MD, Hamid QA. Linking laryngopharyngeal reflux to otitis media with effusion: pepsinogen study of adenoid tissue and middle ear fluid. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2008; 37: 565-71. 22. Galera Ruiz H. Reflujo gastroesofgico y enfermedad nasosinusal. Anlisis de la evidencia Revista de Rinologa 2006; 6: 22-26. 23. Gregory-Head BL, Curtis DA, Kim L, Cello J. Evaluation of dental erosion in patients with gastroesopahageal reflux disease. J Prosthet Dent 2000; 83: 675-80. 24. Barlett DW, Coward PY. Comparison of the erosive potential of gastric juice and a carbonated drink in vitro. J Oral Rehbil 2001; 28: 1045-7. 25. Myklebust S, Espelid I, Svalestad S, Tveit AB. Dental health behavior, gastroesophageal disorders and dietary habits among Norwegian recruits in 1990 and 1999. Acta Odontol Scand 2003; 61: 100-4. 26. Barlett DW, Coward PY, Nikkah C, Wilson RF. The prevalence of tooth wear in a cluster sample of adolescent schoolchildren and its relationship with potential explanatory factors. Br Dent J 1998; 184: 125129. 27. Jaeggi T, Lussi A. Toothbrush Abrasion of Erosively Altered Enamel after Intraoral Exposure to Saliva: An in situ Study. Caries Res 1999, 33:455-61.

58

H. Galera-Ruiz - Imgenes clnicas de manifestaciones extraesofgicas de la ERGE

28. Moss

SJ.

Dental

erosion.

Int

Dent

1998;

48:529-539.

Quintessence Int 2002; 33: 619-26. 34. Nostrant TT, Rabine JC. Diagnosis and management of supra-esophageal complications of reflux disease. Curr Gastroenterol Rep 2000; 2: 210-6. 35. Jimnez MC, Martnez SM, Esparza G. Anorexia y Bulimia:qu ve el odontlogo?. Av Odontoestomatol 2000;17:89-97. 36. Imfeld T. Prevention of progresi of dental erosion by profesional and individual prophylactic measures. Eur J Oral Sci 1996;104: 215-20. 37. Yip HK, Smales RJ, Kaidonis JA. Management of tooth tissue loss from erosion. Quintessence Int 2002; 33:516-20. 38. Meurman JH, Kuittinen T, Kangas M, Tuisku T. Buffering effect of antiacids in the mouth- a new treatment of dental erosion?. Scand J Dent Res 1998; 96: 412-7.

29. Mandel ID. The functions of saliva. J Dent Res 1987; 66: 623-7. 30. Helm JF, Dodds WJ, Hogan WJ. Salivary response to esophageal acid in normal subjects and patients with reflux esophagitis. Gastroenterology 1987; 93:1393-7. 31. Teare JP, Spedding C, Whitehead MW, Greenfield SM, Challacombe SJ, Thompson RP. Omeprazole and dry mouth. Scand J Gastroenterol 1995; 30: 216-8. 32. Gandara BK, Truelove EL. Diagnosis and management of dental erosion. J Cotemp Dent Pract 1999; 15: 16-23. 33. Stephan AD. Diagnosis and dental treatment of a young adult patient with gastroesophageal reflux: a case report with 2-year follow-up.

IMGENES: CAPTULO 3

59

Imagen 1: Mucositis granular de la comisura posterior.

Imagen 2: Laringitis posterior severa (paquidermia larngea).

Imagen 3: Composicin de tres imgenes sucesivas que demuestran un episodio de RGE alto mediante la tcnica de la rinofibroesofagoscopia transnasal.

60

H. Galera-Ruiz - Imgenes clnicas de manifestaciones extraesofgicas de la ERGE

Imagen 4: Laringitis posterior severa. Se trata de un paciente varn de 16 aos con tos crnica severa, asma intrnseco y estas imgenes que demuestran edema e hipertrofia epitelial severa de la comisura posterior de la laringe. La respuesta a tratamiento prolongado durante 6 meses con inhibidores de la bomba de protones a dosis doble. Se obtuvo gran mejora clnica, tanto a nivel de reduccin de los sntomas como reduccin del edema.

Imagen 5: Se aprecian como pinzas introducidas a travs de un canal de trabajo de fibroscopio larngeo (Olympus TNIII) se dirigen a la zona de la hipofarnge baja con objeto de tomar una biopsia para valorar el grado de afectacin faringolarngea. Esta imagen est tomada de un paciente sujeto de un estudio clnico que realizamos en nuestro hospital.

IMGENES: CAPTULO 3

61

Imagen 6: Imgenes histolgicas de una biopsia de hipofaringe en un paciente con laringitis pptica. Se aprecia fragilidad de las capas ms superficiales e hiperplasia de las clulas basales (figura A, HE x) e intenso infiltrado inflamatorio linfocitario en la lmina propia y congestin de vasos (figura B, HE x).

Imagen 7: Imgenes laringoscpicas de un mismo paciente con laringitis posterior moderada, en el que se aprecia una mucositis granular sutil con las cuerdas en posicin de abduccin, pero que al aducir de la fonacin se dibuja una imagen de punta de iceberg.

62

H. Galera-Ruiz - Imgenes clnicas de manifestaciones extraesofgicas de la ERGE

Imagen 8: Granuloma de apfisis vocal derecha.

Imagen 9: Registro de pHmetra de doble canal farngeo y esofgico.

IMGENES: CAPTULO 3

63

Imagen 10: Imagen en oclusin de un paciente que acude por presentar sensacin de quemazn en la cavidad oral, unida a erosin de los dientes. En la imagen puede contemplarse la abrasin extrema de los dientes, la abfraccin en la zona de premolares y caninos, la prdida de la dimensin vertical y el enrojecimiento de la mucosa oral. Aunque en principio pueda pensarse que se trata de un paciente afecto de bruxismo, ante esta sintomatologa sera conveniente una anamnesis meticulosa, orientada a la bsqueda de lesiones de ERGE.

Imagen 11: Imagen de la zona palatina del maxilar superior del paciente de la imagen 10. Puede observarse claramente la erosin de la zona palatina de incisivos, caninos y premolares, caractersticos de la ERGE. Obsrvese como el incisivo lateral derecho (12) presenta exposicin pulpar ocasionada por la erosin y la abrasin extrema del material dentario. El enrojecimiento palatino contribuye a sustentar el diagnstico de lesiones dentales por ERGE.

Imagen 12: Erosiones palatinas de los incisivos, unidas a enrojecimiento del paladar compatibles con ERGE. Si bien en el caso de la imagen 11 el establecimiento del diagnstico diferencial con un cuadro de bruxismo es ms complejo, puesto que la destruccin incisal de los dientes hacen pensar que de alguna manera el factor oclusin est participando en el proceso, en este caso no existe alteracin de los bordes incisales de los dientes y s de sus caras palatinas, unida al eritema en la zona ya descrito en estos casos.

Imagen 13: Se ha descrito como caracterstica la afectacin palatina de los molares superiores. En esta imagen puede observarse la afectacin extrema de ambos premolares, y sobre todo del primer molar superior en esta cara. La destruccin extrema del material dentario ha contribuido a una exposicin permanente de la dentina y a la aparicin de una caries en el molar. Esta situacin debera ser corregida inmediatamente mediante obturaciones con material resistente o con una corona de recubrimiento total, unido al tratamiento mdico de la ERGE, antes de que se produzca la exposicin pulpar.

64

H. Galera-Ruiz - Imgenes clnicas de manifestaciones extraesofgicas de la ERGE

Imagen 14: Las erosiones producidas por la ERGE en la arcada inferior pueden presentar una afectacin ms discreta de la zona palatina por interposicin de la lengua, que acta como un elemento protector en dicha zona. No obstante, en la presente imagen puede observarse como, aunque en menor medida que en la arcada superior, hay cierto grado de erosin palatina.

Imagen 15: Aunque las amalgamas flotantes han sido descritas como patognomnicas de las lesiones orales de la bulimia, estos autores han podido constatar su presencia en pacientes que no padecen este trastorno del comportamiento alimentario, y s ERGE. Al ser el material dentario (esmalte y dentina) ms sensible al efecto de los cidos digestivos que el material restaurador a base de amalgama de plata, se produce una reabsorcin del material dentario, mientras que la amalgama aparece sobreelevada como una isla. De cualquier forma, debera hacerse una valoracin psicolgica del paciente para descartar el cuadro bulmico.

Imagen 16: Entre los tratamientos propuestos para el tratamiento de las lesiones dentales de la ERGE se ha propuesto el uso de protecciones ferulizadas blandas de uso nocturno para evitar as el efecto del cido sobre los dientes. Sin embargo, estas frulas se filtran fcilmente, y sera an ms importante el control farmacolgico del reflujo por parte del especialista de aparato digestivo, de manera concomitante.

Imagen 17: Situacin de reabsorcin extrema del material dentario de los incisivos superiores en un paciente con ERGE. El mencionado paciente aquejaba un grave problema funcional y esttico debido a la destruccin de sus dientes por efecto del cido.

IMGENES: CAPTULO 3

65

Imagen 18: Se trata del paciente de la figura anterior, en una visin incisal. Pueden observarse las graves erosiones palatinas y el enrojecimiento de la mucosa del paladar caracterstico de las lesiones orales de la ERGE.

Imagen 19: Paciente anterior al que se ha colocado un puente de cuatro coronas de recubrimiento total ferilizadas que protegern el material dentario remanente, y adems proporcionan una solucin esttica del caso. Aunque se ha descrito que quizs se trate de una de las mejores soluciones, no debe olvidarse el cumplimiento del tratamiento mdico correspondiente.

Imgenes de los tratamientos endoscpicos de la ERGE


M.L. Morales-Barroso, M. Rodrguez-Tllez Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

CAPTULO 4

CAPTULO 4

Imgenes de los tratamientos endoscpicos de la ERGE


M.L. Morales-Barroso, M. Rodrguez-Tllez Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Introduccin
Las opciones teraputicas clsicas de la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) son el tratamiento mdico, basado en el uso de frmacos que inhiben la secrecin cida y el quirrgico. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son efectivos en un 80-90% de los pacientes con ERGE; sin embargo puede haber un 90% de recadas cuando ste se interrumpe. En estos casos es preciso el uso continuo de medicacin y algunos pacientes se niegan debido a su coste, efectos secundarios o por la persistencia de la regurgitacin. Es el tratamiento quirrgico (va laparoscpica o convencional) una opcin adecuada en estos casos. En la dcada de los 50 se desarrollaron los principios de la ciruga de la hernia hiatal. Lortat-Jacob basa la ciruga en la idea de aumentar el ngulo de His y aade el cierre de pilares en la fijacin del esfago y el fundus al hiato. Nissen describe la funduplicatura, basndose en la hiptesis de que las fibras musculares del fundus gstrico actuaran a modo de esfnter y Belsey persigue con su intervencin restaurar un esfnter incompetente al abdomen para mejorar su eficacia1. En los 90 el mximo avance se centr en el tratamiento con los IBP, siendo hasta hoy en da el tratamiento de eleccin de los pacientes con ERGE. Su uso mantenido se convierte en el paradigma teraputico2. La eficacia de estos tratamientos a largo plazo hace que la ciruga pierda poco a poco el protagonismo previo y son cada vez menos los pacientes que se intervienen3. Entre estos extremos de abordaje teraputico (mdico y quirrgico) hay una tercera opcin, el tratamiento endoscpico. Fue en los aos 80 cuando Donahue y col intentaron realizar el primer tratamiento endoscpico de la ERGE aumentando la competencia del esfnter esofgico inferior (EEI) y fue a partir del ao 2000 cuando se aprobaron estos tratamientos. A pesar de la disponibilidad y eficacia de los tratamientos previos, la endoscopia parece capaz de conquistar un lugar entre las opciones teraputicas de la ERGE. Esto se debe a los inconvenientes que actualmente presentan tanto el tratamiento mdico (riesgo de respuesta incompleta, cronicidad) como el quirrgico (estancia hospitalaria, complicaciones). Los IBP son efectivos y seguros en la mayora de los pacientes, sin embargo muchos no aceptan su uso de forma indefinida4. Los pacientes con sntomas refractarios a IBP son subsidiarios de tratamiento quirrgico, habitualmente una funduplicatura laparoscpica, pero en un nmero significativo de pacientes la clnica reaparece tras la ciruga, el 8-12% con disfagia severa5. Un tratamiento endoscpico antirreflujo mnimamente invasivo sera la mejor opcin. La tcnica endoscpica antirreflujo ideal debera ser efectiva, segura y fcil de realizar por la mayora de los endoscopistas. Las tcnicas actuales son menos invasivas que la ciruga antirreflujo y son realizadas sin que el paciente requiera ingreso. Entre las aprobadas por la FDA se encuentran tcnicas de ablacin mediante radiofrecuencia (Stretta* Curon Medical Inc., Sunnyvale, California), tcnicas de sutura (Bard Endocinch system* (Bard Endoscopic Technologies; Billerica, Massachussets), Plicator full-thicness endoscopic plication system* (NDO Surgical, Inc; Mansfield, Massachusets), EsophyX system with SerosaFuse fasteners (EndoGastric Soluctions, Redmond, WA, USA) y tcnicas de inyeccin/implante (Enteryx*: copolmeros de etilen-vinilalcohol) (Boston Scientific Corp; Natick, Massachussets). Todas estas tcnicas endoscpicas antirreflujo tienen como objetivo modificar la anatoma o fisiologa de la unin gastroesofgica para disminuir el reflujo.

Imgenes de los tratamientos endoscpicos de la ERGE - M.L. Morales-Barroso

69

Ablacin por radiofrecuencia


STRETTA
Stretta es una intervencin ambulatoria, mnimamente invasiva que se realiza bajo control endoscpico, siendo posible realizarla con sedacin superficial en 60 minutos o menos, aunque normalmente se utiliza sedacin profunda. Una vez localizada la lnea Z se inserta una gua y el catter, el cual presenta en su extremo distal un baln con 4 electrodos. En la unin gastroesofgica se infla el baln y se despliegan las agujas. Se aplican niveles seguros y controlados de energa de radiofrecuencia al msculo del EEI y al cardias gstrico para producir lesiones trmicas. Se modifica la posicin del catter y se repite la operacin en la regin circundante al EEI, que es la que queremos tratar. El mecanismo exacto de accin es desconocida, considerndose como resultado de un efecto mecnico y de neurolisis en la regin del EEI. El efecto mecnico es un efecto de cicatrizacin y depsito de colgeno que conduce al engrosamiento de las fibras musculares y disminucin de la distensibilidad del EEI. La neurolisis podra reducir la sensibilidad al reflujo por ablacin de los quimiorreceptores o mecanorreceptores del EEI. Se ha demostrado un incremento de la presin basal del EEI, una disminucin en la frecuencia de los episodios de relajacin transitoria del EEI (por la ablacin trmica o nerviosa)6 y una mejora del vaciado gstrico7. No se han observado lesiones agudas de la mucosa tras la ablacin. Sin embargo, una revisin histolgica en el punto de aplicacin de energa mostraba a las 2 horas una lesin del msculo circundante, pero ningn dao evidente del nervio vago. A las 8 semanas del tratamiento el msculo presentaba un aspecto aparentemente normal, pero ocasionalmente exista un depsito focal de colgeno en el msculo liso circundante. No hay datos disponibles sobre los cambios histolgicos que la ablacin por radiofrecuencia produce en los humanos. Sin embargo, el grosor de la pared fue determinado por ecoendoscopia en siete pacientes, no observando cambios en ella a los 6 meses de finalizar el tratamiento8. Han sido publicados un gran nmero de ensayos no controlados con ms de 5000 pacientes tratados, especialmente en EEUU. La mayora de estos estudios han sido abiertos y no randomizados, a excepcin de uno controlado9. En la mayora se observa una mejora significativa de los sntomas y en la calidad

de vida, el 43-87% abandonaron el tratamiento con IBP alcanzando el 43-70% cuando el periodo de seguimiento era de 12 meses o ms. Corley y col9 realizaron el primer estudio controlado de un tratamiento endoscpico de ERGE. En este ensayo los pacientes fueron randomizados, unos a recibir un tratamiento activo de ablacin por radiofrecuencia y el resto un procedimiento simulado. En este estudio se aprecia una mejora significativa de los sntomas (desaparicin de la pirosis: 61% vs 30%, P= 0.03), la calidad vida y la retirada de IBP. Sin embargo, no se aprecian diferencias significativas en los valores de la pHmetra a los 6 meses, el grado de esofagitis y el uso diario de IBP. Basndonos en estos datos, es tentador especular que el efecto favorable producido en estos pacientes se deba ms a cambios en la sensibilidad esofgica (posiblemente debido a la denervacin por la ablacin) que a una reduccin de la frecuencia de relajacin transitoria del EEI. Si realmente ste es el mecanismo de accin de este procedimiento, podra ser la terapia de eleccin en los pacientes hipersensibles a cualquier estimulacin mecnica o qumica (tambin llamado esfago irritable). El grupo de Leuven10 demostraba una disminucin de la sensibilidad a la exposicin cida del esfago a los 6 meses del Stretta, probablemente por reducir la exposicin cida tras el procedimiento. Por otra parte, reducir la sensibilidad esofgica al cido sin disminuir la exposicin podra ser contraproducente. La evaluacin endoscpica tras la teraputica no se ha realizado de forma rutinaria. La mayora de los estudios con seguimiento endoscpico fallaron al intentar demostrar un efecto beneficioso de Stretta sobre la cura de la esofagitis. Triadafilopoulos y col11 observaban una mejora en la severidad de las esofagitis del 21 al 9.3% a los 6 meses del procedimiento. Ms interesante es que pacientes que no tenan esofagitis en la endoscopia previa al Stretta la desarrollaron y otros empeoraron su grado inicial. Se postula que la denervacin sensitiva conduce a una disminucin de la percepcin del reflujo cido y los sntomas, produciendo una enfermedad erosiva. La pHmetra se realizaba de forma rutinaria en todos los estudios, existiendo una mejora significativa de la exposicin cida del esfago en la mitad de los estudios. Sin embargo, en el nico estudio controlado de esta tcnica9, no encontraron diferencias entre el grupo tratado y el grupo control. En nuestro centro realizamos 33 procedimientos Stretta, consiguiendo una mejora de los sntomas en el 48% de los pacientes y abandonando el tratamiento con IBP el 16%. La pHmetra y manometra basal y a los 6 meses no presentaba diferencias estadsticamente significativas12.

70

CAPTULO 4
La fibrogastroduodenoscopia se realiza en una sala de endoscopia con fluoroscopio, siendo la duracin media del procedimiento unos 30 minutos. La aguja del catter se purga con DMSO y se rellena con el Enteryx. La viscosidad del Enteryx antes del contacto con el tejido es extremadamente baja, siendo posible su paso por una aguja del calibre 23-25. El catter se inserta en el canal de trabajo del endoscopio y el Enteryx es inyectado a lo largo de la capa muscular profunda de la submucosa o bajo la lnea Z. Se inyectan 1-2 cc al mismo nivel en los cuatro cuadrantes y el resultado se observa bajo fluoroscopia. Controlar el lugar exacto de inyeccin no es posible bajo visin endoscpica. Normalmente, se usa un total de 6-8 mililitros de Enteryx durante el procedimiento. Su mecanismo de accin contina sin ser claro. Uno de los primeros estudios realizado con cerdos sugiere que la implantacin de Enteryx en la unin esofagogstrica produce una reaccin inflamatoria acompaado de necrosis celular16. La resolucin de la inflamacin aguda va seguida de una reaccin de granulacin y por ltimo de la produccin de una cpsula de fibrosis que separa el tejido normal del tejido implantado. Se han realizado 8 ensayos clnicos con Enteryx, el nmero de pacientes incluido en cada estudio vara de 15 a 144, con periodos de seguimiento que oscilan de 6 a 24 meses. En ellos el abandono del tratamiento con IBP fue del 53-80 % (67% en el de mayor seguimiento, 24 meses) y constantemente existe una mejora significativa de los sntomas y la calidad de vida. Aunque en algunos estudios se observa una disminucin de la exposicin cida del esfago, la normalizacin del pH se produjo slo en el 30 % de los pacientes. Raramente se observa una mejora de los parmetros manomtricos del EEI. La evaluacin endoscpica del grado de esofagitis no se modificaba en el 55% de las exploraciones, mejoraba en el 12-18%, pero inexplicablemente empeoraba en ms de un 33% de los pacientes. En estos pacientes, donde haba empeorado el grado de la esofagitis, la exposicin cida esofgica permaneca inalterada tras la teraputica. Slo un estudio controlado ha evaluado el Enteryx como terapia de la ERGE17. En este ensayo clnico randomizado el porcentaje de pacientes tratados con Enteryx lograron una reduccin mayor al grupo control en el uso de IBP (81 vs 53%) y en el abandono de IBP (68 vs 41%). Escalas de calidad de vida y pirosis mejoraron ms del 50% en dos tercios de los pacientes del grupo Enteryx vs una quinta parte de los pacientes del grupo control. Sin embargo, no existan diferencias entre parmetros como estudios pHmtricos y la exposicin cida del esfago entre ambos grupos. A pesar de que la implantacin de Enteryx reduca la dependencia de IBP y el alivio de los sntomas, ms

En cuanto a la seguridad del procedimiento se refiere, en el primer informe a los 6 meses de ser aprobada la tcnica por la FDA, con un total de 453 pacientes tratados, se documentaron un 2% de complicaciones mayores (perforaciones, sangrados importantes, neumona y derrame pleural). Sin embargo, el fabricante realiz una serie de cambios en el dispositivo que han reducido la tasa de eventos adversos, que ahora es menor del 0.1%. No se han documentado casos de formacin de estenosis, acalasia o disfagia. No obstante, por el momento se desconoce el efecto a largo plazo de la radiofrecuencia sobre la motilidad, funcin o el epitelio esofgico.

Inyeccin de sustancias biocompatibles


El concepto de implantacin de un material inerte en la regin de la unin esofagogstrica se remonta a hace 20 aos, cuando OConnor y col inyectaron Tefln en la unin esofagogstrica de perros que haban sido intervenidos quirrgicamente para inducirles reflujo13. La esofagitis desapareci en todos los animales y el volumen de reflujo mejor tras el tratamiento. Este mismo grupo de investigadores publicaron posteriormente su experiencia piloto en la implantacin de colgeno cutneo bovino en la unin esofagogstrica de 10 pacientes con ERGE14, consiguiendo mejorar tanto los sntomas de ERGE como la presin del EEI. Desde estos primero estudios, son 4 los productos implantables que se han usado en humanos, microesferas de Plexiglas (polimetilmetacrilato) (Artes Medical Inc, San Diego CA), politetrafluoroetileno (polytef; mentor O&O Inc, Hingham, MA), Copolmero de etileno y alcohol vinlico (EVOH) disuelto en dimetil sulfxido (DMSO) (Enteryx; Boston Scientific Corp, Natick, MA) y prtesis de hidrogel (Gatekeeper; Medtronic Inc, Minneapolis, MN). Enteryx ha sido el nico aprobado por la FDA.

Enteryx
Esta sustancia ha sido satisfactoriamente utilizada en el pasado para la embolizacin de malformaciones arteriovenosas y aneurismas cerebrales. Enteryx fue aprobado como tratamiento de la ERGE por la FDA en Abril de 200315, consiste en un polmero biocompatible (8% copolmero de etileno y alcohol vinlico), mezclado con un agente contraste radio-opaco (30% polos de tntalo) y disuelto en una medio lquido orgnico (dimetil sulfxido, DMSO), no es biodegradable y se considera que no posee propiedades antignicas. Tras la inyeccin, la sustancia se difunde rpidamente en el tejido en contacto con el fluido fisiolgico polar, el dimetil sulfxido difunde y el copolmero hidrofbico precipita formando una masa esponjosa slida.

Imgenes de los tratamientos endoscpicos de la ERGE - M.L. Morales-Barroso

71

del 50% de los pacientes no tratados redujeron el uso de IBP, las escalas de calidad de vida y otros parmetros objetivos como la exposicin cida del esfago. Los resultados a 12 meses observaron que el 70% de los pacientes no usaban IBP y que en un 10% de los pacientes los requerimientos de IBP haban disminuido ms de un 50%18, sin apreciarse cambios evidentes con respecto a los resultados previos (a los 6 meses). Algunos pacientes requirieron retratamiento y parece que el factor predictivo de respuesta fue un volumen estimado de implante residual mayor de 5 ml (se inyectan 1-2 ml en 3-4 puntos de la circunferencia). En un estudio multicntrico se han observado buenos resultados a los dos aos19. Una revisin de los ensayos clnicos previos no mostr eventos adversos serios que requirieran hospitalizacin o intervencin20. Sin embargo, varias publicaciones posteriores han descrito varias complicaciones graves. Tintillier y col publicaron el caso de un absceso esofgico a los 4 das de la inyeccin de Enteryx21, Noh y col un caso de neumomediastinitis22 y Wong y col describieron dos casos de complicaciones mediastnicas23. El 30 de Agosto del 2005, una bsqueda en la base de datos de MAUDE de la FDA de los efectos adversos importantes del Enteryx revel 29 casos publicados entre noviembre del 2003 y Junio del 2005. Hubo 5 muertes y diecisis pacientes fueron hospitalizados con complicaciones graves. Enteryx fue voluntariamente retirado por el fabricante el 22 de Septiembre de 2005 ante la severidad de estos hallazgos.

ocurridos durante los periodos de relajacin transitorias del EEI.

Endocinch
El sistema Endocinch requiere dos videoscopios, un sistema de sutura de cpsula de 9 x 32 milmetros y varios accesorios. El primer endoscopio lleva en la punta la cpsula de la mquina de suturar metlica. El segundo endoscopio aprieta las suturas mediante un dispositivo de catter que despliega un tapn de cermica y un anillo, a travs del que se enhebran las suturas. La plicatura requiere el paso del endoscopio siete u ocho veces (dos veces para la colocacin de las suturas, cinco veces para el proceso de anudado y una vez para cortar el nudo). Dependiendo de la anatoma y la pericia tcnica el procedimiento tarda unos 30-60 minutos en completarse. El objetivo de la sutura endoscpica es colocar gastroplicaturas en la unin gastroesofgica o justo por debajo, con el fin de modificarla y crear un mecanismo valvular reduciendo la frecuencia y el volumen de reflujo del contenido gstrico al esfago. En estudios no controlados, con seguimientos cortos, se observa un beneficio teraputico24, 25. Pacientes con ERGE y sntomas extraesofgicos mostraban una mejora de los parmetros subjetivos tras el tratamiento con Endocinch26. Sin embargo, a pesar de esta mejora clnica la media de exposicin cida del esfago, aunque disminuye, no siempre es estadsticamente significativa, la normalizacin del pH se produca slo en un 14-30% de los pacientes25, 27. En la evaluacin endoscpica, las tasas de mejora iban del 29 al 33%, pero se observaba un empeoramiento de la esofagitis en el 14%28, 29. Desafortunadamente, a los 24 meses de seguimiento esta tcnica muestra resultados insatisfactorios ya que la eficacia de la sutura disminuye con el tiempo29. Schiefke y col28 encontraron que a los 18 meses del tratamiento ste haba dejado de ser efectivo, los paciente volvan a presentar sntomas de pirosis o la medicacin con IBP exceda el 50% de la dosis inicial. Endoscpicamente se comprob la presencia de todas la suturas in situ en el 17% de los pacientes, mientras que el resto de las suturas no pudieron ser detectadas en el 26%28. Dos estudios ms, con 1 ao de seguimiento, encontraron que slo el 20 y el 30% de los pacientes tratados suspendieron los IBP25, 30. En ambos estudios se demostr una prdida del 90% de las gastroplicaturas y el nmero de pacientes que presentaban evidencias de reflujo gastroesofgico al ao haba aumentado con respecto a la endoscopia basal (56 vs 41%)25.

Sutura endoscpica
El concepto de sutura endoscpica fue descrita por primera vez por Swain y Mills en 1986, demostrando en estudios posteriores en animales y cadveres que la sutura endoscpica era factible. Entre los tres procedimientos usados para los tratamientos endoscpicos la sutura endoscpica probablemente sea la ms difcil desde el punto de vista tcnico. Tres tcnicas de sutura han sido utilizadas en humanos: Endocinch (Bard Endoscopio Technologies, Billerica, MA), Plicator NDO (NDO Surgical Inc, Mansfield, MA), ya en desuso y el EsophyX system with SerosaFuse fasteners (EndoGastric Soluctions, Redmond, WA, USA), actualmente en uso. No est claro el mecanismo de accin de esta tcnica. Suponemos que al mejorar la funcin del EEI disminuye tanto el volumen como la frecuencia de los episodios de reflujo cido

72

CAPTULO 4
tomas haban mejorado significativamente, al igual que la media de exposicin cida del esfago y se produca la normalizacin de la pHmetra en el 30%, no se demostraron cambios significativos en la manometra esofgica35. El mismo grupo de pacientes fue reevaluado a los 12 meses36, el 70% aun se encontraba sin tratamiento con IBP y las escalas de calidad de vida haban mejorado. Recientemente, se ha publicado una revisin de estos enfermos a los 36 meses del procedimiento37, de los 29 pacientes con pirosis crnica que requeran tratamiento antisecretor, 17 seguan sin tratamiento a los 3 aos37. Por lo tanto, la plicatura endoscpica puede reducir los sntomas de ERGE y el uso de medicacin por lo menos 3 aos y no hay efectos adversos a largo plazo37. Un estudio multicntrico, randomizado, controlado ha evaluado la eficacia del Plicator38. A los 3 meses, la mayora de los pacientes del grupo activo presentaban una mejora en las escalas de calidad de vida y el 50% suspendi el tratamiento con IBP. El tiempo de exposicin cida del esfago mejor significativamente en el grupo activo, pero no en el grupo control, aunque permaneca siendo patolgica en ambas. El resto de los parmetros en estudio (esofagitis) permanecieron sin cambios. La complicacin ms comn fue el dolor de garganta leve. Se ha informado de una perforacin gstrica ocurrida durante un ensayo multicntrico, resuelta de forma conservadora y una muerte tras una aspiracin35.

Slo existe un ensayo randomizado, doble ciego, controlado. A los 3 meses, el porcentaje de pacientes que haban reducido el nmero de frmacos por encima de 50% fue superior en el grupo con tratamiento activo (65%) que en el grupo simulado (25%) o el de observacin (0%). Los sntomas mejoraban ms en el grupo activo, al igual que las escalas de calidad de vida. La exposicin cida del esfago present una modesta reduccin tras el tratamiento activo, pero no fue significativamente superior a la registrada en el procedimiento simulado. Los efectos del tratamiento activo en el uso de IBP, los sntomas y la calidad de vida persistan tras 6 y 12 meses de seguimiento, pero el 29% de los pacientes recibieron retratamiento en este periodo. Nuestra experiencia es superponible a los datos obtenidos en este estudio31. En caso de respuesta insatisfactoria, el paciente tratado con Endocinch puede ser intervenida con un Nissen laparoscpico sin problemas32, 33. Generalmente es una tcnica segura a largo plazo y libre de efectos secundarios serios inmediatos. La perforacin esofgica se produce generalmente debido a la colocacin de una sutura a lo largo de todo el grosor de la pared esofgica, para evitarlo todas las puntadas y plicaturas deben ser realizadas bajo la unin escamocolumnar.

