Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

com

ODONTOLOGÍA PEDIATRICA V 42/NUMERO 5 SEP/20 DE OCTUBRE

RECOMENDACIONES:GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Uso de terapias pulpares no vitales en dientes primarios

James A. Coll, DMD, MS1• Vineet Dhar, BDS, MDS, PhD2• Kaaren Vargas, DDS, PhD3• Chia-Yu Chen, DDS4 • Yasmi O. Crystal, DMD, maestría5 •
Shahad AlShamali, Licenciado en Medicina, BDM, MS6• Abdullah A. Marghalani, BDS, MSD, DrPH7

Abstracto:Objetivo:Presentar una guía basada en evidencia para terapias pulpares no vitales debido a caries profundas o traumatismos en dientes temporales.Métodos: Los
autores, en colaboración con la Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica, realizaron una revisión/metanálisis sistemático de estudios sobre dientes primarios no
vitales resultantes de traumatismos o caries y utilizaron el enfoque GRADE para evaluar el nivel de certeza de la evidencia para las recomendaciones clínicas. Resultados:GRADE se
evaluó de alto a muy bajo. Al comparar los dientes con/sin reabsorción radicular, el éxito de la pulpectomía fue mejor (P<0,001) en aquellos sin reabsorción radicular
preoperatoria. Óxido de zinc más yodoformo más hidróxido de calcio ([ZO/yodoformo/CH]; EndoflasMT) y el éxito de la pulpectomía con óxido de zinc y eugenol (ZOE) no difirió del
del yodoformo (yodoformo más hidróxido de calcio; VitapexMT, metapexMT) (P=0,55) después de 18 meses; sin embargo, las tasas de éxito de ZO/yodoformo/CH y ZOE se
mantuvieron cerca del 90 por ciento, mientras que el yodoformo fue del 71 por ciento o menos. Las calificaciones de los análisis de red mostraron que ZO/yodoformo/CH y ZOE
eran mejores que el yodoformo. La reparación del tejido por esterilización de lesiones (LSTR) fue mejor (P<0,001) que la pulpectomía en dientes con reabsorción radicular
preoperatoria, pero los resultados de la pulpectomía fueron mejores (P=0,09) si las raíces estaban intactas. La instrumentación rotatoria de los conductos radiculares fue
significativamente más rápida (P<0,001) que la manual, pero la calidad del relleno no difirió (P=0,09) y ambas tuvieron un éxito comparable. El análisis de red clasificó a ZO/
yodoformo/CH como el mejor, a ZOE en segundo lugar y al yodoformo como el más bajo a los 18 meses. Las tasas de éxito no se vieron afectadas por el método de obturación o
determinación de la longitud de la raíz, el tipo de diente, el número de visitas, los irrigantes, la eliminación de la capa de barro ni el momento/tipo de restauración final.
Conclusiones: Las tasas de éxito de la pulpectomía a 18 meses respaldaron la pulpectomía ZO/yodoformo/CH y ZOE sobre la pulpectomía yodoformo. LSTR tenía indicaciones
limitadas para dientes con raíces reabsorbidas y requiere una estrecha vigilancia. (Pediatr Dent 2020;42(5):337-49) Recibido el 16 de abril de 2020|Última revisión 13 de junio de
2020|Aceptado el 15 de junio de 2020

PALABRAS CLAVE: RECOMENDACIONES CLÍNICAS, GUÍA, PULPA NO VITAL, DIENTES PRIMARIOS

Resumen en lenguaje sencillo Métodos.Los autores, en colaboración con la Academia Estadounidense de

Objetivo.Las caries o los traumatismos no tratados pueden provocar que el
nervio del diente se inflame irreversiblemente, tenga abscesos o muera. El
diagnóstico se basa en signos y síntomas tanto clínicos como radiográficos,
como dolor de muelas que despierta al niño en medio de la noche, dolor de
muelas no provocado, hinchazón de las encías o de la cara, o radiografías que
muestran que el diente tiene pérdida ósea o reabsorción de la raíz. Las opciones
de tratamiento para esta afección incluyen extracción, terapia de conducto
(pulpectomía) o reparación del tejido por esterilización de la lesión (LSTR), que
implica la colocación de antibióticos dentro del diente. Este manuscrito evalúa
las opciones de tratamiento disponibles para salvar los dientes de leche
(primarios) con nervios (pulpa) moribundos (inflamados irreversiblemente),
muertos (necróticos) o con abscesos como resultado de caries o traumatismos y
varios factores que impactan el éxito del tratamiento (p. ej., eliminar el dolor y
hinchazón o patología en las radiografías de seguimiento).
1Dr. Coll es profesor clínico y 2Dr. Dhar es profesor clínico y presidente del Departamento de Ortodoncia
y Odontología Pediátrica de la Facultad de Odontología de la Universidad de Maryland, Baltimore,
Maryland, EE. UU.3El Dr. Vargas es dentista pediátrico en práctica privada, North Liberty, Iowa, EE. UU.7El
Dr. Marghalani es profesor asistente del Departamento de Odontología Preventiva de la Universidad
Umm Al-Qura, La Meca, Arabia Saudita.4El Dr. Chen es dentista pediátrico con práctica privada en Bel Air,
Maryland, EE. UU.6El Dr. AlShamali es dentista pediátrico en el Centro Dental Especializado AlAmiri,
Ministerio de Salud, Ciudad de Kuwait, Kuwait.5El Dr. Crystal es profesor clínico del Departamento de
Odontología Pediátrica de la Facultad de Odontología de la Universidad de Nueva York, Nueva York, NY,
EE. UU.
Corresponda con el Dr. Coll en jimcolldmd@gmail.com
CÓMO CITAR:
Coll JA, Dhar V, Vargas K, et al. Uso de terapias pulpares no vitales en
dientes primarios. Pediatr Dent 2020;42(5):337-49.
Copyright © 2020 Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica. Reservados todos los derechos.
Odontología Pediátrica, revisaron sistemáticamente toda la literatura dental
hasta enero de 2020 sobre el tema de los tratamientos de la pulpa de los dientes
primarios no vitales (irreversiblemente inflamados, necróticos). Esta revisión
sistemática utilizó 114 artículos publicados entre 1972 y 2020 que incluyeron
ensayos controlados aleatorios y no aleatorios, así como estudios realizados en
laboratorios. Los autores definieron el éxito del tratamiento como que el niño no
tuviera dolor ni infección y las radiografías no mostraran signos de patología.
Resultados.La pulpectomía tiene una alta tasa de éxito y se puede utilizar
para el tratamiento de dientes primarios muertos, moribundos o con abscesos
sin reabsorción radicular evidente. En dientes sin reabsorción radicular, se debe
elegir la pulpectomía en lugar de la LSTR. Se deben tomar radiografías de
seguimiento al menos cada 12 meses para controlar el tratamiento. Se debe
elegir la LSTR en lugar de la pulpectomía en dientes con reabsorción radicular o
para conservar dientes que de otro modo se extraerían hasta por 12 meses. El
tratamiento con LSTR debe controlarse estrechamente durante el primer año y
después del primer año, con exámenes clínicos periódicos y radiografías al
menos cada 12 meses. La pulpectomía y la LSTR en comparación con la
extracción mantienen el diente en el arco y eliminan cualquier dolor e infección,
y el procedimiento no debe causar dolor intenso después de 1 a 2 días.
Materiales de obturación del conducto radicular como óxido de zinc y eugenol (
ZOÉ), yodoformo u óxido de zinc/yodoformo/hidróxido de calcio (ZO/
yodoformo/CH) se utilizan para llenar el espacio del conducto radicular después
de eliminar la pulpa infectada. Para los dientes que se espera que estén en la
boca durante 18 meses o más, los rellenos de óxido de zinc/yodoformo/CH y ZOE
tuvieron mejores resultados que los rellenos de yodoformo. El uso de limas
rotatorias motorizadas para instrumentar los conductos radiculares es más
rápido que la instrumentación manual, pero no afecta el éxito del tratamiento ni
la calidad del llenado de los conductos radiculares. El éxito de la pulpectomía
tampoco se vio afectado por los diferentes métodos de obturación de los
conductos radiculares (espiral de Lentulo, tapones manuales o jeringa), tipo de
diente

