Dieta Cetogénica como tratamiento para la

Epilepsia Mioclónica Juvenil

Corona R AG1, Inzunza C MF1, Jimenez A MI1, Tapia H BA1, Pedraza L FJ2
1.Alumno de la licenciatura en nutrición gpo 4-204. 2.Profesor de Asignatura.

Resumen

La epilepsia mioclónica juvenil (EMJ) es el subtipo más frecuente de las epilepsias

generalizadas idiopáticas y representa entre el 4 y 11% de todas las epilepsias. Está
caracterizada por una alteración del sistema nervioso central, presentándose en la niñez o
adolescencia, teniendo predisposición genética. No hay un claro predominio de género, sin
embargo se han reportado más casos en el sexo femenino. Hasta el momento es una de las
epilepsias con más reportes, 6 por cada 100,000 habitantes, siendo este un dato inexacto;
las mioclonías pueden pasar inadvertidas por mucho tiempo o no ser tomadas como
anormales por el paciente y sus familiares, permaneciendo sin diagnóstico hasta que la
primera crisis se presente. La EMJ es de curso benigno y un alto porcentaje de pacientes
responden adecuadamente al tratamiento farmacológico apropiado, sin embargo existe
población epiléptica con un mal control de las mismas, que reportan el uso de 2 o más
fármacos sin conseguir la desaparición de las crisis, para esto existe la opción alternativa de
la dietoterapia, la cual se basa en una dieta cetogénica, aquella rica en grasa y pobre en
proteínas y carbohidratos la cual está diseñada para remedar los cambios bioquímicos
asociados con el ayuno y conseguir el efecto que este ejerce en el control.

Palabras clave: Epilepsia, juvenil, nutrición, genes en epilepsia

Introducción generalizadas, que se desarrollan

La epilepsia es un trastorno caracterizado
por una desorganización intermitente del
sistema nervioso central con convulsiones
recurrentes, pérdida de la conciencia,
actividad motora o alteraciones del
comportamiento.
Las convulsiones se deben a una
descarga repentina, excesiva y
desordenada de neuronas cerebrales
asociadas eventualmente con diversas
manifestaciones clínicas. Una sola
convulsión no supone epilepsia.1, 2
Los niños con epilepsia mioclónica juvenil
(EMJ) tienen uno o más de varios tipos
distintos de crisis epilépticas. Estas
incluyen las crisis de ausencia, las crisis
mioclónicas y las crisis tónico-clónicas
alrededor de la etapa de la pubertad.3
En las personas afectadas, esta alteración
se manifiesta en la niñez o en la
adolescencia, por lo general entre los 12 y
los 18 años, y dura hasta la edad adulta.
El tipo más común de convulsiones es la
crisis mioclónica, que provoca
contracciones musculares rápidas e
incontrolables.3
Epidemiología
La incidencia de EMJ en la población
general se estima en 1 caso por cada
1000 -2000 personas por año. La EMJ
representa aproximadamente el 5-10% de
todas las epilepsias.4