Plicator
El endoscopio Plication System es capaz, en un nico paso, de crear una plicatura transmural, 1 cm distal a la unin esofagogstrica. Es ms duradera que el Endocinch y ms parecida a la tcnica realizada con la funduplicatura quirrgica. Este dispositivo crea un solo pliegue de grosor completo cerca de la unin esofagogstrica, con aposicin de serosa con serosa. La plicatura se forma con un implante de sutura preanudada. La visualizacin directa se consigue mediante un canal especial del instrumento. El primer estudio publicado que evaluaba la seguridad y viabilidad de la tcnica en humanos ya mostraba resultados alentadores. Tras una nica plicatura en el cardias, los pacientes presentaban una reduccin sostenida de la pirosis durante el ao que se mantuvo el seguimiento34. La endoscopia a los 6 meses mostraba una plicatura intacta en todos los pacientes excepto en uno y al ao tres de los cinco pacientes no requeran tratamiento antisecretor34. Un prometedor ensayo clnico abierto no randomizado evalu la eficacia del sistema Plicator35. A los 6 meses de la plicatura, el 74% haban abandonado el tratamiento con IBP. Los sn-

Esophyx
El procedimiento Esophyx TIF (Funduplicatura Transoral sin Incisin) es un nuevo procedimiento quirrgico para el tratamiento de la enfermedad por reflujo. El TIF toma sus fundamentos en los mismos principios quirrgicos para la reparacin de la barrera anti-reflujo y est orientado a proveer beneficios similares a los de la funduplicatura laparoscpica. Se inserta a travs de la boca bajo visin endoscpica, el dispositivo realiza una serie de puntos de sutura para construir una vlvula antirreflujo duradera de unos 3-5 cm de longitud y una circunferencia de 270-310, similar a las tcnicas de Nissen, Toupet, Hill o Belsey, estrecha el EEI restableciendo la barrera antirreflujo y la competencia de la unin esofagogstrica, reduce las hernias hiatales menores o iguales a dos centmetros y restaura el ngulo de His. Como en otras tcnicas endoscpicas este tratamiento no se puede realizar en pacientes con hernias hiatales mayores de 3 cm, dao esofgico severo, esfago de Barrett y dismotilidad

Imgenes de los tratamientos endoscpicos de la ERGE - M.L. Morales-Barroso

73

esofgica. Con esta tcnica se ofrece la alta efectividad de una reparacin quirrgica y la baja tasa de complicaciones de un abordaje va oral. Un estudio clnico evalu los resultados al ao, en l se observaba la curacin del 56% de los pacientes, en base a la reduccin de los sntomas y abandono de los IBP, un 22% presentaron mejora y otro 22% continuaba con sntomas39. Tras dos aos de seguimiento el tratamiento con EsophyX se muestra ms efectivo que los IBP en el control de los sntomas, el 64% de los pacientes presentaban una mejora superior al 50% en las escalas de calidad de vida. Adems, se produjo un control de los sntomas de pirosis en el 93% de los pacientes con un completo abandono del tratamiento con IBP en el 71%. La satisfaccin de los pacientes con la tcnica es alta, la disminucin de la pirosis, la mejor tolerancia a los alimentos y actividades cotidianas son algunos de los factores que influyen en ello40. La mediana de la longitud y circunferencia de la adherencia de la funduplicatura disminuy en un 27% y 14%, respectivamente, durante los dos aos de seguimiento. Esto podra haber sido por una sobreestimacin producida por la presencia de edema en el momento de la medicin intraoperatoria40. La eliminacin de la hernia de hiato fue efectiva y duradera en el 60% de los pacientes y mantuvo su funcin de barrera antirreflujo, produciendo una mejor tasa de curacin de las esofagitis que la conseguida con IBP. EsophyX es la nica tcnica endoscpica que disminuye las pequeas hernias de hiato41. Aunque los datos de este seguimiento a dos aos son prometedores, tiene un valor limitado debido al escaso tamao muestral y la exclusin de los pacientes que requirieron retratamiento. Es necesario un estudio multicntrico para evaluar la eficacia a largo plazo en el control de los sntomas y la normalizacin de la exposicin cida. Entre los efectos adversos graves descritos se encuentran la perforacin esofgica y el sangrado intraluminal39.

BIBLIOGRAFA
1. SKinner DB, Belsey RHR. Surgical management of esophageal reflux and hiatal hernia: long term results with 1030 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1967; 53:33-57. 2. Bate CM, Green JR, Axon AT, Tildesley G, Murrays FE, Owen SM et al. Omeprazole is more effective than cimetadine in the prevention of recurrence of GERD- associated heartburn and the ocurrence of underlying oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther 1998;12:41-7. 3. Schindlbeck NE, Klauser AG, Berghammer G, Londong W and MllerLissner SA. Three year follow up of patients with gastroesophageal reflux disease. Gut 1992; 33:1016-9. 4. Klinkerberg-Knol EC, Festen HP, Mecuwissen SG. Pharmacological management of gastroesophageal reflux disease. Drugs 1995; 49: 695-710. 5. Pessaux P, Arnauld JP, Ghavani B, Flament JB, Trebuchet G, Meyer C et al. Morbidity of laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux: a retrospective study about 1470 patients. Hepatogastroenterology 2002; 49: 447-50. 6. Tam WCE, Schoeman MN, Zhang Q, Dent J, Rigda R, Utley D et al. Delivery of radiofrecuency (RF) energy to the lower esophageal sphinter (LES) and gastric cardia inhibits transient LES relaxations and gastroesophageal reflux in patients with reflux disease. Gut 2003; 52: 479-485. 7. Noar M, Knight S, Bidlack D. Impaired gastric emptying in GERD patients improved after radiofrequency (RF) energy delivery to the gastroesophageal junction (Stretta procedure). Gastroenterology 2002; 122. 8. DiBaise JK, Brand RE, Quigley EMM. Endoluminal delivery of radiofrecuency energy to the gastroesophageal junction in uncomplicated GERD: efficacy and potencial mechanism of action. Am J Gastroenterol 2002; 97: 833-842. 9. Corley DA, Katz P, Wo JM, Stefan A, Patti M, Rothstein R et al. Improvement of gastroesophageal reflux disease after radiofrecuency energy: a randomized, sham-controlled trial. Gastroenterology 2003; 125:668-676. 10. Arts J, Van Olmen A, DHaens G, Sifrim D, Lerut A , Rutgeerts P et al. Radiofrecuency delivery at the gastroesophageal junction in GERD improves acid exposure and symptoms and decreases esophageal sensitivy to acid infusin. Gastroenterology 2003; 124. 11. Triadafilopoulous G, DiBaise JK, Nostrant TT, Stollman N, Anderson P, Wolfe M et al. The Stretta procedure for the treatment of GERD: 6 and 12 month follow up of the US. open label trial. Gastrointest Endosc 2002; 55:149-156. 12. Rodrguez-Tllez M, Morales Barroso ML, Carmona-Soria I et al. Gastroplicatura Endoscpica y Ablacin con Radiofrecuencia del Esfnter Esofgico Inferior como Tratamiento Endoluminal de la ERGE: resultados de un nico Centro desde 2001.Boletn de la Sociedad Espa-

74

CAPTULO 4
ola de Endoscopia Digestiva 2008; 20: 54. doscopy 2005; 37: 213-216. 26. Liu JJ, Carr-Locke DL, Osterman MT, Li X, Maurer R, Brooks DC, et al. Endoscopic treatment for atypical manifestations of gender on clinical outcome. Scand J Gastroenterol 2006; 101: 440-445. 27. Liu JJ, Di Sena V, Ooukubo R, Carr-Locke DL, Saltzman JR. Endoscopic treatment of gastroesophageal reflux disease: effect of gender on clinical outcome. Scand J Gastroenterol 2006; 41: 144-148. 28. Schiefke I, Zabel-Langhennig A, Neumann S, Feisthammel J, Moessner J, Caca K. Long term failure of endoscopic gastroplication (EndoCinch). Gut. 2005 Jun; 54(6):752-8. 29. Chen YK, Ben-Menachen T, Starpoli AA, Liu J, Pazwash H, Weiland S et al. Long term outcomes of endoluminal gastroplication: a U.S. multicenter trial. Gastrointest Endosc 2005; 61: 650-667. 30. Arts J, Lerut T, Rutgeerts P, Sifrim D, Janssens J, Tack J. A one-year follow up estudy of endoluminal gastroplication ( Endocinch) in GERD patients refractory to protom puma inhibitor therapy. Dig Dis Sci 2005; 50: 351-356. 31. Rodriguez-Tellez M, Carmona I, Argelles F et al. Endoscopic gastroplication for reflux disease: results of a 6-months follow-up. Gut 2003; 52 (Suppl VI) A133. 32. Morales Conde S, Jurado C, Rodrguez-Tllez, Cano A, Bellido J et al. Funduplicatura de Nissen por laparoscopia tras falta de respuesta tras tcnicas endoscpicas (Endocinch y Stretta) Cir Esp 2005; 78 (Supl 1); 1-97. 33. Tierney B, Iqbal A, Haider M, Filipi C. Effects of prior endoluminal gastroplication on subsequent laparoscopic Nissen fundoplication. Surg Endosc. 2007 Feb;21(2):321-3. 34. Chuttani R, Sud R, Sachved G, Puri R, Kozarek R, Haber G et al. Endoscopic full-thickness plication for the treatment of GERD: final results of human pilot study. Gastrointest Endosc 2003; 770-776. 35. Pleskow D, Rothstein R, Lo S, Hawes R, Kozarek R, Haber G et al. Endoscopic full-thickness plication for the treatment of GERD: a multicenter trial. Gastrointest Endosc. 2004 Feb; 59(2):163-71. 36. Pleskow D, Rothstein R, Lo S, Hawes R, Kozarek R, Haber G et al. Endoscopic full-thickness plication for the treatment of GERD: 12month follow-up for the North American open-label trial. Gastrointest Endosc. 2005 May; 61(6):643-9. 37. Pleskow D, Rothstein R, Kozarek R, Haber G, Gostout C, Lembo A. Endoscopic full-thickness plication for the treatment of GERD: longterm multicenter results. Surg Endosc. 2007 Mar; 21(3):439-44. 38. Rothstein R, Filipi C, Caca K, Pruitt R, Mergener K, Torquati A et al. Endoscopic full-thickness plication for the treatment of gastroesophageal reflux disease: A randomized, sham-controlled trial. Gastroenterology. 2006 Sep; 131(3):704-12. 39. Cadire G, Buset M, Muls V, Rajan A, Rsch T, Eckardt AJ et al. Antireflux Transoral Incisionless Fundoplication Using EsophyX: 12-

13. OConnor KW, MAdison SA, Smith DJ, Ransburg RC, Lehman GA. An experimental endoscopic technique for reversing gastroesophageal reflux in dogs by inyecting inert material in the distal esophagus. Gastrointest Endosc 1984; 30: 275-280. 14. OConnor KW, Lehman GA. Endoscopic placement of collagen at the lower esophageal sphincter to inhibit gastroesophageal reflux, a pilot study of 10 medically intractable patients. Gastrointest Endosc 1988; 34: 106-112. 15. Rustgi AK. Approval of Enteryx for GERD recommended by FDA panel. Gastroenterology 2003; 124:1725. 16. Mason RJ, Hughes M, Lehman GA, Chiao G, Deviere J, Silverman DE et al. Endoscopic augmentation of the cardia with a biocompatible injectable polymer (Enteryx) in a porcine model. Surg Endosc 2002; 16: 386-391. 17. Deviere J, Costamagna G, Neuhaus H, Voderholzer W, Louis H, Tringali A et al. Nonresorbable copolymer implantation for gastroesophageal reflux disease: a randomized sham controlled multicenter trial. Gastroenterology 2005; 128: 532- 540. 18. Johnson DA, Ganz R, Aisenberg J, Cohen LB, Deviere J, Foley T et al. Endoscopic, deep mural implantation of Enteryx for the treatment of GERD: 6 month follow up of a multicenter trial. Am J Gastroenterol 2003; 98: 250-258. 19. Cohen LB, Johnson DA, Ganz RA, Aisenberg J, Deviere J, Foley T et al. Enteryx implantation for GERD: expanded multicenter trial results and interim postapproval follow up to 24 months. Gastrointest Endosc 2005; 61: 650-8. 20. Peters JH, Silverman DE, Stein A. Lower esophageal sphincter injection of a biocompatible polymer. Accuracy of implantation assessed by esophagectomy. Surg Endosc 2003; 17: 547-550. 21. Tintillier M, Chapul A, Kirch L, Martines JP, Pochet JM, Cuvelier C. Esophageal absceso complicating endoscopio treatment of refractory gastroesophageal reflux disease by Enteryx injection: a first case reported. Am J Gastroenterol 2004: 99: 1856-1858. 22. Noh KW, Loeb DS, Stockland A, Achem SR. Pneumomediastinum following Enteryx injection for the treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2005; 100: 723-726. 23. Wong RF, Davis TV, Peterson KA. Complications involving the mediastinum after injection of Enteryx for GERD. Gastrointest Endosc 2005; 61: 753-756. 24. Filipi CJ, Lehman GA, Raciman I, Stiegmann GV, Waring JP, Hunter J et al. Transoral, flexible endoscopic suturing for treatment of GERD: a multicenter trial. Gastrointest Endosc 2001; 53: 416-422. 25. Abou-Rebyeh H, Hoepffner N, Rsch T, Osmanoglou E, Haneke JH, Hintze RE et al. Long term failure of endoscopic suturing in the treatment of gastroesophageal reflux: a prospective follow up study. En-

Imgenes de los tratamientos endoscpicos de la ERGE - M.L. Morales-Barroso

75

Month Results of a Prospective Multicenter Study. World J Surg 2008 32: 1676-1688. 40. Cadire G, Van Sante N, Graves J, Gawlickca AK, Rajan A. Two- year results of a fasibility study on antireflux transoral incisionless fundopli-

cation using EsophyX. Surg Endosc 2009 23: 957-964. 41. Marchese M, Spada C, Costamagna G. Endoluminal fundoplication. Minim Invasive Ther Allied Technol 2006: 15: 356-365.

76

IMGENES: CAPTULO 4

Imagen 1: Procedimiento Stretta.

STRETTA PROCEDURE DATA: set number 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 position (cm) 43.0 43.0 43.5 43.5 44.0 44.0 44.5 44.5 Cardia Cardia Cardia Cardia Cardia Cardia duration 1:31 1:31 1:31 1:31 1:30 1:30 44.5 44.5 1:31 1:31 1:31 1:31 1:30 1:30 individual sites 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 4 4

STRETTA PROCEDURE SUMMARY: position (cm) 43.0 43.5 44.0 44.5 Cardia sites per level 8 8 8 7 24

TREATMENT SUMMARY: 5 total treatment levels. 15 total sets. 55 individual sites treated.

Imagen 2: Puntos de tratamiento Stretta.

Imgenes de los tratamientos endoscpicos de la ERGE - M.L. Morales-Barroso

77

Imagen 3: Stretta.

Imagen 4: Stretta.

Imagen 5: Stretta.

78

IMGENES: CAPTULO 4

Imagen 6: Procedimiento Endocinch.

Imgenes de los tratamientos endoscpicos de la ERGE - M.L. Morales-Barroso

79

Imagen 7: Endocinch.

Imagen 8: Endocinch.

Imagen 9: Endocinch.

Imagen 10: Endocinch.

80

IMGENES: CAPTULO 4

Imagen 11: Procedimiento Esophyx.

Imagen 12: Funduplicatura endoscpica.

Imagen 13: Funduplicatura endoscpica.

Imgenes de los tratamientos endoscpicos de la ERGE - M.L. Morales-Barroso

81

Imagen 14: Procedimiento Plicator.

Imgenes del tratamiento quirrgico de la ERGE y sus complicaciones


S. Morales-Conde Unidad de Ciruga Laparoscpica. Hospitales Universitarios Virgen del Roco. Sevilla.

CAPTULO 5

CAPTULO 5

Imgenes del tratamiento quirrgico de la ERGE y sus complicaciones


S. Morales-Conde Unidad de Ciruga laparoscpica. Hospitales Universitarios Virgen del Roco. Sevilla.

Introduccin
La enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) es uno de los trastornos gastrointestinales superiores ms comunes en los pases occidentales. Los estudios sobre la evolucin natural de la enfermedad por reflujo gastroesofgico indican que la mayora de los pacientes presentan una sintomatologa limitada que responde a cambios sencillos del estilo de vida y de la dieta y, en otros casos, a un tratamiento mdico simple. De esta forma, la mayora de los pacientes que presentan sntomas de ERGE no requieren la realizacin de una ciruga antirreflujo. Por ello, uno de los puntos claves en el manejo de estos pacientes es la identificacin de aquellos que presentan una ERGE y precisan una intervencin quirrgica y de los que presentan una ERGE progresiva. Una vez establecida la indicacin de la intervencin, el objetivo primario de la ciruga antirreflujo consiste en restablecer la competencia del cardias, mejorando mecnicamente su funcin para evitar la aparicin de reflujo del contenido gstrico al esfago, mientras se preserva la capacidad de deglutir con normalidad, por un lado, y aliviar la distensin gaseosa y vomitar cuando es necesario, por otro. El abordaje laparoscpico ha sido ampliamente aceptado en el tratamiento del RGE, tras los buenos resultados obtenidos desde que Dallemagne y cols la describiera por primera vez. Sin embargo, contina siendo motivo de discusin el tipo de funduplicatura ms adecuada y los detalles tcnicos necesarios para obtener unos buenos resultados funcionales. A. pacientes con esofagitis erosiva severa (grado III IV) que tras estudio funcional existe indicacin de tratamiento quirrgico, B. pacientes sin lesiones graves de la mucosa esofgica con las siguientes caractersticas: sntomas de reflujo gastroesofgico rebelde al tratamiento mdico, necesidad de tratamiento mdico a largo plazo, especialmente si: - pacientes jvenes y de edad media (menores de 50-55 aos) que precisan medicacin de por vida por recidiva de la sintomatologa tras retirar el tratamiento, - requieren dosis crecientes de inhibidores de la bomba de protones para alivio sintomtico, - pacientes con buen control de la sintomatologa que: son incumplidores del tratamiento, presentan dificultades econmicas para costear el tratamiento, prefieren someterse a una intervencin quirrgica que depender de una medicacin, C. pacientes con alto riesgo de evolucin de su enfermedad a pesar del tratamiento mdico, reflujo progresivo. Entre los factores de riesgo que anticipan la progresin de la enfermedad y una mala reaccin a las medidas mdicas estn: reflujo patolgico nocturno en el estudio de pH esofgico durante 24 horas,

Seleccin de pacientes
Las indicaciones actuales de tratamiento quirrgico de aquellos pacientes que presentan una ERGE incluyen las siguientes:

Imgenes del tratamiento quirrgico de la ERGE y sus complicaciones - S. Morales-Conde

85

esfnter esofgico inferior estructuralmente deficiente, esofagitis erosiva severa desde la primera visita en consulta, D. pacientes con sntomas atpicos o respiratorios que han tenido una reaccin satisfactoria a las medidas mdicas intensivas con terapia antisecretora.

Valoracin preoperatoria
Todos los pacientes deben ser sometidos a un completo estudio anatmico y fisiolgico de la unin esfago-gstrica, adems de tener la necesidad de identificar otras patologas que pudieran ser causantes de parte de la sintomatologa presente en el paciente, tales como la colelitiasis. De esta forma, el estudio preoperatorio de estos pacientes incluye las siguientes pruebas diagnsticas: - Estudio baritado esofagogastroduodenal: muestra la anatoma de la zona en caso de existencia de un esfago corto o de una hernia de hiato asociado. Tambin es til para mostrarnos la presencia de complicaciones del reflujo, tales como una estenosis, pudiendo mostrar e identificar incluso la simple presencia de reflujo, al refluir el contraste baritado del estmago al esfago. - Esofagogastroscopia: sirve para determinar la presencia de esofagitis o no, y su grado en funcin de los establecidos por Savary-Miller, permitiendo la toma de biopsia en caso de presencia de un esfago de Barret o de una estenosis en la zona. Por otro lado, nos permite valorar lesiones asociadas a nivel gstrico. - Manometra: nos permite valorar los siguientes aspectos: Diagnstico diferencial con otras patologas: permite diagnosticar alteraciones no sospechadas de la funcin esofgica tales como una esclerodermia, achalasia, etc Presin del esfnter esofgico inferior (EEI): Los valores normales del mismo han sido propuestos en 1998 por el Grupo Espaol de Motilidad Esofgica para determinar unos valores nacionales de referencia: los percentiles 5, 50 (mediana) y 95 fueron 12.2, 17.9, y 30.6 respectivamente, por lo que se considera como normal el umbral 12 a 30 mmHg, menos de 12 mm Hg sera EEI hipotensivo, y ms de 30 mm Hg, hipertensivo. Motilidad esofgica: el estudio de la motilidad esofgi-

ca es importante para poder valorar la capacidad de propulsin del bolo alimenticio a travs de la funduplicatura en el postoperatorio, asimismo nos permite determinar la implicacin de una fallo del aclaramiento esofgico en la fisiopatologa de la ERGE y las posibles alteraciones de la motilidad relacionadas con la exposicin del esfago al cido. El concepto de hipomotilidad esofgica o motilidad esofgica ineficaz, que es lo que clsicamente ha decidido la prctica de una funduplicatura de 360 o una hemifunduplicatura, no est claramente establecido. Para algunos autores, como Leite y cols del grupo de Castell, se define como igual o ms del 30% de ondas de los 10 cm distales del esfago con una amplitud inferior a 30 mmHg. Esta definicin difiere de lo expuesto por Fibbe y cols que utiliza unos criterios ms conservadores incluyendo quizs pacientes en el grupo de los que tienen dismotilidad que no la tengan (ms del 40% de ondas con amplitud inferior a 20 mmHg en esfago distal, o bien amplitud media distal menor de 40 mmHg). - pHmetra de 24 horas: es un estudio determinante en la evaluacin fisiopatolgica completa de los pacientes. Se discute actualmente si su realizacin se debe realizar de forma sistemtica o en casos selectivos pudindose obviar en aquellos pacientes con una esofagitis erosiva, grado III-IV o un esfago de Barrett con sntomas evidentes de ERGE, pacientes con pirosis diaria y con una respuesta sintomtica a los inhibidores de la bomba de protones. - Ecografa abdominal: podra determinar la presencia de una colelitiasis, la cual podra estar implicada en parte de la sintomatologa presente en el paciente, pudiendo realizarse una colecistectoma en el mismo acto operatorio. Asimismo, la ecografa nos sirve para descartar cualquier otra patologa concomitante. - Estudios de vaciamiento gstrico: son estudios que se realizan de forma selectiva en aquellos pacientes en los que exista sospecha de una implicacin de un retraso en el vaciamiento gstrico en la presencia de ERGE, en los cuales podra ser valorada la realizacin de otra tcnica quirrgica tal como una piloroplastia o la utilizacin de medicacin que facilite el vaciamiento gstrico.

Tcnica quirrgica
A. Colocacin del paciente y del equipo quirrgico.
El paciente se coloca en posicin de litotoma modificada, con ambas piernas abducidas pero prcticamente exten-

86

CAPTULO 5 D. Diseccin del hiato esofgico.


La diseccin puede ser realizada con diferente instrumental y diferente tipo de energa. Nosotros preferimos la realizacin de toda la exposicin del hiato con el terminal de 5 mm del bistur ultrasnico. El inicio de la diseccin se realiza a nivel del tringulo descrito previamente (Imagen 4). Una vez abierto el ligamento gastro-heptico a dicho nivel (Imgenes 5a y 5b), aparecer el lbulo caudado del hgado, quedando expuesto el pilar derecho del diafragma que se contina con la cara anterior y lateral derecha del esfago. La diseccin empieza incidiendo el peritoneo de dicha zona de unin para realizar una diseccin roma de ambas estructuras, inicindose la creacin del tnel retroesofgico (Imagen 6). Seguidamente, se continua la diseccin de toda la cara anterior del esfago, respetando el nervio vago anterior, hasta llegar al pilar izquierdo del diafragma, procedindose a la diseccin de la adherencias del fundus a dicho pilar, para continuar su diseccin del mismo hasta la base en la zona de unin con el pilar derecho (Imgenes 7a y 7b). Dicha maniobra se facilita mediante el cambio de traccin del estmago hacia la pierna derecha del paciente.

didas en su totalidad para reducir el riesgo de trombosis venosa profunda y que las piernas no incomoden los movimientos del cirujano durante el acto operatorio. El cirujano se coloca entre las piernas del paciente, para situarse el ayudante que maneja la cmara y la pinza de traccin del estmago al lado izquierdo, y en el lado derecho el asistente que sostiene el separador de hgado (Imagen 1). El instrumentista se coloca en la pierna derecha del paciente, entre el cirujano y el segundo ayudante.

B. Creacin del neumoperitoneo y colocacin de los trcares.


El neumoperitoneo se crea con la aguja de Veress en hipocondrio izquierdo, orificio que habitualmente utilizamos posteriormente para la introduccin del trcar de la mano derecha de trabajo del cirujano. Utilizamos una presin de trabajo entre 12 y 14 mmHg. La tcnica se realiza con cinco trcares (Imagen 2). Se utilizan dos trcares de 10 mm y tres trcares de 5 mm: un trcar de 10 mm para la ptica en el punto medio entre el xifoides y el ombligo, posicin que cambiar tambin en virtud de la ptica que dispongamos, de 0, ms elevada, o de 30 (mas recomendable), ms desplazada caudalmente; uno de 10 mm, en HI en el reborde costal en el lugar de puncin de la aguja de Verres, que servir para la mano derecha del cirujano y para introducir la sutura; el resto de trcares de 5 mm se colocarn en vaco izquierdo debajo del reborde costal, para introducir la pinza de traccin del estmago, en epigastrio, para el separador heptico, y a nivel de la lnea axilar derecha dos o tres dedos por debajo de la parrilla costal, para introducir la pinza de trabajo de la mano izquierda del cirujano.

E. Seccin de vasos cortos.


La seccin de los vasos cortos se lleva a cabo empezando a nivel del polo inferior del bazo. Para ello traccionamos con la pinza de la mano izquierda del cirujano del estmago y con la pinza de traccin de estmago introducida por el vaco derecho, del meso gastro-esplnico en sentido contralateral, exponiendo la zona por donde realizaremos la seccin de los vasos cortos, cercano a la pared gstrica (Imagen 8). Para la seccin de los vasos cortos utilizamos habitualmente el bistur ultrasnico que facilita y ofrece mayor seguridad (Imagen 9). Debe tenerse precaucin, y es en este paso tcnico en que el bistur ultrasnico es de gran utilidad, al seccionar los ltimos vasos ms craneales que en algunos casos pueden ser especialmente cortos y peligrosos. La seccin de los vasos cortos facilita la realizacin de la funduplicatura de forma correcta, permitiendo efectuarla suturando cpula de fundus, es decir, lnea de seccin de vasos cortos, con cpula de fundus. De esta forma se evita unir la cara anterior del fundus con el antro, como ocurrira durante la tcnica de Nissen-Rossetti, ya que no se realiza la seccin de los vasos cortos, aspecto tcnico que se ha relacionado con la aparicin de disfagia en el postoperatorio.

C. Exposicin del campo operatorio.


Se coloca al paciente en anti-Trendelemburg, y mediante la introduccin del separador de hgado, que se introduce por el trcar situado en epigastrio, y la traccin del estmago que realizamos con una pinza atraumtica, que introducimos por el trcar situado en el vaco izquierdo. Una vez expuesto el hiato al tensar el estmago hacia la pierna izquierda del paciente se puede observar el ligamento gastro-heptico, quedando expuesto un tringulo, que es donde se debe comenzar la diseccin, formado por el borde medial del hgado, el borde lateral derecho del pilar derecho y cuya base es la rama heptica del vago, la cual se debe respetar en los casos en los que sea posible (Imgenes 3a y 3b).

Imgenes del tratamiento quirrgico de la ERGE y sus complicaciones - S. Morales-Conde

87

F. Creacin del tnel retroesofgico.


A continuacin se procede a la diseccin de la cara posterior del esfago, mediante diseccin roma, hasta conseguir llegar a ver el pilar izquierdo (Imagen 10). Por esta ventana introducimos, por el canal de trabajo de la mano derecha del cirujano, el tractor curvo de esfago de derecha-izquierda (endoflex) de 5 mm, el cual permite concluir la diseccin roma del espacio retroesofgico. En este momento se retira la pinza de traccin del estmago, para introducir por dicho trcar el tractor curvo de esfago de izquierda-derecha, que permite elevar el esfago y exponer adecuadamente ambos pilares (Imgenes 11a y 11b). En casos de no disponer de dicho instrumental, se introduce un drenaje tipo Penrose que permite la traccin del esfago, realizando la misma misin que dicho instrumento. Durante esta etapas de la diseccin son importantes dos aspectos: 1. realizar la diseccin correcta de la zona intentando evitar una lesin de ambos nervios vagos, los cuales deben englobarse con el esfago en la funduplicatura; 2. la diseccin debe realizarse intentando conseguir la suficiente longitud de esfago intra-abdominal para que la funduplicatura quede expuesta a las presiones positivas que existen en la cavidad abdominal, por lo que es necesario disecar el esfago hacia el mediastino para poder reducir el esfago 2 o 3 cm hacia la cavidad abdominal.

(Imagen 14), lo que asegura que no va a existir tensin en la funduplicatura. A continuacin se retira la pinza retractora del esfago, y por dicho canal de trabajo se introduce una pinza de traccin que se sita sobre la grasa existente a nivel de unin esfagogstrica (fat-pad) y al traccionar caudalmente de la misma, poder exponer adecuadamente el esfago a la vez que se visualizan ambas zonas del fundus donde se va a realizar la funduplicatura (Imagen 15). sta se realiza, manteniendo la sonda de calibracin en el esfago distal, con tres puntos de sutura de fundus a fundus, fijando el segundo de ellos a la cara anterior del esfago (Imgenes 16a, 16b y 17a, 17b). Se debe garantizar que quede una funduplicatura corta y holgada (Imagen 18). Para concluir, damos un punto del fundus al pilar derecho para evitar la migracin de la funduplicatura al trax y la rotacin de la misma (Imgenes 19a y 19b).

I. Hemifunduplicatura posterior o the Toupet.


El primer punto de discusin a la hora de hablar de una hemifunduplicatura posterior es, al igual que para la funduplicatura de 360, la necesidad de seccionar los vasos cortos o no, ya que al realizar una funduplicatura parcial ser menor la cantidad de fundus que deba pasar por detrs del esfago. Dicha discusin continua, pero en ambos casos deber seguirse los principios de diseccin del fundus descritos previamente. Una vez pasado el fundus por detrs del esfago y comprobado que no va a existir tensin en la funduplicatura, se efectan dos lneas de sutura de fundus a esfago, cada una de ella con tres puntos. La primera de estas lneas de sutura se realiza del fundus que ha pasado por detrs del esfago a la cara anterolateral derecha del esfago, y una segunda lnea de la cara antero-lateral izquierda del esfago al fundus de otro lado (Imagen 20). Posteriormente se fija cada hemivalva al pilar derecho e izquierdo con un punto de sutura, para garantizar el anclaje de la funduplicatura y evitar la rotacin de la misma y la migracin a la cavidad torcica.

G. Cierre de pilares esofgicos.


Antes de llevar a cabo el cierre de pilares se coloca una sonda de Fouche boco-gstrica para calibrar el cierre de los mismos. Se exponen adecuadamente ambos pilares traccionando el esfago hacia arriba y hacia la derecha mediante el sistema de traccin utilizado (Endoflex o Penrose) que se ha introducido previamente. Dichos pilares se suturan a nivel retroesofgico, evitando un cierre excesivo de los mismos y se asegura que quede holgado mediante la introduccin de una pinza entre el punto ms superior y la pared posterior del esfago (Imgenes 12a y 12b). En hiatos amplios en los que el cierre de los pilares va asociado a una importante tensin valoramos el cierre de los mismos con la colocacin de una malla.

Complicaciones
H. Creacin de la funduplicatura de 360.
Una vez cerrados los pilares, se introduce por el canal de trabajo de la mano izquierda del cirujano una pinza que pasa por detrs del esfago para coger el fundus libre y pasarlo por detrs del mismo (Imagen 13). El fundus debe quedar suelto y sin tensin en el lateral derecho del esfago, sin volver a su posicin Entre las complicaciones asociadas a la ciruga laparoscpica de la ERGE se encuentran aquellas que son comunes al abordaje laparoscpico en s, tales como las derivadas de la creacin del neumoperitoneo, de la colocacin de los trcares o del instrumental, y aquellas especficas de la realizacin de una funduplicatura por esta va de abordaje, y que son relacionadas a continuacin:

88

CAPTULO 5 A. Intraoperatorias:
medida especial, aunque puede obligar a trabajar a baja presin o a convertir a ciruga abierta en algn caso.