DIRECTRICES DE TERAPIA PULPARA NO VITAL 337

ODONTOLOGÍA PEDIATRICA V 42/NUMERO 5 SEP/20 DE OCTUBRE
GLOSARIO DE TÉRMINOS Y ABREVIATURAS
IC del 95%se refiere al intervalo de confianza del 95 por ciento.
AAPD:Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica.
Mezcla 3 alternativaEn LSTR se utiliza una modificación antibiótica del 3Mix
tradicional en la que la tetraciclina/minociclina se reemplaza por otro antibiótico
como la clindamicina.
CHEs una pulpotomía con hidróxido de calcio.
DPC (El tratamiento pulpar directo) se realiza para exposiciones pulpares puntuales después de la
eliminación de la caries y se sella con un material biocompatible.
FCEs una pulpotomía con formocresol.
FSEs una pulpotomía con sulfato férrico.
CALIFICACIÓN (Clasificación de recomendaciones, evaluación, desarrollo y
evaluaciones) proporciona un marco para especificar cuestiones de atención
médica, elegir resultados de interés y calificar su importancia, evaluar la
evidencia disponible y reunir la evidencia con consideraciones de valores y
preferencias de los pacientes y la sociedad para llegar a recomendaciones.
I2estadísticaes una medida de la inconsistencia de los datos incluidos en el
metanálisis.
Tratamiento pulpar indirectodeja la descomposición más profunda para evitar la exposición
de la pulpa y la sella con un material biocompatible.
yodoformosignifica Vitapex (Neo Dental International Inc, Burnaby,
Columbia Británica, Canadá) o Metapex (Meta Biomed LTD, Cheongju-
si, Chungcheongbuk-do, Corea del Sur), dos marcas patentadas
idénticas que contienen yodoformo e hidróxido de calcio.
Pulpitis irreversible y/o necrosises un diente que presenta cualquiera de los siguientes
hallazgos clínicos o radiográficos: 1. antecedentes de dolor de muelas no provocado; 2.
tracto sinusal, patología de tejidos blandos o hinchazón gingival no asociada con
enfermedad periodontal; 3. movilidad anormal no asociada con exfoliación; 4. furcación
radiográfica o radiolucidez periapical; 5. reabsorción radicular radiográfica externa o interna.
El diagnóstico de pulpitis irreversible no puede basarse únicamente en un sangrado que no
se puede controlar en cinco minutos.
LáseresSon pulpotomías con láser.
LSTR (reparación de tejido de esterilización de lesiones) es un procedimiento para dientes primarios
necróticos que generalmente no requiere instrumentación de los conductos radiculares ni obturación
de los conductos, sino que incluye la colocación de una mezcla de antibióticos en la cámara pulpar
para desinfectar los conductos radiculares.
milímetroses un milímetro.
MTAEs una pulpotomía con agregado de trióxido mineral.
NaOCl (hipoclorito de sodio) o lejía doméstica común en una concentración del uno al cinco
por ciento o como se usa en el árbol de decisiones es una pulpotomía con hipoclorito de
sodio. NNT (número necesario a tratar) es el número promedio de dientes que se deben
tratar con un método de tratamiento pulpar para evitar un fracaso en comparación con el
método de tratamiento alternativo.
Diente primario no restaurableEs cuando la(s) raíz(es) y/o la corona tienen una reabsorción o
destrucción extensa debido a caries o traumatismo o el diente tiene un pronóstico muy malo
y no se considera candidato para la terapia pulpar no vital. pulpa normalEs un diente sin
pulpitis reversible o irreversible. NRSEs un estudio observacional no aleatorizado y NRS es el
plural. PulpectomíaEs un procedimiento de conducto radicular para dientes temporales con
pulpitis irreversible o pulpa necrótica resultante de caries o traumatismo en el que los
conductos radiculares se instrumentan con limas, se irrigan y se rellenan con un material
reabsorbible. PulpotomíaEs para exposiciones pulpares después de la eliminación de caries y
se elimina toda la pulpa coronal y se trata con diversas técnicas o medicamentos.
ECAes un ensayo clínico aleatorizado y ECA es el plural.
Pulpitis reversibleEs el diagnóstico pulpar de un diente sin signos ni síntomas
de pulpitis irreversible pero que ha provocado dolor al comer de corta
duración (5-10 minutos).
robar (riesgo de sesgo) es una evaluación de cualquier desviación en la estimación de los resultados de
la intervención.
SRes la revisión sistemática de la AAPD sobre terapias pulpares no vitales.1
CSSes una corona de acero inoxidable y SSCs es el plural.
ÉxitoEn esta guía se hace referencia al éxito general de los dientes que muestran
éxito clínico y radiográfico simultáneamente después del tratamiento pulpar.
La policía de AAGrupo de trabajo (GT)estuvo formado por siete dentistas pediátricos designados por la
AAPD para realizar una revisión sistemática.
3Mix tradicionalNormalmente es una mezcla de tres antibióticos (minociclina, metronidazol
y ciprofloxacina) mezclados en una base de propilenglicol y utilizado en el tratamiento con
LSTR.
ZO/yodoformo/CH (óxido de zinc/yodoformo/hidróxido de calcio) relleno de conducto
radicular significa Endoflas (Sanlor Laboratories, Miami, Florida, EE. UU.), que es una marca
patentada que contiene yodoformo, óxido de zinc e hidróxido de calcio. ZOÉEl relleno del
conducto radicular representa una mezcla de polvo de óxido de zinc y eugenol líquido.
338 DIRECTRICES DE TERAPIA PULPARA NO VITAL
(anterior o posterior), antecedentes de traumatismo, tipo o momento de la
colocación de la restauración final, método de determinación de la
longitud de la raíz, eliminación de la capa de barro o número de visitas de
tratamiento para completar la pulpectomía. Las mezclas de antibióticos
utilizadas en LSTR no deben incluir tetraciclina, ya que la evidencia muestra
que las mezclas de antibióticos alternativas funcionaron mejor que las
tetraciclinas. La extracción está indicada para un diente no restaurable
cuya(s) raíz(es) y/o corona tienen una reabsorción o destrucción extensa.
En algunos casos, debido a las preferencias de los padres u otras razones
determinadas por el médico y los padres, la extracción puede ser la mejor
opción incluso si el diente es restaurable. En cuanto a la calidad de la
evidencia, todas las recomendaciones antes mencionadas se basaron en
niveles de evidencia bajos o muy bajos excepto dos. Las recomendaciones
con respecto a la instrumentación rotatoria versus manual de los
conductos radiculares y LSTR para dientes con reabsorción radicular
tuvieron niveles moderados de evidencia. No se evaluó la calidad de la
evidencia sobre extracciones de dientes no restaurables. Se necesitan
ensayos futuros para evaluar más a fondo qué tratamientos no vitales son
eficaces con períodos de seguimiento de un mínimo de dos años.
Excepciones a las recomendaciones de la guía.Con respecto a las excepciones
a las recomendaciones de las pautas, es posible que sea necesario modificar los planes
de tratamiento con respecto a las recomendaciones del árbol de decisiones de la Figura
debido a la capacidad del niño para cooperar, condiciones médicas complejas,
incapacidad para lograr la anestesia local del diente, apertura bucal limitada, reflejo
nauseoso severo, dolor facial. hinchazón, dolor bucal con un diagnóstico poco claro,
complicaciones de una terapia pulpar previa o problemas periodontales concurrentes.
Además, las preferencias de los padres y del paciente, la edad y el costo del tratamiento
pueden alterar las decisiones de tratamiento que pueden no ajustarse a este árbol de
decisiones o guía.
Alcance y propósito
La Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica (AAPD) tiene como
objetivo que esta guía ayude a los médicos a optimizar la atención al
paciente al elegir terapias pulpares para el tratamiento de niños con
dientes primarios no vitales o irreversiblemente inflamados. El diagnóstico
pulpar se basa tanto en los síntomas como en los signos clínicos y
radiográficos. Los dientes primarios cariados o traumatizados
diagnosticados con pulpitis irreversible o pulpa necrótica se pueden tratar
con terapias o extracción de pulpa no vital. Actualmente, existen dos
terapias pulpares no vitales para dientes primarios: (1) pulpectomía
convencional y (2) reparación de tejido por esterilización de lesiones (LSTR).
Para esta guía, se evaluó el éxito general (clínico y radiográfico combinado)
de la pulpectomía y el LSTR. Se evaluó la influencia de varios factores,
como el número de visitas, el método de determinación de la longitud de la
raíz, la técnica de instrumentación, la irrigación, la obturación (calidad,
técnicas y materiales) y la eliminación de la capa de barrillo para
determinar el éxito general de la pulpectomía convencional, que También
se comparó con LSTR en dientes temporales con y sin reabsorción radicular
preoperatoria. Además, para esta guía se revisaron los eventos adversos
informados, como el dolor.
La recomendación actual reemplaza la sección sobre "Tratamiento
pulpar no vital para dientes primarios diagnosticados con pulpa
irreversible o necrótica" en las mejores prácticas de la AAPD sobre terapia
pulpar para dientes primarios y permanentes inmaduros.2; sin embargo,
no se aplica a la terapia pulpar para dientes permanentes inmaduros ni a
la terapia pulpar para dientes temporales con lesiones traumáticas.
Cuestiones clínicas abordadas.El grupo de trabajo de la AAPD (GT)
utilizaron la formulación de Población, Intervención, Control y Resultados
(PICO) para desarrollar las siguientes preguntas clínicas que ayudarán a los
médicos en el uso de terapias pulpares no vitales en dientes primarios:
1. En dientes temporales, ¿cómo diagnosticamos pulpitis/necrosis
pulpar irreversible?
 ODONTOLOGÍA PEDIATRICA V 42/NUMERO 5 SEP/20 DE OCTUBRE

2. En dientes temporales no vitales, ¿cuándo debe el médico elegir la e) En dientes temporales tratados con pulpectomía, ¿influye
extracción en lugar de la terapia pulpar no vital? en el éxito la elección de los irrigantes?
3. En dientes temporales no vitales, ¿la pulpectomía tiene mayor éxito f ) En dientes temporales tratados con pulpectomía, ¿influye
a largo plazo en dientes con o sin reabsorción radicular? en el éxito la elección del material de obturación?
a) En dientes temporales sin reabsorción radicular que g) En dientes temporales tratados con terapia pulpar no
necesitan terapia pulpar no vital, ¿cómo se compara el vital, ¿el momento y/o tipo de restauración final
éxito de la LSTR con la pulpectomía convencional? influye en el éxito?
b) En dientes temporales con reabsorción radicular h) En dientes temporales tratados con pulpectomía, ¿la
significativa (externa mayor a un milímetro (mm) y/o técnica de obturación (jeringa, Lentulo, tapones
interna) que necesitan terapia pulpar no vital, ¿cómo manuales) influye en la calidad del llenado y el éxito?
se compara el éxito de la LSTR con la pulpectomía i) En los dientes temporales tratados con pulpectomía, ¿el tipo de
convencional? diente (incisivo, primer molar temporal, segundo molar
4. En dientes temporales tratados con pulpectomía, ¿qué factores temporal) influye en el éxito?
influyen en el éxito? j) En dientes que están necróticos como resultado de un traumatismo, ¿la
a) En dientes temporales tratados con pulpectomía, ¿influye el pulpectomía es exitosa?
número de visitas de tratamiento en el éxito? 5. En dientes temporales tratados con pulpectomía, ¿influye el
b) En dientes temporales tratados con pulpectomía, ¿el método tipo de técnica de aislamiento en el éxito?
de determinación de la longitud radicular influye en el 6. En dientes temporales tratados con LSTR, ¿qué factores influyen
éxito? en el éxito?
c) En dientes temporales tratados con pulpectomía, ¿la técnica de a) Al hacer LSTR, ¿cómo se compara el 3Mix
instrumentación (instrumentos manuales versus rotativos) tradicional (con tetraciclina) con el 3Mix
influye en el tiempo del tratamiento, la calidad del relleno y alternativo (sin tetraciclina)?
el éxito? b) Al realizar LSTR, ¿se deben limar o raspar los conductos
d) En dientes temporales tratados con pulpectomía, ¿influye radiculares?
en el éxito la eliminación del barrillo dentinario? 7. ¿Cuáles son los eventos adversos asociados con la terapia pulpar no
vital en dientes temporales?

1. Pulpa normal: Diente sin pulpitis reversible o irreversible.

2. Pulpitis reversible: No hay signos ni síntomas de pulpitis irreversible, pero ha provocado dolor al comer durante un período breve (5-10 minutos).
3. Pulpitis/necrosis irreversible: un diente con cualquiera de los siguientes: antecedentes de dolor dental espontáneo no provocado, tracto sinusal, patología de los tejidos blandos e inflamación gingival (no
asociado con enfermedad periodontal), movilidad dental anormal no asociada con exfoliación, furcación/radiolucidez apical, reabsorción radicular interna/externa. El diagnóstico de pulpitis irreversible
no puede basarse únicamente en un sangrado que no se puede controlar en cinco minutos.

Cifra. Recomendaciones para el árbol de decisiones. Abreviaturas en figura, ver Glosario de Términos y Abreviaturas.

DIRECTRICES DE TERAPIA PULPARA NO VITAL 339

ODONTOLOGÍA PEDIATRICA V 42/NUMERO 5 SEP/20 DE OCTUBRE

Métodos Formulación de las recomendaciones.El Grupo de Trabajo

La AAPD publicó previamente mejores prácticas2sobre terapia pulpar
no vital titulada “Terapia pulpar para dientes permanentes primarios
e inmaduros”, que se revisó por última vez en 2019. Evidencia de una
revisión sistemática y metanálisis de la terapia pulpar no vital para
dientes primarios,1publicado con esta guía, es la base de las
recomendaciones de la guía actual.
Estrategia de búsqueda y criterios de inclusión de evidencia.Se
decidió a priori utilizar la revisión sistemática de la AAPD (SR) en terapias
pulpares no vitales.1El Grupo de Trabajo utilizó múltiples búsquedas
bibliográficas en PubMed.®/MEDLINE, Embase®, Registro Cochrane
Central de Ensayos Controlados y bases de datos de ensayos para
identificar ensayos controlados aleatorios (ECA) y revisiones sistemáticas
que abordan cuestiones periféricas no cubiertas por la revisión, como las
preferencias de los pacientes y el impacto del costo. Uno de los autores
actualizó la estrategia de búsqueda. Algunos miembros del Grupo de
Trabajo realizaron de forma independiente la revisión de los títulos,
resúmenes y textos completos de los estudios por duplicado. Extrajeron los
datos y realizaron la evaluación del riesgo de sesgo (ROBAR) y metanálisis.
Valoración de las pruebas.Esta guía se basa en la SR1
que evaluó la calidad de la evidencia utilizando los Grados de
Evaluación, Desarrollo y Evaluación de Recomendaciones (
CALIFICACIÓN)3-5acercarse.
Las debilidades de esta guía son inherentes a las limitaciones
encontradas en la RS en la que se basa esta guía. Las limitaciones
incluyen no revisar estudios en idiomas distintos del inglés que
no sean español, portugués y chino, y las recomendaciones se
basan en datos combinados de estudios con diferentes riesgos de
sesgo.
evaluó y votó sobre el nivel de certeza de la evidencia utilizando el
enfoque GRADE. El enfoque GRADE reconoce la calidad y certeza
de la evidencia como alta, moderada, baja y muy baja.4,5basados
en cuestiones graves o muy graves, incluido el ROB, la
imprecisión, la inconsistencia, la evidencia indirecta y el sesgo de
publicación. Para formular las recomendaciones, el Grupo de
Trabajo utilizó un marco de evidencia a decisión, que incluye
dominios como prioridad del problema, certeza en la evidencia,
equilibrio entre consecuencias deseables e indeseables, y valores
y preferencias de los pacientes. Se evaluó que la fuerza de una
recomendación era fuerte o condicional, lo que presenta
diferentes implicaciones para los pacientes, los médicos y las
políticas (Tabla 1).
Las directrices se formularon a través de teleconferencias, reuniones
presenciales y foros de discusión en línea con miembros del Grupo de Trabajo.
Los miembros del Grupo de Trabajo discutieron todas las recomendaciones y
cuestiones relacionadas con el tema bajo revisión, y todos los temas
importantes, como las recomendaciones, se votaron de forma anónima.
Comprender las recomendaciones.Estas guías de práctica
clínica brindan recomendaciones para terapias pulpares no vitales en
dientes temporales.CALIFICACIÓNCalifica la fuerza de una
recomendación como fuerte o condicional a favor o en contra de una
intervención. La fuerza de una recomendación presenta diferentes
implicaciones para los pacientes, los médicos y los formuladores de
políticas.
Una recomendación fuerte a favor de la intervención implica que el
Grupo de Trabajo confía en que los beneficios deseados de la intervención
superan cualquier efecto indeseable. Una fuerte recomendación contra la
intervención implica que el Grupo de Trabajo confía en que los efectos no
deseados de la intervención superan cualquier