1
A pesar de su frecuencia muchas
permanecen sin diagnosticar o con más
frecuencia son diagnosticadas como
epilepsias focales o sintomáticas, lo cual
conlleva a la elección de un fármaco
inadecuado que en lugar de controlar las
crisis puede empeorar estas, sobre todo
mioclonías y ausencias; entre los factores
que contribuyen al error en el diagnóstico
se encuentra la presencia de hallazgos
electroencefalográficos focales, y presináptica
hallazgos anormales incidentales en los
estudios de imagen.5
Funcionamiento del SNC
La función principal del sistema nervioso
central (SNC) es la comunicación esta
función se basa en recibir y procesar la
información y en última instancia elaborar
la respuesta adecuada.
Para que el extraordinario proceso de
comunicación ilimitada que realiza el SNC
se lleve a cabo es necesario que se
produzca la comunicación interneuronal
mediada por la transmisión química entre
moléculas (transmisoras y receptoras).
La molécula transmisora
(neurotransmisores y neuropéptidos) debe
estar presente en la transmisión sináptica
de la neurona por la cual ha sido
sintetizada. Una vez que esta llega a la
terminación, debe ser liberada como
resultado de la actividad específica de la
neurona y, como paso final del proceso,
debe ser capaz de influir selectiva y
específicamente sobre la neurona
postsináptica a través de receptores
específicos.
El proceso de la transmisión del impulso
transcurren en el siguiente orden:
1. Cambios eléctricos en la superficie
neuronal.
2. Neurotransmisión química
Los neurotransmisores pueden actuar de
diferentes formas:
➔ Como receptores específicos de la
neurona postsináptica
➔ Sobre los receptores específicos
de la neurona presináptica
➔ Recaptarse en el botón terminal a
través de la membrana
➔ Degradarse mediante enzimas
específicas.
Dentro de los neurotransmisores cabe
mencionar que, en condiciones normales,
existen neurotransmisores de carácter
estimulante y otros de carácter inhibidor.6
Epilepsia
La epilepsia es una enfermedad crónica
del sistema nervioso central, que se
manifiesta en forma de crisis inesperadas
y espontáneas, desencadenadas por una
actividad eléctrica excesiva de un grupo
de
neuronas hiperexcitables, se manifiesta
en forma de crisis epilépticas con
tendencia a repetirse.
Las crisis epilépticas son un síntoma o
trastorno motivado por múltiples
causas que producen irritación y
funcionamiento anormal transitorio de las
neuronas.
Pueden ocurrir debido a lesiones del
cerebro, incluyendo lesiones de la
cabeza, infecciones, envenenamiento o
incluso por problemas en el desarrollo
del cerebro antes de nacer.7
¿Que ocasiona las crisis epilépticas?
La crisis epiléptica es una manifestación
clínica, ya sea motora, sensitiva,
sensorial, psíquica u otras, secundaria a
2
una descarga anormal, sincronizada y
excesiva de neuronas corticales; suele
tratarse de episodios bruscos, breves,
paroxísticos y autolimitados.8
Una crisis epiléptica puede ocasionar
problemas del desarrollo cerebral en el
embarazo, falta de oxígeno durante o
después del parto, traumatismos
craneoencefálicos, tumores cerebrales,
una convulsión febril muy prolongada,
encefalitis o meningitis, epilepsias de los
familiares.7
Clasificación de las crisis epilépticas
Focales o parciales
Ocurren solo en una parte del cerebro, se
manifiestan con distintos tipos de crisis en
relación con la región cerebral donde se
localiza el foco epiléptico. Pueden
acompañarse con o sin pérdida de
conocimiento.
Generalizadas
Empiezan simultáneamente en todo el
cerebro. Conllevan a la pérdida del
conocimiento. Se manifiestan con
7
diferentes tipos de crisis.
¿Cuál es la diferencia entre un gen y
un cromosoma?
El cuerpo humano está compuesto por
millones de células de diferentes tipos;
por ejemplo, existen células cerebrales,
musculares y de la piel.
La mayoría de las células del cuerpo
contienen ciertos cromosomas. Cada una
de esas células contiene 23 pares de
cromosomas (un total de 46). La madre y
el padre pasan cada uno a sus hijos un
cromosoma para cada par.
Una manera fácil de imaginarse un
cromosoma es como si fuera un "paquete"
lleno de genes.
Los genes se encuentran en los
cromosomas y por lo tanto, los padres los
pasan a sus hijos. Los genes están
compuestos de una sustancia llamada
ADN. Estos contienen las instrucciones
para que las células produzcan proteínas,
las cuales son necesarias para todas las
funciones del cuerpo.
La genética de la epilepsia mioclónica
juvenil es compleja y no está
completamente clara. Las mutaciones en
uno de varios genes pueden provocar o
aumentar la susceptibilidad a esta
enfermedad. Los genes mejor estudiados
son: GABRA1, EFHC1.9
Gen GABRA1
El gen GABRA1 proporciona instrucciones
para hacer una pieza, la subunidad alfa-1