- Perforacin esofgica: ocurre con una frecuencia menor al 1%. Para evitarse debe realizarse una correcta diseccin de ambos pilares diafragmticos antes de comenzar la realizacin del tnel retroesofgico, por otro lado, debe evitarse la prensin del esfago con ninguna pinza e introducir la sonda esofgica con mucha suavidad bajo control laparoscpico. - Perforacin gstrica: ocurre habitualmente por una excesiva traccin con una pinza inadecuada del estmago para exponer el hiato esofgico, por lo que es importante utilizar una pinza de traccin atraumtica. El cierre de esta perforacin puede realizarse por va laparoscpica. - Lesin heptica: el uso de separador heptico puede producir laceraciones en el parnquima heptico que habitualmente produce un sangrado que dificulta la visin pero que suele ceder espontneamente. - Lesin esplnica: que puede producirse por una descapsulacin por una excesiva traccin del estmago o durante la seccin de los vasos cortos. Habitualmente suele ceder el sangrado espontneamente con compresin aunque el uso de agentes hemostticos suele ser necesario en caso de continuar el sangrado para cohibir la hemorragia. - Esplenectoma: debido a sangrado excesivo de una lesin esplnica. La esplenectoma sola ser necesario en entre el 2 al 5% de los casos durante la ciruga abierta, siendo muy infrecuente durante el abordaje laparoscpico (1/1000). - Sangrado de los vasos cortos: que suele ceder con el uso de clips o haciendo hemostasia con el bistur ultrasnico. - Neumotrax: suele ser debido a una lesin en la pleura, siendo habitualmente bien tolerado debido a la ventilacin con presin positiva que se lleva a cabo durante la intervencin, aunque a veces es necesario disminuir la presin del neumoperitoneo de trabajo para concluir la intervencin. Habitualmente no conlleva ninguna medida adicional en el postoperatorio, no siendo necesario la colocacin de un drenaje torcico, ya que el CO2 acumulado es expulsado en muy breve plazo despus de la desuflacin de la cavidad abdominal por una combinacin de la ventilacin a presin positiva y la absorcin. - Enfisema subcutneo: no requiere habitualmente ninguna medida especial. - Enfisema mediastnico: no suele requerir ninguna

B. Postoperatorias:
- Disfagia: puede ser debido a la realizacin de una funduplicatura excesivamente a tensin, aunque podran estar implicados otros factores tales como un cierre excesivo de los pilares, la realizacin de la funduplicatura con el cuerpo gstrico o una migracin precoz de la funduplicatura al trax, aunque tambin estara relacionado con la aparicin de esta disfagia el edema existente en la zona en el postoperatorio inmediato. Suele ceder espontneamente con la realizacin de una dieta triturada o lquida durante las primeras 2-3 semanas, siendo necesaria una dilatacin del esfago en caso de persistir o incluso reintervenir al paciente si fuese preciso. - Sndrome de retencin gaseosa: que se manifiesta por distensin abdominal, episodios de hipo y el aumento de la expulsin de gas por el ano. Ocurre habitualmente por la imposibilidad de eructar tras la realizacin de la funduplicatura y debido al proceso inconsciente de aclaracin esofgico, que conlleva el tragar saliva acompaada de aire, realizado por el paciente previo a la intervencin y que continua tras la misma. Tambin puede estar implicado en su aparicin un trastorno intestinal de base tal como una lesin de los vagos durante la ciruga, una gastroparesia o un sndrome de intestino irritable. Su manejo suele ser con medidas dietticas y frmacos, siendo muy raro la necesidad de tener que desmontar la funduplicatura. - Imposibilidad de vomitar: este proceso estara en relacin con el proceso anterior. - Hernia paraesofgica: habitualmente ocurre por la existencia de un esfago corto, por un cierre inadecuado de los pilares, o por una disrupcin de los mismos espontneamente o debido a un aumento excesivo de la presin intra-abdominal o una contraccin diafragmtica brusca como la ocurrida tras la tos. La mayora de las veces suele ser asintomtico, pero en el caso de producir sintomatologa, dolor epigstrico, sntomas de reflujo, disfagia, etc, suele ser necesario la resolucin quirrgica con el re-posicionamiento de la funduplicatura en la cavidad abdominal.

Controversia: eleccin de la funduplicatura


A. Funduplicatura total de 360 vs hemifunduplicatura posterior

Imgenes del tratamiento quirrgico de la ERGE y sus complicaciones - S. Morales-Conde

89

Una de las preocupaciones tras la realizacin de una funduplicatura para el tratamiento de la ERGE es la de disfagia en el postoperatorio. Por ese motivo, se han propuesto diferentes soluciones para evitar los efectos colaterales de la funduplicatura. La actitud ms aceptada ha sido la de de utilizar la hemifunduplicatura posterior de Toupet en pacientes con algn tipo de alteracin motora a nivel del cuerpo esofgico mientras la tcnica de Nissen se utiliza en pacientes con buena motilidad esofgica. Tradicionalmente se ha defendido que la hemifunduplicatura de Toupet disminuye la incidencia de disfagia en el postoperatorio, pero que resulta ser una tcnica menos eficaz en el control del reflujo a largo plazo. Respecto a la eficacia de la hemifunduplicatura de Toupet en la disminucin de la disfagia en el postoperatorio de los pacientes intervenidos por una ERGE, los datos existentes son contradictorios al respecto. Los nicos estudios prospectivos randomizados al respecto existentes en la actualidad, tras ciruga abierta y tras ciruga laparoscpica, han demostrado igual control de la sintomatologa tras una tcnica u otra, pero no han demostrado una reduccin significativa de la presencia de disfagia tras una funduplicatura parcial posterior, a excepcin del estudio de Lundell y cols, que mostraron una menor incidencia de disfagia tras el Toupet a los tres meses de la intervencin, siendo igual en el postoperatorio inmediato, a los 6 meses y a los cinco aos del estudio. De esta forma, no se puede asegurar con datos basados en evidencia cientfica que la hemifunduplicatura posterior ofrezca mejores resultados que la funduplicatura de 360, a pesar de que series no-randomizadas han mostrado las ventajas de la hemifunduplicatura posterior. Por su parte, y en referencia al control del reflujo, son escasos los trabajos que analicen la verdadera eficacia de la tcnica de Toupet en el control de la sintomatologa de la ERGE. Por todo ello, pensamos que la tcnica de eleccin ante una enfermedad por reflujo es la funduplicatura de 360 holgada y corta, y se exponen las indicaciones de la hemifunduplicatura posterior en la Tabla 1.

TABLA 1. Indicaciones de hemifunduplicatura posterior de Toupet.


- Asociada como procedimiento antirreflujo a otra ciruga primaria Miotoma de Heller Miotoma esofgica larga Extirpacin divertculo esfago - Como procedimiento primario para el tratamiento de la ERGE Hipomotilidad esofgica (igual o > 30% de ondas de los 10 cm distales del esfago con una amplitud < a 30 mmHg) Contracciones terciarias (>60%) Aerofagia severa preoperatorio Imposibilidad de realizar manometra Esclerodermia y enfermedades del tejido conectivo - Disfagia postoperatoria tras una funduplicatura de 360

realizados por un solo grupo de trabajo en cada caso, grupos que previamente al desarrollo del mismo no realizaban sistemticamente la seccin de los vasos cortos, con lo que puede existir un sesgo importante a la hora de analizar los resultados, o estudios que incluyen un escaso nmero de casos, por lo que es necesario nuevos estudios de este tipo para poder demostrar definitivamente la utilidad de la seccin de los vasos cortos. Lo que s es cierto es que para asegurar la relajacin del esfnter esofgico inferior, debe utilizarse el fundus gstrico, ya que los estudios fisiolgicos han indicado que dicha zona se relaja de forma simultnea con el esfnter, fenmeno llamado relajacin receptiva. Por este motivo es mejor no utilizar el cuerpo gstrico del estmago para la creacin de la plastia, porque no se relaja con la deglucin. De esta forma, si no se moviliza del todo el fundus gstrico mediante la seccin sistemtica de los vasos cortos, el cuerpo del estmago puede usarse para rodear el esfnter, lo que conllevara una descoordinacin durante la deglucin que podra asociarse a dificultades en la ingesta, existiendo adems el peligro adicional de quedar la funduplicatura a tensin por la traccin que pueden realizar dichos vasos cortos, que impedira la correcta distensibilidad del esfago en la zona al paso del bolo alimenticio. Por estos motivos, son cada vez ms los grupos de trabajo que realizan la seccin sistemtica de los vasos cortos, maniobra que adems ha venido facilitada por la aparicin del bistur ultrasnico que ofrece una mayor rapidez y seguridad.

B. Nissen vs Nissen-Rossetti
Son diversos los grupos de trabajo en la literatura que han demostrado una mayor prevalencia de disfagia en el postoperatorio en aquellos pacientes a los que no se le ha realizado una seccin de los vasos cortos. Pero slo existen en la literatura tres estudios que analicen de forma prospectiva y randomizada la importancia de este gesto quirrgico, llegando a la conclusin de que no existen diferencias tras ambas tcnicas quirrgicas, obteniendo los mismos resultados tras un Nissen o un NissenRossetti. Pero el anlisis de estos estudios demuestran algunos aspectos que pueden introducir sesgos no controlados: estudios

90

S. Morales-Conde - Imgenes del tratamiento quirrgico de la ERGE y sus complicaciones

BIBLIOGRAFA
1. DJ Bowrey, JH Peters. Ciruga laparoscpica del esfago. Clnicas Quirrgicas de Norteamrica 2000; 4:1263-1294. Comentario: anlisis de la seleccin de los pacientes y de los diferentes detalles tcnicos determinantes en esta tcnica. 2. Morales-Conde S. Tratamiento por va laparoscpica de la enfermedad por reflujo gastroesofgico. Editorial Elba. Madrid 1998. Comentario: historia de la ciruga del reflujo gastroesofgico y anlisis de la tcnica quirrgica. 3. DeMeester TR, Stein HJ. Minimizing the side effects of antireflux surgery. World J Surg 1992; 16:335-336. Comentario: un anlisis de las variantes tcnicas que deben llevarse a cabo para conseguir una tcnica antirreflujo eficaz con escasos sntomas postfunduplicatura. 4. Morales-Conde S, Cadet H, Prendes E, Tutosaus JD, Morales-Mndez S. Tratamiento laparoscpico de la hernia de hiato y del reflujo gastroesofgico. Cir Esp 2000; 68(4):328-333. Comentario: puesta al da de la ciruga laparoscpica del reflujo gastroesofgico. 5. Wu JS, Dunnegan DL, Luttmann DR, Soper NJ. The influence of surgical technique on clinical outcome of laparoscopic Nissen fundoplication. Surg Endosc 1996; 10:1164-1170. Comentario: se realiza un anlisis de cmo los diferentes detalles tcnicos influyen en los resultados de la funduplicatura realizada por va laparoscpica, y la influencia de la seccin de los vasos cortos. 6. Hunter JG, Swanstrom L, Waring JP. Dysphagia after laparoscopic antirreflux surgery: the impact of operative technique. Ann Surg 1996; 224:51-57. Comentario: anlisis de la influencia de los detalles tcnicos en los resultados de la funduplicatura realizada por va laparoscpica, con especial inters al efecto de la seccin de los vasos cortos y su relacin con la aparicin de disfagia. 7. Blomqvist A, Delebnk J, Hagedorn C, Lnroth H, Hyltander A, Lundell L. Impact of complete gastric fundus mobilization on outcome alter laparoscopic total fundoplication. J Gastronintest Surg 2000; 4(5):493-500. Comentario: resultados de un estudio prospectivo randomizado que no muestras diferencias entre la seccin de los vasos cortos y la no seccin de los mismos. 8. Watson DI, Baigrie RJ, Devitt PG, Britten-Jones R, Jamieson GG. Prospective double-blind randomized trial of laparoscopic Nissen fundoplication with division and without division of short gastric vessels. Ann Surg 1997; 226(5):642-652. Comentario: resultados de un estudio prospectivo randomizado que no muestras diferencias entre seccin de vasos cortos y la no seccin de los mismos. 9. Fibbe C, Layer P, Keller J, Strate U, Emmermann A, Zornig C. Esophageal motility in reflux disease before and after fundoplication: a prospective, randomized, clinical, and manometric study. Gastroenterology 2001; 121:5-14. Comentario: resultados de un estudio prospective randomizado en el que se compara una funduplicatura de 360 y una parcial sin observarse diferencias entre ambas. 10. Lundell L, Abrahamsson H, Ruth M, Rydberg L, Lonroth H, Olbe L. Long-term results of a prospective randomised comparison of total fundic wrap (Nissen-Rossetti) or semifundoplication (Toupet) for gastro-oesophageal reflux. Br J Surg 1996; 83:830-835. Comentario: resultados de un estudio prospective randomizado en el que se compara una funduplicatura de 360 y una parcial y se observa menor disfagia con el Toupet.

IMGENES: CAPTULO 5

91

Imagen 1: Colocacin del paciente, cirujano y del primer y segundo ayudante.

Imagen 2: Colocacin de los trcares para el abordaje laparoscpico de la ERGE.

92

S. Morales-Conde - Imgenes del tratamiento quirrgico de la ERGE y sus complicaciones

borde medial de lbulo izquierdo heptico unin esfago-gstrica separador heptico

rama heptica del vago pinza traccin estmago

Imagen 3a: Exposicin del tringulo formado en su base, por la rama heptica del vago, y en sus laterales, por el borde medial del lbulo izquierdo del hgado y el lateral derecho del pilar derecho.

Imagen 3b

borde medial de lbulo izquierdo heptico unin esfago-gstrica

rama heptica del vago

Imagen 4: Inicio de la diseccin a nivel del tringulo descrito previamente.

IMGENES: CAPTULO 5

93

pilar derecho lbulo caudado

Imagen 5a: Una vez abierto el ligamento gastro-heptico a nivel del tringulo descrito. Previamente se identifica el lbulo caudado del hgado y el pilar derecho del diafragma.

Imagen 5b

esfago

pilar derecho

Imagen 6: Apertura de la membrana peritoneal que recubre el pilar derecho del diafragma y la cara entero-lateral derecha del esfago, comenzando a insinuarse el inicio del tunel retroesofgico.

94

S. Morales-Conde - Imgenes del tratamiento quirrgico de la ERGE y sus complicaciones

pilar izquierdo

pilar derecho

Imagen 7a: Diseccin del pilar izquierdo del diafragma hasta su base.

Imagen 7b

Imagen 8

Imagen 9

IMGENES: CAPTULO 5

95

Imagen 10: Creacin del tunel retroesofgico con diseccin roma, maniobra facilitada con la diseccin previa del pilar izquierdo.

Imagen 11a: Exposicin de ambos pilares con el endo-flex, instrumento que adems ayuda a concluir la diseccin del tnel retroesofgico.

Imagen 11b

96

S. Morales-Conde - Imgenes del tratamiento quirrgico de la ERGE y sus complicaciones

Imagen 12a: Cierre de los pilares diafragmticos, calibrando el esfago con una sonda introducida previamente por el anestesilogo.

Imagen 12b

Imagen 13: Paso de pinza por tnel retroesofgico para coger el fundus y pasarlo sin tensin por detrs del esfago.

Imagen 14

IMGENES: CAPTULO 5

97

Imagen 15

Imagen 16a: Primer punto de la funduplicatura, que engloba ambas valvas del fundus.

Imagen 16b

98

S. Morales-Conde - Imgenes del tratamiento quirrgico de la ERGE y sus complicaciones

Imagen 17a: Segundo punto de la funduplicatura que fija la misma al esfago para evitar su desplazamiento.

Imagen 17b

Imagen 18

IMGENES: CAPTULO 5

99

Imagen 19a: Funduplicatura total de 360 completada, que debe ser corta y holgada, y punto de fijacin de la misma al pilar derecho para evitar la rotacin y la migracin.

Imagen 19b

Imagen 20: Hemifunduplicatura posterior, segn la tcnica de Toupet, en la que las dos hemivalvas son fijadas con tres puntos al esfago.

Imgenes capsuloendoscpicas de las manifestaciones macroscpicas de la ERGE


J.Romero-Vzquez, A. Caunedo-lvarez, M.L. Morales-Barroso, J.M. Herreras-Gutirrez Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

CAPTULO 6

CAPTULO 6

Imgenes capsuloendoscpicas de las manifestaciones macroscpicas de la ERGE


J.Romero-Vzquez, A. Caunedo-lvarez, M.L. Morales-Barroso, J.M. Herreras-Gutirrez Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Introduccin. ERGE: Importancia del problema


La Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico (ERGE) es un motivo muy frecuente de consulta en Atencin Primaria. Se estima que los sntomas indicativos de ERGE se dan en hasta el 30-50% de la poblacin general y hasta el 14-20% lo refieren al menos una vez a la semana1. Adems, su presencia repercute en la calidad de vida personal, social y laboral, por lo que es fundamental un correcto abordaje diagnstico-teraputico. La esofagitis erosiva, presencia de lceras o esfago de Barrett se consideran manifestaciones severas de la ERGE. Un 30% de los pacientes con ERGE presentan esofagitis erosiva, mientras que ulceraciones o estenosis ocurren en el 5% de los mismos2. El diagnstico de esfago de Barrett (precursor de adenocarcinoma esofgico, riesgo de 0.5% por paciente/ao) puede acontecer hasta en el 10% de los pacientes con enfermedad crnica. Por tal motivo, las guas de prctica clnica recomiendan la realizacin de endoscopia digestiva alta en pacientes con sntomas crnicos de ERGE, pues son los que ms comnmente tendrn esfago de Barrett3. La endoscopia es la tcnica diagnstica de eleccin para evaluar la presencia de esofagitis, pero su sensibilidad en el diagnstico de la ERGE es baja. En ms de la mitad de los pacientes que padecen pirosis al menos dos veces a la semana, la endoscopia es negativa (no existen signos de esofagitis: erosiones o ulceraciones). Tampoco existe una buena correlacin entre la intensidad o frecuencia de los sntomas y la gravedad de las lesiones endoscpicas, por lo que la endoscopia no debe realizarse, como mtodo diagnstico inicial, a todos los pacientes que presenten sntomas de ERGE. La endoscopia debe realizarse ante la presencia de sntomas o signos de alarma: disfagia, odinofagia, prdida de peso, hematemesis y anemia, pudiendo estar igualmente indicada en pacientes que requieren un tratamiento prolongado, presentan fracaso teraputico o sntomas de ERGE recurrentes. No obstante, la endoscopia requiere sedacin (en algunos casos profunda, controlada por anestesista), es invasiva, molesta y no bien tolerada por la mayora de los pacientes. Su tasa de complicaciones, si bien es baja y relacionada normalmente con la sedacin, al tratarse de un gran nmero de pacientes los que se someten a la misma, no es desdeable.

Cpsula Endoscpica
En el ao 2000 nace un nuevo mtodo que permite estudiar el Intestino Delgado de forma directa, no invasiva y completa, la Cpsula Endoscpica (CE)4. Dicha tcnica ha contribuido a revolucionar el algoritmo diagnstico-teraputico de la patologa intestinal; de tal forma que, hoy da, se considera la tcnica de eleccin para el estudio de las enfermedades digestivas del Intestino Delgado5. Su indicacin fundamental es la hemorragia digestiva de origen oscuro (HDOO), manifiesta u oculta6. La CE (PillCam SB, Given Imaging) es un pequeo dispositivo de 26 x 11 mm, que el paciente ingiere tras unas 8 horas de ayuno. Consta de una cpula ptica, lente, iluminadores LEDs, procesador CMOS, dos bateras, un transmisor ASIC y una antena. Realiza dos fotografas por segundo durante la vida de la batera, unas 8 horas. La informacin recogida, a travs de unos sensores que se colocan al paciente, se vuelca en una estacin de trabajo que, mediante el programa RAPID, permite el estudio de las imgenes.

Imgenes capsuloendoscpicas de las manifestaciones macroscpicas de la ERGE - J. Romero-Vzquez

103

Neu B et al7, valoraron los hallazgos endoscpicos esofgicos en 62 pacientes que se sometieron a exploracin mediante cpsula PillCam SB por HDOO. El tiempo de trnsito esofgico medio fue de 2 s (0-217 s) y las imgenes esofgicas evidenciadas presentaron una mediana de 4 (0-434). La visin de la lnea Z de forma parcial slo fue posible en un tercio de los pacientes, no evidencindose la misma de forma completa en ninguno de ellos. Los autores concluyeron que la PillCam SB, tal y como estaba diseada, no era til para la valoracin de la patologa esofgica. As, la utilidad de la CE para la valoracin de la patologa esofgica se encontraba limitada por el trnsito rpido del dispositivo a travs del esfago (en la mayora de las ocasiones inferior a 2 minutos) y la inadecuada captura de imgenes para el estudio de la mucosa esofgica (toma slo 2 imgenes por segundo por uno de los extremos de la cpsula).

Suele requerir un ayuno de 6-8 horas, tras el cual el paciente ingiere la cpsula mediante una tcnica que persigue enlentecer el tiempo de trnsito esofgico (con el consiguiente aumento del nmero de imgenes esofgicas): despus de ingerir 100 ml de agua, se posiciona sobre su espalda (0) y traga la cpsula con unos 20 cc de agua. Tras permanecer dos minutos en esta posicin, se inclina hasta una posicin de 30 unos 2 minutos ms, tras lo cual pasa a inclinacin de 60 un minuto, bebiendo algo de agua. Posteriormente, el paciente se levanta y camina durante unos 15 minutos. Pasado dicho perodo, unos 20 minutos, se desconecta el dispositivo, pudiendo retornar el paciente a su actividad diaria habitual, y se descargan las imgenes en la estacin de trabajo. Un aspecto importante en cuanto al protocolo de ingestin de la cpsula es si influye o no dicha posicin en la rentabilidad diagnstica de la misma. A este respecto Gralnek IM et al valoraron la visualizacin esofgica mediante dos procedimientos de ingestin: decbito lateral derecho y decbito supino en 24 voluntarios sanos, sin patologa esofgica conocida9. El tiempo de trnsito esofgico fue ms reducido en el protocolo de decbito lateral derecho (38 s) frente al decbito supino (225 s) con p<0.001. La visualizacin de ms del 50% de la lnea Z fue mayor en los pacientes que ingirieron la cpsula en decbito lateral derecho (100% vs 75% que lo ingirieron en decbito supino), con p<0.025. Posteriormente, De Jonge PJF et al valoraron los dos protocolos de ingestin descritos en el estudio previo, no en voluntarios sanos sino en pacientes con patologa esofgica de ERGE: 24 con esofagitis y 24 con esfago de Barrett10. El tiempo de trnsito esofgico fue ms reducido en el protocolo de decbito lateral derecho (126 + 26 s) frente al decbito supino (214 + 13 s) con p=0.04. La visualizacin completa de la lnea Z fue mayor en los pacientes que ingirieron la cpsula en decbito lateral derecho (28/30=93% vs 19/28=68% que lo ingirieron en decbito supino), con p=0.04. De este modo, la sensibilidad para detectar patologa fue del 97% en decbito lateral derecho y del 89% en decbito supino, con p=0.11. Adems, el 93% prefirieron la cpsula esofgica frente a la endoscopia digestiva alta convencional. Ambos estudios comentados concluyen que la posicin de ingestin de la cpsula en decbito lateral derecho mejora la visualizacin de la lnea Z y, en consecuencia, aumenta la sensibilidad de la tcnica. Por otra parte, debe puntualizarse que la cpsula esofgica PillCam no sustituye a la endoscopia digestiva alta, sino

Cpsula esofgica: PillCam ESO


Desde Octubre de 2004, disponemos de una nueva cpsula capaz de estudiar con mayor detalle la patologa del esfago. Inicialmente, se propuso su utilizacin en dos indicaciones bien diferenciadas: a) Estudio de las complicaciones de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico (esofagitis y seguimiento de esfago de Barrett) y, b) Estudio de varices esofgicas (despistaje en poblacin de riesgo y seguimiento). Dicho dispositivo es capaz de adquirir imgenes desde los dos extremos del dispositivo, logrando recoger un total de 14 imgenes por segundo (frente a las dos de la cpsula endoscpica convencional). En un estudio piloto inicial, la Cpsula Esofgica M2A (PillCamTM ESO) demostr ser un mtodo sensible y seguro para la visualizacin de las alteraciones esofgicas en pacientes con sintomatologa relacionada con el esfago8. El sistema diagnstico PillCam consta de tres principales componentes: a) una cpsula esofgica PillCam que es ingerida por el paciente; b) una grabadora y un sensor con tres antenas y; c) una estacin de trabajo RAPID con un software apropiado para la visualizacin de las imgenes. La vdeo cpsula esofgica tiene unas dimensiones de 11 x 26 mm y adquiere imgenes desde ambos extremos del dispositivo (7 por segundo y por cada extremo, para conseguir un total de 14 imgenes por segundo) durante el paso natural del dispositivo a travs de la mucosa esofgica, transmitiendo dichas imgenes a la grabadora que porta el paciente en su superficie corporal, que podrn ser descargadas y analizadas con posterioridad en la estacin de trabajo RAPID.

104

CAPTULO 6
plicaciones durante el procedimiento. El 73% de los pacientes prefiri la cpsula esofgica frente a la endoscopia convencional. Solamente un paciente prefiri esta ltima tcnica. Posteriormente, el mismo grupo11, compar los parmetros diagnsticos (S, E, VPP y VPN) de la cpsula esofgica con la endoscopia digestiva alta en la evaluacin de pacientes con ERGE, en un ensayo multicntrico que incluy a 7 hospitales distintos. Un total de 106 pacientes (93 con ERGE y 13 con diagnstico previo de esfago de Barrett) fueron incluidos. Si se consideraban los dos grupos por separado, los parmetros diagnsticos para los pacientes con esofagitis fueron: S 89%, E 99%, VPP 97%, VPN 94% y para los pacientes con Esfago de Barrett 97%, 99%, 97% y 99% respectivamente. No se evidenciaron efectos adversos ni dificultades para la ingestin de la cpsula en los 106 pacientes incluidos. Todos los pacientes prefirieron la cpsula esofgica frente a la endoscopia tradicional. Estos dos estudios iniciales concluyeron que la cpsula esofgica era un procedimiento seguro, bien tolerado y con un adecuado rendimiento diagnstico cuando se comparaba con la endoscopia convencional. Nuestro grupo valor la fiabilidad, precisin diagnstica, seguridad y aceptabilidad de la PillCam ESO en el estudio de la patologa esofgica en pacientes que rechazaban la endoscopia digestiva alta12. Todos los pacientes ingirieron y excretaron la cpsula sin complicaciones. Un 58.33% de los pacientes con ERGE (14/24) presentaban esofagitis erosiva (64.29% de grado I y un 35.71% de grado II). Los pacientes encontraron el dispositivo como sencillo de tragar, confortable y sin complicaciones. Todos ellos indicaron que se volveran a repetir la tcnica si fuese preciso. Ramirez F. et al realizaron diversos estudios en los cuales la PillCam SB se ataba con una pequea cuerda que se introduca y retiraba lentamente y en mltiples ocasiones para la valoracin de la patologa esofgica13-15. Este sistema permite controlar el tiempo de trnsito esofgico, experimentando un disconfort mnimo al compararlo con la endoscopia convencional. Obtenan una buena visualizacin de lnea Z, con reutilizacin de las cpsulas, empleando una desinfeccin a alto nivel (cultivos microbiolgicos negativos) y, por consiguiente, reducindose el coste. En pacientes con esfago de Barrett, el procedimiento present una adecuada seguridad diagnstica12, 13. Sin embargo, intentos realizados por otros grupos para reproducir los resultados comentados revelan que dicha tcnica requiere una importante colaboracin del paciente y que la tolerabilidad del procedimiento es muy discutible.

que se trata de un mtodo complementario y cuya aplicacin al estudio de la patologa esofgica est siendo valorado actualmente. Entre las ventajas de este nuevo dispositivo se encuentra el ser un mtodo no invasivo, su seguridad, avalada por los ensayos y estudios pilotos publicados, comodidad para el paciente, algunos de los cuales demandan la existencia de un dispositivo que evite las molestias intrnsecas de la endoscopia digestiva alta, y la ausencia de sedacin necesaria para el procedimiento, a diferencia de la endoscopia, y por tanto, de las posibles complicaciones (alrgicas, cardiorrespiratorias...) que pudieran derivarse de la misma. Entre sus desventajas, la principal es la imposibilidad de tomar biopsias de las lesiones observadas (lceras, esfago de Barrett, formaciones polipoideas...) o la ausencia de capacidad teraputica. Otras son la imposibilidad de insuflacin, para una mejor visualizacin de la mucosa esofgica, y su elevado precio. Recientemente, se han desarrollado nuevas cpsulas con mayor rea y ngulo de visin, as como mejora de la imagen (contraste, brillo, color). De este modo, los avances que nos encontraremos en los prximos aos irn de la mano de la capacidad de innovacin de la industria tecnolgica. Por ello, el futuro parece encaminado a la posibilidad de dotar a la cpsulas actuales de capacidad teraputica (toma de biopsias, dispositivos de liberacin teraputica, uso de lser), sistemas de navegacin y control del movimiento del dispositivo, sistemas de visualizacin en tiempo real.