Tabla 1. IMPLICACIONES DE RECOMENDACIONES FUERTES Y CONDICIONALES PARA DISTINTOS USUARIOS DE LAS DIRECTRICES

Fuerte recomendación Recomendación condicional

Para pacientes La mayoría de las personas en esta situación querrían La mayoría de las personas en esta situación querrían el curso de acción sugerido,
seguir el curso de acción recomendado; sólo una pero muchos no.
pequeña proporción no lo haría.

Para médicos La mayoría de las personas deberían seguir el curso de
acción recomendado. El cumplimiento de esta
recomendación según la directriz podría utilizarse como
criterio de calidad o indicador de desempeño. No es
probable que se necesiten ayudas formales para ayudar
a los individuos a tomar decisiones consistentes con sus
valores y preferencias.
Reconozca que diferentes opciones serán apropiadas para diferentes pacientes y que
debe ayudar a cada paciente a llegar a una decisión de manejo consistente con sus
valores y preferencias. Las ayudas para la toma de decisiones pueden resultar útiles para
ayudar a las personas a tomar decisiones coherentes con sus valores y preferencias. Los
médicos deben esperar pasar más tiempo con los pacientes cuando trabajan para tomar
una decisión.

La recomendación puede adaptarse como política en la

Para los responsables de la formulación de políticas La formulación de políticas requerirá debates sustanciales y la participación de muchas partes
mayoría de las situaciones, incluso para el uso de interesadas. También es más probable que las políticas varíen entre regiones. Los indicadores de
indicadores de desempeño. desempeño tendrían que centrarse en el hecho de que se ha llevado a cabo una deliberación
adecuada sobre las opciones de gestión.

Calidad de la evidencia

Alto El grupo de trabajo de la Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica tiene mucha confianza en que el efecto real se aproxima al de la estimación del efecto.

Moderado El grupo de trabajo de la Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica tiene una confianza moderada en la estimación del efecto: es probable que el efecto real esté cerca
de la estimación del efecto, pero existe la posibilidad de que sea sustancialmente diferente.

Bajo La confianza del grupo de trabajo de la Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica en la estimación del efecto es limitada: el efecto real puede ser
sustancialmente diferente de la estimación del efecto.

Muy bajo El grupo de trabajo de la Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica tiene muy poca confianza en la estimación del efecto: es probable que el efecto real
sea sustancialmente diferente de la estimación del efecto.

La calidad de la evidencia es un continuo; cualquier categorización discreta implica cierto grado de arbitrariedad. Sin embargo, las ventajas de la simplicidad, la
transparencia y la viveza superan estas limitaciones.

340 DIRECTRICES DE TERAPIA PULPARA NO VITAL


beneficios potenciales. Una recomendación fuerte (a favor o en contra) significa que, en
la mayoría de las situaciones, los médicos tal vez quieran seguir el curso de acción
sugerido por el Grupo de Trabajo.
Una recomendación condicional a favor indica que, si bien existe
una incertidumbre apreciable, los efectos deseados pueden superar
los efectos no deseados de la intervención. Una recomendación
condicional en contra implica que, si bien existe una incertidumbre
apreciable, los efectos indeseables probablemente superen los
beneficios potenciales de la intervención. Una recomendación
condicional (a favor o en contra) significa que el grupo de trabajo
reconoce que el médico puede querer seguir el curso de acción
sugerido siendo consciente de las otras opciones de tratamiento, las
circunstancias, preferencias y valores de cada paciente. Una
declaración de recomendación con "debe" o“deberá“indica que una
necesidad imperativa y/o un deber es un elemento/obligatorio
esencial o indispensable; una recomendación con “debería"indica la
necesidad y/o deber recomendado altamente deseable, y una
recomendación con "puede" o "podría”indica libertad o libertad para
seguir una alternativa sugerida.6La tabla 2 muestra un resumen de las
recomendaciones incluidas en esta guía.
Recomendaciones
Pregunta 1. En dientes temporales, ¿cómo diagnosticamos pulpitis/necrosis
pulpar irreversible?
Recomendación:La revisión del Grupo de Trabajo no encontró
ninguna evidencia directa para hacer una recomendación sobre los
criterios que deben utilizar los médicos para diagnosticar pulpitis/necrosis
pulpar irreversible en dientes primarios. Se sugiere que el diente de un
niño con uno o más signos o síntomas clínicos de dolor de muelas no
provocado, tracto sinusal u otra patología de los tejidos blandos,
hinchazón gingival no asociada con enfermedad periodontal, movilidad
dental anormal o furcación radiográfica o radiolucidez periapical o raíz
externa o interna La resorción debe ser diagnosticada como pulpitis/
necrosis pulpar irreversible (Figura; ver pulpitis normal/reversible y
pulpitis/necrosis irreversible).
Resumen de resultados:Los signos y síntomas clínicos y los hallazgos
radiológicos sugestivos de pulpitis/necrosis pulpar irreversible en dientes
temporales se basaron en los criterios de selección utilizados por los
estudios incluidos en la RS.1El diagnóstico de pulpitis irreversible no puede
basarse únicamente en un sangrado pulpar que no se puede controlar en
cinco minutos.7
Observaciones:Según las mejores prácticas de la AAPD para el
tratamiento pulpar de dientes primarios y permanentes inmaduros,2un
diente planeado para pulpotomía donde la hemorragia no se puede
“controlar con una bolita de algodón húmeda aplicada durante varios
minutos” presenta signos de pulpitis irreversible. No hay referencia para
esta declaración. Un estudio reciente7concluyó que "controlar el sangrado
en el sitio de exposición o en los orificios del canal no proporciona una
evaluación precisa de la inflamación en el orificio del canal y puede ser
engañoso para diagnosticar el tratamiento de la pulpa vital en dientes
primarios con exposición pulpar a caries". Por lo tanto, la incapacidad de
controlar la hemorragia pulpar después de unos minutos puede no ser el
único indicador confiable de pulpitis irreversible.
Pregunta 2. En dientes temporales no vitales, ¿cuándo debe un médico
elegir la extracción en lugar de la terapia pulpar no vital?
Recomendación:El Grupo de Trabajo no encontró ninguna evidencia
directa para hacer una recomendación sobre los criterios que deben utilizar los
médicos para elegir la extracción en lugar del tratamiento pulpar no vital en
dientes temporales no vitales. Se sugiere que, para dientes considerados no
restaurables o cuando el paciente tiene una o más excepciones a las
recomendaciones de las guías establecidas anteriormente en esta guía y en la
Figura, el tratamiento de elección puede ser la extracción.
ODONTOLOGÍA PEDIATRICA V 42/NUMERO 5 SEP/20 DE OCTUBRE
Resumen de resultados:El SR de la AAPD1afirmó que los artículos de
ECA sobre pulpectomía y LSTR mostraban que se extrajeron dientes no
restaurables. Los dientes no fueron considerados para pulpectomía o LSTR
si tenían una corona inadecuada o una reabsorción extensa de la
estructura radicular y no eran restaurables.
Pregunta 3. En dientes temporales no vitales, ¿la pulpectomía
tiene mayor éxito a largo plazo en dientes con o sin reabsorción
radicular?
Recomendación:La evidencia sugiere que la pulpectomía es un
tratamiento viable a largo plazo para dientes primarios no vitales sin
reabsorción radicular en comparación con aquellos con reabsorción
radicular. Por lo tanto, se debe considerar la pulpectomía en dientes
primarios no vitales sin reabsorción radicular preoperatoria. (
Recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad: 12 meses;
recomendación condicional, calidad de evidencia muy baja: 24 meses.)
Resumen de resultados:En la RS se evaluaron estudios sobre el éxito
de la pulpectomía de 12 meses o más, independientemente del tipo de
relleno del conducto radicular o del método de obturación.1utilizando un
metaanálisis que compara dientes con y sin reabsorción radicular. Aquellos
sin reabsorción radicular tuvieron un mayor éxito estadísticamente
significativo (89 por ciento) en comparación con aquellos con reabsorción
radicular (47 por ciento). La calidad de la evidencia para este resultado fue
muy baja, según el GRADE a los 12 meses, debido a la heterogeneidad muy
grave observada en el I2estadística y una falta de direccionalidad muy
grave debido a la comparación indirecta.
Los hallazgos de 24 meses fueron similares a los de 12 meses,
pero solo hubo un estudio con reabsorción radicular y otro sin
reabsorción radicular. Por lo tanto, no se calculó un metanálisis de
ECA. Se realizó un metanálisis de estudios de pulpectomía con un
seguimiento de 24 meses para un estudio observacional no aleatorio
combinado de ECA (NRS) tasas de éxito en la SR.1
Hubo una diferencia significativa entre los dientes con y sin reabsorción
radicular preoperatoria. Los dientes con reabsorción tuvieron
significativamente menos éxito (59 por ciento) en comparación con los
dientes sin reabsorción (88 por ciento). La calidad de la evidencia para este
resultado fue muy baja según GRADE a los 24 meses, debido al alto ROB y
a la falta de direccionalidad muy grave.
Observaciones:Para períodos más largos (24 a 60 meses) según los
artículos de ECA y NRS, el éxito de la pulpectomía en dientes sin
reabsorción radicular preoperatoria del SR1tuvieron mayor éxito (84 a 90
por ciento) en comparación con dientes con reabsorción radicular
preoperatoria (59 a 69 por ciento).
Pregunta 3a. En dientes temporales sin reabsorción radicular que necesitan
terapia pulpar no vital, ¿cómo se compara el éxito de la LSTR con la
pulpectomía convencional?
Recomendación:El éxito de la pulpectomía fue mayor que el LSTR
en dientes sin reabsorción radicular preoperatoria, lo que indica que
debería preferirse al LSTR en estos dientes. (Recomendación
condicional, baja calidad de la evidencia.)
Resumen de resultados:Para los dientes sin reabsorción radicular
externa o interna a partir de datos de comparación directa, el éxito de LSTR
fue del 65 por ciento en comparación con el 92 por ciento para el éxito de
la pulpectomía. Para esta comparación, el metanálisis favoreció la
pulpectomía, aunque la diferencia no fue estadísticamente diferente
(riesgo relativo [RR] es igual a 0,77; Intervalo de confianza del 95 por ciento
[IC del 95%] equivale a 0,56 a 1,05).1El NNT es igual a cinco, lo que significa
que después de 12 meses se puede prevenir una falla por cada cinco
dientes utilizando pulpectomía en lugar de LSTR. La calidad de la evidencia
para este resultado fue baja, según el GRADE a los 12 meses, debido a una
grave imprecisión observada en los tamaños de muestra y a la grave
heterogeneidad observada en los I2estadística (medición de la
inconsistencia de los datos incluidos en el metanálisis).
DIRECTRICES DE TERAPIA PULPARA NO VITAL 341
ODONTOLOGÍA PEDIATRICA V 42/NUMERO 5 SEP/20 DE OCTUBRE
Tabla 2. RESUMEN DE RECOMENDACIONES CLÍNICAS SOBRE TERAPIAS PULPARAS NO VITALES EN DIENTES PRIMARIOS*
Pregunta clínica
1. En dientes temporales, ¿cómo diagnosticamos
pulpitis/necrosis pulpar irreversible?
2. En dientes temporales no vitales, ¿cuándo debe un
médico elegir la extracción en lugar de la terapia
pulpar no vital?
3. En dientes temporales no vitales, ¿la
pulpectomía tiene mayor éxito a largo plazo en
dientes con o sin reabsorción radicular?
a) En dientes temporales sin reabsorción
radicular que necesitan terapia pulpar no vital,
¿cómo se compara el éxito de la LSTR con la
pulpectomía convencional?
b) En dientes temporales con reabsorción
radicular significativa (externa mayor a un mm
y/o interna) que necesitan terapia pulpar no
vital, ¿cómo se compara el éxito de la LSTR con
la pulpectomía convencional?
4. En dientes temporales tratados con pulpectomía, ¿qué factores influyen en el éxito?
a) En pacientes tratados primariamente con
pulpectomía, ¿influye el número de visitas de
tratamiento en el éxito?
b) En dientes temporales tratados con pulpectomía,
¿el método de determinación de la longitud de la
raíz influye en el éxito?
C) En los dientes temporales tratados con
pulpectomía, ¿la técnica de instrumentación
(instrumentos manuales versus rotatorios)
influye en el tiempo del tratamiento, la calidad
del relleno y el éxito?
d) En dientes temporales tratados con
pulpectomía, ¿influye en el éxito la eliminación
del barrillo dentinario?
mi) En dientes temporales tratados con
pulpectomía, ¿influye la elección de los
irrigantes en el éxito?
*Abreviaturas en la tabla, consulte Glosario de términos y abreviaturas.
Pregunta 3b. En dientes temporales con reabsorción radicular
significativa (externa mayor a un mm y/o interna) que necesitan
terapia pulpar no vital, ¿cómo se compara el éxito de la LSTR con la
pulpectomía convencional?
Recomendación:Si el médico decide no extraer el diente con una
reabsorción radicular preoperatoria significativa, la LSTR debería ser la
opción en lugar de la pulpectomía para salvar dichos dientes hasta por 12
meses, pero si se conservan por más tiempo se debe monitorear.
342 DIRECTRICES DE TERAPIA PULPARA NO VITAL
Recomendación Calidad de la evidencia Fuerza de
(duración del seguimiento) recomendación
Ninguna recomendación de odontología basada en evidencia.
Ninguna recomendación de odontología basada en evidencia.
La pulpectomía es un tratamiento viable a largo plazo para dientes no Muy bajo Condicional
vitales sin reabsorción radicular en comparación con aquellos con (12 meses)
reabsorción radicular. Por lo tanto, se debe considerar la pulpectomía
Muy bajo Condicional
en dientes primarios no vitales sin reabsorción radicular
preoperatoria.
(24 meses)
El éxito de la pulpectomía fue mayor que el LSTR en dientes sin Bajo Condicional
reabsorción radicular preoperatoria, lo que indica que debería (12 meses)
preferirse al LSTR en estos dientes.
Si el médico decide no extraer el diente con una reabsorción Moderado Condicional
radicular preoperatoria significativa, se debe elegir LSTR en (12 meses)
lugar de pulpectomía para salvar dichos dientes por hasta 12
meses, pero si se retienen por más tiempo se debe monitorear
con exámenes clínicos periódicos y radiografías al menos cada
12 meses. después de hacer LSTR.
En los dientes temporales tratados con pulpectomía, el éxito Muy bajo Condicional
general después de 12 meses no se vio afectado por el número (12 meses)
de visitas; por lo tanto, se sugiere que los médicos puedan
elegir la pulpectomía en una o dos visitas según la experiencia
clínica y las circunstancias individuales.
Los médicos pueden elegir cualquiera de los métodos (táctil, Muy bajo Condicional
radiografías, localizadores de ápice) en función de su
experiencia clínica y circunstancias individuales.
El tiempo de instrumentación rotativa fue significativamente más Moderado Condicional
corto que el manual en aproximadamente dos minutos, pero los dos
métodos de instrumentación tuvieron éxitos comparables, mientras
que la ocurrencia de llenados al ras favoreció a la rotativa. Teniendo
en cuenta estos hallazgos y los recursos/capacitación adicionales para
la instrumentación rotatoria sobre la manual, los médicos pueden
elegir cualquiera de los métodos de instrumentación.
Ninguna recomendación de odontología basada en evidencia.
La elección de los irrigantes (hipoclorito de sodio del uno al Muy bajo Condicional
cinco por ciento, agua/solución salina o clorhexidina) no tuvo
impacto en el éxito de la pulpectomía. Por lo tanto, el médico
puede elegir cualquiera de estas soluciones de irrigación según
su experiencia clínica y circunstancias individuales.
con exámenes clínicos periódicos y radiografías al menos cada 12
meses después de realizar LSTR. (CRecomendación adicional,
calidad de evidencia moderada.)
Resumen de resultados:Para los dientes con reabsorción radicular externa
o interna a partir de datos de comparación directa, la tasa de éxito del LSTR fue
del 76 por ciento en comparación con la tasa de éxito de la pulpectomía del 47
por ciento. Esto incluyó dientes donde los canales fueron limados o no antes de
la colocación de antibióticos para LSTR. El metanálisis fue
 ODONTOLOGÍA PEDIATRICA V 42/NUMERO 5 SEP/20 DE OCTUBRE