(α1), de la proteína del receptor GABA A.
Los receptores GABA A están formados
por diferentes combinaciones de cinco
subunidades de proteínas, cada una
producida a partir de un gen diferente.
Estas subunidades forman un agujero
(poro) en la membrana celular a través del
cual pueden fluir los átomos de cloro
cargados negativamente (iones de
cloruro).
Un químico que transmite señales en el
cerebro (un neurotransmisor) llamado
ácido gamma-amino butírico (GABA) se
adhiere a los receptores GABA A. Una
vez que se une GABA, el poro formado
por las subunidades se abre y los iones
de cloruro fluyen a través de la membrana
celular.
Después de la infancia, los iones de
cloruro fluyen hacia la célula a través del
poro abierto, lo que crea un ambiente en
3
la célula que bloquea (inhibe) la
señalización entre las neuronas.
El papel principal de GABA en niños y
adultos es evitar que el cerebro se
sobrecargue con demasiadas señales. En
contraste, en los recién nacidos y
lactantes, los iones de cloruro fluyen fuera
de la célula cuando se abre el poro,
creando un ambiente que permite la
señalización entre las neuronas.
La mutación asociada con esta condición
cambia un solo bloque de construcción de
proteína (aminoácido) en la subunidad α1.
El aminoácido alanina en la posición de
proteína 322 se reemplaza por el
aminoácido asparagina. Esta mutación
genética se escribe como Ala322Asp o
A322D.
Esta mutación del gen GABRA1 conduce
a la formación de una subunidad α1
anormal que reduce la función del
receptor GABA A. Los receptores GABA A
que contienen la subunidad anormal se
descomponen antes de que lleguen a la
membrana celular. Los receptores
alterados también pueden interferir con
los receptores normales dentro de la
célula, lo que lleva a la pérdida adicional
de receptores normales. Debido a la
reducción de la función del receptor
GABA , la señalización entre las neuronas
no está regulada, lo que puede conducir a
una sobreestimulación de las neuronas.10
Gen EFHC1
El gen EFHC1 proporciona instrucciones
para hacer una proteína llamada dominio
EF-mano que contiene la proteína 1
(EFHC1). La proteína EFHC1 interactúa
con otra proteína que actúa como un
canal de calcio, permitiendo que los
átomos de calcio cargados positivamente
(iones de calcio) crucen la membrana
celular. El movimiento de estos iones es
crítico para la señalización normal entre
las células nerviosas (neuronas) en el
cerebro y otras partes del sistema
nervioso.
La mayoría de las mutaciones genéticas
asociadas con la epilepsia mioclónica
juvenil reemplazan los bloques de
construcción de proteínas individuales
(aminoácidos) en la proteína EFHC1. Se
cree que la función de la proteína alterada
se reduce. Las mutaciones genéticas
conducen a la epilepsia mioclónica juvenil,
una disminución en la función de la
proteína EFHC1 reduce la apoptosis, lo
que lleva a más neuronas de lo normal e
interrumpe la homeostasis del calcio.
Juntos, estos cambios pueden conducir a
una sobreestimulación de las neuronas,
causando convulsiones características de
la epilepsia mioclónica juvenil.11
Herencia
Cuando la condición es causada por
mutaciones en el GABRA1 gen, se hereda
en un autosómica dominante patrón, lo
que significa que una copia del gen
alterado en cada célula es suficiente para
causar el trastorno. Se desconoce el
patrón de herencia de la epilepsia
mioclónica juvenil causada por
mutaciones en el gen EFHC1 .
Aunque la epilepsia mioclónica juvenil
puede presentarse en familias, muchos
casos ocurren en personas sin
antecedentes familiares del trastorno.11
Tratamiento
Los fármacos antiepilépticos (FAEs) son
la principal modalidad de tratamiento y
consiguen un buen control de las crisis en
la mayoría de los pacientes.
La primidona y el fenobarbital aumentan
el metabolismo de la vitamina D, mientras
4
que la fenitoína también disminuye la
absorción de calcio en el intestino. Suele
limitarse a déficits analíticos, pero debe
considerarse la indicación de tratamiento
con vitamina D si aparece hipocalcemia.
La fenitoína y el fenobarbital estimulan la
eliminación del ácido fólico, por lo que
puede haber disminución del mismo en
sangre. La fenitoína altera la absorción de
folato. Aunque por lo general no está
indicado dar suplementos de ácido fólico,
excepto que ello tenga una traducción
clínica como es la aparición de anemia.
La fenitoína y el ácido valproico reducen
su absorción si se toma con alimentos,
mientras que el diazepam aumenta su
absorción si se toma con alimentos.
Sin embargo, existe al menos un 25% de
la población epiléptica con crisis
intratables y/o con un mal control de las
mismas, que precisan el uso de 2 o más
FAEs sin conseguir la desaparición de las
crisis o una reducción significativa de las
mismas o bien presentan efectos