Cpsula esofgica vs endoscopia digestiva alta en la ERGE: evidencia disponible


La utilidad inicial de la cpsula esofgica PillCam ESO en el estudio de la patologa esofgica fue valorada por Eliakim R. et al8, comparando los hallazgos a nivel esofgico de la nueva videocpsula con la endoscopia digestiva alta convencional con sedacin consciente en 17 pacientes con sntomas sugestivos de afectacin esofgica (pirosis, regurgitacin...) Doce de los 17 pacientes presentaban hallazgos esofgicos, empleando la endoscopia como gold standard. La CE identific patologa en esos 12 pacientes y en uno adicional no diagnosticado por la endoscopia tradicional, considerndose este hallazgo como falso positivo para el propsito del estudio. El valor predictivo positivo (VPP) para cualquier patologa esofgica fue del 92% y el valor predictivo negativo (VPN) del 100%. La sensibilidad (S) fue del 100% y la especificidad (E) del 80%. Ninguno de los pacientes tuvo dificultades para la ingestin de la cpsula y no se evidenciaron com-

Imgenes capsuloendoscpicas de las manifestaciones macroscpicas de la ERGE - J. Romero-Vzquez

105

Koslowsky B. et al16 valoraron la rentabilidad diagnstica de la PillCam ESO en la ERGE. Incluyeron 50 pacientes, 42 con esofagitis y 8 con esfago de Barrett. Los primeros 25 pacientes se realizaron con una cpsula esofgica que realizaba 4 imgenes por segundo (4 FPS). Los ltimos 25 pacientes con una cpsula de reciente aparicin que capturaba 14 imgenes por segundo (14 FPS). La sensibilidad y especificidad de la cpsula esofgica de 14 FPS fue del 100% frente al 86% y 75% respectivamente de la cpsula de 4 FPS. Sin embargo, los estudios en pacientes con reflujo gastroesofgico publicados en los ltimos aos indican que la CE no ofrece tanta seguridad diagnstica como pareca desprenderse de los datos de los estudios iniciales. As, Lin O.S. et al17, condujeron un estudio multicntrico, ciego y prospectivo para valorar el rendimiento diagnstico de la CE en el despistaje de esfago de Barrett. Se realiz PillCam ESO y posteriormente endoscopia digestiva alta en todos los pacientes. Se incluyeron 96 pacientes, de los cuales 90 completaron el estudio (66 para cribado y 24 para seguimiento de esfago de Barrett). La PillCam ESO detect 14 de los 21 casos de los esfagos de Barrett diagnosticados mediante biopsia y estudio histolgico posterior. Las caractersticas del test en estos pacientes fueron: S 67%, E 84%, VPP 22%, VPN 98%. La S para el diagnstico de Barrett corto o largo fue similar. Los autores encontraron como principal limitacin del procedimiento la inadecuada visualizacin de la unin esfago-gstrica. La presencia de burbujas en el tramo distal esofgico fue otro de los factores involucrados. Posteriormente, Sharma P. et al18, valoraron la seguridad diagnstica de la cpsula esofgica para el despistaje de esfago de Barrett, esofagitis erosiva y hernia hiatal en 100 pacientes, 94 de los cuales completaron el estudio, frente a la endoscopia convencional. Se incluyeron pacientes con ERGE sintomtica y aquellos que se encontraban en seguimiento por esfago de Barrett. En la endoscopia digestiva alta, se sospech Barrett en 53 pacientes (longitud media de 3.1 cm), confirmndose en 45 pacientes. Esofagitis erosiva y hernia hiatal fueron detectados en 18 y 70 pacientes respectivamente. Las caractersticas del test de la PillCam ESO fueron: a) esfago de Barrett en pacientes con ERGE: S 67%, E 87%, VPP 60%, VPN 90%; b) esfago de Barrett en pacientes en seguimiento: S 79%, E 78%, VPP 94%, VPN 44%; c) esofagitis erosiva: S 50%, E 90%, VPP 56%, VPN 88%; d) hernia hiatal: S 54%, E 67%, VPP 83%, VPN 33%. Por ello, los investigadores concluyen que las tasas diagnsticas actuales de la cpsula esofgica en pacientes con esfago de Barrett no son an suficientes para su aplicacin en

la prctica clnica, requirindose una mejora en la curva de aprendizaje, debiendo considerar hasta entonces a la endoscopia convencional como la tcnica gold standard. Coron E. et al19, en un trabajo comunicado como abstract, valoraron el rendimiento diagnstico de la cpsula esofgica en el cribado de esofagitis y esfago de Barrett en pacientes con dispepsia y ERGE en un estudio multicntrico francs que incluy a 5 centros endoscpicos. Se estudi la sospecha endoscpica de metaplasia esofgica y la presencia histolgica de Barrett segn el sistema de Praga y las definiciones de Montreal. Se incluyeron 104 pacientes, en 14 de los cuales la valoracin capsuloendoscpica no fue posible por incapacidad para tragar el dispositivo o inadecuada visualizacin de la lnea Z. Se describi esofagitis, principalmente grado A o B de Los ngeles en 26 pacientes. En 11 pacientes, se evidenci sospecha endoscpica de metaplasia en la endoscopia convencional, confirmada por histologa en 8 de ellos (4 intestinal y 4 gstrica). El rendimiento diagnstico de la PillCam ESO segn anlisis por intencin de tratar fue: a) esfago de Barrett confirmado histolgicamente: S 75%, E 98%, VPP 75%, VPN 98% (se diagnostic un adenocarcinoma esofgico en uno de los pacientes); b) esofagitis: S 77%, E 95%, VPP 83%, VPN 93% La PillCam ESO fue significativamente mejor tolerada que la endoscopia convencional. Segn estos resultados, los autores concluyeron que la cpsula esofgica muestra un excelente rendimiento diagnstico en pacientes y tolerabilidad en el cribado de esofagitis y esfago de Barrett en pacientes con sntomas de reflujo y/o dispepsia. Posteriormente, Qureshi W.A. et al20 incluyeron 20 pacientes con diagnstico de esfago de Barrett corto mediante endoscopia convencional con toma de biopsias. Compararon el rendimiento de la PillCam ESO, mediante protocolo de ingestin en decbito supino, frente a la gastroscopia con biopsias como tcnica gold standard. Dos endoscopistas expertos, ciegos para los resultados del otro observador, realizaron las lecturas capsuloendoscpicas. La sospecha de esfago de Barrett mediante PillCam ESO fue sospechada por uno de los observadores en 8 de los 20 casos (44%) y en slo 3 de los 20 casos (16%) por el otro endoscopista. La lnea Z fue identificada por ambos observadores, pero en slo 6 casos hubo concordancia sobre si era regular o irregular. Por tanto, dada la alta variabilidad interobservador, los autores consideran que la PillCam ESO no puede recomendarse, al menos de momento, como mtodo de cribado del esfago de Barrett corto. Galmiche J.P. et al21, valoraron el rendimiento diagnstico de la PillCam ESO frente a la endoscopia convencional en 89 pacientes con sntomas de ERGE; de los que 77 (87%) completaron el estudio. La cpsula fue ingerida en decbito supino. En

106

CAPTULO 6
real, la posibilidad de control remoto del dispositivo o la capacidad de tomar citologas o biopsias, dotaran a la PillCam ESO de una mayor capacidad diagnstica en el estudio de la patologa esofgica relacionada con la ERGE28. Hasta ese momento, la cpsula esofgica debe considerarse como una prueba diagnstica de segunda lnea, por detrs de la tcnica gold standard en estos pacientes, la endoscopia digestiva alta convencional. Dada su seguridad y buena tolerabilidad puede ofrecerse a aquellos pacientes que rechacen la endoscopia convencional o bien cuando sta no se recomiende por razones de seguridad.

la valoracin de esofagitis la S, E, VPP y VPN de la PillCam ESO fue del 79%, 94%, 83% y 92% respectivamente y en la sospecha de esfago de Barrett del 60%, 100%, 100% y 95%. As, de este trabajo se deduce que la PillCam ESO tiene alta E y VPN como tcnica de cribado en la esofagitis y el esfago de Barrett. Sin embargo, tiene baja S en el diagnstico de esfago de Barrett. Recientemente, Bhardwaj A. et al22, publicaron un metaanlisis sobre la precisin diagnstica de la PillCam ESO para el esfago de Barrett en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofgico. Nueve estudios con un total de 618 pacientes cumplieron los criterios de inclusin. La sensibilidad combinada y la especificidad de la cpsula esofgica para el diagnstico de esfago de Barrett para todos los estudios fueron del 77 y 86% respectivamente. No hubo evidencia de sesgo de publicacin. La PillCam ESO fue segura y tena un alto ndice de preferencia del paciente. Como conclusiones de este metaanlisis, los autores afirman que PillCam ESO tiene una sensibilidad moderada y especificidad para el diagnstico de esfago de Barrett en los pacientes con ERGE y que la endoscopia convencional sigue siendo la modalidad de eleccin para la evaluacin de estos pacientes. Desde el punto de vista de coste-efectividad, Gerson L. et al23, compararon el rendimiento de la cpsula esofgica frente a la endoscopia tradicional en el cribado de esfago de Barrett en pacientes con ERGE crnica. Se valoraron 3 alternativas: a) no seguimiento; b) endoscopia convencional con sedacin intravenosa y biopsia y; c) Cpsula esofgica ms endoscopia convencional si sospecha de Barrett o mala visualizacin de la lnea Z. De las 3 posibilidades, la no realizacin de seguimiento fue la ms econmica, pero no la ms efectiva. As, la realizacin de endoscopia convencional en estos pacientes se mostr como la alternativa ms coste-efectiva.

Imgenes capsuloendoscpicas
Los hallazgos capsuloendoscpicos que podemos encontrar en pacientes con clnica de ERGE son los mismos que los observados mediante endoscopia digestiva alta: cardias normal, hernia hiatal, mucosa esofgica normal, esofagitis de reflujo, lceras esofgicas, estenosis, esfago de Barrett o adenocarcinoma esofgico. Un paciente que tiene uno o ms de estos hallazgos se considera que presenta patologa esofgica, ya sea en endoscopia convencional o mediante capsuloendoscopia. Para la valoracin de la esofagitis erosiva puede emplearse la clasificacin de Los ngeles o bien la de Savary-Miller, si bien la mayora de los estudios previos utilizan la de Los ngeles, pues presenta una aceptable variabilidad interobservador29, 30.

Clasificacin de Savary-Miller:
Grado I: Lesin nica, erosiva o exudativa, oval o lineal, limitada a un solo pliegue longitudinal. Grado II: Lesin no circular, con erosiones o exudados mltiples, limitada a ms de un pliegue longitudinal, con o sin confluencia. Grado III: Lesin circular erosiva o exudativa. Grado IV: Lesiones crnicas: lceras, estenosis o esfago corto, aislado o asociado a lesiones de grado I-III. Grado V: Epitelio de Barrett, aislado o asociado a lesiones de grado I-IV.

Expectativas futuras para la Pillcam ESO


Los avances tecnolgicos en el campo de la capsuloendoscopia han dado lugar a la presencia de cpsulas capaces de realizar 18 imgenes por segundo (9 por cada extremo del dispositivo), con un amplio ngulo de visin y el uso de un control avanzado de ajuste de luz, lo que, unido a los novedosos protocolos de ingestin, permiten una mejor visualizacin de la lnea Z, hecho clave para la deteccin de la patologa esofgica: esofagitis y esfago de Barrett24-27. Adems, otros factores como una mayor curva de aprendizaje para reducir notablemente la variabilidad interobservador, la presencia de nuevos dispositivos dotados de visor en tiempo

Imgenes capsuloendoscpicas de las manifestaciones macroscpicas de la ERGE - J. Romero-Vzquez

107

Clasificacin de Los ngeles:


Grado A: Una (o ms) lesiones de la mucosa, inferiores a 5 mm, que no se extienden entre dos extremos superiores de dos pliegues de la mucosa. Grado B: Una (o ms) lesiones de la mucosa, superiores a 5 mm, que no se extienden entre dos extremos superiores de dos pliegues de la mucosa. Grado C: Una (o ms) lesiones de la mucosa, que se continan entre dos extremos superiores de dos pliegues de la mucosa, pero los cuales se limitan a menos del 75% de la circunferencia. Grado D: Una (o ms) lesiones de la mucosa, que se limitan al menos al 75% de la circunferencia. Las estenosis esofgicas se describen como reducciones del calibre de la luz esofgica, en cualquiera de sus tramos, con mucosa adyacente de apariencia normal o patolgica, y que permiten o no el paso de la cpsula. La sospecha capsuloendoscpica de metaplasia intestinal en esfago distal o esfago de Barrett se describe como la presencia de una lengeta o columna de tamao menor (corto) o mayor (largo) a 2-3 cm (segn las distintas series, normalmente el punto de corte se establece en 3 cm), ascendiendo desde la lnea Z. Las imgenes capsuloendoscpicas de nuestra serie en pacientes con clnica de ERGE crnica se muestran en las Imgenes 1-20.

6. Pennazio M, Santucci R, Rondonotti E, et al. Outcome of patients with obscure gastrointestinal bleeding after capsule endoscopy: report of 100 consecutive cases. Gastroenterology 2004; 126: 64353. 7. Neu B, Wettschureck E, Rsch T. Is the esophageal capsule endoscopy feasible? Results of a pilot. Endoscopy 2003; 35(11): 957-61. 8. Eliakim R, Yassin K, Ahlomi I, Suissa A, Eisen GM. A novel diagnostic tool for detecting oesophageal pathology: the PillCam oesophageal video capsule. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 1083-9. 9. Gralnek IM, Rabinovitz R, Afik D, et al. A simplified ingestion procedure for esophageal capsule endoscopy: initial evaluation in healthy volunteers. Endoscopy. 2006; 38: 913918. 10. De Jonge PJF, Van Eijk BC, Geldof H, et al. Capsule endoscopy for the detection of oesophageal mucosal disorders: a comparison of two different ingestion protocols. Scand J Gastroenterol. 2008; 43: 870877. 11. Eliakim R, Sharma VK, Yassin K, et al. A prospective study of the diagnostic accuracy of PillCam ESO esophageal capsule endoscopy versus conventional upper endoscopy in patients with chronic gastroesophageal reflux diseases. J Clin Gastroenterol 2005; 39: 572-8. 12. Snchez-Yage A, Caunedo-lvarez A, Garca-Montes JM, RomeroVzquez J, et al. Esophageal capsule endoscopy in patients refusing conventional endoscopy for the study of suspected esophageal pathology. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 977-83. 13. Ramirez FC, Hakim S, Tharalson EM, et al. Feasibility and safety of string wireless capsule endoscopy in the diagnosis of esophageal varices. Am J Gastroenterol. 2005;100:10651071. 14. Ramirez FC, Shaukat MS, Young MA, et al. Feasibility and safety of string, wireless capsule endoscopy in the diagnosis of Barretts esophagus. Gastrointest Endosc. 2005;61:741746. 15. Ramirez FC, Akins R, Shaukat M. Screening of Barretts esophagus with string-capsule endoscopy: a prospective blinded study of 100 consecutive patients using histology as the criterion standard. Gastrointest Endosc. 2008;68:2531. 16. Koslowsky B, Jacob H, Eliakim R, et al. PillCam ESO in esophageal studies: improved diagnostic yield of 14 frames per second (FPS) compared with 4 FPS. Endoscopy. 2006; 38: 2730. 17. Lin OS, Schembre DB, Mergener K, et al. Blinded comparison of esophageal capsule endoscopy versus conventional endoscopy for a diagnosis of Barretts esophagus in patients with chronic gastroesophageal reflux. Gastrointest Endosc 2007; 65: 577-83. 18. Sharma P, Wani S, Rastogi A, et al. The Diagnostic Accuracy of Esophageal Capsule Endoscopy in Patients with Gastroesophageal Reflux Disease and Barretts Esophagus: A Blinded, Prospective Study. Am J Gastroenterol 2008; 103 525-32. 19. Coron E, Sacher-Huvelin S, Ben Sousan E, et al. Wireless esophageal capsule endoscopy: Screening for esophagitis and Barretts esopha-

BIBLIOGRAFA
1. Holtmann G. Reflux disease: the disorder of the third millennium. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13 (Suppl. 1): S511. 2. Sonnenberg A, El-Serag HB. Clinical epidemiology and natural history of gastroesophageal reflux disease. Yale J Biol Med 1999; 72: 8192. 3. Sampliner RE. Updated guidelines for the diagnosis, surveillance and therapy of Barretts esophagus. Am J Gastroenterol 2002; 97: 188895. 4. Iddan G, Meron G, Glukhovsky A, et al. Wireless capsule endoscopy. Nature. 2000; 455: 417. 5. ASGE Technology Status Evaluation Report: wireless capsule endoscopy. Gastrointest Endosc 2006; 63: 540-6.

108

J. Romero-Vzquez - Imgenes capsuloendoscpicas de las manifestaciones macroscpicas de la ERGE

gus in GERD and Dyspepsia. Gastrointestinal Endosc 2007; AB 351. 20. Qureshi WA, Wu J, Demarco D, et al. Capsule endoscopy for screening for short segment Barretts esophagus. Am J Gastroenterol 2008; 103: 533-7. 21. Galmiche JP, Sacher-Huvelin S, Coron E, et al. Screening for esophagitis and Barretts esophagus with wireless esophageal capsule endoscopy: a multicenter prospective trial in patients with reflux symptoms. Am J Gastroenterol 2008; 103: 53845. 22. Bhardwaj A, Hollenbeak CS, Pooran N, Mathew A. A meta-analysis of the diagnostic accuracy of esophageal capsule endoscopy for Barretts esophagus in patients with gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2009; 104: 1533-9. 23. Gerson L, Lin OS. Cost-benefit analysis of capsule endoscopy compared with standard upper endoscopy for the detection of Barretts esophagus. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 319-25. 24. Gralnek IM, Adler SN, Yassin K, et al. Detecting esophageal disease

with second-generation capsule endoscopy: initial evaluation of the PillCam ESO 2. Endoscopy. 2008; 40: 275279. 25. Swain P. The future of wireless capsule endoscopy. World J Gastroenterol. 2008; 14: 41424145. 26. Fernndez-Urin I, Carretero C, Armendariz R, Muoz-Navas M. Esophageal capsule Endoscopy. W J Gastroenterol 2008; 14(34): 5254-60. 27. Muoz-Navas M. Capsule Endoscopy. W J Gastroenterol 2008; 15: 1584-6. 28. Waterman M, Gralnek M. Capsule Endoscopy of the Esophagus. J Clin Gastroenterol 2009; 43: 605-12. 29. Savary M, Miller G. The esophagus. Handbook and atlas of endoscopy. Suiza: Verlag Gassman, 1978; 135-142. 30. Lundell LR, Dent J, Bennett J, Blum A L, Armstrong D, Galmiche JP et al. Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification. Gut 1999; 45 (2): 172-180.

IMGENES: CAPTULO 6

109

Imagen 1: Lnea Z normal.

Imagen 2: Lnea Z normal visualizada por PillCam ESO2.

Imagen 3: Lnea Z post-funduplicatura de Nissen.

Imagen 4: Hernia hiatal de pequeo tamao.

110

J. Romero-Vzquez - Imgenes capsuloendoscpicas de las manifestaciones macroscpicas de la ERGE

Imagen 5: Hernia hiatal.

Imagen 6: Hernia hiatal.

Imagen 7a: Hernia hiatal visualizada por PillCam Colon. Visin desde esfago.

Imagen 7b: Hernia hiatal visualizada por PillCam Colon. Visin desde cavidad gstrica.

IMGENES: CAPTULO 6

111

Imagen 8a: Anillo de Schatzki.

Imagen 8b: Anillo de Schatzki.

Imagen 9: Esofagitis erosiva.

Imagen 10: Esofagitis erosiva.

112

J. Romero-Vzquez - Imgenes capsuloendoscpicas de las manifestaciones macroscpicas de la ERGE

Imagen 11: Esofagitis erosiva

Imagen 12: Esofagitis erosiva.

Imagen 13: Esofagitis erosiva visualizada por PillCam Colon.

IMGENES: CAPTULO 6

113

Imagen 14a: Esofagitis erosiva con lceras distales.

Imagen 14b: Esofagitis erosiva con lceras distales.

Imagen 15a: Esfago de Barrett corto.

Imagen 15b: Esfago de Barrett corto.

114

J. Romero-Vzquez - Imgenes capsuloendoscpicas de las manifestaciones macroscpicas de la ERGE

Imagen 16: Esfago de Barret.

Imagen 17: Esfago de Barrett.

Imagen 18a: Esfago de Barrett largo.

Imagen 18b: Esfago de Barrett largo.

IMGENES: CAPTULO 6

115

Imagen 19a: Estenosis esofgica. PillCam ESO.

Imagen 19b: Estenosis esofgica. Endoscopia digestiva alta convencional.

Imagen 20a: Adenocarcinoma esofgico: PillCam ESO.

Imagen 20a: Adenocarcinoma esofgico: Endoscopia digestiva alta convencional.

Anatoma Patolgica de las complicaciones de la ERGE


A. Garca-Escudero, S. Umbra-Jimnez, R. Gonzlez-Cmpora Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

CAPTULO 7

CAPTULO 7

Anatoma Patolgica de las complicaciones de la ERGE


A. Garca-Escudero, S. Umbra-Jimnez, R. Gonzlez-Cmpora Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Introduccin
La enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) constituye una causa frecuente de morbilidad en los pases occidentales y, una de sus principales complicaciones, el esfago de Barrett, representa el principal factor de riesgo para el desarrollo del adenocarcinoma esofgico. Esta transformacin se lleva a cabo en un proceso secuencial continuo de metaplasia-displasiaadenocarcinoma donde se imbrican eventos genticos y fenotpicos (histolgicos) que se suceden a lo largo de prolongados periodos de tiempo. Por tanto un seguimiento adecuado de los pacientes, mediante endoscopias y biopsias, permitir detectar la transformacin en fases precoces y adoptar medidas teraputicas con elevadas probabilidades de xito. En este captulo revisaremos los principales aspectos histolgicos de las complicaciones de la ERGE. corion) y muscular de la mucosa (Imagen 2). El epitelio es el revestimiento luminal del esfago y es de tipo escamoso estratificado plano, no queratinizante (Imgenes 2 y 3). En l, pueden distinguirse dos zonas bien diferenciadas1, 2 (Imagen 3):

Recuerdo histolgico
El esfago es un tubo muscular que transporta el alimento desde la faringe hasta el estmago y, aunque participa de la estructura general del tubo digestivo, presenta algunas particularidades derivadas de su funcin principalmente conductora y con nula participacin en procesos absortivos o secretores1. La pared del esfago est constituida por cuatro capas funcionales: mucosa, submucosa, muscular propia y adventicia (en este orden, de la luz al exterior) (Imagen 1). Nos centraremos principalmente en el estudio de la mucosa dado que es la nica capa accesible al muestreo endoscpico. La mucosa es la capa ms interna o luminal del esfago. Tiene un grosor de 500 a 800 m y en estado de relajacin muestra mltiples pliegues longitudinales (Imgenes 1 y 2) que permiten una gran distensin durante el paso del bolo alimentario2. La mucosa est constituida por epitelio, lmina propia (o

- Capa basal. Constituida por clulas pequeas con escaso citoplasma basfilo, mitticamente activas, responsables de la continua renovacin epitelial. Las clulas basales, tras su divisin, pueden seguir dos caminos: permanecer en la basal para continuar dividindose o desplazarse hacia la luz. El extremo superior de la zona basal se define, arbitrariamente, como el nivel en que los ncleos estn separados por una distancia igual a su dimetro. En condiciones normales la capa basal supone del 10 al 15% del espesor epitelial e incluye de una a tres hileras celulares (Imagen 3). No obstante en los 2-3 cm distales el grosor puede ser algo superior, tal vez en relacin con episodios transitorios de reflujo. - Capa superficial. Deriva de la basal y est constituida por clulas escamosas en maduracin, que van perdiendo la capacidad divisional y la basofilia citoplsmica y desarrollando progresivamente tonofilamentos y escasos grnulos de queratohialina, aunque sin llegar a la queratinizacin. Conforme estas clulas se aproximan a la luz del esfago se van aplanando hasta que finalmente se descaman a la luz. Los citoplasmas de las clulas superficiales contienen abundante glucgeno.
Especialmente complejas y controvertidas resultan las caractersticas histolgicas de la unin gastroesofgica (Imagen 4) y del esfago distal (incluyendo el llamado esfago de epitelio columnar). La unin entre la mucosa escamosa (esofgica) y columnar (gstrica o esofgica) representa la unin escamocolumnar o lnea Z (Imagen 4). Macroscpicamente tiene un contorno

Anatoma Patolgica de las complicaciones de la ERGE - A. Garca-Escudero

119

serrado debido a pequeas proyecciones (de hasta 0,5 x 0,3 cm)2 de mucosa gstrica rojiza que se extienden al epitelio escamoso. Histolgicamente la transicin es abrupta con un cambio brusco de epitelio escamoso a mucosa glandular. En condiciones normales la unin escamocolumnar y la unin gastroesofgica deben coincidir3. No obstante, en varios estudios4, 5 se ha observado que en muchos adultos los 2-3 cm inmediatamente proximales a la unin esofagogstrica estn tapizados por una mucosa metaplsica de tipo cardial (epitelio columnar compuesto solamente de clulas mucosas)3. La lmina propia es la capa histolgica de la mucosa esofgica situada entre el epitelio y la muscular de la mucosa. Est constituida por tejido conectivo laxo areolar rico en vasos linfticos y hemticos. La cantidad de fibras colgenas es mayor que en otros niveles del tubo digestivo, dada su funcin protectora del esfago1, 2. Su superficie no es lisa sino que muestra extensiones digitiformes, denominadas papilas, que se proyectan al epitelio (Imagen 3). En condiciones normales, la longitud de las papilas no debe superar los 2/3 del grosor epitelial1 (Imagen 3), excepto en los 2-3 cm del esfago distal en que pueden alcanzarse valores superiores1. Adems de lo sealado, en la lmina propia existen escasas glndulas mucosas de tipo cardial y un reducido nmero de linfocitos dispersos o dispuestos en agregados1, 2, especialmente alrededor de los conductos excretores de las glndulas3. La muscular de la mucosa es la capa ms externa de la mucosa esofgica (Imagen 2). Comienza en el cartlago cricoides y su grosor aumenta distalmente2. Histolgicamente est constituida por fibras musculares lisas orientadas longitudinalmente y por delgadas redes de fibras elsticas4.

No hay un protocolo unnimemente aceptado sobre el nmero de muestras que debe tomar el endoscopista; no obstante, dado el carcter focal o parcheado de algunas lesiones histolgicas que pueden carecer de expresin endoscpica clara (p.e. esofagitis de reflujo o displasia en el esfago de Barrett) es recomendable la toma de mltiples biopsias. Los aspectos tcnicos y el modelo de informe de las biopsias esofgicas han sido revisados ampliamente en algunos textos6, 7.

Enfermedad por reujo gastroesofgico


Las manifestaciones clnicas y patolgicas causadas por el reflujo gastroesofgico anmalo se conocen bajo la denominacin genrica de ERGE. El trmino esofagitis de reflujo debe restringirse a las alteraciones histopatolgicas que se producen en la ERGE. La prevalencia de ERGE en la poblacin general es del 3-4%, con marcado predominio de las formas leves a moderadas1. Para su diagnstico existen cuatro formas bsicas de aproximacin: sintomatologa, pHmetra, tests de sensibilidad mucosa al cido y estimacin del dao mucoso (endoscopia y biopsia). No existe correlacin absoluta en los resultados de estas cuatro aproximaciones diagnsticas9, por lo que no hay un gold standard completamente especfico y sensible para el diagnstico de la ERGE; de hecho, hasta en el 50% de los pacientes con ERGE sintomtico y bien documentado la endoscopia es normal o muestra anomalas menores10. En este contexto, el estudio histolgico puede aportar informacin adicional y, de hecho, se recomienda biopsia en todo paciente sintomtico, aunque no tenga alteraciones endoscpicas11. La biopsia esofgica en el mbito de las esofagitis tiene un triple objetivo: documentar la existencia de esofagitis, determinar la causa y evaluar las posibles complicaciones (principalmente fibrosis, ulceracin, esfago de Barrett y neoplasia). El diagnstico de esofagitis implica la existencia de dao epitelial e inflamacin. En las formas graves, exudativas, con lceras o erosiones su reconocimiento resulta bastante sencillo; pero en formas ms leves, como sucede con frecuencia en la ERGE, es necesaria la valoracin de parmetros ms sutiles. Aunque son numerosos los agentes (fsicos, qumicos y biolgicos) causantes de esofagitis, la causa ms comn es la ERGE, seguida a mucha distancia de los agentes infecciosos. Debido a que el organismo humano posee un espectro lesional bastante limitado como respuesta ante la agresin, con frecuencia, especialmente en la ERGE, no se puede determinar la etiologa del trastorno por el patrn tisular de reaccin. Para alcanzar

Manejo de las muestras


Dependiendo de la tcnica endoscpica utilizada, las biopsias esofgicas miden entre 1 y 5 mm e incluyen epitelio, variable cantidad de lmina propia y, ocasionalmente, fragmentos superficiales de la muscular de la mucosa. Con objeto de una adecuada orientacin para su posterior estudio histolgico, las muestras deberan colocarse inmediatamente despus de su extraccin, sobre un soporte fsico (papel de filtro, malla de nylon, etc.) con la parte profunda sobre el mismo. Aunque algunos autores prefieren fijadores basados en cido pcrico (Bouin) o mercurio (Zenker), en la prctica diaria la mayora consideran que la fijacin habitual en formalina es suficiente. Los bloques de parafina deben seccionarse en varios niveles, obtenindose varios cortes en cada uno de ellos, no siendo necesaria la seriacin completa.

120

CAPTULO 7

un diagnstico etiolgico, en muchas ocasiones, hay que recurrir a la correlacin con datos clnicos, radiolgicos, endoscpicos o de otra ndole. En la tabla 1 se resumen algunas claves histolgicas para el diagnstico etiolgico de las principales formas de esofagitis. En la ERGE coexisten anomalas histolgicas que reflejan un dao continuado al epitelio y fenmenos reparativos. Ninguna de estas alteraciones, aisladamente o en conjunto, permiten un diagnstico especfico de ERGE, ya que presentan limitaciones prcticas o de sensibilidad. Para establecer un diagnstico especfico es necesario descartar otras formas de esofagitis (Tabla 1) y llevar a cabo valorar una valoracin global. Adems, hay que tener en consideracin que algunas de estas alteraciones histolgicas pueden observarse tambin en los 2 cm distales del esfago de pacientes sin ERGE, posiblemente como consecuencia de episodios fisiolgicos de reflujo12. No obstante, y a pesar de estas limitaciones, el estudio de la biopsia esofgica en su adecuado contexto clnico puede aportar datos importantes para el diagnstico de la ERGE. Las anomalas histolgicas ms importantes de la ERGE son las siguientes:

TABLA 1. Esofagitis. Claves histolgicas para un diagnstico histolgico1.


ETIOLOGA Reflujo gastroesofgico CARACTERSTICAS HISTOLGICAS Hiperplasia epitelial, elongacin de papilas, clulas escamosas balonizadas, dilatacin vascular, eosinofilia, linfocitosis, infiltracin neutroflica, erosin/ ulceracin de la mucosa, inflamacin de la mucosa cardial. Levaduras y pseudohifa. Inclusiones intranucleares tipo A de Cowdry, multinucleacin y ncleos en vidrio esmerilado. Grandes inclusiones intranucleares y citoplsmicas. Cocos invasivos y bacilos. Sin caractersticas especficas. Sin caractersticas especficas. Fibroblastos atpicos y colgeno homogenizado. Marcada eosinoflia intraepitelial.

Candidiasis Virus Herpes Simple

Citomegalovirus

Bacterias Agentes corrosivos Frmacos Radiacin

1. Hiperplasia epitelial. Es un hallazgo indicativo de aumento de la proliferacin y del recambio celular inducidos por un estmulo irritativo crnico (i.e. reflujo gstrico) y, desde su descripcin inicial en 1970, ha sido considerada como una manifestacin precoz del reflujo13. Histolgicamente viene definida por un engrosamiento del la zona basal del epitelio mayor del 15% del grosor total y/o una elongacin de las papilas por encima de los 2/3 de la altura mxima del epitelio14 (Imagen 3). La mayora de los estudios confirman que la hiperplasia epitelial es un marcador de reflujo, pero su frecuencia media se sita en el 60-70% de los casos. Es aplicable tanto a pacientes adultos como en la edad peditrica14 y puede ser la nica anomala histolgica presente, especialmente si se ha iniciado tratamiento antireflujo11.
La evaluacin de este parmetro presenta dos problemas tcnicos: en primer lugar, se precisan muestras bien orientadas; es decir, que contengan al menos tres papilas consecutivas, y para ello las mejores biopsias son las obtenidas mediante succin, ya que son mayores y ms fcilmente orientables. En segundo lugar, no siempre es fcil delimitar con precisin la zona basal; en estas circunstancias podremos ayudarnos de la tcnica del PAS ya que permite identificar muy bien el estrato espinoso13.

Gastroenteritis eosinoflica Enfermedad de Crohn

lceras aftoides y granulomas.

Enfermedad Injerto contra husped Afecciones primarias de la piel

Apoptosis de clulas escamosas aisladas. Similar a la histopatologa cutnea.

2. Clulas balonizadas. Reciben este nombre las clulas escamosas hinchadas, redondas y de citoplasma p-

lido15 (Imagen 5), PAS negativo. Aparecen como consecuencia del edema intracelular, secundario a la alteracin de la membrana plasmtica. Se pueden observar en 2/3 de los pacientes con ERGE, pero tambin pueden estar presentes otros tipos de esofagitis. Es necesario no confundir esta alteracin con la denominada acantosis glucognica, que se reconoce muy bien por su

Anatoma Patolgica de las complicaciones de la ERGE - A. Garca-Escudero

121

reaccin a la tincin del PAS.

3. Dilatacin vascular. La dilatacin y congestin del plexo capilar superficial de la lmina propia con hemorragia y formacin de lagos han sido consideradas como un signo precoz de reflujo. Generalmente se asocia a otros datos de esofagitis, por lo que tiene escaso valor como variable independiente. Su sensibilidad es del 60-80%, pero tambin se halla presente hasta en un 10-30% de los controles normales13. 4. Eosinfilos intraepiteliales. Su presencia constituye un indicador adicional de ERGE9, 14. La valoracin de este parmetro tiene la ventaja de que no precisa de una orientacin ptima de la muestra y que su identificacin es relativamente fcil. Los eosinfilos en la lmina propia carecen de valor diagnstico en el ERGE, ya que tambin se observan en condiciones normales14. Algunos autores lo consideran como indicador de reflujo cuando hay ms de 6 en la muestra tisular9 (Imagen 6), ya que valores inferiores se pueden observar en condiciones normales. En la edad peditrica son un hallazgo de notable relevancia dado que no estn presentes en la mucosa normal16. En el adulto, el peso de este parmetro es bastante limitado dada su baja sensibilidad (30-50%) y constituye la alteracin nica slo en el 10-25% de los casos. Finalmente, tampoco es un signo especfico ya que puede estar presente en otros procesos, tales como infecciones, esofagitis inducida por pldoras y esofagitis eosinoflicas. 5. Linfocitos intraepiteliales. Aunque la presencia de ocasionales linfocitos intraepiteliales (en su mayora T) es un hallazgo histolgico normal en la mucosa esofgica9, 17, su nmero aparece notablemente aumentado en el curso de la ERGE17. Se ha sealado como valor normal un nmero inferior a 10 linfocitos/ cga, considerndose indicativo de ERGE la existencia de ms de 20 linfocitos/cga (Imagen 7)18. Habitualmente se asocian a eosinofilia tisular, por lo que no son un marcador independiente ni muy sensible (alrededor del 20-30%). Adems, otras entidades como la acalasia o la enfermedad de Crohn pueden presentar linfocitosis intraepitelial19, 20 y, recientemente, ha sido descrita una esofagitis linfoctica pura20. 6. Infiltracin neutroflica. La presencia de infiltracin neutroflica (Imagen 8) implica cierta severidad del dao epitelial, por lo que se trata de un marcador escasamente sensible: 15-30% de los casos13. Generalmente se asocia a edema intercelular y otras alteraciones propias de la ERGE. Suelen ser especialmente marcadas en vecindad de erosiones y lceras, pero tambin pueden aparecer en esofagitis de otras etiologas como las infecciosas o inducidas por pldoras.

7. Ulceracin y erosin mucosa. Constituye el cuadro extremo de la ERGE. Histolgicamente se aprecia material fibrinoleucocitario, detritus necrticos y tejido de granulacin. El epitelio adyacente a la lcera muestra cierto grado de hiperplasia con cambios inflamatorios y regenerativos que pueden plantear el diagnstico diferencial con cuadros displsicos/neoplsicos. Hay que tener presente que este hallazgo es inespecfico por lo que debe descartarse siempre una posible etiologa infecciosa o neoplsica. 8. Alteraciones inflamatorias en la mucosa de tipo cardial. En la ERGE se han descrito alteraciones inflamatorias
en la mucosa de tipo cardial situada cerca de la unin gastroesofgica21, 22. Generalmente incluyen la presencia de neutrfilos, eosinfilos y clulas plasmticas en la lmina propia acompaada de variable grado de dao glandular activo, de forma similar a la gastritis por Helicobacter Pylori21, 22. Existen dos formas de carditis22: una en la vertiente gstrica secundaria a Helicobacter Pylori (Imagen 9) y otra en la mucosa cardial metaplsica de la vertiente esofgica asociada a ERGE.