Tabla 2. CONTINUADO*

Pregunta clínica Recomendación Calidad de la evidencia Fuerza de

(duración del seguimiento) recomendación

f) En dientes temporales tratados con
pulpectomía, ¿influye en el éxito la elección del
material de obturación?
La evidencia sugiere que ZO/yodoformo/CH y ZOE pueden ser una Muy bajo Condicional
mejor opción para el éxito de la pulpectomía en comparación con el (18 meses)
yodoformo a los 18 meses. El análisis de la red después de 18 meses
mostró que ZO/yodoformo/CH ocupaba el primer lugar, seguido de
ZOE y luego yodoformo.

gramo) En dientes temporales tratados con terapia
pulpar no vital, ¿influye el momento y/o el tipo
de restauración final en el éxito?
Los datos de 12 meses mostraron que las coronas de acero Muy bajo Condicional
inoxidable versus los empastes tuvieron un éxito comparable sin
verse afectado por el momento en que se colocó la restauración final.
Los datos limitados de 24 meses sugieren que los dientes restaurados
con coronas de acero inoxidable tuvieron más éxito que los
composites. Por lo tanto, el médico puede elegir el tipo y el momento
de colocación de la restauración según sus preferencias clínicas.

h) En dientes temporales tratados con La calidad del llenado (relleno al ras) y el éxito de la pulpectomía Muy bajo Condicional
pulpectomía, ¿la técnica de obturación utilizando espirales Lentulo, tapones manuales y jeringas no fueron
(jeringa, Lentulo, tapones manuales) influye estadísticamente diferentes. El médico puede elegir cualquiera de
en la calidad del relleno y el éxito? estas técnicas de obturación según sus preferencias clínicas.

i) En los dientes temporales tratados con Ninguna recomendación de odontología basada en evidencia.

pulpectomía, ¿el tipo de diente (incisivo, primeros

molares temporales, segundos molares
temporales) influye en el éxito?

j) En dientes que están necróticos como resultado de un Ninguna recomendación de odontología basada en evidencia.

traumatismo, ¿la pulpectomía es exitosa?

5. En dientes temporales tratados con Ninguna recomendación de odontología basada en evidencia.

pulpectomía, ¿influye el tipo de técnica de

aislamiento en el éxito?

6. En dientes temporales tratados con LSTR, ¿qué

factores influyen en el éxito?

a) Al hacer LSTR, ¿cómo se compara el 3Mix
tradicional (con tetraciclina) con el 3Mix
alternativo (sin tetraciclina)?
Teniendo en cuenta el éxito significativamente mayor del Muy bajo Condicional
3Mix alternativo y los posibles efectos adversos de la
tetraciclina en niños, al realizar LSTR los médicos deben
elegir un 3Mix alternativo (sin tetraciclina) en lugar del
3Mix tradicional.

b) Al realizar LSTR, ¿se deben limar o raspar los Al realizar LSTR, los médicos pueden elegir si limar/abrir Muy bajo Condicional
conductos radiculares? los canales o no, ya que ambos métodos no tuvieron un
éxito significativamente diferente.

7. ¿Cuáles son los eventos adversos asociados con la Ninguna recomendación de odontología basada en evidencia.

terapia pulpar no vital en dientes temporales?

*Abreviaturas en la tabla, consulte Glosario de términos y abreviaturas.

significativo (p=0,001), favoreciendo LSTR1(RR equivale a 1,65; IC del
95 % equivale a 1,31 a 2,08). El NNT es igual a cuatro, lo que significa
que se evitaría una falla por cada cuatro dientes usando LSTR en lugar
de pulpectomía. La calidad de la evidencia para este resultado fue
moderada, según el GRADE a los 12 meses, debido a la grave
imprecisión observada en los tamaños de las muestras.
Observaciones:Datos cualitativos de prospectiva.8,9Los estudios
mostraron que el éxito combinado del LSTR en 24 meses fue del 37 por
ciento en estos estudios. El informe de Grewal10es un ECA de 36 meses;
encontró que el tratamiento con LSTR afectó negativamente la erupción de
los dientes permanentes debido a la pérdida ósea interradicular y, en un
caso, provocó un queratoquiste odontogénico. Quizás LSTR debería usarse
sólo para salvar los molares primarios por hasta 12 meses para mantener
el espacio y luego monitorearse periódicamente.
Pregunta 4. En dientes temporales tratados con pulpectomía, ¿qué factores
influyen en el éxito? ?
Pregunta 4a. En dientes temporales tratados con pulpectomía,
¿influye el número de visitas de tratamiento en el éxito?
Recomendación:En los dientes temporales tratados con
pulpectomía, el éxito general después de 12 meses no se vio afectado
por el número de visitas; por lo tanto, se sugiere que los médicos
puedan elegir una pulpectomía en una o dos visitas según la
experiencia clínica y las circunstancias individuales. (Recomendación
condicional, muy baja calidad de la evidencia.)
Resumen de resultados:El efecto de si la pulpectomía en una o
dos visitas afectó el éxito se probó mediante metanálisis en la RS.1
Para el grupo de una visita, el éxito conjunto fue del 74 por ciento en
comparación con el 81 por ciento para el grupo de dos visitas. La
diferencia entre los grupos no fue significativamente diferente.