secundarios importantes derivados del
uso de estos fármacos, con el
consiguiente deterioro tanto neurológico
como social.
En estos casos se plantean otras
modalidades de tratamiento como son la
cirugía, la estimulación del nervio vago y
la dietoterapia.
El tratamiento dietético más comúnmente
empleado ha sido la dieta cetogénica que
a lo largo del tiempo ha experimentado
modificaciones para facilitar su
12
seguimiento y mejorar su efectividad.
Dieta Cetogenica
Se denomina dieta cetogénica (DC) a
aquella rica en grasa y pobre en proteínas
y carbohidratos, diseñada para remedar
los cambios bioquímicos asociados con el
ayuno y conseguir el efecto que éste
ejerce en el control.
La DC clásica (DCC) es una dieta rica en
grasas (cerca del 90% de la energía
ingerida), en su mayoría triglicéridos de
cadena larga (LCT), con muy bajo
contenido de glúcidos y cantidad
adecuada de proteínas. Debe ajustarse a
las necesidades energéticas de cada
individuo. Habitualmente se usa la
relación (ratio) 3:1 y 4:1, que significa que
por cada 3 ó 4 gramos de grasa, se ofrece
1 gramo de proteínas y glúcidos,
conjuntamente. de las crisis epilépticas.
Durante el ayuno, el cuerpo humano
metaboliza mediante la lipólisis los
depósitos de grasa y los ácidos grasos a
través de la beta-oxidación, dando lugar a
los diferentes cuerpos cetónicos (CC)
(acetoacetato, β-hidroxibutirato y
acetona). Estos metabolitos pueden ser
utilizados como precursores energéticos y
generar adenosín trifosfato (ATP). La DC
estimula los efectos metabólicos del
ayuno, forzando al cuerpo humano a
utilizar la grasa como fuente de energía.
El efecto de la DC supone cambios en el
metabolismo energético de las células
neuronales y una mejor adaptación
(resiliencia) a las situaciones
condicionadas por la enfermedad.13
Cambios inducidos por la DC
Se han propuesto diferentes mecanismos
que incluyen cambios en la producción de
ATP por parte de las neuronas, lo que las
hace más resilientes en las condiciones
metabólicas que ocurren durante las
crisis; cambios en el pH cerebral que
disminuyen la excitabilidad neuronal;
efectos inhibitorios directos de los CC y/o
ácidos grasos sobre los canales iónicos; y
cambios en el metabolismo de
5
determinados aminoácidos favoreciendo
la síntesis del neurotransmisor inhibidor
ácido γ-aminobutírico (GABA).
Los efectos neuronales directos inducidos
por la DC pueden implicar la modulación
de canales de potasio sensibles a ATP
(KATP), una mayor neurotransmisión
purinérgica (adenosina) y GABAérgica, un
aumento de expresión del factor
neurotrófico cerebral (BDNF)
consecuencia de la restricción glicolítica,
la atenuación de la neuroinflamación, así
como una expansión de las reservas
bioenergéticas y la estabilización del
potencial de membrana neuronal gracias
a una mejor función mitocondrial.13
Mecanismos anticonvulsionantes
La señalización mediada por GABA es
uno de los mecanismos que permiten
explicar la acción antiepiléptica de la DC.
Existen modelos animales de epilepsia
inducida por la administración de
antagonistas de GABA con una respuesta
a la DC; se ha demostrado una elevación
de GABA en los sinaptosomas expuestos
a acetoacetato o β-hidroxibutirato así
como elevación de los niveles de GABA
tanto en el líquido cefalorraquídeo (LCR)
como en los estudios de resonancia
magnética (RM) con espectroscopia.13
Conclusión
La epilepsia es un trastorno muy común
que aún sigue afectando a muchos
jóvenes y niños, que en muchas
ocasiones son afectados no siendo
capaces de tener una vida normal por el
descontrol de este padecimiento, tanto
por ser intratable como por tener que
consumir múltiples medicamentos que al
paso del tiempo perjudican neurológica y
socialmente al que la padece.
La dieta cetogénica puede actuar de una
manera más amigable y tratar con la
enfermedad sin perjudicar o tener efectos
secundarios en otras funciones del
organismo,y lo hace induciendo la
elevación de los receptores GABA;
responsables de disminuir la actividad
inflamatoria y de excitabilidad en el SNC
así como también mediante la inhibición
de los canales iónicos, esto quiere decir
que este tipo de dieta genera efectos que
disminuyen los mecanismos que generan
un estado de estrés generalizado a nivel
cerebral debido al constante envío de
señales eléctricas por parte de las
neuronas mejorando así la comunicación
entre ellas, gracias al consumo mayor de
grasas en la dieta las cuales son las
encargadas de generar los cuerpos
cetónicos como fuente energética y con
los cuales las distintas funciones del
organismos pueden seguir siendo
llevadas a cabo con normalidad y origina
una adaptación mejor a la enfermedad
disminuyendo sus efectos
convulsionantes.
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