Esfago de Barrett
El esfago de Barrett (EB) es una complicacin del reflujo gastroesofgico crnico23 caracterizada por la sustitucin del epitelio escamoso estratificado normal del esfago por un epitelio columnar de diferentes tipos24. Se estima que el 10-15% de los pacientes que se someten a una endoscopia por ERGE presentan esta complicacin25, 26. Se estima que el EB est presente en 376/100.000 individuos en la poblacin general, pero slo se encuentra clnicamente identificado en una minora de ellos27. Aunque es una complicacin propia de la edad adulta, se halla perfectamente descrita tambin en nios27. Entre los factores de riesgo bien establecidos para el desarrollo de EB cabe sealar la hernia de hiato, el reflujo duodenogstrico, el alargamiento del tiempo de aclaramiento cido del esfago y la disminucin de la presin de descanso del esfnter esofgico inferior28. Las principales complicaciones del EB29 son: ulceracin, estenosis, displasia y riesgo significativamente elevado de adenocarcinoma esofgico30. Se considera que la destruccin del epitelio escamoso por un reflujo crnico va seguida de reepitelizacin por un epitelio columnar, ms resistente al cido, pepsina y bilis. Inicialmente las clulas columnares son de tipo cardial gstrico, pero si persiste el reflujo se puede producir un segundo evento metaplsico que desemboque en la metaplasia intestinal31, 32. Aunque se han barajado diversas hiptesis sobre el tipo de clula a partir de la cual se

122

CAPTULO 7
pendencia de la presencia o no de clulas caliciformes y con posterior subclasificacin en con/sin clulas caliciformes.

lleva a cabo la reepitelizacin mediante epitelio columnar, los estudios ms recientes sealan a la clula stem multipotencial del esfago. Se ha identificado un tipo distintivo de epitelio multiestratificado multilayered epithelium con caractersticas histolgicas de epitelio escamoso y columnar que se asocia con la metaplasia intestinal33 y que correspondera a una fase intermedia o transicional. El EB es un proceso rpido en su desarrollo inicial, pero puede permanecer estable durante muchos aos.

Caractersticas histolgicas del EB


Como ya se ha mencionado, el EB consiste en una sustitucin del epitelio escamoso normal del esfago por un epitelio de tipo columnar con clulas caliciformes (Imagen 10). Las clulas caliciformes (Imagen 11) tienen forma de cliz con citoplasma claro o ligeramente basfilo y ncleo excntrico, basal, a veces comprimido. Su citoplasma contiene mucinas cidas, tanto sialomucinas (generalmente predominantes), como sulfomucinas, que se tien intensamente con azul alcin a pH 2,5. Aunque el nmero de clulas caliciformes es muy variable, su presencia es mucho ms comn en los tramos proximales (neounin escamocolumnar). Adems de las formas clsicas, se pueden reconocer formas distrficas con prdida de la polaridad. Adems existen otras clulas columnares intercaladas entre las clulas caliciformes y generalmente son de tipo mucinoso, similares a las de las foveolas gstricas. Su citoplasma alberga abundantes mucinas neutras PAS+, pero tambin puede contener mucinas cidas AA+, aunque en menor cantidad que las clulas caliciformes. La presencia de mucinas cidas en ausencia de clulas caliciformes es insuficiente para establecer el diagnstico de EB; este cuadro morfolgico ha sido denominado metaplasia intestinal incompleta (Imgenes 10 y 11). El trmino de metaplasia intestinal completa se aplica a las lesiones que presentan clulas absortivas y clulas caliciformes con/sin clulas de Paneth y clulas neuroendocrinas (Imagen 12). Aunque estos trminos son de uso habitual, la distincin entre metaplasia intestinal madura e inmadura carece de significacin clnica y teraputica. Adicionalmente, es frecuente observar reas de mucosa columnar de tipo oxntico (predominantemente en reas distales) o cardial (ms en tramos proximales) (Imagen 13). Muchos pacientes con ERGE y mucosa columnar en la endoscopia van a mostrar slo un epitelio de este tipo (oxntico y/o cardial) sin metaplasia intestinal y se tratara tan slo de una metaplasia columnar sin riesgo de transformacin neoplsica. Hasta en un 40% de los casos de EB pueden observarse formas intermedias (epitelio multiestratificado ya mencionado en la patogenia). En lmina propia puede existir fibrosis e infiltrado inflamatorio que pueden condicionar cierto grado de distorsin arquitectual (Imagen 14) y engrosamiento o duplicacin de la muscular de la mucosa41.

Definicin
El concepto de EB ha sido redefinido en los ltimos 10-15 aos. En la dcada de los aos 70 se defini por la presencia de, al menos, 2-3 cm de epitelio columnar de cualquier tipo en el esfago inferior. Estudios posteriores demostraron que slo aquellos pacientes con metaplasia intestinal (definida por la presencia de clulas caliciformes) mostraban un incremento significativo de riesgo para el desarrollo de displasia y adenocarcinoma. En la actualidad, el Colegio Americano de Gastroenterlogos define el EB como un cambio en el epitelio esofgico, de cualquier longitud, que puede ser reconocido endoscpicamente y que muestra metaplasia intestinal en el estudio histolgico34. Existe, por tanto, un doble criterio: endoscpico e histolgico, emergiendo la presencia de clulas caliciformes como un punto esencial del diagnstico. Esta definicin excluye los casos de metaplasia intestinal del cardias gstrico. En ausencia de mucosa columnar reconocible endoscpicamente en el esfago, la presencia de metaplasia intestinal no confiere el mismo riesgo de malignidad que el EB30. La definicin histolgica del EB basada en la presencia de clulas caliciformes plantea algunos problemas: 1. Las clulas columnares que acompaan a las clulas caliciformes en el EB (y que pueden hallarse presentes sin estas ltimas) muestran signos de diferenciacin intestinal como la expresin de CDX2, Hep-par1, villina, DAS-1 y MUC335. 2. Aunque rara vez, el adenocarcinoma esofgico puede desarrollarse sobre un epitelio columnar pobre en clulas caliciformes o incluso sin stas. 3. Existen evidencias que sealan que la progresin neoplsica del EB se asocia a prdida de la diferenciacin hacia clulas caliciformes36. 4. La probabilidad de detectar clulas caliciformes en las biopsias de pacientes con sospecha de EB depende de la longitud del EB (90% si ms de 6 cm vs. 30% si entre 1 y 2 cm)37, del nmero de biopsias (68% con 8 biopsias vs. 35% con 4 biopsias)38 y de la localizacin de las biopsias (mayor probabilidad en muestras de la neounin escamocolumnar que en tramos ms distales)39. Dadas estas limitaciones, algunos autores40 proponen un sistema de clasificacin alternativo que utiliza el trmino de EB (o simplemente metaplasia columnar del esfago) con inde-

Anatoma Patolgica de las complicaciones de la ERGE - A. Garca-Escudero

123

En reas de inflamacin activa o ulceracin (ms frecuente en tramos proximales) el epitelio puede mostrar deplecin de mucina, aumento del tamao e hipercromatismo nuclear, discreta estratificacin e incremento de la actividad mitsica, hallazgos que pueden plantear el diagnstico diferencial con cambios displsicos.

gular, en placas, nodular, polipoide, erosionada o ulcerosa30. En presencia de lesiones macroscpicas la probabilidad de displasia de alto grado o adenocarcinoma es alta47. Para realizar el diagnstico histolgico de displasia hay que tener en consideracin alteraciones arquitecturales (normal, villiforme o papilar, cribiforme, ramificacin y amontonamiento de las criptas) y citolgicas (seudoestratificacin nuclear, ndice ncleo/citoplasma, pleomorfismo, polaridad celular, mitosis, inflamacin). La displasia de bajo grado (Imagen 15) viene definida por la presencia de criptas con alteraciones arquitecturales leves tapizadas por clulas con ncleos elongados, hipercromticos, de contorno irregular y tendencia a la estratificacin sin llegar a alcanzar la superficie luminal de la glndula. Existe incremento de la actividad mitsica, relativa preservacin de la polaridad y deplecin de mucinas citoplsmicas con disminucin del nmero de clulas caliciformes. Hay dos caractersticas histolgicas de gran importancia para el diagnstico de displasia: 1. Falta de maduracin: extensin de las alteraciones arquitecturales a la parte superficial de las criptas y al epitelio de superficie (Imgenes 15 y 16). 2. Transicin abrupta entre el epitelio displsico y no displsico. La displasia de alto grado (Imagen 16) se caracteriza por un grado variable de distorsin arquitectural (cambio villiforme, complejidad arquitectural, patrn cribiforme, ramificacin y amontonamiento de criptas) y alteraciones citolgicas de intensidad creciente: estratificacin hasta la superficie luminal, prdida de la polaridad celular, pleomorfismo, nucleolo prominente, disminucin de la relacin ncleo-citoplasma e incremento de la actividad mitsica con formas atpicas. Hay que tener en cuenta que el EB no displsico puede mostrar ciertas alteraciones citoarquitecturales, resultantes del proceso inflamatorio y regenerativo continuado, que lo diferencian de un epitelio intestinal normal. As, es frecuente que exista tendencia leve a la estratificacin nuclear, cierto hipercromatismo y agrupamiento nuclear y presencia de figuras de mitosis (Imgenes 10 y 12). Estas alteraciones, que se hallan circunscritas a las bases de las criptas, y muestran un fenmeno de maduracin normal, no deben confundirse con los cambios displsicos y entran en la categora de negativo para displasia. En ocasiones, particularmente en vecindad de zonas con inflamacin activa, erosin o ulceracin, estas alteraciones pueden llegar a ser muy acusadas, e incluso presentar cierta prdida del fenmeno de maduracin. No obstante, en presencia de inflamacin activa hay que extremar la cautela en el diagnstico de displasia y plantear la categora de diagnstico de indeter-

Displasia
El EB es el factor de riesgo ms importante en el desarrollo del adenocarcinoma de esfago y probablemente tambin para el adenocarcinoma de la unin gastroesofgica. Se estima que el incremento de riesgo con respecto a la poblacin general es del orden de 30 a 100 veces42. Aunque este riesgo interesa principalmente a pacientes con clulas caliciformes, es particularmente elevado cuando adems existe displasia epitelial, sobre todo de alto grado43. Estudios de mapeo retrospectivos han mostrado frecuente asociacin de metaplasia intestinal-displasia con adenocarcinoma44, mientras que los estudios prospectivos han revelado progresin de metaplasia intestinal a displasia y eventualmente adenocarcioma invasivo43.

Definicin y clasificacin
La displasia se define como un epitelio inequvocamente neoplsico que permanece confinado al compartimento epitelial, limitado por la membrana basal45. En muchos pases occidentales, incluido EEUU, tradicionalmente (IBD Study Group) se han considerado cuatro categoras diagnsticas en las biopsias endoscpicas esofgicas: negativo para displasia, indefinido para displasia, displasia de bajo grado y displasia de alto grado. Sin embargo, en algunos pases europeos y en Asia se prefiere la clasificacin de Viena propuesta recientemente46. Esta clasificacin, que es bastante similar a la tradicional, sustituye el trmino displasia por el de neoplasia no invasiva e introduce el trmino sospechoso de adenocarcinoma invasivo para casos equvocos de invasin tisular. Las categoras seran: negativo para neoplasia, indefinido para neoplasia, neoplasia no invasiva de bajo grado, neoplasia no invasiva de alto grado (displasia/adenoma de alto grado, carcinoma in situ y sospecha de carcinoma invasivo) y neoplasia invasiva (adenocarcinoma intramucoso y submucoso). La OMS ha propuesto recientemente el trmino de neoplasia intraepitelial para sustituir al de displasia, sin mucho xito por el momento.

Hallazgos patolgicos
Macroscpicamente (endoscopia) la displasia puede ser indetectable o aparecer como un rea de mucosa plana e irre-

124

CAPTULO 7
El segundo problema es la gran variabilidad inter-intraobservador existente en el diagnstico de displasia45. sta es particularmente alta en los extremos del espectro: regeneracin vs displasia de bajo grado y displasia de alto grado vs adenocarcioma. Por ello, se recomienda que todo diagnstico potencial de displasia debera ser confirmado por, al menos, un patlogo gastrointestinal experimentado.

minado para displasia. Este trmino se emplea generalmente en tres situaciones30: 1. Cuando en presencia de inflamacin activa existen alteraciones citolgicas que no pueden ser clasificadas inequvocamente como inflamatorias/regenerativas o displsicas (Imagen 17). En estos casos el problema se puede resolver con nueva biopsia tras tratamiento. 2. Cuando existen problemas tcnicos (artefacto de aplastamiento, mala orientacin de la muestra, cortes tangenciales, defectos de fijacin o tincin) que dificultan la adecuada valoracin de la muestra. En estos casos debe repetirse la biopsia de forma inmediata. 3. Cuando en ausencia de un cuadro inflamatorio florido las alteraciones citolgicas se circunscriben a la porcin basal de las criptas, existiendo fenmeno de maduracin (displasia crptica). En el extremo opuesto, la displasia de alto grado plantea el diagnstico diferencial con el adenocarcinoma intramucoso que, a diferencia del adenocarcinoma de colon, presenta riesgo (aunque bajo, 5%) de metstasis ganglionares48 ya que en el esfago existen vasos linfticos en la lmina propia. Los criterios recomendados para el diagnstico de carcinoma intramucoso son los siguientes: Presencia de clulas sueltas en la lmina propia, sbanas de clulas sin formacin de glndulas, glndulas muy anguladas en lmina propia, patrn anastomosante complejo, patrn glandular confluente back to back. Existen dos patrones histolgicos generales de displasia: adenomatoso y foveolar. El primero es con mucho el ms frecuente y es al que nos hemos referido bsicamente. La displasia foveolar es una entidad infrecuente y no bien caracterizada49; histolgicamente las glndulas muestran una disposicin confluente y se encuentran tapizadas por clulas cuboidales con elevado ndice ncleo/citoplasma, nucleolo prominente y ausencia de maduracin en superficie. A efectos de manejo clnico se considera una displasia de alto grado. En el diagnstico histolgico de las displasias se plantean dos problemas adicionales: errores de muestreo y variabilidad interobservador. En el examen endoscpico la displasia con frecuencia no es detectable, o bien es un cambio mnimo y focal. La probabilidad de encontrar displasia es proporcional al nmero y tamao de las muestras endoscpicas. Un estudio, orientado a la resolucin de este problema, ha propuesto la realizacin de biopsias obtenidas por succin (que permiten una buena orientacin) de 4 cuadrantes tomados a intervalos de 1-2 cm a todo lo largo del segmento afecto por EB50. El empleo de nuevas tcnicas endoscpicas (cromoendoscopia, endoscopia confocal, etc.) es de esperar que contribuya a resolver este problema en los prximos aos.

Tcnicas complementarias
Habitualmente no existen tcnicas auxiliares que permitan diferenciar entre el epitelio displsico y el epitelio negativo para displasia. Marcadores como Ki-67, PCNA, ciclina D1 y p53 no han resultado clnicamente tiles a este respecto51 y no se postula su uso rutinario. Un marcador potencialmente til es el AMACR (racemasa) empleado entre otros para el diagnstico de cncer colorectal, estmago y prstata. Estudios recientes52 han sealado una alta especificidad, pero con baja sensibilidad, de tal forma que un resultado positivo tiene mucho valor para establecer el diagnstico, pero un resultado negativo no excluira la posibilidad de displasia.

Historia natural
El riesgo global de cncer en pacientes con EB sin displasia es del 2% aproximadamente y del 16 al 59% para aquellos pacientes con displasia de alto grado53. Este rango tan amplio se explica, en parte, por las diferencias entre displasia prevalente (detectada en el momento de la endoscopia inicial) e incidente (detectada en el curso del seguimiento endoscpico). El riesgo de malignizacin es mayor en la displasia prevalente (59% a 5 aos) que en la incidente (31%). En una revisin de estudios prospectivos y de registro se ha observado un riesgo de progresin a cncer en pacientes con displasia de alto grado del 22%34. La historia natural de la displasia de bajo grado es mucho ms difcil de delimitar, debido a la variabilidad interobservador y de otros factores, tales como nmero de biopsias, frecuencia de la vigilancia endoscpica, presencia o ausencia de lesin visible y ausencia de diferenciacin entre displasia incidente o prevalente. Aunque estudios retrospectivos antiguos muestran una baja frecuencia de progresin a cncer (2 a 12%), otros estudios ms recientes sugieren un riesgo ms elevado, especialmente cuando existe consenso diagnstico entre 2-3 patlogos gastrointestinales54.

Anatoma Patolgica de las complicaciones de la ERGE - A. Garca-Escudero

125

BIBLIOGRAFA
1. Goldblum JR, Lee RG. Esophagus. En: Mills SE ed. Sternberg`s diagnostic surgical Pathology. 4 ed. Philladelphia: Lippincott, Williams and Wilkins, 2004; 1399-1433. 2. DeNardi FG, Riddell RH. Esophagus. En: Histology for Pathologists. 2 ed. Philladelphia: Lippincott, Williams and Wilkins, 1997; 461-480. 3. Chandrasoma P. Controversies of the cardiac mucosa and Barretts oesophagus. Histopathology 2005; 46: 361373. 4. Chandrasoma PT, Der R, Dalron P, et al. Disrribution and significance of epithelial types in columnar-lined esophagus. Am J Surg Pathol 2001; 25: 1188-1193. 5. Chandrasoma PT, Der R, Ma Y, et al. Histology of the gastroesophageal junction: an autopsy study. Am J Surg Pathol 2000; 24:402-409. 6. Haggitt RC, Rubin CE. Endoscopy and endoscopic biopsy.In: Ming S-C, Goldman H, eds. Pathology of the gastrointestinal tract. Philadelphia: WB Saunders, 1992; 37-47. 7. Lewin KJ, Appelman HD. Handling of esophageal and gastric biopsy and reseetion specimens. Tumors of the esophagus and stomach. In: Atlas of tumor pathoLogy; 3rd series, fascicle 18. Washington, DC: Armed Forees Institute of Pathology, 1996; 3-16. 8. Goldblum JR, Randall GR. Esophagus. In: Mills SE, ed. Sternberg`s diagnostic surgical pathology. Philadelphia:Lippincott Williams and Wilkins, 2004; 1399-434. 9. Haggitt RC: Histopathology of reflux-induced esophageal and supraesophageal injuries. Am J Med 2000; 6(Suppl 4a):108-111S.109 10. Knuff TE, Benjamin SB, Worsham GF, et al: Histologic evaluation of chronic gastroesophageal reflux: An evaluation of biopsy methods and diagnostic criteria. Dig Dis Sci 1984; 29:194-201. 11. Bennett AE, Goldblum JR, Odze RD. Inflammatory disorders of the esophagus. In: Odze RD, Goldblum JR, eds. Surgical Pathology of the GI Tract, Liver, Biliary Tract and Pancreas. Philadelphia: WB Saunders ,2009: 231-268. 12. Fink SM, Barwick KW, Winchenbach CL, et al. Reassessment of esophageal histology in normal subjects: a comparison of suction and endoscopic techniques. J Clin Gastroenterol. 1983 Apr; 5(2):177-83. 13. Collins BJ, Elliott H, Cloan JM, et al: Oesophageal histology in reflux esophagitis. J Clin Pathol 1985; 38:1265-1272. 14. Black DD, Haggitt RC, Orenstein SR, et al: Esophagitis in infants: Morphometric histological diagnosis and correlation with measures of gastroesophageal reflux. Gastroenterology 1990; 98:1408-1414. 15. Jessurun J, Yardley JH, Giardiello FM, Hamilton SR. Intracytoplasmic plasma proteins in distended esophageal squamous cells (balloon cells). Mod Pathol. 1988; 1:175-81. 16. Walsh SV, Antonioli DA, Goldman H, et al. Allergic esophagitis in children: a clinicopathologic entity. Am J Surg Pathol 1999; 23: 390-396. 17. Wang HH, Mangano MM, Antonioli DA: Evaluation of T-lymphocytes in esophageal mucosal biopsies. Mod Pathol 1994; 7: 55-58. 18. Riddell RH. The biopsy diagnosis of gastroesophageal reflux disease, carditis, and Barretts esophagus, and sequelae of therapy. Am J Surg Pathol 1996; 20 (Suppl 1):S31-S51. 19. Goldblum JR, Whyte RI, Orringer MB, Appelman HD: Achalasia. A morphologic study of 42 resected specimens. Am J Surg Pathol 1994; 18:327-337. 20. Rubio CA, Sjodahl K, Lagergren J: Lymphocytic esophagitis: a histologic subset of chronic esophagitis. Am J Clin Pathol 2006; 125: 432-437. 21. Goldblum JR, Vicari JJ, Falk GW, et al. Inflammation and intestinal metaplasia of the gastric cardia: the role of gastroesophageal reflux and H. pylori infection, Gastroenterology 1998; 114: 633-639. 22. Goldblum JR, Richter JE, Vaezi M, et al. Helicobacter infection, not gastroesophageal reflux, is the major cause of inflammation and intestinal metaplasia of gastric cardiac mucosa. Am J Gastroenterol 2002; 97: 302-311. 23. Wild CP, Hardie LJ: Reflux, Barretts oesophagus and adenocarcinoma: Burning questions. Nat Rev 2003; 3: 676-685. 24. Haggitt RC: Barretts esophagus, dysplasia and adenocarcinoma. Hum Pathol 1994; 25: 982-993. 25. Sharma P: Prevalence of Barretts oesophagus and metaplasia at the gastrooesophageal junction. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20(Suppl 5):48-54. 26. Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T, et al: Prevalence of Barretts esophagus in the general population: An endoscopic study. Gastroenterology 2005; 129: 1825-1831. 27. Cameron AJ, Zinsmeister AR, Ballard DJ, et al. Prevalence of columnar-lined (Barrets) esophagus. Comparison of population-based clinical and autopsy findings. Gastroenterology 1990; 99: 918-922. 28. Dent J, Bremner CG, Collen MJ, et al. Working party report to the World Congresses of Gastroenterology, Sydney, 1990: Barretts esophagus. J Gastroenterol Hepatol 1991; 6: 1-22. 29. Blot WJ. Esophageal cancer trends and risk factors. Semin Oncol 1994; 21: 403-410. 30. Odze R: Diagnosis and grading of dysplasia in Barretts oesophagus. J Clin Pathol 2006; 59: 1029-1038. 31. Hu Y, Jones C, Gellersen O, et al: Pathogenesis of Barretts esophagus. Arch Surg 2007; 142: 540-545. 32. Krishnadath KK: Novel pathogenesis of esophageal columnar metaplasia or Barretts esophagus. Curr Opin Gastroenterol 2007; 23: 440-445. 33. Glickman JN, Chen Y-Y, Wang HH, et al. Phenotypic characteristics

126

A. Garca-Escudero - Anatoma Patolgica de las complicaciones de la ERGE

of a distinctive multilayered epithelium suggests that it is a precursor in the development of Barrett s esophagus. Am J surg Pathol 2001; 25: 569-578. 34. Sampliner RE: Updated guidelines for the diagnosis, surveillance and therapy of Barretts esophagus. Am J Gastroenterol 2002; 97:18881895. 35. Hahn H, Blount P, Ayub K, et al: Non-goblet (cardia-type) epithelium in Barretts esophagus is intestinalized: Implications with regard to the pathogenesis of this disorder. Mod Pathol 2007; 20(Suppl 2):11A. 36. Srivastava A, Hornick JL, Li X, et al: Loss of goblet cell differentiation occurs with the progression of dysplasia in Barretts esophagus. Gastroenterology 2006; 130(Suppl 2): A-264. 37. Oberg S, Johansson J, Wenner J, et al: Endoscopic surveillance of columnar-lined esophagus: Frequency of intestinal metaplasia detection and impact of antireflux surgery. Ann Surg 2001; 234: 619-626. 38. Harrison R, Perry I, Haddadin W, et al: Detection of intestinal metaplasia in Barretts esophagus: An observational comparator study suggests the need for a minimum of eight biopsies. Am J Gastroenterol 2007; 102: 1154-1161. 39. Sharma P, McElhinney C, Topalovski M, et al: Detection of cardia intestinal metaplasia: Do the biopsy number and location matter? Am J Gastroenterol 2004; 99: 2424-2428. 40. Spechler SJ: Intestinal metaplasia at the gastroesophageal junction. Gastroenterology 2004; 126: 567-575. 41. Hahn H, Shahsafei A, Odze RD: Vascular and lymphatic properties of the superficial and deep lamina propria in Barretts esophagus. Lab Invest 2007; 87(S1):130A. 42. Souza RF, Spechler SJ: Concepts in the prevention of adenocarcinoma of the distal esophagus and proximal stomach. CA Cancer J Clin 2005; 55: 334-351. 43. Reid BJ, Weinstein WM, Lewin KJ, et al. Endoscopic biopsies diagnose high-gtade dysplasia or early operable adenocarcinoma in Barretts esophagus without grossly recognizable neoplastic lesions. Gastroenterology 1988; 94: 81-90.

44. Hamilton SR, Smith RRL. The relationship berween columnar epithelial dysplasia and invasive adenocarcinoma arising in Barretts esophagus. Am J Clin Pathol 1987;87: 301-312. 45. Reid BJ, Haggitt RC, Rubin CE, et al: Observer variation in the diagnosis of dysplasia in Barretts esophagus. Hum Pathol 1988; 19:166178. 46. Schlemper RJ, Riddell RH, Kato Y, et al: The Vienna classification of gastrointestinal epithelial neoplasia. Gut 2000; 47: 251-255. 47. Montgomery E, Bronner MP, Greenson JK, et al: Are ulcers a marker for invasive carcinoma in Barretts esophagus? Data from a diagnostic variability study with clinical follow-up. Am J Gastroenterol 2002; 97: 27-31. 48. Abraham S, Krasinskas A, Correa A, et al: Duplication of the muscularis mucosae in Barrett esophagus: An underrecognized feature and its implication for staging of adenocarcinoma. Am J Surg Pathol. 2007; 31): 1719-1725. 49. Rucker-Schmidt RL, Sanchez CA, Blount PL, et al: Non-adenomatous dysplasia in Barretts esophagus: A clinical, pathologic and molecular study. Mod Pathol 2008; 21(S1): 527A. 50. Reid BJ, Blount PL, Feng Z, Levine DS: Optimizing endoscopic biopsy detection of early cancers in Barretts high-grade dysplasia. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3089-3096. 51. Younes M, Lebovitz RM, Lechago LV, et al: P53 protein accumulation in Barretts metaplasia, dysplasia, and carcinoma: A follow-up study. Gastroenterology 1993; 105: 1637-1642. 52. Dorer R, Odze RD: AMACR immunostaining is useful in detecting dysplastic epithelium in Barretts esophagus, ulcerative colitis, and Crohns disease. Am J Surg Pathol 2006; 30: 871-877. 53. Schnell TG, Sontag SJ, Chejfec G, et al: Long-term nonsurgical management of Barretts esophagus with high-grade dysplasia. Gastroenterology 2001; 120: 1607-1619. 54. Srivastava A, Hornick JL, Li X, et al: Extent of low-grade dysplasia is a risk factor for the development of esophageal adenocarcinoma in Barretts esophagus. Am J Gastroenterol 2007; 102: 483-493.

IMGENES: CAPTULO 7

127

Imagen 1: Microfotografa a poco aumento donde se observan las cuatro capas histolgicas del esfago: mucosa (M), submucosa (SM), muscular propia (MP) y adventicia (A). En estado de relajacin, la mucosa muestra mltiples pliegues longitudinales. La muscular propia se distribuye en dos capas (ya evidentes a este aumento): interna (CI) y externa (CE). Ambas capas se encuentran separadas por el plexo mientrico (PM).

Imagen 2: Microfotografa a mayor aumento mostrando las tres capas de que consta la mucosa: epitelio de tipo escamoso (E), lmina propia (LP) y muscular de la mucosa (MM).

Imagen 3: Imagen a gran aumento del epitelio escamoso del esfago dnde observamos su zona basal (ZB) que en condiciones normales no debe superar el 15% del grosor o altura mxima del epitelio (AE). Tambin se observan varias papilas de lmina propia cuya altura mxima (AP) no debe superar los dos tercios de la altura del epitelio (AE).

Imagen 4: Imagen de la unin esofagogstrica dnde se advierte la unin escamocolumnar (UEC) de transicin abrupta entre el epitelio escamoso y columnar. Obsrvese igualmente la continuidad directa de las otras capas: submucosa (SM) y muscular propia (MP).

128

A. Garca-Escudero - Anatoma Patolgica de las complicaciones de la ERGE

Imagen 5: Clulas balonizadas. Reciben este nombre las clulas escamosas hinchadas, redondas y de citoplasma plido.

Imagen 6: Eosinfilos intraepiteliales. Su presencia constituye un indicador adicional de ERGE. Algunos autores lo consideran como indicador de reflujo cuando hay ms de 6 en la muestra tisular.

Imagen 7: La presencia de ocasionales linfocitos intraepiteliales (en su mayora T) es un hallazgo histolgico normal en la mucosa esofgica. Se ha sealado como valor normal un nmero inferior a 10 linfocitos/cga, considerndose indicativo de ERGE la existencia de ms de 20 linfocitos/ cga.

Imagen 8: La presencia de infiltracin neutroflica implica cierta severidad del dao epitelial, por lo que se trata de un marcador escasamente sensible. Generalmente se asocia a edema intercelular y otras alteraciones propias de la ERGE. Suelen ser especialmente marcada en vecindad de erosiones y lceras.

IMGENES: CAPTULO 7

129

Imagen 9: Carditis activa asociada a H. Pylori (recuadro), vertiente gstrica.

Imagen 10: Unin escamocolumnar (mucosa esofgica), con epitelio escamoso (izquierda) y columnar con clulas caliciformes (metaplasia intestinal)(esfago de Barrett). Advirtase tendencia leve a la estratificacin nuclear, cierto hipercromatismo y agrupamiento nuclear y presencia de figuras de mitosis. Estas alteraciones, que se hallan circunscritas a las bases de las criptas, y muestran un fenmeno de maduracin normal, no deben confundirse con los cambios displsicos y entran en la categora de negativo para displasia.

Imagen 11: Mucosa columnar con clulas caliciformes (metaplasia intestinal), ms evidentes con tcnicas especiales para mucinas (PAS) (derecha). Las clulas caliciformes tienen forma de cliz con citoplasma claro o ligeramente basfilo y ncleo excntrico, basal, a veces comprimido.

Imagen 12: Metaplasia intestinal completa que presenta clulas absortivas y clulas caliciformes con clulas de Paneth. Advirtase tendencia leve a la estratificacin nuclear, cierto hipercromatismo y agrupamiento nuclear y presencia de figuras de mitosis. Estas alteraciones, que se hallan circunscritas a las bases de las criptas, y muestran un fenmeno de maduracin normal, no deben confundirse con los cambios displsicos y entran en la categora de negativo para displasia.

130

A. Garca-Escudero - Anatoma Patolgica de las complicaciones de la ERGE

Imagen 13: Mucosa esofgica con reas de mucosa columnar de tipo cardial. Muchos pacientes con ERGE y mucosa columnar en la endoscopia van a mostrar slo un epitelio de este tipo (oxntico y/o cardial) sin metaplasia intestinal y se tratara tan slo de una metaplasia columnar sin riesgo de transformacin neoplsica.

Imagen 14: Mucosa esofgica con reas de mucosa columnar de tipo cardial con una lmina propia con fibrosis e infiltrado inflamatorio que condicionan cierto grado de distorsin arquitectual.

Imagen 15: La displasia de bajo grado viene definida por la presencia de criptas con alteraciones arquitecturales leves tapizadas por clulas con ncleos elongados, hipercromticos, de contorno irregular y tendencia a la estratificacin. Existe relativa preservacin de la polaridad y deplecin de mucinas citoplsmicas con disminucin del nmero de clulas caliciformes. Advirtase la extensin de los cambios displsicos a la parte superficial de las criptas y al epitelio de superficie (ausencia de maduracin) (izquierda).