DIRECTRICES DE TERAPIA PULPARA NO VITAL 343

ODONTOLOGÍA PEDIATRICA V 42/NUMERO 5 SEP/20 DE OCTUBRE
La calidad de la evidencia para este hallazgo fue muy baja debido
a la inconsistencia muy grave en el I2estadística y la comparación
indirecta.
Pregunta 4b. En dientes temporales tratados con pulpectomía, ¿el método
de determinación de la longitud de la raíz influye en el éxito?
Recomendación:La evidencia sugiere que los médicos pueden elegir
cualquiera de los métodos de determinación de la longitud de la raíz (táctil,
radiografías, localizadores de ápice) en función de su experiencia clínica y
circunstancias individuales. (Recomendación condicional, muy baja
calidad de la evidencia.)
Resumen de resultados:El efecto de si el método de
determinación de la longitud de la raíz alteró el éxito se probó con
metaanálisis en la RS.1Para los estudios que utilizaron un localizador
de ápice, el éxito conjunto fue del 79 por ciento en comparación con el
86 por ciento de los que utilizaron radiografías. Los dos métodos no
fueron significativamente diferentes (p=0,28). La calidad de la
evidencia para este hallazgo fue muy baja debido a la inconsistencia
muy grave en el I2comparación estadística e indirecta.
Observaciones:Hubo un estudio in vivo11de dientes anteriores
primarios unirradiculares usando un localizador de ápice, radiografías y
sensación táctil del ápice en la boca hasta la longitud real del diente
después de su extracción. Este artículo no evaluó el éxito de la
pulpectomía. De los 22 dientes sin reabsorción radicular, la desviación de la
longitud media del localizador del ápice y las radiografías de la longitud
media real de 15 mm fue insignificante, mientras que el método de
sensación táctil fue un mm significativamente más corto en los mismos
dientes. En 29 dientes con reabsorción radicular apical, las longitudes
medias para la sensación táctil, radiográfica y del localizador del ápice
fueron 0,1 mm más cortas que la longitud real. Dos NRS clínicos12,13
utilizaron la sensación táctil para sus pulpectomías de dientes primarios.
Tenían datos de éxito que podían calcularse durante 21 meses en los
molares primarios (96,6 por ciento de éxito; 513 de 531) y 46 meses (93,8
por ciento; 485 de 517).
Pregunta 4c. En los dientes primarios tratados con pulpectomía, ¿la técnica
de instrumentación (instrumentos manuales versus rotatorios) influye en el
tiempo del tratamiento, la calidad del relleno y el éxito? ?
Recomendación:El tiempo de instrumentación rotatoria fue
significativamente más corto que el tiempo de instrumentación manual en
aproximadamente dos minutos, pero los dos métodos de instrumentación
tuvieron éxitos comparables, mientras que la aparición de rellenos al ras (un
conducto radicular lleno hasta el ápice) favoreció la rotación. Teniendo en cuenta
estos hallazgos y los recursos/capacitación adicionales para la instrumentación
rotatoria sobre la manual, los médicos pueden elegir cualquiera de los métodos
de instrumentación. (Recomendación condicional, moderada de evidencia.)
Resumen de hallazgos: tiempo de preparación del canal manual versus
rotatorio.El metanálisis que comparó la limadura rotatoria y la manual mostró
una diferencia significativa a favor de la limadura rotatoria, que fue
aproximadamente dos minutos más rápida que la limadura manual (diferencia
de medias [Maryland] es igual a -126; IC del 95% equivale a -167 a
- 85;PAG<0,0001).1La calidad de la evidencia para este resultado fue
alta según GRADE. Aunque se observó heterogeneidad en el I2
estadísticamente, esto se debió únicamente a la rapidez con la que se
comparó la preparación del canal rotatorio con la preparación
manual. Sólo un estudio clínico14compararon la limadura manual
versus rotatoria después de 24 meses, y no hubo diferencias
significativas en el éxito de la pulpectomía de los dos grupos. El
estudio observacional antibacteriano de Subramaniam.15La evaluación
de la preparación del canal manual versus rotatoria no mostró
diferencias en la reducción bacteriana.
344 DIRECTRICES DE TERAPIA PULPARA NO VITAL
Óptimo manual versus rotativo (a ras)resultado de llenado.El
metanálisis favoreció el uso de la limadura rotatoria en comparación con la
limadura manual del conducto radicular para lograr un relleno apical
nivelado. Aunque no hubo diferencia estadística (p=0,07), el uso de limado
rotatorio tuvo un 32 por ciento más de llenados al ras que aquellos que
usaron limado manual.1El NNT es igual a seis, lo que significa que, después
de realizar seis pulpectomías con limado manual, es posible que se haya
producido un llenado al ras más usando el rotatorio en comparación con el
manual. La calidad de la evidencia para este resultado fue moderada según
GRADE debido a la grave heterogeneidad observada en el I2estadística.
Observaciones:La instrumentación rotatoria requirió menos tiempo e
implicó menos eliminación de dentina y una preparación más uniforme del
conducto radicular.dieciséisDado que muchos conductos radiculares de dientes
primarios tienen forma de cinta y los instrumentos rotatorios están centrados en
los conductos radiculares, la instrumentación rotatoria puede potencialmente
dejar tejido infectado en áreas sucias de las aletas y los istmos; Además, puede
ser necesaria instrumentación manual adicional con abundante irrigación para
eliminar los tejidos remanentes.17El mayor costo de un sistema rotativo y la
necesidad de capacitación para aprender la técnica son factores adicionales a
considerar.
Pregunta 4d. En dientes temporales tratados con pulpectomía,
¿influye en el éxito la eliminación del barrillo dentinario?
Recomendación:El Grupo de Trabajo no encontró evidencia adecuada
para hacer una recomendación sobre la influencia de la eliminación de la
capa de barro en el éxito de la pulpectomía. En la SR,1El éxito de la
pulpectomía de los dientes primarios no pareció depender de si se eliminó
o no la capa de barrillo. Por lo tanto, se sugiere que el médico elija
cualquier forma de manejar la capa de barrillo dentinario según la
experiencia clínica y las circunstancias individuales.
Resumen de resultados:El efecto de la eliminación de la capa de barro
en los dientes temporales se evaluó en dos ECA en la República Eslovaca.1
No se pudieron evaluar estadísticamente ya que uno fue un estudio de 24
meses y el otro de 36 meses. El estudio de 36 meses mostró, con la
eliminación de la capa de barro, una tasa de éxito de la pulpectomía del 82
por ciento (14 de 17) versus el 88 por ciento (15 de 17) sin eliminación de la
capa de barro, y el estudio de 24 meses tuvo tasas de éxito similares que
también no fueron estadísticamente diferentes. La eliminación del barrillo
dentinario para la pulpectomía en dientes temporales no parece alterar su
éxito.
Observaciones:La capa de barrillo es una acumulación de dentina y restos
pulpares que se forma en las paredes del conducto radicular durante la
instrumentación para una pulpectomía mediante limado rotatorio o manual. Su
eliminación posiblemente permita que el relleno del conducto radicular se
adapte mejor a las paredes del conducto, pero la capa de barrillo puede ocluir
los túbulos dentinarios e impedir la penetración de bacterias y toxinas.
Pregunta 4e. En dientes temporales tratados con pulpectomía, ¿influye
la elección de los irrigantes en el éxito?
Recomendación:La elección de los irrigantes (hipoclorito de sodio del
uno al cinco por ciento, agua/solución salina o clorhexidina) no tuvo
impacto en el éxito de la pulpectomía. Por lo tanto, los médicos pueden
elegir cualquiera de estas soluciones de irrigación según su experiencia
clínica y circunstancias individuales. (Recomendación condicional
ción, evidencia de muy baja calidad.)
Resumen de resultados:Hubo tres estudios en la RS1
que solo usaba hipoclorito de sodio (NaOCl) como método de
riego por canales. Otros tres estudios utilizaron NaOCl y agua
salina o destilada durante la preparación del canal o como
solución de irrigación final. El efecto de si el tipo de irrigación
alteró el éxito se probó mediante metanálisis. Para los estudios
que utilizaron NaOCl, el éxito conjunto fue del 80 por ciento.