Imagen 16: La displasia de alto grado se caracteriza por un grado variable de distorsin arquitectural y alteraciones citolgicas de intensidad creciente: estratificacin hasta la superficie luminal, prdida de la polaridad celular, pleomorfismo, nucleolo prominente, disminucin de la relacin ncleo-citoplasma e incremento de la actividad mitsica con formas atpicas.

IMGENES: CAPTULO 7

131

Imagen 17: Cuando en presencia de inflamacin activa existen alteraciones citolgicas que no pueden ser clasificadas inequvocamente como inflamatorias/regenerativas o displsicas se emplea la categora diagnstica de indefinido para displasia. En estos casos el problema se puede resolver con nueva biopsia tras tratamiento.

Imagen 18: Estudio inmunohistoqumico para la proteina p53 (izquierda) con reaccin positiva en reas displsicas y negativa en zonas no displsicas. Aunque puede tener cierto valor en algunos casos como ste, no han resultado clnicamente tiles en general y no se postula su uso rutinario. Inmunorreaccin positiva para racemasa (derecha) en reas displsicas. Estudios recientes han sealado una alta especificidad, pero con baja sensibilidad, de tal forma que un resultado positivo tiene mucho valor para establecer el diagnstico, pero un resultado negativo no excluira la posibilidad de displasia.

Esofagitis no ppticas (ENP)


J. Esteban-Carretero, E. Martnez-Amate, M. Lzaro-Sez Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Torrecrdenas. Almera.

CAPTULO 8

CAPTULO 8

Esofagitis no ppticas (ENP)


J. Esteban-Carretero, E. Martnez-Amate, M. Lzaro-Sez Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Torrecrdenas. Almera.

Introduccin
Las ENP estn constituidas por un grupo muy heterogneo de enfermedades, sin denominador comn y de etiologa, significado, expresin y pronstico distinto. Su frecuencia es muy variable y se modifica a lo largo del tiempo. Con la aparicin del SIDA el captulo de Esofagitis Infecciosas (EI) tuvo una verdadera eclosin, aparecieron entidades hasta entonces desconocidas y otras adquirieron especial relevancia diagnstica y pronstica, siendo en muchas ocasiones definitorias de dicha entidad. Con el control del SIDA su incidencia ha vuelto a disminuir considerablemente. Sin embargo, otras enfermedades esofgicas inflamatorias son de un inters creciente, por ejemplo, la Esofagitis Eosinfila, mientras que otras permanecen estables. Las ENP son en general entidades poco frecuentes pero muy relevantes desde el punto de vista clnico. No hay establecida ninguna clasificacin, se suelen agrupar para su descripcin en base a su etiologa (Esofagitis Infecciosas, custicas), patrn endoscpico (Esfago Negro, Esofagitis Ampollosas) o histolgico (Esofagitis Eosinoflica). En los ltimos diez aos ha descendido un 32% anual la incidencia de Esofagitis por Cndida en una poblacin de ms de 10.000 pacientes con SIDA. Paralelamente se ha detectado un descenso significativo del consumo y coste teraputico de antifngicos en esta poblacin (18 a 2%). No obstante, el 3.4% de los pacientes VIH + desarrollaron Esofagitis por Cndida durante el primer ao de tratamiento debido al fallo de los antirretrovirales, incumplimiento del mismo o intolerancia a los frmacos. En pacientes con SIDA las causas ms frecuentes de Esofagitis Infecciosas son las infecciones por Cndida Albicans (37%), seguido por el Citomegalovirus (CMV) y en tercer lugar por Virus del Herpes simple. Tras la Candidiasis los hallazgos endoscpicos ms frecuentes, son las lceras esofgicas de origen vrico (24.7%), el 11% muestra un patrn de Esofagitis no especfica. La causa ms frecuente de lceras esofgicas en pacientes VIH + es el CMV (31%). Por tcnicas de PCR se puede demostrar la presencia del VIH en el 65.5% de los casos, pero su papel causal no est demostrado. Por el contrario, en los pacientes con enfermedades sistmicas o trasplantados la causa ms frecuente de infeccin esofgica es el virus del Herpes. La Candidiasis y la Esofagitis por CMV le siguen en frecuencia. El diagnstico de Esofagitis por virus de Epstein-Barr, Herpes varicela-Zoster, otros tipos de Hongos distinta a la Cndida Albicans: C. Tropicalis, C. glabrata, etc. estn documentadas como causa de esofagitis infecciosas pero suelen ser observaciones clnicas aisladas.

1. Esofagitis infecciosas (EI)


Las Esofagitis Infecciosas (EI) son complicaciones bien conocidas y causa significativa de morbilidad en pacientes con alteraciones del sistema inmune. Los pacientes de alto riesgo son comnmente VIH + con SIDA y su prevalencia se estima en un 40%1, 2; pacientes con leucopenia, trasplantados o pacientes en tratamiento inmunosupresor por cualquier causa son otros factores de riesgo bien conocidos. El tratamiento previo con antibiticos o el uso de esteroides incluidos los inhalados son otros elementos relacionados con la aparicin de EI. La ausencia demostrable de alteracin del sistema inmune no excluye el diagnstico de EI. Estas entidades pueden manifestarse en pacientes inmunocompetentes.

A. Esofagitis por Cndida Albicans.


La Esofagitis por Cndida Albicans (ECA) se asocia con frecuencia a Candidiasis oral, pero su ausencia no excluye el diagnstico de Esofagitis por Cndida. La asociacin de Candidiasis oral y sntomas esofgicos tiene un valor predictivo de ECA que va desde el 71 a 100%.

Esofagitis no ppticas (ENP) - J. Esteban-Carretero

135

El sntoma ms frecuente en la ECA es la Odinofgia de aparicin aguda en un paciente inmunodeprimido. Puede estar asociada o no a disfagia, menos frecuente es la aparicin de dolor retroesternal y nuseas. La endoscopia digestiva alta (EDA) es la exploracin diagnstica ms eficaz para la ECA con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 83.3% con un valor predictivo positivo de 88.5% y negativo del 100%, por tanto, en la prctica, una endoscopia negativa excluye el diagnstico de ECA. La tincin especfica del material obtenido del cepillado de las lesiones esofgicas confirma el diagnstico endoscpico. El examen histolgico tiene ms limitaciones que el cepillado, muestra marcada acantosis, congestin y edema de Corin en ms del 90% de los pacientes, pero slo muestra lesiones especficas (filamentos o esporas) en el 77% de los casos. Por tanto, el frotis obtenido por cepillado de las membranas es ms sensible y especfico que la biopsia para el diagnstico de esta entidad. Se discute si la EDA debe realizarse inicialmente en pacientes con SIDA y porcentaje de linfocitos CD4 inferior a 200 mm3 con la sospecha de Esofagitis por Cndida, se preconiza someter previamente al paciente a tratamiento emprico con antifngicos y slo realizar la endoscopia si no hay respuesta a tratamiento. Esta actitud parece ms razonable en el caso de que se aprecien lesiones orales. La lesiones endoscpicas tpicas de la Candidiasis son relativamente uniformes y se caracterizan por el hallazgo de pseudomembranas o placas blanquecino-grisceas de 2 a 5 mm y adheridas a la mucosa esofgica que muestra grados distintos de esofagitis, eritema y/o edema. En formas ms evolucionadas las pseudomembranas pueden adoptar forma de cordones longitudinales que afectan toda la longitud del esfago, o grandes placas confluentes que tapizan toda la pared esofgica y pueden protuir hacia la luz del mismo. Las lesiones, en general, pero no siempre, se localizan en la porcin superior del esfago, mejorando el patrn endoscpico en sentido distal (Imagen 1). Las ulcero-erosiones superficiales esofgicas son relativamente frecuentes en la Esofagitis por Cndida (32%). En general son de pequeo tamao, inferior a 3 mm, pueden ser nicas o mltiples y excepcionalmente pueden adquirir tamaos superiores a 1 cm. La Candidiasis Esofgica, salvo excepciones, es una lesin superficial, confinada a la mucosa, rara vez afecta a la basal o al endotelio, por tanto, la presencia de lceras esofgicas profundas o amplias en pacientes con Candidiasis esofgica obliga a descartar otras posibles causas, especialmente la coinfeccin por CMV. Las lceras de la ECA solo se ponen de manifiesto tras remover las pseudomembranas. Para la valoracin de la severidad de la Esofagitis por Cndida es til la clasificacin de Kodsi (Tabla 1)3.

TABLA 1. Clasificacin de la Candidiasis Esofgica (Kodsi).


Grado 1: Algunas placas elevadas de hasta 2 mm y mucosa hipermica pero sin edema ni lceras. Grado 2: Mltiples placas elevadas, mayores de 2 mm y mucosa hipermica y con edema, sin lceras. Grado 3: Placas lineales y nodulares, elevadas y confluentes con hiperemia, edema y lceras. Grado 4: Grado 3 ms friabilidad, puede estar asociado a estenosis.

Un hecho importante a tener en cuenta es que en la biopsia del fondo de las lceras o de las zonas de mucosa denudada no se suelen identificar hifas, el cepillado debe realizarse siempre de las pseudomembranas. Los hallazgos endoscpicos descritos no son patognomnicos de Esofagitis por Cndida, otros hongos, parsitos e incluso la presencia de restos alimentarios o algunos frmacos pueden producir imgenes muy sugerentes de Esofagitis por Cndida (Imagen 2).

B. Esofagitis Vricas (EV) por la familia del Virus del Herpes.


Varias familias de virus son capaces de inducir lesiones esofgicas. Su expresin endoscpica ms tpica son las vesculas y especialmente las lceras esofgicas. En la prctica, las esofagitis producidas por virus estn inducidas por la familia del Virus del Herpes y probablemente propio virus VIH. La familia Herpesvirus la componen ms de 100 subespecies clasificadas en tres grandes grupos: Alfa, Beta y Gamma. Solo 8 virus del Herpes son responsables de producir patologa en la especie humana: Virus del Herpes Simple (VHS) tipo I y II, Varicela Zoster, Epstein Barr, Citomegalovirus y Herpesvirus 6, 7 y 8. Dos subtipos de la familia alfa, el HSV tipo 1 y el tipo 2 son los responsables de afectar a la mucosa esofgica. El tipo 1 muestra predileccin por afectar a la zona nasolabial y queratina de los ojos, en tanto que el tipo 2 afecta con ms frecuencia a la zona genital. Por tanto, el subtipo que con ms frecuencia afecta al esfago es el tipo 1. Ambos subtipos pueden producir lesiones graves en pacientes inmunocomprometidos, especialmente en recin nacidos, pacientes con SIDA o bajo terapia inmunosupresora.

136

CAPTULO 8
La primoinfeccin por Virus del Herpes Zoster produce el cuadro clsico de la Varicela con rash y lesiones cutneas en varios estadios evolutivos: mculas, ppulas, vesculas, lceras y costras y que en ocasiones tiene contenido hemtico (Varicela Hemorrgica). En general, la varicela es una enfermedad peditrica de curso benigno, pero puede aparecer en adultos y puede recurrir tras muchos aos de la primoinfeccin. En embarazadas y especialmente en pacientes inmunodeprimidos puede tener un curso fatal especialmente por afectacin de varias vsceras. La participacin esofgica est descrita pero no hay ninguna descripcin endoscpica de la misma, las imgenes que presentamos no estn por tanto referenciadas en la literatura. Las lesiones esofgicas muestran un cuadro morfolgico similar al de la piel y otras mucosas (imagen 5, 6 y 7) con la caracterstica imagen en cielo estrellado (polimorfismo lesional). El CMV pertenece a la familia Virus del Herpes y se reconoce como capaz de infectar y replicarse en varios tipos celulares, incluyendo clulas epiteliales, endoteliales, fibroblastos y clulas de la musculatura lisa. Su capacidad de replicacin dentro de clulas endoteliales y hematopoyticas facilita su diseminacin en el husped. En el paciente inmunocompetente la infeccin por CMV puede ser paucisintomtica e inespecfica o cursar con un sndrome mononuclesido generalmente benigno y transitorio. La prevalencia serolgica en la poblacin general oscila entre el 30 al 100%. En los pacientes inmunodeprimidos en cambio, la infeccin activa por CMV puede ser muy grave y de hecho es la infeccin que ms morbimortalidad ocasiona en este tipo de pacientes. Las lesiones esofgicas inducidas por CMV se caracterizan por la aparicin de lceras de bordes cortantes, en ocasiones de gran tamao y que afectan preferentemente al tercio medio y distal del esfago (Imagen 8), asientan sobre una mucosa con signos inflamatorios. Sin embargo, la caracterstica fundamental de la lesin esofgica por CMV es su variabilidad. Las lesiones esofgicas se localizan preferentemente en esfago medio o distal y pueden adoptar varias formas. Las lesiones pueden ser mltiples (58%) o nicas y solo en el 28% son lceras gigantes. Las lceras son superficiales o de profundidad intermedia y bien delimitadas, solo en el 8% son lceras profundas. Sus bordes son cortantes, no elevados a diferencia de las lceras por VHS10. En ocasiones las lesiones por CMV tienen un aspecto exoftico, pseudotumoral, sin lcera10.

El contagio se establece por contacto. Tras la primera infeccin el VHS permanece latente en el tejido neuronal. Diversos estmulos pueden activar su replicacin, especialmente en clulas epiteliales produciendo lesiones mucocutneas en general intermitentes. En pacientes inmunocompetentes con infecciones nasolabiales recurrentes se pueden ver tambin lceras esofgicas por Virus del Herpes con curso asintomtico4. Sin embargo, en pacientes inmucomprometidos la infeccin herptica suele presentarse de forma aguda y con manifestaciones sistmicas y lesiones esofgicas (75%). En estos enfermos no es frecuente apreciar lesiones nasolabiales. El hecho de que el VHS afecte especialmente a las clulas epiteliales implica que las lesiones inducidas en el esfago sern casi siempre superficiales. Excepcionalmente, el VHS produce lesiones ms profundas con hemorragia o perforacin esofgica e incluso necrosis esofgica mostrando un patrn endoscpico de Esfago Negro. Desde el punto de vista endoscpico la esofagitis por VHS se caracteriza por friabilidad difusa de la mucosa. En su inicio se trata de lesiones vesiculares de escasos milmetros de tamao, redondeadas, de 1 a 3 mm y capaces de agruparse y adquirir un patrn reticular5. Sus centros se desprenden para formar lceras circunscritas y delimitadas con bordes elevados adquiriendo un patrn en volcn. Su fondo suele ser eritematoso o cubierto de un exudado blanquecino. En casos avanzados, la coalescencia de estas pequeas lceras provoca la aparicin de grandes lceras de varios cm de dimetro, bordes elevados y rodeados de un halo congestivo (Imagen 3). La localizacin de estas lceras es preferentemente distal 50%, en esfago medio 12% y proximal en el 3%. Suelen ser lceras pequeas, menores de 2 cm y superficiales y de bordes tpicamente elevados denominndose lcera en Volcn. El exudado es un hallazgo frecuente (40%) y en ocasiones la imagen endoscpica recuerda a la Colitis pseudomembranosa. Las lceras pueden ser nicas pero suelen ser mltiples y rara vez asienta sobre un esfago normal. La mucosa esofgica suele mostrar signos de esofagitis inespecfica en ms del 80% de los casos y friabilidad. Aunque la fase inicial de la lesin suele ser la vescula, es un hallazgo endoscpico infrecuente. El diagnstico se establece con la toma de biopsia. En la base de la lcera no suelen encontrarse los hallazgos tpicos como son la presencia de clulas gigantes multinucleadas, la presencia de ncleos esmerilados e inclusiones Eosinfilas intranucleares (Cuerpos de Cowdry tipo A) (Imagen 4). Es ms rentable obtener el material para estudio de los bordes de la lcera. El estudio histolgico de las biopsias es ms eficaz que el cultivo viral (62% frente al 58%), la inmunohistoqumica y la determinacin de DNA viral por PCR son mtodos complementarios de diagnstico6,7,8, 9.

C. Esofagitis Idioptica en pacientes con SIDA.


La mucosa esofgica es sensible a la infeccin por VIH. En ms del 65% de pacientes con SIDA se ha podido demostrar la presencia del VIH en la mucosa esofgica por tcnicas de PCR. Se han relacionado dos tipos de patrones de afectacin

Esofagitis no ppticas (ENP) - J. Esteban-Carretero

137

en esfago. Uno asociado con un sndrome de seroconversin agudo con aparicin de lceras esofgicas pequeas, mltiples y que suelen curar espontneamente. Otra forma de afectacin esofgica es la denominada lcera Esofgica Idioptica en pacientes con SIDA. Esta lcera es muy profunda, solitaria, gigante de bordes irregulares y que suele afectar a todo el tercio medio o toda la longitud y casi toda la circunferencia esofgica dejando apenas algunos cordones de mucosa sana. En ocasiones son varias lceras, llamando la atencin que la mucosa entre ellas est respetada y no evidencia signos inflamatorios (Imagen 9 y 10). El hallazgo de una lcera esofgica en una endoscopia en pacientes con inmunosupresin conocida o no, es un ejercicio de diagnstico diferencial. En pacientes con SIDA las causas ms frecuentes son: CMV, lcera esofgica idioptica, Virus del Herpes simple, la asociada a ERGE o la inducida por pldoras. Existen asociaciones causales descritas como VHS y CMV o CMV y lcera idioptica, pero en su conjunto no superan el 5% (Figura 1). Para un diagnstico diferencial hay que valorar especialmente el tamao, localizacin, aspecto de los bordes, profundidad de la lesin, presencia o no de exudados, nmero de lceras y aspecto de la mucosa circundante. A pesar de ello hay patrones lesionales muy parecidos y su diagnstico diferencial endoscpico es muy difcil; el diagnstico debe establecerse en la biopsia. La biopsia y demostracin de los efectos citopticos

sobre la mucosa esofgica es el mtodo estndar de diagnstico, pero se requieren al menos 10 tomas de biopsias12. Los cultivos virales tienen un valor diagnstico relativo, debido a que puede demostrarse la presencia de virus, secundario a la viremia, pero no necesariamente que sea inductor de lesiones. Los estudios inmunohistoqumicos, determinacin de material nucleico por tcnicas de PCR, tcnicas de hibridacin, son elementos complementarios de diagnstico.

2. Esofagitis Eosinoflica (EE)


Es una inflamacin crnica del esfago de origen alrgico en el contexto de una alteracin gentica que condiciona una respuesta alterada a distintos pptidos como Eotaxin y citoquinas (IL 5 e IL 13) mediadas por linfocitos Th2. Es considerada una entidad independiente de la Gastroenteritis Eosinoflica con afectacin esofgica y no relacionada con la ERGE. En la ltima dcada el nmero de diagnsticos aumenta considerablemente y se calcula una incidencia de 1.4 a 9 casos /10.000 habitantes/ao. A menudo, pero no siempre, se asocia a signos de atpia o reaccin de hipersensibilidad a distintos alimentos o alrgenos inhalatorios13 y clnicamente se caracteriza en los adultos por disfagia continua o intermitente e impactaciones alimentarias frecuentes. En nios puede presentarse como vmitos recurrentes, regurgitacin, sialorrea, dolor torcico, etc... La Eosinofilia perifrica est presente solo en el 55% de los casos. Los niveles de IgE no se correlacionan con la enfermedad y a menudo los paciente tiene RAST o Prick test positivos. Su curso es recurrente y no responde a tratamiento estndar de la ERGE, la pHmetra esofgica no muestra signos de ERGE. La manometra puede mostrar alteraciones motoras secundarias como ondas terciarias, espasmo esofgico difuso, aperistalsis o patrn de esfago en cascanueces. El estudio radiolgico es de escaso valor pudiendo mostrar estenosis o identaciones de la mucosa esofgica14, pero en la mayora de los casos suele ser normal. Una endoscopia normal no excluye el diagnstico de Esofagtis Eosinoflica. La endoscopia puede ser anodina, lo que ocurre en el 30% de los casos, o mostrar una serie de lesiones ms o menos especficas que pueden estar asociadas o no y que afectan fundamentalmente al patrn mucoso o/y el calibre esfagico:

CMV

UEI

VHS

ERGE

Pldoras

Varias

Figura 1: Diagnstico diferencial endoscpico de las lceras esofgicas. CMV: Citomegalovirus. UEI: lcera esofgica idioptica. VHS: Virus del Herpes Simple. ERGE: Enfermedad por reflujo. Varias: Asociaciones causales.

138

CAPTULO 8

- Hiperemia, friabilidad, prdida del patrn vascular y aspecto granular. - Exudados blanquecinos que se manifiestan como punteado blanquecino o lesiones papulares (microabscesos de contenido eosinoflico) (Imagen 11). - Presencia de estras longitudinales que son ms evidentes sin insuflacin (coarrugacin) y /o erosiones longitudinales. - Anillos circunferenciales (traquealizacin del esfago o felinizacin esofgica), lo que se considera el signo ms caracterstico. - Estenosis Esofgica segmentaria (Imagen 12). - Sndrome de Boerhaave. El diagnstico de la entidad es histolgico y se caracteriza por la presencia de infiltrado eosinfilo en la pared esofgica, especialmente de localizacin intraepitelial y se acepta como criterio ms de 15 eosinfilos por campo. La presencia de productos de degranulacin de los eosinfilos de localizacin extracelular, el hallazgo de microabscesos eosinfilos, hiperplasia del epitelio basal, elongacin de las papilas esofgicas y fibrosis en la lmina propia son signos caractersticos de la EE. Se aconseja la toma de cinco o ms biopsias a lo largo de todo el esfago (sensibilidad 55% menos de 5 biopsias y del 100% con 5 o ms), tanto en tercio proximal como distal. Es aconsejable tomar biopsias antrales y duodenales para diferenciar la EE de la Gastroenteritis Eosinfila con manifestacin esofgica. El diagnstico diferencial hay que establecerlo con todas aquellas entidades que cursan con infiltrado eosinfilo en la pared esofgica y especialmente con la ERGE ( Tabla 2). El tratamiento de la EE es eminentemente mdico (exclusin de alergenos, IBP, esteroides sistmicos o tpicos, inmunomoduladores, inhibidores de los Leukotrienos, mepolizumab, etc.). La dilatacin esofgica se ha mostrado til en la mejora de la disfagia y estenosis esofgica cuando hay fibrosis asociada a la EE, con escaso ndice de hemorragia, hematomas o perforacin al contrario de lo que se supona. El dolor retroesternal postproceso es frecuente y algunos autores recomiendan realizar la dilatacin a partir de las 8 semanas de iniciado el tratamiento mdico. Aluden un aumento de la frecuencia de perforacin porque la pared esofgica se torna frgil y poco elstica (Crepe paper mucosa). La dilatacin endoscpica no modifica el proceso inflamatorio y la recidiva sintomtica es la norma aproximadamente a los dos aos de la dilatacin.

TABLA 2. Diagnstico diferencial entre Esofagitis Eosinoflica y ERGE.


CARACTERSTICAS E. EOSINOFLICA ERGE

Atopia

Frecuente

Ausente

Hipersensibilidad alimentaria Sexo

Frecuente

Ausente

Frecuente en varones Frecuente

Similar

Disfagia o impactacin alimentaria

Rara

Estras mucosas

Frecuente

Rara

Mucosa anillada

Frecuente

Rara

pH metra

Normal

Alterada

Esfago proximal

Afectado

normal

Infiltrado Eosinfilo

>15 a 20 Eos x c

0 a 7 Eos x c

Respuesta a IBP

No

Si

Respuesta a esteroides

Si

No

3. Esofagitis Necrotizante Aguda (ENA)


La ENA o necrosis esofgica aguda es una entidad que se diferencia claramente de otras patologas conocidas como

Esfago Negro. El Esfago Negro se refiere a un cambio en la coloracin esofgica y que incluye, adems de la ENA, Melanosis, Pseudomelanosis, Melanoma, Acantosis nigricans, tincin esofgica, ingesta de carbn, decoloracin de la hematina y Esofagitis por custicos15. La ENA se refiere a la presencia de una coloracin negra del esfago asociado a necrosis de la mucosa esofgica demostrada histolgicamente. Su etiologa es desconocida pero se supone que se debe a la particin de dos grandes

Esofagitis no ppticas (ENP) - J. Esteban-Carretero

139

factores: Hipoperfusin como mecanismo fundamental y reflujo de cido y pepsina o biliar. Varios hechos confirman la teora vascular de la ENA: - Afecta a la zona menos vascularizada del esfago (tercio distal). - Rpida resolucin de las lesiones cuando se restaura la normalidad hemodinmica. - Ausencia de lesiones gstricas o duodenales. - El seguimiento con pH metra de estos pacientes tras el episodio agudo no muestran mayor presencia de cido. Se han demostrado varias condiciones asociadas a la aparicin de ENA como la estenosis pilrica, vlvulo gstrico, isquemia, shock, hipotermia, irradiacin y traumatismo severo. En otras ocasiones se ha relacionado con esofagitis por virus, mecanismo de hipersensibilidad a antibiticos, eritema multiforme y la presencia de Ac anticardiolipina. La ENA se caracteriza por la aparicin aguda casi siempre con hematemesis o melenas y la presencia endoscpica de un Esfago Negro con lceras que afecta a toda la circunferencia de la luz del esfago, afecta especialmente el esfago distal y medio y a menudo con exudados amarillentos adheridos que pueden desprenderse con cierta facilidad (Imagen 13). Tpicamente tiene terminacin abrupta en la unin esofagogstrica (Imagen 14). La necrosis afecta a la mucosa y submucosa del esfago. Para el diagnstico deben ser excluidas otras causas de Esfago Negro, especialmente la ingesta de custicos16. La ENA afecta preferentemente a varones (relacin 4:1) con edad superior a 68 aos con un rango de 19 a 91 aos y debutan con cuadro agudo de hematemesis o/y melenas (73%) y con menos frecuencia dolor epigstrico (8%) o disfagia (5%), casi siempre asociado a una situacin clnica grave especialmente shock o hipotensin de cualquier causa. La mortalidad de estos pacientes es muy alta, un 38% y siempre debida a la enfermedad asociada y no a complicaciones de su patologa esofgica. Tras la ENA la evolucin de las lesiones esofgicas es hacia la curacin completa (Imagen 15), aunque en un 8% de los pacientes precisaran dilataciones esofgicas por estenosis residuales.

sivas de la sustancia, cantidad y concentracin, estado fsico del agente y tiempo de contacto entre la sustancia y la mucosa. Hay una serie de factores individuales que implican un mayor grado de lesin como son los intentos de suicidio, la edad inferior a 5 aos, psicosis y alcoholismo. En EEUU se diagnostican unos 5.000 casos anuales de Esofagitis Custica en nios, y en adultos entre 5 y 15.000 casos. La mortalidad global de la EC se estima entre un 1 y un 20% aproximadamente17. En los pases desarrollados hay una disminucin progresiva y significativa de la incidencia de EC debido al cambio en las formulaciones de los productos qumicos caseros y a la implementacin de envases difciles de abrir por los nios. En pases subdesarrollados o en vas de desarrollo las EC siguen siendo un problema sanitario grave. En general los lcalis poseen un poder de penetracin mayor en los tejidos que los cidos, los primeros en general producen lesiones transmurales, profundas, de predominio proximal, asociado a mayor fibrosis, en tanto que con los cidos las lesiones suelen ms superficiales y distales. Las lesiones orofarngeas no son predictivas de las lesiones esofgicas. Un 15% de los pacientes con lesiones esofgicas no tienen lesiones orofarngeas y un 30% de los pacientes con lesiones orofarngeas carecen de lesiones esofgicas. Las manifestaciones agudas (de 1 a 4 das de duracin) tras la ingestin de un custico pueden ser locales: sialorrea, disfagia, dolor torcico o dorsal. Propios de la afectacin respiratoria: disnea, estridor, afona, o sistmicos: trastornos del metabolismo del calcio, acidosis metablica, etc.. Tras la primera fase, aguda, el paciente suele estabilizarse (Fase subaguda), pero a partir de las dos semanas y hasta los dos meses pueden aparecer signos de complicaciones locales como la estenosis esofgica o pilrica ( Fase de Cicatrizacin). Desde el punto de vista endoscpico las lesiones halladas provocadas por custicos son muy variables y el seguimiento de stos depende del grado de afectacin. Para su valoracin diagnstica y pronstica es til la clasificacin de Zargar, basada en los hallazgos endoscpicos. Las lesiones por custicos pueden variar desde:

4. Esofagitis por Custicos (EC)


Custico es toda sustancia en estado slido, lquido o gaseoso capaz de lesionar los tejidos con los que contacta produciendo lesiones similares a una quemadura. La gravedad y extensin de las lesiones est condicionado a las propiedades corro-

GRADO 0: Mucosa de aspecto normal. GRADO 1: Hiperemia y edema de la mucosa esofgica. GRADO 2a: Formacin de ampollas, erosiones, lceras superficiales, exudados y membranas blanquecinas (Imagen 16). GRADO 2b: Grado IIA + lceras profundas focales o circunferenciales (Imagen 17).

140

CAPTULO 8
La utilizacin de IBP es una prctica habitual y parece tener un efecto positivo. Se han preconizado varias medidas para prevenir la aparicin de estenosis, pero no hay un consenso establecido de qu hacer y cundo hacerlo. 1. Antibiticos: El uso de antibiticos sistmicos en los primeros das puede disminuir la posibilidad de infeccin secundaria de las lceras, sin embargo, pueden favorecer el desarrollo de infecciones por hongos y grmenes multiresistentes. El uso de antibiticos es una prctica habitual, y suele recomendarse sistemticamente en el grado 3. 2. Esteroides: Inhiben la sntesis de colgeno, y la formacin de fibroblastos por un efecto antimittico en el estado de profase. La Dexametasona se ha mostrado algo ms eficaz que la Prednisona. Varios estudios experimentales han demostrado ser de utilidad en la disminucin de la formacin de estenosis en esofagitis custicas 2b y 3, sin embargo, a nivel humano los estudios realizados son de un nmero escaso de paciente, dosis no uniformes de esteroides y resultados dispares, por tanto, no hay una evidencia de que su uso pueda ser de utilidad19. En nios se recomienda utilizar Dexametasona a dosis de 1 mgr/Kg por tres das con reduccin progresiva en 10 das en la EC grado 320. 3. Dilatacin: Es el tratamiento de eleccin en los pacientes con estenosis establecida. No se recomienda la realizacin de dilatacin profilctica, dada la alta incidencia de perforacin y mortalidad asociada21. Debe esperarse, al menos, entre 4 a 6 semanas de la ingesta del custico antes de iniciar estos procedimentos. La administracin local de Mitomicina C puede ser de utilidad para disminuir la reestenosis post-dilatacin. 4. Colocacin de Stent: La proliferacin fibroblstica tras la ingesta de custicos dura entre 1 y 3 meses. La utilizacin de prtesis biodegradables que mantienen su fuerza de expansin durante 6 a 8 semanas e insertadas a las 4 a 6 semanas de la ingesta, quizs pueda ser una alternativa de tratamiento, sin embargo, la escassima experiencia en su uso no apoya esta idea. Es necesaria una evaluacin futura de este proceder. La implantacin en las primeras 24 horas de prtesis extrables por va retrgrada se ha mostrado eficaz en casos de perforacin esofgica y fstulas22. La utilizacin de prtesis extrables es una opcin de tratamiento en casos de perforacin o fstulas esofgicas inducidas por custicos, pero no hay estudios suficientes que demuestren su utilidad en la prevencin de la formacin de estenosis, por tanto, no puede ser recomendado su uso en la prctica.

GRADO 3a: reas ulceradas y necrosis focal con membranas


de aspecto negruzco o gris. GRADO 3b: Necrosis extensa (Imagen 18). Esta clasificacin de las lesiones basadas en los hallazgos endoscpicos adolece del inconveniente que no siempre es capaz de predecir el grado de lesin muscular que es, en definitiva, lo que condiciona el pronstico y predice la posterior evolucin a la estenosis esofgica. El uso de la Ultrasonografa con minisondas predice con mayor precisin que la endoscopia convencional el grado de lesin muscular y puede tener un valor predictivo superior a la endoscopia18. Tras la ingesta de custicos se preconiza la realizacin de EDA en las primeras 24 horas, aunque algunos autores cuestionan su necesidad en pacientes con ingesta accidental, de escaso volumen y asintomticos. Antes de la realizacin de una EDA debe excluirse la perforacin esofgica y el paciente debe estar controlado hemodinmicamente, consciente y la va area debe estar libre. Los pacientes sin afectacin esofgica o con hiperemia y edema de la mucosa o lceras superficiales que no afectan a la totalidad de la circunferencia (GRADO 0, 1 y 2a), no suelen tener complicaciones y evolucionan sin secuelas. Los pacientes con grado 2b y 3 desarrollan con frecuencia estenosis. Los pacientes con grado 3 tienen, adems, un alto riesgo de padecer complicaciones locales o sistmicas requiriendo ingreso en la UCI y presentado con frecuencia HDA y perforacin esofgica. En estos pacientes suelen asociarse lesiones gstricas graves ( 42.5%) y duodenales (43.1%). Son varias las complicaciones tardas que aparecen tras la causticacin esofgica grave. - Estenosis esofgicas: son, en general, largas, tortuosas y excntricas, de difcil manejo endoscpico, suelen manifestarse a partir de la tercera semana y aparecen hasta en el 70% de las esofagitis grado 2b y 3 (Imagen 19). - Fstulas esofgicas. - Cncer de esfago, casi siempre tipo epidermoide y localizado con ms frecuencia a nivel de la bifurcacin traqueal, se manifiesta a partir de los 30-40 aos de la ingestin. La edad media de los pacientes con cncer de esfago relacionado con la ingesta de custicos es de 50 aos. - ERGE y hernia hiatal por retraccin del esfago. - Trastornos motores esofgicos secundarios a la lesin muscular.