versus 81 por ciento para aquellos que usaron NaOCl y solución
salina y/o agua destilada. La diferencia entre los grupos no fue
significativa.1La calidad de la evidencia para este resultado fue
muy baja según GRADE debido a la grave heterogeneidad en el I2
y el carácter indirecto de las comparaciones.
Observaciones:El SR1investigaron la irrigación de conductos
radiculares utilizando agua/solución salina, NaOCl y clorhexidina sobre el
éxito de la pulpectomía después de 12 meses. Estos datos provienen de
una combinación de ECA y ENA con diferentes métodos y rellenos de
pulpectomía. Los artículos no se pudieron agrupar adecuadamente para
realizar comparaciones directas de los métodos de riego. Estos datos sólo
pudieron calcular el éxito general de la pulpectomía utilizando las tres
soluciones de irrigación. El grupo de agua/solución salina evaluó ocho
estudios, que tuvieron una tasa de éxito de la pulpectomía del 81 por
ciento (341 de 421). La tasa de éxito de las pulpectomías en 12 estudios en
el grupo de NaOCl fue del 89 por ciento (1.370 de 1.538). Para los tres
estudios en el grupo de clorhexidina, la tasa de éxito de las pulpectomías
fue del 87 por ciento (162 de 186).
Pregunta 4f. En dientes temporales tratados con pulpectomía, ¿influye
en el éxito la elección del material de obturación?
Recomendación:La evidencia sugiere que el óxido de zinc/
yodoformo/hidróxido de calcio (ZO/yodoformo/CH) y eugenol de óxido de
zinc (ZOÉ) pueden ser mejores opciones para el éxito de la pulpectomía en
comparación con el yodoformo a los 18 meses. (Recomendación
condicional, muy baja calidad de la evidencia.) El análisis de la red
después de 18 meses mostró que ZO/yodoformo/CH ocupaba el primer
lugar, ZOE el segundo y yodoformo el último.
Resumen de hallazgos: rellenos del conducto radicular de
pulpectomía: éxito de la pulpectomía con ZOE versus yodoformo
después de 18 meses.El metaanálisis no mostró diferencias
significativas entre las tasas de éxito de ZOE (92 por ciento) y
yodoformo (71 por ciento) a los 18 meses.1La tasa de éxito del ZOE fue
un 14 por ciento mejor que la del yodoformo; el NNT es igual a 12, lo
que indica que, después de realizar 12 pulpectomías, se pudo haber
evitado un fracaso usando ZOE en comparación con yodoformo. La
calidad de la evidencia para este resultado fue muy baja, según el
GRADE a los 18 meses, debido a la heterogeneidad muy grave en el I2
cuestiones estadísticas, ROB alto y tamaño de muestra.
Éxito de ZOE versus ZO/yodoformo/CH a los 18 meses.La tasa de
éxito de ZO/yodoformo/CH fue del 93 por ciento versus el 89 por
ciento para ZOE a los 18 meses, y el metanálisis no mostró diferencias
significativas.1La calidad de la evidencia para este resultado fue baja,
según GRADE a los 18 meses, debido al alto ROB y a la grave
imprecisión observada en los tamaños de muestra en cada brazo.
Éxito de ZO/yodoformo/CH versus yodoformo a los 18 meses.La
tasa de éxito de ZO/yodoformo/CH fue del 93 por ciento en
comparación con el 63 por ciento para el yodoformo a los 18 meses, y
el metanálisis no mostró diferencias significativas.1La calidad de la
evidencia para este resultado fue muy baja, según GRADE a los 18
meses, debido al alto ROB, la grave imprecisión observada en los
tamaños de muestra en cada brazo y la muy grave heterogeneidad en
el I.2estadística. El NNT no significativo equivale a siete medias
después de 18 meses, lo que significa que se puede evitar un fracaso
después de siete pulpectomías utilizando ZO/yodoformo/CH en lugar
de yodoformo.
Observaciones:El metaanálisis1a los 18 meses mostró una
diferencia significativa (PAG<0,001) entre el éxito de ZO/yodoformo/
CH y la marca de yodoformo Vitapex (RR equivale a 1,73; IC del 95 %
equivale a 1,34 a 2,33). La marca de yodoformo Metapex no mostró
diferencias significativas en el éxito en comparación con ZO/
yodoformo/CH (RR equivale a 1,27; IC del 95 % equivale a 0,78 a 1,12).
ODONTOLOGÍA PEDIATRICA V 42/NUMERO 5 SEP/20 DE OCTUBRE
Análisis de red:El objetivo de un metanálisis en red es combinar la
evidencia directa e indirecta de todos los estudios. El metanálisis en red
también clasifica la efectividad de las intervenciones estudiadas. El análisis
de red de 18 meses sobre el éxito del relleno de pulpectomía clasificó a ZO/
yodoformo/CH en primer lugar, a ZOE en segundo lugar y al yodoformo en
peor lugar.1En cuanto a los porcentajes de probabilidad acumulada de las
clasificaciones, ZO/yodoformo/CH y ZOE fueron notablemente mejores que
el yodoformo. A partir de los datos de comparación directa de 18 meses,
ZO/yodoformo/CH o ZOE parecieron mantener una tasa de éxito de 18
meses cercana o superior al 90 por ciento con el tiempo, mientras que el
éxito del yodoformo disminuyó al 71 por ciento o menos.
Éxito de ZOE y ZO/yodoformo/CH versus hidróxido de calcio a los
12 y 18 meses.Dos ECA compararon el éxito de la pulpectomía ZOE
con diferentes marcas de CH a los 12 meses. La tasa de éxito de ZOE
fue del 99 por ciento en comparación con la tasa de éxito de CH del 74
por ciento. El metanálisis mostró una diferencia no significativa entre
las tasas de éxito de ZOE (99 por ciento) y una marca CH (74 por
ciento).1en la SR1análisis de sensibilidad, el resultado del otro
metanálisis de la marca CH fue estadísticamente diferente (PAG
<0,0001) El NNT es igual a cuatro, lo que significa que después de 12
meses se evitaría un fracaso utilizando una pulpectomía ZOE en lugar
de CH. La calidad de la evidencia para este resultado fue baja, según
GRADE a los 12 meses, debido al alto ROB y a la grave imprecisión en
los tamaños de muestra.
El SR1encontraron sólo un ECA a los 18 meses comparando ZOE
con CH. La tasa de éxito de ZOE fue del 100 por ciento (40 de 40) en
comparación con el éxito de CH del 85 por ciento (34 de 40). El mismo
ECA tuvo diferentes brazos de CH en comparación con el éxito de ZO/
yodoformo/CH. No hubo una comparación válida utilizando estas
tasas de éxito de la pulpectomía a los 12 o 18 meses; por lo tanto, CH
no se incluyó en el análisis de la red.
Pregunta 4g. En dientes temporales tratados con terapia pulpar
no vital, ¿influye el momento y/o el tipo de restauración final en
el éxito?
Recomendación:Los datos de 12 meses mostraron coronas de acero
inoxidable (SSC) versus empastes tuvieron un éxito comparable sin verse
afectado por el momento en que se colocó la restauración final. Los datos
limitados de 24 meses sugieren que los dientes restaurados con SSC
tuvieron más éxito que los composites. Por lo tanto, el médico puede elegir
el tipo y el momento de colocación de la restauración según sus
preferencias clínicas. (Recomendación condicional, muy baja calidad de
la evidencia.)
Resumen de hallazgos: tipo de restauración final.El SR1encontró
que 15 estudios trataron dientes con SSC y otros cinco estudios
trataron dientes con un empaste (composite o amalgama). Un
metanálisis analizó las diferencias en el éxito de la pulpectomía a los
12 meses entre los dos grupos y no encontró diferencias
significativas. La calidad de la evidencia para este resultado fue muy
baja, según GRADE, debido a la muy grave heterogeneidad en el I2y
comparación indirecta. El SR1informaron sobre cuatro NRS con datos
de 24 meses sobre el tipo de restauración y el éxito usando SSC y dos
que usaron composites. Estos artículos eran una combinación de ECA
y estudios observacionales. Demostraron que el éxito de la
pulpectomía a los 24 meses para el contacto piel a piel fue del 90 por
ciento y para el compuesto fue del 77 por ciento.
Momento de la restauración final.El SR1encontró 12 estudios que
trataron los dientes el mismo día de la pulpectomía y 10 estudios que
trataron los dientes en una fecha posterior. Para el tratamiento el mismo
día, el éxito de la pulpectomía después de 12 meses fue del 82 por ciento
en comparación con el 83 por ciento para colocar la restauración en un
DIRECTRICES DE TERAPIA PULPARA NO VITAL 345
ODONTOLOGÍA PEDIATRICA V 42/NUMERO 5 SEP/20 DE OCTUBRE
fecha posterior (de un día a una o más semanas después). La
diferencia entre los grupos no fue significativa. La calidad de la
evidencia para este resultado fue muy baja, según GRADE, debido
a la muy grave heterogeneidad en el I2y comparación indirecta.
Pregunta 4h. En dientes temporales tratados con pulpectomía, ¿la
técnica de obturación (jeringa, Lentulo, tapones manuales)
influye en la calidad del relleno y el éxito?
Recomendación:La calidad del llenado (relleno al ras) y el éxito
de la pulpectomía utilizando espirales Lentulo, tapones manuales y
jeringas no fueron estadísticamente diferentes. Los médicos pueden
elegir cualquiera de estas técnicas de obturación según sus
preferencias clínicas. (Recomendación condicional, muy baja
calidad de la evidencia.)
Resumen de hallazgos: calidad del relleno de la pulpectomía.El SR1
utilizaron un diagrama de bosque y compararon los datos de pulpectomía sobre
rellenos al ras (un conducto radicular lleno hasta el ápice) de nueve estudios que
utilizaron espirales Lentulo, cinco que utilizaron tapones manuales y nueve que
utilizaron jeringas. El uso de una espiral Lentulo dio como resultado un 63 por
ciento de llenados al ras, frente a un 48 por ciento con un obturador manual y un
62 por ciento con una jeringa. No hubo diferencias significativas entre los tres
métodos de obturación para lograr rellenos al ras de la pulpectomía. Esta fue
una evidencia de muy baja calidad debido a una grave inconsistencia en la I2
estadística y carácter indirecto de la evidencia.
Método de obturación y éxito de la pulpectomía.El SR1utilizaron
un diagrama de bosque para comparar el éxito de la pulpectomía con
Lentulos de 12 estudios, seis con tapones manuales y siete con
jeringas. El uso de Lentulos tuvo como resultado un 91 por ciento de
éxito versus un 87 por ciento con tapones manuales y un 87 por
ciento con jeringas después de 12 meses. No hubo diferencias
significativas en el éxito de los tres métodos de obturación. La
evidencia consiste en comparaciones indirectas de varios tipos de
diseños de estudio (ECA y estudios observacionales) y diferentes
tiempos de seguimiento. Esta es una evidencia de muy baja calidad
debido a la muy grave heterogeneidad en la I2comparaciones
estadísticas e indirectas de evidencia.
El SR1utilizaron cinco estudios ECA que compararon directamente el
éxito de la pulpectomía utilizando rellenos de Lentulo versus rellenos de
jeringas después de 12 meses de seguimiento. El metanálisis no mostró
diferencias significativas en estas tasas de éxito. Esta es una evidencia de
muy baja calidad debido al alto ROB en algunos estudios y a una
inconsistencia muy grave en la I.2estadística.
Observaciones:El sobrellenado de los canales parece estar relacionado con
un menor éxito de la pulpectomía. Los datos de varios ECA y estudios
retrospectivos.18-22muestran que el llenado excesivo de los conductos radiculares
en los dientes primarios tendía a tener como resultado un menor éxito. Todos
los tipos de técnica de obturación (tapón manual, Lentulo, punta de
administración de jeringa) producen vacíos cuando se evalúan in vitro y algunas
técnicas pueden causar más sobrellenados (Lentulo) que otras.23
No hubo suficientes estudios clínicos para evaluar estos efectos.
Pregunta 4i. En dientes temporales tratados con pulpectomía, ¿el tipo
de diente (incisivo, primer molar temporal, segundo molar temporal)
influye en el éxito? ?
Recomendación:El Grupo de Trabajo no encontró evidencia adecuada
para hacer una recomendación sobre la influencia del tipo de diente en el
éxito. Las tasas de éxito de la pulpectomía entre 13 y 36 meses no parecen
alterarse si se trata un molar versus un incisivo debido a la caries. Además,
las tasas de éxito de la pulpectomía para los primeros molares primarios y
los segundos molares primarios parecen ser comparables.
346 DIRECTRICES DE TERAPIA PULPARA NO VITAL
Resumen de resultados:El SR1utilizaron 10 estudios para
informar la tasa de éxito del diente temporal en particular tratado con
pulpectomía y el tiempo de seguimiento. Tres ECA tuvieron un
seguimiento de 12 a 36 meses y siete ENA tuvieron un seguimiento de
seis a 91 meses. Para los dientes tratados debido a caries y seguidos
durante un mínimo de 12 meses, la tasa de éxito de los incisivos fue
del 87 por ciento (144 de 166) y la tasa de éxito de los molares fue del
89 por ciento (138 de 155). Las tasas de éxito de los primeros molares
primarios versus los segundos molares fueron casi las mismas (91 por
ciento [51 de 56] y 90 por ciento [69 de 77], respectivamente). No se
pudo hacer ninguna comparación estadística ya que la evidencia
consistió en comparaciones indirectas de varios tipos de diseños de
estudio y seguimientos. No fue posible realizar una evaluación GRADE
de la calidad de esta evidencia.
Observaciones:El SR1los datos indicaron que el tipo de diente no
pareció afectar las tasas de éxito de las pulpectomías de incisivos primarios
versus las pulpectomías de molares primarios después de 12 meses. La
tasa de éxito para los incisivos primarios fue del 87 por ciento (144 de 166)
si se trataron debido a caries versus el 89 por ciento (138 de 155) para los
molares primarios.
Pregunta 4J. En incisivos necróticos como resultado de un traumatismo, ¿la
pulpectomía es exitosa? ?
Recomendación:El Grupo de Trabajo no encontró evidencia adecuada
para hacer una recomendación sobre la influencia del trauma en el éxito.
La tasa de éxito de la pulpectomía en incisivos tratados por traumatismo o
caries fue comparable. No parece que el éxito de la pulpectomía se viera
afectado negativamente si se trataba por traumatismo o caries, a menos
que el diente fuera retraumatizado.
Resumen de resultados:El SR1encontraron 10 estudios que evaluaron
el éxito de la pulpectomía después de un traumatismo o caries. La tasa de
éxito de la pulpectomía de dientes anteriores primarios traumatizados
después de un mínimo de 12 meses fue del 77 por ciento (122 de 159)
versus el 87 por ciento (144 de 166) para incisivos primarios con caries. No
se pudo hacer ninguna comparación estadística ya que la evidencia
consistió en comparaciones indirectas de varios tipos de diseños de
estudio y seguimientos. No fue posible realizar una evaluación GRADE de la
calidad de esta evidencia.
Observaciones:A partir de estos datos,1Las tasas de éxito de la pulpectomía
de incisivos no parecen ser muy diferentes si se tratan debido a un traumatismo
o caries después de 12 meses. En un estudio RCT,24el trauma no disminuyó el
éxito de una pulpectomía de incisivo a menos que el incisivo fuera
retraumatizado; luego, el éxito de la pulpectomía disminuyó significativamente
al 41 por ciento.
Pregunta 5. En dientes temporales tratados con pulpectomía, ¿influye
el tipo de técnica de aislamiento en el éxito? ?
Recomendación:El Grupo de Trabajo no encontró evidencia para
hacer una recomendación sobre el tipo de técnica de aislamiento que
influye en el éxito. El uso de un dique de goma para procedimientos no
vitales es fundamental para mantener el aislamiento de la saliva, la sangre
y otros contaminantes.
Resumen de resultados:Todos los estudios excepto cinco utilizaron
un dique de goma.1Los cinco que no utilizaron dique de goma no tenían
datos utilizables para evaluar.
Observaciones:El uso de un dique de goma se acepta como
estándar de atención cuando se realiza una terapia pulpar no vital.
Puede ser poco ético realizar un estudio que compare con y sin el uso
de un dique de goma.