Esofagitis no ppticas (ENP) - J. Esteban-Carretero

141

5. Esofagitis por Frmacos (EF)


La incidencia de la EF probablemente est infravalorada. En los aos setenta se estim una frecuencia de 4 casos/100.000 habitantes. El 6% de las lesiones esofgicas halladas en una unidad de endoscopias estn producidas por Frmacos23. Rara vez se piensa en ellos como responsables de sntomas esofgicos, lo que, sin duda, agrava el pronstico. Desde el punto de vista clnico suelen manifestarse por dolor torcico y pirosis (60%), odinofagia (50%) o/y disfagia (40%). Con menos frecuencia se manifiesta por hematemesis, dolor abdominal, febrcula o prdida de peso24. Los hallazgos endoscpicos ms frecuentes en la EF son: - Eritema superficial (83%) - Erosiones esofgicas (58%) - lceras esofgicas con exudados (27%) - lceras esofgicas con hemorragia (19%) - Estenosis (7.9%) - Kissing ulcers (8%) - rea de mucosa denudada en el tercio superior esofgico (3%) Varios frmacos y grupos de frmacos, ms de 100, se han asociado con el desarrollo de lesiones esofgicas. Estn relacionadas fundamentalmente con las caractersticas farmacolgicas del frmaco y con la manera administracin oral. La preparacin en forma de cpsulas o tabletas, liberacin retardada, concentracin del frmaco, pH de la sustancia qumica, cantidad de agua ingerida, posicin de decbito del paciente durante la ingesta, tamao de la pldora y capacidad de adherencia de la pldora a la mucosa esofgica, son factores de riesgo conocidos para el desarrollo de EF. Las cpsulas grandes con cubierta de gelatina tomadas con poca agua y en posicin de acostado son, por tanto, las que con ms facilidad inducen lesiones esofgicas25. Otros factores como la disminucin de la produccin de saliva por la edad, por enfermedad previa o favorecida por frmacos (anticolinrgicos), las enfermedades esofgicas previas (ERGE o alteracin de la aclaracin esofgica), etc. tambin estn implicados como situaciones que favorecen la aparicin de EF. El sexo femenino, con mayor prevalencia de enfermedades en las que es ms frecuente el consumo de frmacos lesivos para el esfago (Osteoporosis postmenopausica y Alendronato, Acne vulgaris y Doxiciclina), la edad avanzada con mayor prevalencia de enfermedades es otro factor de riesgo, la presencia de entidades que alteran el vaciamiento esofgico (Diabetes),

compriman el esfago (cardiomegalia) o favorezcan el reflujo (consumo concomitante de Teofilinas) son, tambin, factores de riesgo conocidos del desarrollo de EF. En la EF se pueden establecer de forma esquemtica cuatro grandes patrones lesionales: 1. Erosiones y lceras superficiales (Imagen 20) que asientan preferentemente en el tercio superior del esfago, especialmente sobre la impresin del cayado artico y bronquio principal derecho: Este patrn lesional es tpico de las tetraciclinas, especialmente la Doxiciclina. Su diagnstico diferencial endoscpico ms problemtico es con la esofagitis por Virus del Herpes Simple. Las lesiones esofgicas por Doxicilina suelen ser ms localizadas que las herpticas, bordes menos elevados, no se asocian a sntomas sistmicos propios de la primoinfeccin por VHS, lesiones nasolabiales ni alteraciones del sistema inmune. Las lesiones esofgicas por Doxiciclina son ms frecuentes en mujeres jvenes en tratamiento por Acn vulgaris, son transitorias, y sus sntomas desaparecen entre los 2 a 6 das de la supresin del frmaco. A partir de los siete das de la supresin es muy raro que se demuestren lesiones endoscpicas. No evoluciona a la estenosis esofgica. 2. lceras esofgicas con exudados, tpico de los bifosfonatos, especialmente el Alandronato y cuyo diagnstico diferencial ms problemtico es la esofagitis por custicos grado 2a dado que el efecto lesivo del Alendronato es tpico por su efecto corrosivo. Las lesiones suelen ser extensas, ms de 10 cm, distales. La estenosis esofgica se manifiesta en el tercio de los pacientes con EF por Alendronato. Suelen aparecer en los primeros meses de instaurar el tratamiento. La presencia de patologa esofgica previa y el consumo concomitante de AINES es un factor de riesgo de lesiones esofgicas inducida por Alendronato. El Risedronato es un frmaco con eficacia similar al Alendronato, pero mucho menos lesivo para la mucosa esofgica. Histolgicamente se caracteriza por mostrar reas de ulceracin con material necrofibrinopurulento y tejido de granulacin, en muchos casos se observa la presencia de material refringente, en vidrio esmerilado, a la luz polarizada en medio del exudado inflamatorio. No deben verse en las biopsias signos tpicos de las lesiones por ERGE como hiperplasia de clulas basales o alargamiento de papilas. En un tercio de los pacientes puede desarrollarse estenosis esofgica. La hemorragia digestiva alta no es frecuente. 3. lceras esofgicas con sangrado, tpico de los AINES y AAS. Es frecuente el desarrollo de estenosis, especialmente cuando la ingesta de AINES (sobre todo Ibuprofeno) est asociado a la presencia de hernia hiatal. Los pacientes con ingesta de AINES y ERGE desarrollan estenosis en un 49-62% frente a

142

CAPTULO 8 B. Lesiones Esofgicas en Enfermedades ampollosas:


Las enfermedades ampollosas de localizacin esofgica son raras y forman parte de un contexto clnico ms generalizado. Se han descrito varias entidades relacionadas con este proceso: Penfigos, penfigoides, epidermolisis ampollosa, toxicodermias y la enfermedad de injerto contra husped que acontece tras el trasplante medular sobre todo. Estas lesiones esofgicas son ms frecuentes en el grupo denominado enfermedades ampollosas no hereditarias: Pnfigo, Penfigoide y en la Epidermolisis Ampollosa Adquirida. Los Penfigos se caracterizan por la formacin de ampollas en piel y mucosas, prdida de la adhesin intercelular o acantolisis y presencia de Anticuerpos IgG frente a unas protenas de membrana denominadas desmogleinas. Se caracterizan por la aparicin de ampollas y lceras en la piel y en muchos casos en la mucosa oral y del tracto digestivo y aunque es excepcional, se ha comunicado algn caso de afectacin inicial solo en el esfago. Ms del 50% de los pacientes con Penfigo no tienen lesiones orales en el momento del diagnstico de la patologa esofgica y en la mitad de los pacientes se constat que estaban en remisin de sus lesiones en la piel, por tanto, el hallazgo endoscpico de ampollas en el esfago puede ser el signo gua para el diagnstico y tratamiento. En el Pnfigo vulgar es frecuente la presencia de lesiones esofgicas, aproximadamente en el 70% de los casos, y que son raras en el penfigoide ampolloso. Endoscpicamente pueden detectarse grandes ampollas esofgicas (Imagen 21 y 22) y despegamientos de la mucosa esofgica localizados o difusos (Imagen 23). Contrariamente a lo que se crea, la realizacin de EDA en estos pacientes no tiene riesgo adicional de complicaciones. En el Penfigoide cicatricial es frecuente la aparicin de reas extensas denudadas consecuencia de la ruptura de las ampollas y con tendencia a la formacin de estenosis severas. En la Epidermolisis Ampollosa Distrfica es frecuente la afectacin esofgica y el desarrollo posterior de cncer esofgico que suele manifestarse en edad temprana, 30 aos de edad.

un 12-26% de los controles. El diagnstico diferencial endoscpico ms problemtico de las lesiones esofgicas por AINES es la esofagitis pptica. 4. Estenosis: tpicas del Cloruro potsico y Quinidina. Las lceras inducidas por Cloruro potsico pueden ser asintomticas y solo manifestarse por complicaciones graves como estenosis o fstulas aortoesofgicas o esofagoauriculares con sangrado masivo y muerte. La cardiomegalia y la ciruga cardiaca previa son dos factores de riesgo conocidos para el desarrollo de lesiones esofgicas inducidas por estos frmacos. El diagnstico diferencial incluye ingesta previa de custicos, estenosis secundaria a ERGE, radioterapia y metstasis esofgicas.

6. Esofagitis asociada a fenmenos de despegamiento de la mucosa esofgica


A. Esofagitis disecante superficial (EDS), Esofagitis disecante o Sloughing Esophagitis.
Es un trmino aplicado a un hallazgo poco frecuente de origen desconocido en el que el epitelio escamoso esofgico puede ser vomitado. Se han descrito cuadros mucho menos dramticos como hallazgo endoscpico en pacientes asintomticos, con disfagia o en el estudio de una estenosis esofgica de origen desconocido. Es ms frecuente en varones (relacin 9:1) de una edad media de 68 aos. Hasta la fecha se han descrito una treintena de casos, pero seguramente su incidencia es mayor, probablemente porque es una entidad poco conocida26. Desde el punto de vista endoscpico se caracteriza por el despegamiento de la mucosa preferentemente en el tercio medio y distal del esfago. Pueden coexistir con lesiones de esofagitis o no, y/o signos de necrosis. Es frecuente la estenosis esofgica. Desde el punto de vista histolgico el hallazgo ms frecuente es la presencia de fragmentos de epitelio superficial fragmentado, separada de la placa basal y signos de queratosis y paraqueratosis; se pueden observar ampollas intraepiteliales. En ocasiones se detectan colonias de hongos o bacterias. Es de etiologa desconocida y se ha relacionado con Alendronato, AINES, Enfermedad Celaca, infecciones por hongos o infecciones bacterianas, con endoscopias muy traumticas, Pnfigo, etc.pero no se ha podido establecer una relacin causal con ninguna de ellas.

Esofagitis no ppticas (ENP) - J. Esteban-Carretero

143

BIBLIOGRAFA
1. Laine Acini M. Esophageal Disease in Human Immunodeficiency Virus Infection , Arch Intern Med, 1994; 154: 1577-82) 2. Baehr PH, McDonald GB. Esophageal infections: Risk factors, presentations diagnosis and treatment: Gastroenterology 1994; 106: 509-532 3. Kodsi BE, Wickre mesinghe PC, Kozinn PJ, Iswara K, Goldberg PK,. Candida Esophagitis: A prospective study of 27 cases. Gastroenterology 1976; 71: 715-719. 4. Sethumadavan S, Ramanathan J, Rammouni R, et al: Herpes simples esophagitis immunocompetent host: An Overwiev, Am J Gastroenterol, 2001; 96; 2264. 5. Montavo LL, Yuste R, Rodrguez F, Gil I, Castiella A, Alzate, LF et al. Primoinfeccin Herptica Esofgica en paciente inmunocompetente. Gastroenterologa y Hepatologa, 1996; 19: 511-513. 6. Gnreau T, Lortholary O, Lacassin F, et al. Herpes simples Esophagitis in Patients with AIDs: report of 34 cases. Clinical Infectious Diseases 1996; 22: 926-31. 7. John CT, Galbraith and Stephen D. Clinical Infectius Disease 1992; 14: 894-901. 8. Itoh T, Takahashi, T, Kusaka K, Nakagawa Y, Yamakawa J, Kanda T. J Gastroenterol Hepatol, 2003 Dec; 18(12): 1407-11. 9. Tomoki B, Mitsunobu M, Kitano M and Okazaki K. Digestive endoscopy 2009; 21, 205-207. 10. Wilcox CM, Straub RF, Schwartz DA. Prospective endoscopic characterization of Cytomegalovirus esophagitis in AIDs. Gastrointestinal endoscopy. 1994; 40(4), : 481-4 11. Weinberg G et al. CMV-esophagitis mimicking adenocarcinoma. Endoscopy 2010; 42: E22-E23 12. Mel Wilcox C, Straub RF, Schwartz. Prospective evaluation of biopsy number for the diagnosis of viral esophagitis in patient with VIH infection and esophageal ulcer. Gastrointestinal endoscopy, 1996; 44 (5); 587-593 13. Aceves SS, Furuta GT, , Spechler SJ. Integrated approachh to treatment of children and adult with eosinophilic esophagitis. Gastroientest Endosc Clin N Am, 2008; 18(1): 195-217; xi 14. Zimmermann SL, Levine MS, Rubesin SE, Mitre MC, Furth EE, Laufer I, et al. Idiopathic eosinophilc esophagitis in adults: the ringed esophagus. Radiology. 2005; 236; 159-165 15. Day A, Sayegh M. Acute Oesophaeal necrosis: A case report and review of the literature. Int J Surg; 2010, 8; 6-14. 16. Ramos R, Mascarenhas J, Duarte P, Vicente C and Casteleiro C. Esofagtis necrosante aguda: anlisis retrospectivo. Rev. Esp. Enferm. Dig. 2008; 100(9); 583-585. 17. Lionte, C. Sorodoc L, Petris O R, Sorodoc V. Unusual Presentation and complication of Caustic Ingestion,. Case report. J Gastrointestinal Lever Dis, 2007; 16(1). 109-112 18. kamijo Y, Kondo I, Kokotu M, Kataoka, Y, Soma K. Moniprobe Ultrasonography for Determining Prognosis in Corrosiva Esophaytis. Am J of Gastroenterol, 2004, ; 99(5): 851-4. 19. Boukthir S, Fetni I, Mazigh Mrad, S, Mongalgi M.A. Debabi A, Barsaoui S. Archives de Pediatrie. 2004; (11); 13-17. 20. Betalli P, Rossi A, Bini M , et al. Update on Manegement of Caustic and Foreign Body Ingestion in Children, Diagn Ther Endosc, 2009, Nov . (8); 1-8 21. Gumaste VV, Dave PB. Ingestion of corrosive substances by adults. Am J Gastroenterol, 1992; 87; 1-5. 22. Zhou, JH, Gong Q, Jiang G, Wang W, et al. Menegement of delayed intrathoraci eosphageal perforation with modified intraluminal esophageal stent. Disease of the Esophagus, 2009; 22, 434-438. 23. Abid, S, Muntaz, K, Jafri W, Hamid S, Abbas Z, Shah H. A, Khan A.H. Pill-induced Esophageal Injuri: Endoscopic Features and Clinical Outcomes. Endoscopy 2005; 37: 740-744 24. Zografos G. N. Giorgiadou D, Thomas D, Kaltsas G. Digalakis M. Drug-inducet esophagitis. Disease of the Esophagus, 2009, (22), 639637. 25. Jaspersen D. Drug-Induced Oesophageal Disorders. Drug Safety. 2000; 22(3); 237-249. 26. Susanne W, Carmack, Vemulapalli R, Spechles S J and Genta RM. Esophagitis Dissecans Superficialis ( Sloughing Esophagitis: A Clinicopathologic Study of 12 cases. Am J Sug Pathol, 2009; 33: 17891794.

144

IMGENES: CAPTULO 8

Imagen 1: Lesiones tpicas de Cndidas.

Imagen 2: Falsa Candidiasis. Las lesiones desaparecieron tras lavado y la mucosa esofgica no mostraba alteraciones.

Imagen 3: Esofagitis por Virus del Herpes Simple. lceras de bordes elevados, en Volcn, cubiertas de exudado y localizacin preferentemente distal.

Imagen 4: Lesiones tpicas histolgicas producidas por el VHS.

Esofagitis no ppticas (ENP) - J. Esteban-Carretero

145

Imagen 5: Esofagitis por Virus del Herpes Zoster Varicela.

Imagen 6: Varicela hemorrgica esofgica.

Imagen 7: Esofagitis por Virus del Herpes Zoster Varicela.

Imagen 8: lcera tpica por CMV.

146

IMGENES: CAPTULO 8

Imagen 9: lcera esofgica profunda en tercio medio esofgico. lcera inespecfica del SIDA.

Imagen 10: lcera esofgica inespecfica que ocupa toda la longitud del esfago y deja un cordn de mucosa sana.

Imagen 11: Exudados blanquecinos. Microabscesos eosinfilos.

Imagen 12: Estenosis segmentarias.

Esofagitis no ppticas (ENP) - J. Esteban-Carretero

147

Imagen 13: Necrosis esofgica y exudados amarillentos.

Imagen 14: Terminacin abrupta en la lnea de transicin esofagogstrica.

Imagen 15: Fase de curacin de la ENA.

Imagen 16: Esofagitis custica 2a.

148

IMGENES: CAPTULO 8

Imagen 17: Esofagitis custica 2b (dos semanas tras ingesta).

Imagen 18: Esofagitis custica grado 3, necrosis extensa.

Imagen 19: Esofagitis custica grado 3; formacin estenosis a las 3 semanas de la ingesta.

Imagen 20: lcera esofgica por Doxiciclina (lcera en semiluna)

Esofagitis no ppticas (ENP) - J. Esteban-Carretero

149

Imagen 21: Pnfigo esofgico.

Imagen 22: Pnfigo. Despegamiento de la mucosa.

Imagen 23: Pnfigo esofgico. Ampolla detergida.

Esofagitis eosinoflica
M. San Juan-Acosta, M. Rodrguez-Tllez, J.M. Herreras-Gutirrez Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

CAPTULO 9

CAPTULO 9

Esofagitis eosinoflica
M. San Juan-Acosta, M. Rodrguez-Tllez, J.M. Herreras-Gutirrez Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Introduccin
La Esofagitis Eosinoflica (EE), ha sido denominada tambin esofagitis eosinoflica alrgica, esofagitis eosinofilca primaria, esofagitis eosinoflica idioptica, esfago ondulado, esfago anillado, esfago felino, esfago traqueizado o esfago de pequeo calibre1. En un principio se consider que la EE era una forma extensa de gastroenteritis eosinoflica (GE) con afectacin esofgica aadida2. Luego se perciba que los pacientes que mostraban intensa infiltracin de la mucosa del esfago por eosinfilos, reaparecan aos despus en las consultas de adultos con idnticos sntomas de disfagia an con tratamiento, por lo que se cuestionaba el diagnstico. Tomando en cuenta que en la dcada de los 80 se consideraba la presencia de infiltracin eosinoflica en el esfago como signo patognomnico de la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE), esto representaba una complicacin ms para el diagnstico de la EE en aquellos pacientes con dicha infiltracin que no respondan a la terapia convencional con inhibidores de la bomba de protones3-4. Dobbins y De Landres en 1977-1978 realizaron la primera descripcin en la literatura de un paciente de 51 aos con GE con afectacin esofgica y disfagia severa, y se emplea por primera vez el trmino de esofagitis alrgica. Es en el trabajo de Attwood et al5, en 1993 cuando se realiza la definicin de EE como un sndrome clinicopatolgico independiente de la GE y ERGE; cuando describi los resultados de 12 pacientes jvenes con infiltracin severa exclusivamente del esfago y significativamente en mayor extensin que en la ERGE y caractersticas clnicas diferentes. Un ao ms tarde, Straumann et al6, publica un artculo con 10 pacientes con disfagia recurrente y empieza a notar que la prevalencia de la EE estaba desestimada, tanto as que podra ser considerada como la forma de enteropata eosinoflica ms comn y con ms prevalencia en el futuro. Shortly afterwards, Kelly et al7, describen la diferencia de la EE y ERGE en una cohorte en edad peditrica dando pie a un progresivo conocimiento de la entidad en los nios, que se ha seguido en los aos posteriores de una mayor sensibilizacin sobre esta enfermedad en la edad adulta. La EE ha sido considerada como una enfermedad emergente en los ltimos aos en muchos pases industrializados de los distintos continentes. Sin embargo, el incremento epidemiolgico se considera producto de un mejor conocimiento de la enfermedad por clnicos y patlogos, que anteriormente no lo consideraban en el diagnstico diferencial de la disfagia. Entre 1984-2004, Straumann et al.8 estimaron una incidencia anual de 1.43 casos/100.000 habitantes en un rea de Suiza, similar a la que se vi en la poblacin del Hospital de la Paz de Madrid, con una incidencia media anual de 1.8 casos/100.000 habitantes un ao ms tarde y una prevalencia acumulada para la EE de 7.2 casos/100.000 habitantes a finales de 20059. Noel et al10, estudiaron la EE peditrica en una regin de Ohio (EE.UU.), y estimaron una incidencia anual de 10 casos/10.000 habitantes con una prevalencia acumulada de 43 casos/100.000 habitantes, contrastando en el 2008 estimaron una prevalencia de 90 casos/ 100.000 habitantes, significativamente mayor. A nivel nacional existen poco estudios publicados para determinar la prevalencia de la enfermedad; entre ellos resaltamos los resultados de un estudio descriptivo de 35 casos con esofagitis eosinoflica en un rea hospitalaria en Sevilla11. Un 65% de los casos de EE se diagnostican en la infancia11; en adultos, las series ms amplias consideran edades medias entre 34 y 42 aos12-13, con una ligera tendencia a su aumento en los ltimos aos. La enfermedad afecta mayoritariamente a varones (ms del 80%) en la tercera a quinta dcada de la vida, con antecedentes personales y/o familiares de atopia.

Esofagitis eosinoflica - M. San Juan-Acosta

153

Patognesis
A diferencia de otras zonas del tubo digestivo, el esfago normalmente carece de eosinfilos, por lo que el hallazgo en cualquier nmero indica patologa. Entre las patologas que pueden cursar con eosinofilia esofgica destacan: Enfermedad de Crohn, enfermedades del tejido conectivo, infecciones (Herpes, Cndida), hipersensibilidad farmacolgica, sndrome hipereosinoflico y la de mayor importancia en el diagnstico diferencial con EE la ERGE14. Aunque clsicamente se pensaba que el esfago se comportaba como un rgano sin actividad inmunolgica, el infiltrado eosinoflico puede ser capaz de desarrollar una funcin inmunolgica especfica con repercusiones patolgicas por medio de la liberacin de mediadores inflamatorios como protenas de grnulos citotxicos, citoquinas IL-4, IL-5, IL-13, eotaxin-3 e intermediarios de oxgeno activo. Un reciente estudio peditrico descubri que un polimorfismo de nucletido simple en el gen humano eotaxin-3 estaba relacionado con la susceptibilidad de la enfermedad. La inflamacin producida por estos mediadores puede causar cicatrices y, con el tiempo, anillos esofgicos y un esfago rgido y nada flexible15-16. En la EE parece existir una interaccin entre factores endgenos y ambientales. Se especula con que hay al menos tres escenarios en los cuales se puede producir el fenmeno de la sensibilizacin y del posterior choque inmunolgico, con reclutamiento y activacin de los eosinfilos en el esfago. En algunos pacientes ambos procesos tendran lugar en el esfago tras la deglucin de alimentos o aeroalergenos, en otros casos los fenmenos esofgicos iran precedidos de una sensibilizacin a nivel bronquial, seguidos de un segundo contacto tras la ingesta pasiva del aeroalergeno depositado en la cavidad oral. Este mecanismo se ha visto refrendado por estudios experimentales, en los que la sensibilizacin, solo a nivel bronquial, con Aspergillus fumigatus generaba una infiltracin eosinoflica circunscrita al esfago. Finalmente, en algunos pacientes parece que tanto la sensibilizacin, como el choque inmunolgico, se pueden producir fuera del esfago, en la piel o en el rbol bronquial. Estos tres escenarios fisiopatolgicos distintos pueden relacionarse con las diferentes formas clnicas de EE, asociada a GEE, en el primer y tercer caso, o como enfermedad nica cuando la sensibilizacin tiene lugar a nivel bronquial y el choque inmunolgico a nivel esofgico17.

TABLA 1. Diferencias en las manifestaciones clnicas.


ADULTOS Disfagia principalmente a slidos (60-90% de los casos) Impactacin recurrente de alimentos (50-60% de los casos) Vmitos y naseas Dolor torcico o pirosis (50% de los casos) ERGE rebelde al tratamiento NIOS Naseas y vmitos Dolor abdominal o torcico Retraso en el crecimiento Rechazo a la comida Impactacin de alimentos en adolescentes Complicaciones respiratorias: neumona, obstruccin, sinusitis, tos, estridor

como en nios. En los nios los sntomas son muy inespecficos en la infancia y en los adolescentes ms similares a la presentacin clnica de los adultos18. Un alto porcentaje de pacientes con EE tiene una enfermedad atpica, asociacin ms frecuente en la edad peditrica (51%-84%), que en los adultos (29%-60%) y que tambin se observa en los familiares de primer grado. La alergia alimentaria (marisco/pescado, cacahuetes, leche, huevo, trigo y soja) es ms frecuente en edad peditrica, factor importante en la efectividad terapetica de la dieta. Un 50%-60% de los casos presenta eosinoflia perifrica y entre un 40% elevacin de la IgE srica, positividad de los tests cutneos y/o del RAST (radioallergosorbent test)18.

Hallazgos endoscpicos
Se han descritos una amplia constelacin de hallazgos endoscpicos sugestivos de EE, siempre que exista la sospecha por parte del endoscopista, aumentado la probabilidad diagnstica la presencia de ms de una de la caractersticas mencionadas a continuacin. Sin embargo, ninguna de ellas es patognomnica de la EE, excepto los desgarros longitudinales y el papel crepe que slo se han descrito en esta patologa. En cualquier caso, el reconocimiento de estos hallazgos endoscpicos obliga a la toma de biopsias, incluso en pacientes con esfago normal, condicin presente en el 10-30% de los casos de EE, sin olvidar que el diagnstico definitivo es todava anatomopatolgico. Adems existe una correlacin directa entre la infiltracin eosinoflica y la severidad de los hallazgos endoscpicos19.

Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas varan tanto en adultos

154

CAPTULO 9
Biopsia gstrica y duodenal normal. Biopsia esofgica obtenida 6-8 semanas con eosinofilia esofgica despus del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones.

TABLA 2. Caractersticas endoscpicas.

Surcos longitudinales o lneas verticales (Imagen 3A y 3B) Luz esofgica de pequeo calibre Anillos circulares fijos o transitorios (Imgenes

Prdida del patrn vascular Desgarros longitudinales Ppulas blancas (microabsceso eosinfilo)

Tratamiento
Restriccin diettica
Hay 3 enfoques en la terapia con dieta: dieta de eliminacin basada en los resultados de la prueba con parche de alergia a los alimentos con una tasa de xito de 75% en nios. Dieta emprica de eliminacin donde se prohiben los 6 alrgenos ms frecuentes (leche, soja, huevos, trigo, mariscos y nueces) independientemente de la sensibilizacin con una tasa de xito del 70% en la poblacin peditrica22. Por ltimo, la dieta elemental utilizando frmulas basadas en aminocidos con una tasa de xito en nios de ms del 95%, pero es difcil su aplicacin porque requiere de la utilizacin de sonda nasogstrica. En adultos, un reciente estudio DDW 2008 (Gonsalves) observ una mejora en la disfagia e infiltracin eosinoflica a las 6 semanas en 27 adultos con la dieta de eliminacin emprica sin relacin con los resultados de las pruebas cutneas, aunque existen muy pocos datos disponibles en adultos al respecto22.

(Imgenes 2A y 2B)
Edema, eritema y friabilidad de la mucosa Resistencia al paso del endoscopio Mucosa en papel crepe

1, 6A, 6B, 6C)


Anillos de Schatzki Estenosis esofgicas proximales

Tericamente tambin debe excluirse mediante pHmetra de 24 horas, la presencia de reflujo cido patolgico y mediante manometra esofgica la existencia de trastornos motores primarios especficos. Aunque hay que tener en cuenta que en un 30%-35% de los pacientes pueden coexistir, bien criterios endoscpicos, o alteraciones en la pHmetra sugestivos de reflujo, bien alteraciones en la manometra consistentes en una alta incidencia de ondas terciarias y/o no propulsivas y cambios sugestivos de espasmo esofgico difuso, o esfago en cascanueces17.

Anatoma patolgica
La EE es un diagnstico clinicopatolgico, y dado que la infiltracin de eosinfilos puede distribuirse de manera irregular por toda la longitud del esfago, se necesitan por lo menos 3 muestra de biopsias tanto del esfago distal como del proximal para lograr un diagnstico preciso.

Inhibidores de la bomba de protones


Existen diversos planteamientos que asocian la ERGE y la EO. Algunos autores afirman que la ERGE y la EE pueden coexistir sin estar relacionada si se toma en cuenta que el 20-40% de la poblacin de adultos padece de ERGE. Otros consideran que la EE puede ser una causa de ERGE debido a que los productos secretores de los eosinfilos alteran la motilidad y permeabilidad esofgica induciendo el remodelado. Por ltimo hay quienes apoyan que la ERGE causa dao en el pptido acdico y las uniones estrechas entre las clulas epiteliales del esfago, por lo que la mucosa acta con permeabilidad a alergenos, entrando en contacto estos con las capas ms profundas esofgicas, lo que en condiciones normales no ocurrira, factor importante en etiopatogenia de la EE23.

Criterios diagnsticos20-21
Biopsia esofgica con 15 eosinfilos/campo de gran aumento (cga) de 400X, con frecuencia en la capa superficial (todas las concentraciones deben interpretarse en el contexto clnico). Microabsesos eosinfilos: agrupacin de 4 o ms eosinfilos adyacentes entre s, que endoscpicamete se manifiesta como exudado blanquecino o ppula localizada. Hiperplasia de la capa basal y elongacin papilar ms marcada que en la ERGE.

La supresin cida en EE es til para descartar ERGE como causa de esofagitis eosinoflica cuando la pHmetra es patolgica y tambin en pacientes con presentacin concomitante

Esofagitis eosinoflica - M. San Juan-Acosta

155

de la EE y ERGE. De esta manera, aunque, la inhibicin de la secrecin cida no debe ser considerada especfica para EE, puede contribuir para aliviar sntomas en algunos pacientes24.

Antileukotrienos (Montelukast)
Montelukast es un inhibidor de los receptores D4 de los leukotrienos, que induce una reduccin de la accin inflamatoria de los eosinfilos e inhibe su reclutamiento. Recientemente ha sido utilizado, en dosis de 20-40 mg/da, en un nmero limitado de pacientes con EE26-27, lo que se ha traducido en una mejora subjetiva de los sntomas mantenida durante una media de 14 meses en todos los pacientes. La reduccin de la dosis o la suspensin del tratamiento se sigui de la recidiva de los sntomas 2-3 semanas despus. Estos datos permiten pensar que Montelukast es una alternativa como frmaco de primera lnea, o en el tratamiento de mantenimiento de estos pacientes. Sin embargo es necesaria ms experiencia, dado que este frmaco no modifica la eosinoflia tisular y su efecto sobre la eosinoflia perifrica no est bien documentada17.

CORTICOIDES Corticoides sistmicos (prednisona)


Varios estudios demuestran la efectividad tras la administracin oral a una dosis de 0.5 a 1.0 mg/Kg/da. Sin embargo, los sntomas reaparecen 4-12 meses despus de suspenderlos. Esto, unido a los efectos secundarios con su uso crnico, nos inclina a utilizar alternativas un poco ms seguras. La American Gastrointestinal Association (AGA) acord que la prednisona juega un papel importante en los pacientes con EE que sufren de disfagia aguda, alto riesgo de perforacin esofgica mientras se somete a la dilatacin, prdida de peso grave o se han comportado de forma refractaria a todas las terapias24-25.

Mepolizumab
La citoquina IL-5 que es segregada por los linfocitos TH-2, es un potente estimulante de la mdula sea de maduracin, activacin y movilizacin de eosinfilos, hacia la circulacin perifrica. Mishra y cols describieron que IL-5 induca EE en ratones y la neutralizacin de los bloques alrgenos Il-5 induca EE. Un estudio reciente de fase I/II valor la eficacia del anticuerpo monoclonal IgG humanizado frente al IL-5 humano (mepolizumab) en 4 adultos con EE. Los pacientes recibieron 3 infusiones de anti-IL-5 (750mg IV al mes). Todos los pacientes presentaban una notable reduccin en los eosinfilos en tejido y una mejora en los sntomas. Lamentablemente, un estudio controlado por placebo en DDW 2007 no fue tan alentador28.