Pregunta 6. En dientes temporales tratados con LSTR qué factores
influyen en el éxito ?
Pregunta 6a. Al hacer LSTR, ¿cómo se compara el 3Mix
tradicional (con tetraciclina) con el 3Mix alternativo (sin
tetraciclina)? ?
Recomendación:Teniendo en cuenta el éxito significativamente
mayor del 3Mix alternativo y los posibles efectos adversos de la
tetraciclina en niños, al realizar LSTR los médicos deben elegir un 3Mix
alternativo (sin tetraciclina) en lugar del 3Mix tradicional. (
Recomendación condicional, muy baja calidad de la evidencia.)
Resumen de resultados:El SR1informó los datos de éxito de 12
meses de nueve estudios RCT que compararon LSTR usando 3Mix con
minociclina con cinco estudios de LSTR que usaron una mezcla de
antibióticos alternativa donde no se incluyó tetraciclina. Hubo
significativamente menos éxito estadísticamente (56 por ciento)
usando 3-Mix con tetraciclina versus 3-Mix sin tetraciclina (76 por
ciento). La calidad de la evidencia para este resultado fue muy baja,
según el GRADE a los 12 meses debido a la heterogeneidad muy
grave observada en el I2estadística y una falta de direccionalidad muy
grave debido a la comparación indirecta.
Observaciones:También hubo evidencia in vitro sobre este hallazgo.
Rafatjou25encontraron que la combinación de clindamicina, metronidazol y
ciprofloxacina era tan efectiva como la combinación de minociclina,
metronidazol y ciprofloxacina, sin observarse diferencias significativas en
la reducción del recuento medio de colonias bacterianas.
Pregunta 6b. Al realizar LSTR, ¿se deben limar o raspar los
conductos radiculares?
Recomendación:Al realizar LSTR, los médicos pueden elegir
si limar/abrir los canales o no, ya que la tasa de éxito de cada
método no fue significativamente diferente. (Recomendación
condicional, muy baja calidad de la evidencia.)
Resumen de resultados:El SR1informaron sobre 11 estudios ECA y
NRS sobre el tratamiento con LSTR con resultados de 12 meses en los
que los conductos no se limaron ni se rasparon antes de colocar la
pasta antibiótica. Un metanálisis comparó estos 11 estudios con
cuatro artículos de ECA sobre LSTR en los que los conductos se
limaron y/o se rasparon antes de colocar la pasta antibiótica triple. No
hubo diferencias significativas en la tasa de éxito cuando los
conductos se limaron o rasparon antes de colocar la pasta antibiótica
(72 por ciento) versus cuando los canales no se limaron ni rasparon
antes de colocar la pasta antibiótica (62 por ciento). La calidad de la
evidencia para este resultado fue muy baja, según GRADE a los 12
meses, debido a la grave heterogeneidad observada en el I2estadística
y una falta de direccionalidad muy grave debido a la comparación
indirecta.
Pregunta 7. ¿Cuáles son los eventos adversos asociados con la terapia
pulpar no vital en dientes temporales?
Recomendación:El Grupo de Trabajo no encontró evidencia adecuada para
hacer una recomendación sobre los eventos adversos después de la
pulpectomía. El dolor de moderado a intenso después de 24 horas de un
procedimiento de pulpectomía parece ser poco común. Los defectos del esmalte
en el diente sucesivo que reemplaza un diente con una pulpectomía parecen ser
raros, pero el relleno ZOE retenido después de la exfoliación de la pulpectomía
no es una ocurrencia infrecuente. Tratamiento LSTR después de 36 meses según
un informe10describieron pérdida ósea intraradicular que afectaba al diente
permanente. Los médicos deben evaluar los tratamientos pulpares no vitales
para determinar el éxito y los eventos adversos clínica y radiográficamente al
menos cada 12 meses.
ODONTOLOGÍA PEDIATRICA V 42/NUMERO 5 SEP/20 DE OCTUBRE
Resumen de hallazgos: reabsorción del relleno de pulpectomía.Los
datos cualitativos de la RS1La reabsorción de relleno de seis ECA y ENA
indicó que ZOE se reabsorbe más lentamente que la raíz del diente
primario en algunos casos. Esto puede causar que el camino de erupción
del diente permanente se desvíe y puede resultar en una mordida cruzada
anterior para los incisivos. Los rellenos de yodoformo parecieron
reabsorberse a un ritmo más rápido que la raíz, lo que hizo que la
pulpectomía pareciera más una pulpotomía después de 12 a 18 meses.
Siete estudios en la RS1descubrieron que, si el relleno se extruye más allá
del ápice, todos los rellenos de yodoformo parecen reabsorberse, pero el
ZOE se reabsorbe lentamente y puede tardar años en reabsorberse. Los
datos cualitativos informaron que los dientes obturados con ZOE para la
pulpectomía tenían retenido todo o parte del relleno en 138 de 448 dientes
(31 por ciento), según datos de 13 ECA y ENA.
Exfoliación tras tratamiento pulpar desvitalizado.El SR1informó que,
basándose en el informe de Trairatvorakul8En el estudio LSTR, seis de cada ocho
dientes presentan una exfoliación anormal después de un seguimiento de dos
años. El estudio de Grewal.10fue el seguimiento LSTR más largo (36 meses).
Demostró que los dientes tratados con LSTR no se reabsorbían, a diferencia de
los dientes contralaterales no tratados. El SR1combinaron nueve estudios sobre
pulpectomía, incluidos ECA y NRS, que mostraron que 76 de 317 (24 por ciento)
dientes tratados con pulpectomía tuvieron una exfoliación temprana, y 29 de 319
(nueve por ciento) tuvieron una retención excesiva en comparación con los
dientes contralaterales.
Problemas por tratamiento no vital en dientes temporales sobre los
dientes sucesivos.El SR1sólo se encontró un estudio LSTR26reportando un
defecto del esmalte en uno de cada 71 (uno por ciento) dientes sucesivos.
Desde la SR,1Los datos cualitativos sobre pulpectomía en cinco ENA
informaron sobre la presencia de defectos del esmalte en los dientes
sucedáneos. Los estudios indicaron que el procedimiento de pulpectomía
no causó defectos en el esmalte del diente sucesivo. En cambio, los
defectos estaban relacionados con la edad.27del niño (menor de 4,6 años)
cuando el diente se infectó, reabsorción radicular preoperatoria excesiva,28
o traumatismo.18Un estudio de pulpectomía27Un estudio realizado en 103
dientes sucesivos encontró que sólo siete de los 103 (6,8 por ciento) tenían
un pequeño defecto en el esmalte. Grewal10
informaron que los dientes LSTR seguidos durante 36 meses estaban
sobreretenidos en comparación con el grupo de tratamiento de
pulpectomía convencional, y algunos dientes LSTR se asociaron con
pérdida ósea interradicular que rodea la corona de un sucesor
permanente.
Dolor.El SR1informaron que los datos cualitativos sobre el dolor
postoperatorio después de las primeras 24 a 48 horas solo se asociaron
cuando fracasó un tratamiento no vital. El SR1sólo pudieron identificar tres
estudios sobre el dolor postoperatorio inmediato durante las primeras 24
horas después de la pulpectomía. Tomando los tres estudios.29-31en
conjunto, independientemente de las diferentes variables, el SR1
categorizaron los resultados en ausencia de dolor, dolor leve y dolor de
moderado a intenso en tres intervalos de tiempo: seis, 12 y 24 horas
después del tratamiento. Los resultados a las 24 horas mostraron lo
siguiente: niños sin dolor (80 por ciento; 208 de 261); niños con dolor leve
(12 por ciento; 31 de 261); y niños con dolor de moderado a intenso (ocho
por ciento; 22 de 261). El dolor intenso debido al procedimiento de
pulpectomía no pareció ser un acontecimiento importante.
Consideraciones de investigación
Para el tratamiento de la pulpa de los dientes primarios no vitales, se utilizan
varios criterios para calificar el éxito. El uso de un conjunto consistente de
estándares para informar el éxito del tratamiento ayudaría a futuros revisores
sistemáticos a comparar los resultados. La radiolucidez de una furca debe
disminuir después de seis meses o resolverse por completo para que se evalúe
un éxito. Una radiolucidez estática o sin cambios significa que la infección
todavía está presente pero no causa síntomas clínicos.
DIRECTRICES DE TERAPIA PULPARA NO VITAL 347
ODONTOLOGÍA PEDIATRICA V 42/NUMERO 5 SEP/20 DE OCTUBRE
El GT observó problemas con algunos estudios en el proceso de
compilación del SR.1Los autores deben asegurarse de que sus diagramas
de flujo coincidan con sus resultados y datos en sus tablas. Además, los
revisores de artículos deben insistir en que los datos que están revisando
coincidan para que futuros revisores sistemáticos puedan extraer datos
válidos para comparar. Los diagramas de flujo deben ser obligatorios para
la publicación en revistas, y el diagrama de flujo debe coincidir con el
diagrama de flujo CONSORT para RCT.
Implementación de directrices y cumplimiento de
recomendaciones.
Esta guía, la primera guía basada en evidencia de la AAPD sobre terapia
pulpar no vital, se publica tanto en la revistaOdontología PediatricayEl
manual de referencia de odontología pediátrica. Además, los miembros de
la AAPD serán notificados sobre las nuevas pautas a través de las redes
sociales, boletines y presentaciones. Las pautas están disponibles como
una publicación de acceso abierto en el sitio web de la AAPD.
Las aseguradoras, los pacientes y los profesionales de la salud
utilizan pautas para determinar la calidad de la atención. El cumplimiento
de las recomendaciones de las guías se mide porque se cree que seguir las
mejores prácticas reduce la atención inadecuada y mejora los resultados.
Rentabilidad de las recomendaciones.La rentabilidad del
tratamiento se basa en los costos iniciales y posibles de retratamiento de
una intervención.32Un análisis de costos de terapias con beneficios para la
salud comprobados y efectos adversos mínimos es una consideración
importante para los médicos, los pacientes y los terceros pagadores.32Esto
es especialmente importante cuando se encuentran disponibles diferentes
procedimientos con resultados similares para tratar una afección
específica, como ocurre con las terapias pulpares no vitales. Un informe de
investigación que cubre datos de reclamaciones de todos los niños con
seguro dental privado no enumera las terapias pulpares no vitales en
dientes primarios como uno de los 25 procedimientos más comunes
realizados en niños con beneficios dentales privados, pero sí enumera las
extracciones.33Las pocas terapias pulpares no vitales realizadas a nivel
poblacional en comparación con la extracción son un tratamiento rentable
para la salud, ya que la extracción puede requerir un mantenedor de
espacio para prevenir la pérdida de espacio y la maloclusión. Sin embargo,
existen datos muy limitados sobre la rentabilidad de las terapias pulpares
no vitales en la dentición primaria versus la extracción dental. Se puede
determinar una alternativa de extracción basándose tanto en la
rentabilidad como en la calidad de vida, ya que mantener la integridad de
los arcos tiene muchas implicaciones sobre la función y el desarrollo de la
oclusión. La pulpectomía es un procedimiento reembolsado por compañías
de seguros tanto privadas como federales; sin embargo, LSTR no figura
como un procedimiento codificado específicamente. El reembolso de
enfoques más conservadores de terapia pulpar destinados a preservar un
diente, como una pulpectomía y LSTR, permitirá a los médicos tomar
decisiones conservadoras basadas exclusivamente en la eficacia y
efectividad de los procedimientos específicos.34Los médicos también deben
tomar su decisión teniendo en cuenta la edad del niño en el momento del
tratamiento, ya que los tiempos de seguimiento más largos de los estudios
utilizados como base para estas recomendaciones son 18 meses.
A la luz del éxito alto pero relativo a corto plazo de las terapias para
dientes no vitales, se necesitan más estudios para investigar la rentabilidad
de preservar los molares primarios con procedimientos para dientes no
vitales versus la alternativa de extracción y necesidad de mantenedores de
espacio antes y después de la erupción de los dientes. el primer molar
permanente.
El costo del tratamiento pulpar se puede contener mediante el uso de
medicamentos eficaces, según lo determinado por investigaciones basadas en
evidencia y detallados en esta guía; sin embargo, la única manera de
348 DIRECTRICES DE TERAPIA PULPARA NO VITAL
Reducir los costos generales es establecer hogares dentales para cada niño e
implementar la prevención primaria por parte de los padres o cuidadores del
niño. La prevención primaria debe comenzar temprano si se quieren reducir los
costos del tratamiento y mantener la salud bucal.
Grupo de trabajo y partes interesadas.En diciembre de 2018, la
Junta Directiva de la AAPD aprobó un grupo de trabajo nominado por el
Comité de Odontología Basada en Evidencia para desarrollar una nueva
guía de práctica clínica basada en evidencia sobre terapias pulpares no
vitales en dientes primarios con lesiones de caries profundas. El GT estaba
formado por dentistas pediátricos de práctica pública y privada
involucrados en investigación y educación; las partes interesadas estaban
formadas por representantes de odontología general, agencias
gubernamentales y no gubernamentales y organizaciones dentales
internacionales y especializadas.
Interesados externos.Las partes interesadas externas e
internas revisaron el documento durante el proceso de desarrollo de
la guía. Las partes interesadas internas también participaron en
encuestas anónimas para determinar el alcance y los resultados de la
directriz. Todos los comentarios de las partes interesadas fueron
considerados y abordados en las reuniones del GT. Se espera que la
publicación y difusión de la guía genere diálogo, comentarios y
retroalimentación adicionales de partes interesadas profesionales,
académicas y comunitarias.
Usuarios previstos.El público objetivo de esta guía son miembros del
equipo dental en entornos privados, de escuelas de odontología o de atención
médica pública, como dentistas pediátricos, educadores dentales, dentistas
generales, profesionales de la salud pública, formuladores de políticas, gerentes
de programas, aseguradores externos, estudiantes/residentes de odontología. y
padres/tutores. Las poblaciones objetivo incluyen niños que necesitan terapia
pulpar no vital en dientes primarios.
Proceso de actualización de directrices.El Comité de Odontología
Basada en Evidencia de la AAPD monitoreará la literatura biomédica para
identificar nueva evidencia que pueda afectar las recomendaciones
actuales. Estas recomendaciones se actualizarán cinco años después del
momento de la última búsqueda sistemática, a menos que el Comité de
Odontología Basada en Evidencia determine que se justifica una revisión o
actualización anterior.
Referencias
1. Coll JA, Vargas K, Marghalani AA, et al. Una revisión sistemática y
metanálisis de la terapia pulpar no vital para dientes
temporales. Pediatr Dent 2020;42(4):256-72.E11-E199.
2. Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica. Terapia pulpar
para dientes primarios y permanentes inmaduros. El manual de
referencia de odontología pediátrica. Chicago, Illinois, EE.UU.:
Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica; 2019:353-61.
Disponible en: “https://www.aapd.org/research/oral-healthpolicies--
recommendations/pulp-therapy-for-primary-and
- dientes-permanentes-inmaduros/”. Consultado el 4 de septiembre de
2020.
3. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, et al. Pautas de GRADO:
1. Introducción: perfiles de evidencia GRADE y tablas de
resumen de hallazgos. J Clin Epidemiol 2011;64(4):383-94.
4. Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, Oxman A.
Recomendaciones y su solidez. Pasar de la evidencia a las
recomendaciones. Manual de GRADOS. Disponible en:
“http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/handbook/
handbook.html”. Consultado el 4 de septiembre de 2020.
5. Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, Oxman A. Calidad de la
evidencia. Manual de GRADOS. Disponible en: “http://
gdt.guidelinedevelopment.org/app/handbook/handbook.
HTML”. Consultado el 4 de septiembre de 2020.

6. Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica. Introducción:
descripción general. El manual de referencia de odontología
pediátrica. Chicago, Illinois, EE.UU.: Academia Estadounidense de
Odontología Pediátrica; 2019:7-9. Disponible en: “https://
www.aapd.org/research/oral-health-policies--recommendations/
overview/”. Consultado el 4 de septiembre de 2020.
7. Mutluay M, Arıkan V, Sarı S, Kısa Ü. ¿El logro de la hemostasia
después de la exposición pulpar proporciona una evaluación
precisa de la inflamación pulpar? Pediatr Dent 2018;40
(1):37-42.
8. Trairatvorakul C, Detsomboonrat P. Tasas de éxito de una mezcla
de antibióticos ciprofloxacina, metronidazol y minociclina
utilizados en el tratamiento de endodoncia sin instrumentación
de molares primarios mandibulares con afectación pulpar
cariosa. Int J Paediatr Dent 2012;22(3):217-27.
9. Jaya AR, Praveen, Anantharaj A, et al. Evaluación in vivo de la
esterilización de lesiones y reparación de tejidos en la terapia pulpar
de dientes primarios utilizando dos combinaciones de antibióticos. J
Clin Pediatr Dent 2012;37(2):189-91.
10. Grewal N, Sharma N, Chawla S. Comparación de la tasa de
resorción de dientes temporales tratados con esterilización
alternativa de lesiones y reparación de tejidos y tratamiento de
endodoncia convencional: un ensayo clínico aleatorizado in vivo.
J Indian Soc Pedod Prev Dent 2018;36(3):262-7.
11. Wankhade AD, Kumar R, Singh RK, Chandra A. Determinación de la
longitud de la raíz mediante diferentes métodos en dientes
temporales: un estudio in vivo. Pediatr Dent 2013;35(2):e38-e42.
12. Coll JA, Josell S, Casper JS. Evaluación de una técnica de
pulpectomía con formocresol en una sola cita para molares
primarios. Pediatr Dent 1985;7(2):123-9.
13. Rawson TH, Rayes S, Strizich G, Salazar CH. Estudio longitudinal
que compara los tratamientos de pulpectomía y pulpotomía
para molares primarios de niños nativos de Alaska. Pediatr Dent
2019;41(3):214-20.
14. Moranker R, Goya A, Gauba K, et al. Instrumentación manual versus
rotatoria para pulpectomías de molares primarios: un ensayo clínico
aleatorizado de 24 meses. Pediatr Dent J 2018; 28(2):96-102.
Disponible en: “https://www.semanticscholar. org/paper/Manual-
versus-rotary-instrumentation-forprimary-A-Morankar-Goyal/
fc808b558de6aff5892fd-2bdd84eb934230cd991”. Consultado el 18
de septiembre de 2020.
15. Subramaniam P, Tabrez TA, Girish Babu KL. Evaluación
microbiológica de conductos radiculares tras el uso de
instrumentos rotatorios y manuales en molares primarios. J Clin
Pediatr Dent 2013;38(2):123-7.
16. Kummer TR, Calvo MC, Cordeiro MMR, et al. Estudio ex vivo
de técnicas de instrumentación manual y rotatoria en
dientes temporales humanos. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 2008;105(4):e84-e92.
17. George S, Anandaraj S, Issac JS, John SA, Harris A. Endodoncia
rotatoria en dientes primarios: una revisión. Saudi Dent J
2016;28(1):12-7.
18. Coll JA, Josell S, Nassof S. et al. Una evaluación de la terapia
pulpar en incisivos primarios. Pediatr Dent 1988;10(3):
178-84.
19. Arikan V, Sonmez H, Sari S. Comparación de dos materiales base
con respecto a su efecto sobre el éxito del tratamiento de
conducto en molares primarios con lesiones de furcación.
BioMed Res Int 2016;2016:1429286.
ODONTOLOGÍA PEDIATRICA V 42/NUMERO 5 SEP/20 DE OCTUBRE
20. Holan G, Fuks AB. Una comparación de pulpectomías utilizando
pasta ZOE y KRI en molares primarios: un estudio retrospectivo.
Pediatr Dent 1993;15(6):403-7.
21. Flaitz CM, Barr ES, Hicks MJ. Evaluación radiográfica de la
terapia pulpar para dientes anteriores primarios. ASDC J
Dent Niño 1989;56(3):182-5.
22. Sari S, Okte Z. Tasa de éxito de Sealapex en el tratamiento de
conducto para dientes primarios: seguimiento de 3 años. Oral
Surg Oral Med Oral Path Oral Radiol Endod 2008;105(4):e93-e96.
23. Memarpour M, Shahidi S, Meshki R. Comparación de diferentes
técnicas de obturación de molares primarios mediante
radiografía digital. Pediatr Dent 2013;35(3):236-40.
24. Rocha MJ, Cardoso M. Análisis de supervivencia de dientes primarios
traumatizados tratados endodónticamente. Traumatol de abolladuras
2007; 23(6):340-7.
25. Rafatjou R, Yousefimashouf R, Farhadian M, Afzalsoltani
S. Evaluación de la eficacia antimicrobiana de dos
combinaciones de fármacos en bacterias extraídas de
dientes primarios infectados (in vitro). Eur Arch Paediatr
Dent 2019;20(6): 609-15.
26. Hobson P. Tratamiento pulpar de dientes temporales. 2.
Investigación clínica. Br. Dent J 1970;128(6):275-82.
27. Stallaert KM, Sigal MJ, Titley KV, Andrews PB. Un estudio
retrospectivo de la terapia de conducto en molares
primarios no vitales. Eur J Paediatr Dent 2016;17(4):295-300.
28. Coll JA, Sadrian R. Predicción del éxito de la pulpectomía y
su relación con la exfoliación y la dentición sucesiva.
Pediatr Dent 1996;18(1):57-63.
29. Panchal V, Jeevandan G, Subramanian EMG. Comparación del
dolor posoperatorio después de la instrumentación del
conducto radicular con limas K manuales, limas H y limas
rotatorias Kedo-S en dientes primarios: un ensayo clínico
aleatorizado. Eur Arch Paediatr Dent 2019;20(5)467-72.
30. Topcuoglu G, Topcuoglu HS, Delikan E, et al. Dolor postoperatorio
después de la preparación del conducto radicular con limas
manuales y rotatorias en molares primarios. Pediatr Dent 2017;39(3):
192-6.
31. Sevekar SA, Gowda SHN. Dolor posoperatorio y
exacerbaciones: comparación de la incidencia entre
pulpectomía en visita única y múltiple en molares primarios.
J Clin Diagn Res 2017;11(3):ZC09-ZC12.
32. Schwendicke F, Brouwer F, Stolpe M. Hidróxido de calcio versus
agregado de trióxido mineral para el recubrimiento pulpar directo:
Un análisis de rentabilidad. J Endod 2015;41(12):1969-74.
33. Yarbrough C, Vujicic M, Aravamudhan K, Schwartz S, Grau B. Un
análisis del gasto dental entre niños con beneficios dentales
privados. Resumen de investigación del Instituto de Políticas de
Salud. Asociación Dental Americana. Abril de 2016 (revisado).
Disponible en: “http://www.ada.org/~/media/ADA/
Science%20and%20Research/HPI/Files/HPIBrief _0316_3.pdf”.
Consultado el 4 de septiembre de 2020. (Archivado en WebCite
® en: “http://www.webcitation.org/6tVCB0KEY”)
34. Caffrey E, Tate AR, Cashion SW. ¿Están cubiertos sus hijos? Cobertura
de Medicaid para beneficios esenciales de salud bucal. Resumen
técnico. Septiembre de 2017. Centro de Políticas e Investigación
sobre Salud Bucal Pediátrica, Academia Estadounidense de
Odontología Pediátrica. Disponible en: “https://www.aapd.org/
assets/1/7/AreYourKidsCoveredfinal.pdf”. Consultado el 4 de
septiembre de 2020.
DIRECTRICES DE TERAPIA PULPARA NO VITAL 349