Corticoides tpicos ( fluticasona)


La fluticasona es ms comnmente utilizado que los de va oral por presentar menos efectos secundarios, que viene dado por la baja biodisponibilidad sistmica, al tener slo 1% de metabolismo en la va gastrointestinal con un total de 99% de metabolismo heptico de primer paso, inestable en medio cido y no absorbible en la mucosa esofgica. La AGA respalda el uso de fluticasona en terapias a corto plazo, la cual debe ser tragada y no inhalada a dosis de 1000 g/da (2-4/inhalaciones por da) cada 12 horas por 6 -12 semanas. Se necesitan ms estudios controlados con placebo orientados a terapia de mantenimiento como en el asma24-25. Es importante descartar candidiasis esofgica en aquellos pacientes que presenta mejora sintomtica y an cumpliendo el tratamiento con los corticoides reaparecen los sntomas. Recomendaciones: 1) Tomar despus de las comidas (desayuno y cena). 2) No usar un espaciador con inhalador para asegurar el mayor acceso del frmaco al esfago. 3) Respirar profundamente, apretar el inhalador y tragar el aerosol con cada inhalacin.

Dilatacin esofgica
La dilatacin esofgica es una alternativa en los casos de disfagia, que debe utilizarse si hay refractariedad tras un intento de terapia mdica. Los efectos son temporales en aquellos pacientes con estenosis como consecuencia de la inflamacin y fibrosis de la mucosa. Se asocian a una alta tasa de desgarros mucosos, lo que obliga a una revisin endoscpica inmediatamente despus de hacer la dilatacin y a una vigilancia clnica especial posterior del paciente17 (Imgenes 4A y 5A).

Indicaciones para el futuro


4) No ingerir comida ni bebida durante 30-60 minutos despus de inhalar. El anlisis del genoma puede ser especialmente til para la clasificacin de la enfermedad en pacientes a los que se le est administrando un tratamiento, ya que las biopsias eso-

156

CAPTULO 9

fgicas de pacientes con EE revela una expresin desregulada del 1% del genoma humano, lo que incluye la sobreexpresin de la eotaxina-3 y aunque el transcriptoma de la EE se normaliza (en un 95%) cuando los pacientes responden a la modificacin de la dieta o al tratamiento con glucocorticoides, persiste un determinado patrn de expresin y es distinto al de los individuos normales 29. En cuanto a las estrategias de control de los alrgenos es probable que en el futuro se lleven a cabo ensayos para inducir la tolerancia a antgenos orales, estrategia que se lleva a cabo en el tratamiento de la anafilaxia alimentaria. Por otra parte, la inmunidad linfocitaria adaptativa es un mediador importante de la inflamacin esofgica eosinoflica, con participacin de las citoquinas producidas por lo linfocitos Th2 principalmente IL-5 e IL-13. Se piensa que en el futuro los tratamientos teraputicos actuaran sobre la aparicin de linfocitos Th2, produccin de citoquinas y sealizacin, adems de sobre los eosinfilos/epitelio (anti-eotaxina-3, antagonistas CCR3, antiIL-5 y anti-IL-13)29.

8. Straumann A, Simon HU. Eosinophilc esopahagitis: Escalating epidemiology? J Allergy Clin Inmunol 2005; 115: 418-9. 9. Lucendo AJ. Esofagitis eosinofilica. Med med Clin (Barc) 2007; 128: 590-7. 10. Noel RJ, Putnam PE, Rothenberg ME. Eosinophilic esophagitis. N Engl Med 2004; 351: 940-941. 11. Liacouras Ca, Bonis P, Putman PE, Straumann A. Ruchelli E, Gupta SK, et al. Summary of the First International Gatsrointestinal Eosinophil Research Symposium. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007; 45: 370-91. 12. Liacouras C. Eosinophilic esophagitis in children and adults. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003; 37: S 23-8. 13. Lucendo Villarn AJ, De Rezende L. Esofagitis eosinoflica: Revisin de los conceptos fisiopatolgicos y clnicos actuales. Gastroenterol Hepatol 2007; 30: 234-41. 14. Rothenberg ME, Mishra A, Collins Mh, Putnam PE. Pathogeneses and clinical features of eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol 2001; 108:891-4. 15. Fogg MI, Ruchelli E, Spergel JM. Pollen and eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol 2003; 112: 796-797. 16. Lamouse - Smith ESN, Furuta GT. Eosinophilia in the GI tract. Curr Gastroenterol Rep 2006; 8:390-95. 17. Jimenez Senz, M. Esofagitis eosinoflica. En: Rodrguez-Tllez M, Herreras Gutirrez JM, Valera Ruiz, Hugo, Congregado Miguel, Morales Salvador, Argelles F, Loscertales J. Enfoque multidisciplinario de la patologa esofgica y sus complicaciones. Madrid: IMC 2006: 641-651. 18. Prassad GA, Talley, NI, Romero Y, et al. Prevalence and predictive factors of eosinophilic esophagitis in patients presenting with dysphagia: A prospective study. Am L Gastroenterol 2007; 102: 2267-32. 19. Gonsalves N. Eosinophilic esophagitis: history, nomenclature, and diagnostic guidelines. Gastrointestinal Endosc Clin North Am 2008; 18: 1-9. 20. Molina- Infante J, Ferrando-Lamana L, mateos Rodrguez JM, Pres- Gallardo B, prieto Bermejo AB. Overlap pf reflux and eosinophilic esophagitis in two patients requiring different therapies: a review of the literature. World J Gastroenterol 2008; 14: 1463-6. 21. Liacouras CA, Spergel JM, Ruchelli E, Et al. Eosinophilic esophagitis: a 10 year experience in 381 children. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3:1198-206. 22. Kagalwalla AF, Sentongo TA, Ritz S, Hess T, Nelson SP, Emerick KM, et al. Effect of six-food eliminitation diet on clinical and histologic outcomes in eosinophilic esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 1097-102. 23. Spechler SJ, Genta RM, Souza RF. Thoughts on the complex relationship between gastroesophageal reflux disease and eosinophilic esophagitis. Am J Gastroenterol 2007; 102: 1301-6.

BIBLIOGRAFA
1. Furuta GT Liacouras CA, Collins MH. Eosinophilic esophagitis in children and adults: a sitematyc review and concensus recommendations for diagnosis and treatment. Gastroenterology 2007; 133: 1342-63 2. Borda F, Jimnez FJ, Martnez Peuela JM, Echarri A, Martn Granizo I, lvarez R. Eosinophilic esophagitis: an underdiagnosed entity? Rev Esp Enferm Dig 1996; 88: 701-4 3. Buckmeier BK, Rothenberg ME, Collins MH. The incidence and prevalence of eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Ummunol 2008; 121: (Supl.1): S-71 4. Potter JW, Saeian K, Staff D, et al. Eosinophilic esophagitis in adults: an emerging problem with unique esophageal features. Gastrointetsinal Endoscopy. 2004; 59: 355-361. 5. Attwood SE, Smyrk TC, Demeester TR, Jones JB. Esophageal eosinophilia with dysfagia. A distinct clinicopathologic syndrome. Dig Dis Sci 1993; 38: 109-16. 6. Straumann A, Spitchin HP, Bernoulli R, Loosli J, Votglin J. idiopathic eosinophilic esophagitis: a frequently overlooked disease with typical clinical aspects and discrete endoscopic finding. Schweiz Med Wochenschr 1994,; 124: 1419-29. 7. Kelly KJ, Lazenbby AJ, Rowe PC, Yardley JH, Perman JA, Sampson HA: Eosinophilic esophagitis attributed to gastroesophageal reflux: improvement with an amino acid-based formula. Gastroenterology 1995; 109: 1503.

Esofagitis eosinoflica - M. San Juan-Acosta

157

24. Arora AS, Perrault J, Srnyrk TC, Topcal corticosteroid treatment of dysphagia due to eosinophilic esophagitis in adults. Mayo Clinic Proc 2003; 78: 830-35. 25. Tietelbaum JE, Fox VL, Twarong FJ, et al. Eosinophilic esophagitis in children: inmunopathologival analysis and response to fluticasone propionate. Gastroenteroly. 2002; 122:1216-1225. 26. Attwood SEA, Lewis CJ, Bronder CS, Morris CD, Armstrong GR, Whittam J. Eosinophilic oesophagitis: a novel treatment using Montelukast. Gut 2003,52:181185.

27. Arora AS, Yamazaki K. Eosinophilic esophagitis: asthma of the esophagus? Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 523-30. 28. Stein ML, Collin MH, Villanueva JM, et al. Anti-IL-5 (mepolizumab) therapy for eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Inmmunol 2006; 118: 131. 29. Rothenberg M. Biologa y tratamiento de la esofagitis eosinoflica. Gastroenterology, edicin Espaa 2010; 4:1-13.

158

Esofagitis eosinoflica - M. San Juan-Acosta

Imagen 1: Anillos concntricos.

2A

2B

Imgenes 2A y 2B: Microabscesos eosinfilos.

IMGENES: CAPTULO 9

159

3A

3B

Imgenes 3A y 3B: Estras longitudinales.

Imagen 4: Desgarro mucoso.

Imagen 5: Perforacin esofgica transmural.

160

Esofagitis eosinoflica - M. San Juan-Acosta

6A

6B

6C

Imgenes 6A, 6B Y 6C: Manifestaciones capsuloendoscpicas. Anillos concntricos.

IMGENES: CAPTULO 9

161

ESOFAGOGRAMA BARITADO

Imgenes 7A y 7B: Esofagograma baritado. Anillos concntricos.

A
Ablacin por radiofrecuencia: 69. Absceso esofgico: 71. Acalasia (achalasia): 70, 85, 121. Acantolisis: 142. Acantosis: 135. glucognica: 120. nigricans: 138. cido: 3, 5, 6, 24, 53, 55, 56, 69, 119, 121, 139. Biliares: 24. Clorhdrico: 24. Gstrico: 3. Pcrico (Bouin): 119. Aclaramiento esofgico: 3, 24, 26, 85. Acn vulgaris: 141. Actividad inmunolgica: 153. Adenocarcinoma de esfago: 3, 4, 7, 10 (imagen 1-2), 102, 105, 106, 115 (imagen 20), 118, 121, 122. Intramuscular: 123. Adenoma: 123, 124. Adventicia: 118, 127 (imagen 1). Aerofagia: 89. Afona: 139. Agentes hemostticos: 88. Agujas de Veress: 86. AINES: 141, 142. lcalis: 139. Alcohol: 54, 139. Vinlico (EVOH): 70. Alendronato: 141, 142. Alergenos: 138, 153, 154, 155. Inhalatorios: 137. Alergia alimentaria: 153. AMACR (racemasa): 124. Anemia: 102 microctica: 6. ngulo de His: 68, 72, Anillo de Schatzki: 111 (imagen 8), 154 (tabla 2). Anillos esofgicos: 138, 153, circulares: 154 (tabla 2). circunferanciales: 138. concntricos: 158 (imagen 1), 160 (imagen 6), 161 (imagen 7). Antagonistas H2: 4. Anticidos: 56. Antileukotrienos: 155. Antirretrovirales: 134.

NDICE DE TRMINOS

Anti-trendelemburg: 86. Aperistalsis: 137. Asma: 3, 25, 52, 54, 155. Atopia: 137, 138 (tabla 2), 152. Azul alcin: 122.

B
Bacteria: 120 (tabla 1), 142. Barrera antireflujo: 25, 26, 72, 73. Base de datos MAUDE: 71. Bifosfonatos: 141. Bistur ultrasnico: 86, 88, 89. Boerhaave, Sndrome: 138. Bronquitis crnica: 52, 54. Bulimia: 55, 56.

C
Calasia del cardias: 25. Cncer: 52 colorectal: 124. esfago: 6, 124, 140, 142. - Adenocarcinoma: 3, 4, 7, 10 (imagen 1-2), 102, 105, 106, 115 (imagen 20), 118, 121, 122, 123. - Escamoso: 7. gastrointestinal: . laringe: 54. Cndida albicans: 134, 153. Candidiasis oral: 134. Cpsula endoscpica (CE): 102. Esofgica: 103-107. Carcinoma epidermoide de laringe: 54. Carcinoma esofgico in situ: 123. Cardiomegalia: 141, 142. Carditis por H. Pylori: 121, 129 (imagen 9). Cartlago cricoides: 119. Cavidad oral: 56, 63 (imagen 10), 153. Cayado Artico: 141. CD4: 135.

CDX2: 122. Clulas: balonizadas: 120, 128 (imagen 5 ). basales: 118. - Hiperplasia: 5, 141, 61 (imagen 6). calciformes: 122, 123, 129 (imagen 10-12). columnares: 121, 122. - Tipo cardial gstrico: 121. cuboides: 124. de Paneth: 122. endoteliales: 136. epiteliales de esfago: 136. escamosas: 118. - hinchadas: 120 (tabla 1). gigantes multinucleares: 136. mucosas: 119. neuroendocrinas: 122. parietales: 4. plasmticas: 121. Ciclina D1: 124. Ciruga antirreflujo: 26, 68, 84. Citoquinas: 137, 153, 156. Clasificacin: de los ngeles (esofagitis): 5, 105, 106, 107. de Kodsi (candidiasis esofgica): 135. de MUSE (esofagitis): 5. de Savary-Miller (esofagitis): 5, 85, 106. de Viena (EB): 123. de Zargar (esofagitis castica): 139. Cloruro potsico: 142. Coagulacin con plasma Argn: 7. Colgeno cutneo bovino: 70. Colitis pseudomembranosa: 136. Complicaciones respiratorias: 153 (tabla 1). Compmeros: 56. Consenso de Montreal: 3, 105. Contracciones terciarias: 89 (tabla 1). Corion: 118, 135. Cromoendoscopia: 6 . Cuerpo de Cowdry tipo A: 136. Cuerpo esofgico: 25, 26, 89. Cultivo Microbiolgicos: 136, 137. Viral: 136. Citomegalovirus (CMV): 120 (tabla 1), 134, 135, 137.

D
DAS-1: 122. Deglucin: 3, 25, 26, 89, 153. Derrame pleural: 70. Desmogleina: 142. Dexametasona: 140. Diabetes: 141. Diafragma: 86. Dilatacin esofgica: 6, 88, 138, 139, 140, 155. Dilatacin vascular: 120 (tabla 1), 121. Dilatadores esofgicos: 6. Disfagia: 6, 26, 54, 68, 70, 86, 88, 102, 135, 138 (tabla 2), 139, 141, 142, 152, 153 (tabla1), 154. Postoperatoria: 89 (tabla 1). Disfona: 52. Funcional: 54 Disfuncin motora esofgica: 24. peristltica esofgica: 26. tubrica: 55. Disnea: 54, 139. Dispepsia: 105. Displasia: 6, 7, 118, 123. alto grado: 7, 123, 124, 130 (imagen 16). bajo grado: 123, 124 130 (imagen 15). crptica: 124. foveolar: 124. multifocales: 7. unifocal: 7. Divertculo esofgico: 89. DNA viral: 136. Dolor torcico: 3, 25, 52, 137, 139, 141, 153 (tabla 1). Dolor abdominal: 141, 153 (tabla 1), garganta: 72. Doxiciclina: 141, 148 (imagen 20).

E
Ecoendoscopia: 69. Ecografa abdominal: 85.

Edema de Reinke: 52, 54. Electrocoagulacin multipolar: 7. Endocinch: 68, 71, 72, 78 (imagen 6), 79 (imagen 7-10). Endoflex: 87. Endoscopia confocal: 124. Endoscopia digestiva alta (EDA): 102, 104, 106, 135. Enfermedad ampollosa no hereditaria: 142. celiaca: 142. Crohn: 120 (tabla 1), 121, 153. injerto contra husped: 120 (tabla 1), 142. tejido conectivo: 89 (tabla 1), 153. Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE): 2, 3, 4, 5, 24, 25, 26, 52, 119, 141, 142. anatoma patolgica: 5, 118, 120, 121, 128 (imagen 6, 7, 8), 130 (imagen 13). capsuloendoscopia: 102, 104, 106. - PillCam ESO: 103, 105, 106. clnica: 3. complicaciones: 6. diagnstico: 4, 5. esofagitis eosinoflica: 137, 138 (tabla 2), 152, 153, 154. fisiopatologa: 3. impedanciometra: 27, 28. manifestaciones extraesofgicas: 52, 53, 55. manometra: 24, 26. no erosiva: 4, 5. patrones pHmtricos : 24, 26, 27. recurrente: 102. tratamiento endoscpico: 68, 69. - Endocinch: 71. - Enteryx: 70. - Esophyx: 68, 71, 72, 73. - EVOH: 70. - Gatekeeper: 70. - Plexiglas: 70. - Plicator: 72. - Polytef: 70. - Stretta: 68, 69, 76 (imagen 1-2), 77 (imagen 3-5). tratamiento mdico: 68. tratamiento quirrgico: 84, 85, 88, 89. - complicaciones: 87. VIH: 137 (Figura 1).

Enfisema : subcutaneo: 88. mediastnico: 88. Enlentecimiento gstrico: 24. Enteropata eosinoflica: 152. Enteryx: 68, 70, 71. Eosinoflia tisular: 121, 155. Eosinfilos: 121, 128 (imagen 6), 138, 152, 153, 154, 155. Epidermlisis ampollosa: 142. distrfica: 142. Epitelio escamoso estratificado: 121. Erosiones esofgicas: 4, 141. Erosiones dentales: 3, 52, 55, 56, 63 (figura 10, 11, 12, 13), 64 (figura 14, 15, 16, 17), 65 (figura 18). Eructo: 3, 24, 26. Esclerodermia: 25, 85, 89 (tabla 1). Esfnter esofgico inferior (EEI): 3, 24, 25, 30 (imagen 1), 68. corto: 3. hipotenso: 26, 85. intratorcico: 3. presin: 70, 85. relajacin transitoria: 26, 71. Esfnter esofgico superior (EES): 25, 30 (imagen 1-2). Esofagitis: 69. ampollosa: 134. anatoma patolgica: 119. cpsula esofgica: 103, 111 (imagen 9, 10), 112 (imagen 11-13), 113 (imagen 14). castica: 139, 147 (imagen 16), 148 (imagen 17-19). - clasificacin de Zargar: 139. - complicaciones: 140. - tratamiento: 140. clnica tpica: 3, 5. disecante superficial (EDS), disecante - Sloughing Esophagitis: 142 eosinoflica (EE): 137, 138 (tabla 2), 152, - tratamiento: 159 erosiva: 26, 84, 102, 111 (imagen 9, 10), 12 (imagen 11-13), 113 (imagen 14). farmacolgica: 141. hemorrgica: 18 (imagen 31). idioptica: 136. indicacin quirrgica: 84. infecciosa (EI): 134, 139. - Candida albicans: 134, 135. - CMV: 134.

- VIH: 136. - Vricas: 135, 141, 144 (imagen 3), 145 (imagen 5). - Virus Epstein Barr: 134. linfoctica: 121. necrotizante aguda (ENA): 138, 139, 147 (imagen 15). no erosiva: 4, 5. no pptica (ENP): 134. por reflujo gastroesofgico: 3, 5, 11 (imgenes 3-6), 12 (imgenes 7-10), 13 (imgenes 11-14), 14 (imagen 15-18), 15 (imagen 19-22), 16 (imagen 23- 26), 17 (imagen 27-30), 119. - Clasificacin de los ngeles: 5, 105, 106,107. - Clasificacin de Savary-Miller: 5, 85, 106. - Clasificacin MUSE: 5. Esfago: 3, 24, 68, 85, 118, 120, 135, 138 (tabla 2), 140, 152. adenocarcinoma: 7, 106, 115 (imagen 20), 123. anatoma patolgica: 118, 127 (imagen 1, 3). anillado: 152. cncer: 6, 7, 140, 142. corto: 85, 88, 106. en cascanueces: 137, 154. felino: 152. intra-abdominal: 87. irritable: 69. manometra: 24. negro: 134, 136, 138, 139. ondulado: 152. traqueizado: 137, 152. trastornos motores: 52. Esfago de Barrett: 3, 5, 6, 18 (imagen 32-34), 19 (imagen 3537), 72, 85, 102, 114 (imagen 16-17). anatoma patolgica: 121, 129 (imagen 10). corto: 6, 7, 105, 113 (imagen 15). largo: 6, 7, 114 (imagen 18). Esofagogastroscopia: ver fibrogastroduodenoscopia. Esofagograma baritado (estudio baritado esofagogastrico): 85, 161 (imagen 7). Esofagoscopia transanasal: 53. Esofaguectoma: 7. Esophyx: 68, 71, 72, 73. Espasmo esofgico difuso: 26, 137, 154. Espectroscopia: 6. Esplenectoma: 88. Estasis de secreciones: 52, 53. Estenosis esofgica: 27, 70, 85, 106, 107, 121, 139, 142, 154

(tabla 2), 155. capsuloendoscopia: 115 (imagen 19). castica: 140, 148 (imagen 19). esofagitis eosinfilica: 137. esfago de Barrett: 121. pptica: 3, 6, 19 (imagen 38), 20 (imagen 39-40), 102. pilrica: 139. por cndida: 135 (tabla 1). por frmacos: 141. por reflujo: 3, 5. segmentaria: 138, 146 (imagen 12). Estenosis larngea: 52, 54. Estenosis laringotraqueales: 54. Estenosis traqueales congnitas: 54. Esteroides: 134, 138, 140. Estmago: 2, 3, 24, 86, 88, 118. Estridor: 54, 139, 153. Estudio baritado esofagogstrico: ver esofagograma baritado. Etilen-vinil-alcohol: 68.

complicaciones: 87. endoscpica: 72, 80 (imagen 12-13). laparoscpica: 72, 73. Fundus: 68, 86, 87, 89.

G
Gastritis atrfica: 28. Gastroenteritis eosinoflica: 120 (tabla 1), 137, 152. Gastroplicatura: 71. Gastroscopia: ver fibrogastroduodenoscopia. Gatekeeper: 70. Gen humano Eotaxin-3: 153. Glndula partida: 56. Glndula submaxilar: 56. Globo farngeo: 3, 52, 54. Granulomas: 120. apfisis vocal: 52, 53.

F
Faringitis: 3, 54. Faringolaringitis: 52, 53. Fat-pad: 87. FDA: 68, 70, 71. Febrcula: 141. Felinicacin esofgica: 138. Frula: 56. Fibrogastroduodenoscopia (fibrogastroscopia, troscopia, gastroscopia): 4, 5, 70, 85, 105. Fibrosis pulmonar idioptica: 3, 52. Fisiologa faringocutnea: 52, 54. Fstulas aortoesofgicas: 142. esofagoauriculares: 142. esofgicas: 140. Flor-terapia: 56. Fluoroscopio: 70. Fluticasona: 155. Fouche, sonda: 87. Funduplicatura: 68, 72, 84, 86.

H
Helicobacter Pylori: 121. carditis: 121, 129 (imagen 9). gastritis: 121. Hematemesis: 102, 139, 141. Hematoma: 138. Hemifunduplicatura: 85. complicaciones: 89. indicaciones: 89 (tabla 1). posterior o de Toupet: 87. Hemorragia: 4, 6, 88, 121, 136, 138, 141. aguda: 6 digestiva alta (HDA): 140, 141. pptica: 6. Hemorragia digestiva de origen oculto (HDOO): 102, 103. Hep-part 1: 122. Hernia de hiato (hiatal): 3, 26, 37 (imagen 17-18), 68, 73, 85, 105, 106, 109 (imagen 4), 110 ( imagen 5-7), 121, 140, 141. Hernia paraesofgica: 88. Herpesvirus: 135. Hgado: 86. Hipersecrecin cida: 3.

esofagogas-

Hipomotilidad esofgica: 85, 89 (tabla 1). Hongos: 134, 140, 142.

Litotoma: 85.

I
Ibuprofeno: 141. Impactacin alimentaria: 102, 138 (tabla 2), 153 (tabla 1). Impedanciometra: 4. asociado a pHmetra: 27, 45 (imagen 34, 35), 46 (imagen 36-37), 47 (imagen 38-39), 48 (imagen 40-43). ndice duracin frecuencia (IDF): 27. Inflamacin nasofarngea crnica: 55. Inhibidores de la bomba de protones (IBP): 4, 6, 27, 28, 53, 55, 68, 84, 138 (tabla 2), 140, 152, 154. Inhibidores de leukotrienos: 138. Inmunocompetencia: 134, 136. Inmunoglobulina: E (IgE): 137, 153. G (Ig G): 142, 155. Inmunohistoqumica: 136. Inmunomoduladores: 138. Intestino delgado: 102. Inyeccin sustancias biocompatibles: 70.

M
Mculas: 136 Magnificacin: 6 Malignidad: 122 Malla: 87, 119 Manometra esofgica: 4, 24, 69, 72, 85, 89, 137, 154 Manometra de alta resolucin: 25, 30-37 Manifestaciones extraesofgicas de la ERGE: 51-56, 60, 62, 64, 59-65 (imgenes 1-19) farngeas 54 larngeas 53 nasosinusales 54 odontolgicas 55 ticas 55 traqueales 54 Marcadores: 124 Mediadores: 153. Mdula sea: 155. Melenas: 139. Membranas: 135, 139-140. Mepolizumab: 138, 155. Metstasis: 124, 142. Metaplasia intestina:l 6, 7, 121, 105, 107, 118, 121-123, 129 (imgenes 10-12), 130 (imagen 13). Microabscesos eosinfilos: 138, 146 (imagen 11), 158 (imgenes 2A y 2B). Minisondas: 140. Miotoma de Heller: 89 (Tabla 1). Mitomicina C: 140. Mitosis: 123, 129 (imgenes 10, 12). Monoclonal: 155. Morbimortalidad: 136. Motilidad esofgica: 24, 85, 89, 154. Motilidad esofgica ineficaz: 85. Mucosa: cardial: 120, 121. columnar: 122, 129 (imagen 11), 130 (imagen 13), 130 (imagen 14). interaritenoidea: 52, 53. esofgica: 3, 5, 7, 24, 27, 84, 103, 104, 107, 118, 119, 121, 127 (imgenes 1, 2), 127 (imagen 7), 129 (im-

K
Ki-67: 124. Kissing-ulcers: 141.

L
Lmina propia: 118, 119, 121, 124, 127 (imagen 2-3), 130 (imagen 14), 138. Laringitis: 3, 54, 56, 61 (imagen 6-7). posterior (LP): 53, 59 (imagen 2), 60 (imagen 4). Laringoespasmo paroxstico: 54. Laringuectoma: 54. Lser: 7, 104. Levaduras: 120 (tabla 1). Ligamento gastro-heptico: 86, 93 (imagen 5).

genes 10, 11), 130 (imagen 14), 135-138, 142, 144 (imagen 2), 146 (imagen 10), 152, 154-155. esofgica tras ablacin: 69. gstrica: 119. larngea: 54. oral: 63 (imagen 10), 142. metaplsica: 119, 121. paladar: 65 (imagen 18). traqueal: 54. Mucosectoma: 7. Musculatura lisa: 136.

P
Papel crep: 153, 154. Papilas: 119-120, 127 (imagen 3), 138, 141. Ppulas: 136, 154. Paraqueratosis: 142. Pared esofgica: 72, 118, 135, 138. PAS: 120-122, 129 (imagen 11). Patrn mucoso: 136. Patognomnico: 152. Patologa ORL asociada a ERGE: 52-55. Peditrica: 121, 136, 152-153. Pnfigo: 142, esofgico: 149 (imgenes 21-23). vulgar: 142. Penfigoide cicatricial: 142. Penrose: 87. Perforacin esofgica: 72-73, 87, 136, 140, 155, 159 (imagen 5). Peristalsis: 24, 26, 30 (imagen 2). pHmetra: 24-28, 69, 72, 119, 154. ambulatoria con impedanciometra: 45-48 (imgenes 34-43), 53. doble canal farngeo y esofgico: 62 (imagen 9). doble esofgica: 44 (imagen 32-33). esofgogstrica: 42-43 (imgenes 30-31), 55. Pleomorfismo: 123, 130 (imagen 16). Plexiglas: 70. Plexo mientrico: 127. Plicatura: 71, 72. PillCam SB: 102-104. PillCam ESO: 103-106, 115 ( imgenes 19a, 20a). Pirosis: 2-4, 27, 55, 69, 69-73, 85, 102, 104, 143. Plicator: 68, 71-72, 81 (imagen 14). Polimorfismo: 136, 153. Plipos en cuerdas vocales: 52, 54. Prednisona: 140, 155. Prick Test: 137. Profilaxis antirreflujo: 54, 56. Proliferacin: 120, 140. Programa RAPID: 102-103. Prtesis: extrables: 140. hidrogel: 70. biodegradables: 140.

N
Naseas: 135, 153. Necrosis: celular 70. esofgica 136, 138-140, 142, 147 (imagen 13), 148 (imagen 18). Neoplasia: 7, 119, 123. Neounin escamocolumnar: 122. Nervio vago: 69, 86. Neumona: 153. Neumoperitoneo: 86-88. Neumotrax: 88. Neurolisis: 69. Neutroflica: 120, 121, 128 (imagen 8). Nissen-Rossetti: 86, 89. Ncleos esmerilados:

O
Obesidad: 3. Obstruccin: 153. Oclusin: 63 (imagen 10, 12). Odinofagia: 102, 135, 141. Omeprazol: 55. Ondas terciarias: 137, 154. Osteoporosis: 141. Otitis media: 3, 55. Oxntico: 122, 130 (imagen 13).

Pruebas cutneas: 154. Pseudomembranas: 135.

Q
Queratina 135. Queratohialina 118. Quinidina 142.

R
Radiofrecuencia 68-70. Radioterapia 142. Radiolgicos 120, 137. RAPID: 102-103. Receptores de los leucotrienos: 155. Reflujo faringolarngeo: 24, 52, 53. Reflujo gastroesofgico patolgico: 3, 4, 25, 44 (imgenes 32, 33). Regurgitacin: 2-4, 55-56, 68, 104, 137. Reinke: 53, 54. Relajaciones transitorias del esfnter esofgico inferior: 25-26, 36 (imagen 15), 69. Replicacin: 136. Resistencia de la mucosa esofgica: 3, 24. Retencin gaseosa: 85. Risedronato: 141.

Sindrome de retencin gaseosa: 89. Sinusitis crnica: 56. Sloughing Esophagitis: 142. Sonda de calibracin: 84 , 96 (imagen 12a). de 4 canales: 34 (imagen 10, 11), 37 (imgenes 19, 20). de Fouche boco-gstrica: 87. esofgica: 88. intraluminal: 27. nasogstrica: 154. Stretta: 69-70, 76-77 (imgenes 1-5). Stent esofgico: 140. Sutura endoscpica: 71-72, 78-81 (imgenes 6-14).

T
Tabaco: 54. Tcnica de Toupet: 72, 87, 99 (imagen 20). Tejido de granulacin: 121, 141. Teofilinas: 141. Test de prueba de inhibicin cida: 3. Tetraciclinas: 141. Tiempo real: 104, 106. Tincin: 121, 124, 135, 138. Tomografa de coherencia ptica: 6. Tos crnica: 52, 54, 60 (imagen 4). Toxina botulnica: Transcriptoma: 156. Trnsito: 4, 103, 104. Trastornos motores esofgicos: 24, 52, 84, 140, 154. Tratamiento de la ERGE: 56, 70, 88, 89. Tratamiento endoscpico de la ERGE: 68-73. Tratamiento quirrgico de la ERGE: 84-89, 92-99 (imgenes 3-20). Trcar: 86, 87. Tnel retroesofgico: 86-88, 93 (imagen 6), 95 (imagen 11, 11a), 96 (imagen 13).

S
Seccin de vasos cortos: 86. Sedacin: 69, 102, 104, 106. Savary - Miller: 5, 85, 106. Sensacin de globo: 3, 52. Sensibilidad esofgica: 69. Sensibilizacin: 152-154. Shock: 139. Sialomucinas: 122. Sialorrea: 137, 139. SIDA: 134-137, 146 .

U
UCI: 140. lcera esofgica: 137, 146 (imgenes 9, 10), 148 (imagen 20). Unin escamocolumnar: 5, 72, 118, 119, 127 (imagen 4), 129 (imagen 10).

V
VIH Esofagitis infecciosa: 134-135. Vaciamiento gstrico: 3, 24, 84, 85. Varicela: 134, 136, 145 (imgenes 5, 6). Vrices esofgicas: 103. Velocidad de propagacin: 25. Vescula: 136. Video cpsula esofgica: 103. Villiforme: 123. Vlvulo gstrico: 139.

Z
Zargar: 139, 147 (imagen 16), 147 (imagen 17).