NOTA DE

EVOLUCI
ÓN
EXPEDIEN
TE: 4861

A.-
IDENTIFIC
ACIÓN

1. ORTEGA
NOMBRE ROJAS
APELLIDOS PATERNO MATERNO NOMBRES

Peso Diast. Card.

cintura

3400 0 136

Temper
Talla Sisit. Resp. SAT 02

36.4 °C %
cm

51 0 38
36

FECHA:
DIA
MES
AÑOS
IMC
FECHA DE
NACIMIENT
O
HORA:12:00
28
07
2022

21/07/2022
PUEBLA
NUCLEO: 5

MASCULIN
O DE 8 DIAS
DE EDAD DE
VIDA QUIEN
ACUDE A
CONSULTA
CON LA
MADRE PARA
CONTROL
NUTRICIONAL
, EL CUAL
CUENTA CON
LOS
SIGUIENTES
ANTECEDENT
ES DE
IMPORTANCI
A AL
INTERROGAT
ORIO
INDIRECTO:
ANTECEDENT
ES
HEREDOFAMI
LIARES:
ABUELO
PATERNO
HIPERTERNO
Y ABUELA
PATERMA
DIABETICA E
HIPERTENSA
YABUELO
MATERNO
HIPERTENSO,
RESTO
INTERROGAD
O Y
NEGADO..
ANTECEDENT
ES
PERSONALES
NO
PATOLÓGICO
S:
ORIGINARIO
ACAJETE Y
RESIDENTE
DE AMOZOC,
PUEBLA,
( CALLE
MIGUEL
HIDALGO
POSTE 7
BARRIO LA
PRECIOSA)
VIVE EN CASA
FAMILIAR
CONSTRUIDA
CON
MATERIALES
PERDURABLE
S, CUENTA
CON TODOS
LOS
SERVICIOS DE
URBANIZACIÓ
N,
HACINAMIEN
TO NEGADO,
CONVIVENCI
A CON
ANIMALES A
PERRO2 Y 0
GATO, BAÑO
Y CAMBIO DE
ROPA ,
TAMIZ
NEONATAL SI
REALIZADO.
ANTECEDENT
ES
PERSONALES
PATOLÓGICO
S: EMBARAZO
ÚNICO VIVO,
NACIDO A
TÉRMINO
OBTENIDO
POR VÍA
CESAREA,
NACIDO EL
DÍA
30/03/2022,
CON PESO AL
NACIMIENTO
DE 2,720 GR,
EDAD
GESTACIONA
L (40 )
SEMANAS DE
GESTACIÓN,
TALLA47
CENTIMETRO
S, APGAR 09
Y SILVERMAN
00,
LLORANDO Y
RESPIRANDO
AL NACER
EGRESA SIN
COMPLICACI
ONES JUNTO
CON MADRE.
PADECIMIEN
TO ACTUAL:
ACTUALMEN
TE LA MADRE
REFIERE
ADECUADA
TOLERANCIA
A VÍA ORAL,
AFEBRIL,
URESIS Y
EVACUACION
ES
PRESENTES,
REFIERE
LACTANCIA
MATERNA
EXCLUSIVA A
LIBRE
DEMANDA.
EXPLORACIÓ
N FISICA:
PACIENTE
ANATÓMICA
MENTE
ÍNTEGRO,
APARENTEME
NTE BIEN
CONFORMAD
A CON
ACTITUD
LIBREMENTE
ESCOGIDA,
MOVIMIENT
OS FACIALES
ADECUADOS
Y
SIMÉTRICOS,
ADAPTADA
AL MEDIO,
ACTIVA Y
REACTIVA
CON
ADECUADA
COLORACIÓN
DE
TEGUMENTO
S, BIEN
HIDRATADA,
ADECUADA
IMPLANTACI
ÓN DE
CABELLO,
CRÁNEO
NORMOCÉFA
LO SIN
ENDOSTOSIS
NI EXOSTOSIS
CON
FONTANELAS
DE TAMAÑO
ADECUADO
PARA LA
EDAD, OJOS
SIMÉTRICOS
Y PUPILAS
ISOCÓRICAS
NORMORREF
LEXICAS CON
SEGUIMIENT
O VISUAL DE
AMBOS
GLOBOS
OCULARES,
CON
PABELLONES
AURICULARES
BIEN
IMPLANTADO
S,
CONDUCTOS
AUDITIVOS
EXTERNOS
PERMEABLES,
MEMBRANAS
TIMPÁNICAS
NORMALES E
ÍNTEGRAS,
REFLEJO
COCLEOPALP
EBRAL CON
RESPUESTA
POSITIVA DE
AMBOS
OIDOS, NARIZ
SIN
DESVIACIONE
S, NARINAS
PERMEABLES,
CON
CAVIDAD
ORAL,
LENGUA Y
PALADAR SIN
DATOS DE
PATOLOGÍA
APARENTE,
OROFARINGE
NORMAL,
CILÍNDRICO
SIN
ADENOPATÍA
S NI PLETORA
YUGULAR,
PULSO
CAROTIDEO
PRESENTE,
TRAQUEA
CENTRAL
DESPLAZABLE
, TÓRAX
SIMÉTRICO
NORMOLÍNE
O, CON
ADECUADA
AMPLEXIÓN Y
AMPLEXACIÓ
N,
TIMPÁNICO A
PA
PERCUSIÓN,
A LA
AUSCULTACI
ÓN CAMPOS
PULMONARE
S BIEN
VENTILADOS,
MURMULLO
VESICULAR
PRESENTE SIN
ESTERTORES
NI
SIBILANCIAS,
RUIDOS
CARDIACOS
RITMICOS DE
AUERDO A
TONO,
INTENSIDAD
Y
FRECUENCIA
SIN
AGREGADOS,
ABDOMEN
BLANDO,
DEPRESIBLE
SIN DOLOR A
LA
PALPACIÓN
SUPERFICIAL,
MEDIA Y
PROFUNDA,
A LA
AUSCULTACI
ÓN
PERÍSTALSIS
NORMOAUDI
BLE Y
NORMOACTI
VO, NO SE
PALPAN
VISCEROMEG
ALIAS,
GIORDANO
NEGATIVO,
CICATRIZ
UMBILICAL
CON DATOS
DE
CICATRIZACIÓ
N,GENITALES
EXTERNOS DE
ADECUADA
CONFORMAC
IÓN, BARLOW
Y ORTALANI
NEGATIVO,
COLUMNA
VERTEBRAL
LINEAL,
EXTREMIDAD
ES
SUPERIORES
ÍNTEGRAS
EXTREMIDAD
ES
INFERIORES
EUTÉRMICAS
Y
EUTRÓFICAS,
ARCOS DE
MOVIMIENT
O Y REFLEJOS
OSTEOTENDI
NOSOS CON
BUEN TONO,
FUERZA Y
SENSIBILIDAD
CONSERVADA
S CON PULSO
PALPABLE Y
SINCRÓNICO,
CON BUEN
LLENADO
CAPILAR DE 2
SEGUNDOS.
REFLEJO DE
PRENSIÓN
PRESENTE,
REFLEJO DE
BÚSQUEDA
PRESENTE,
REFLEJO DE
MORO
PRESENTE,
REFLEJO DE
SUCCIÓN,
VALOR DE
ÁNGULO
TALÓN OREJA
DENTRO DE
VALORES
NORMALES
ACORDE A
EDAD,
ÁNGULO
POPLÍTEO
DENTRO DE
VALORES
NORMALES
ACORDE A
EDAD, CON
ESTADO DE
ALERTA DE 13
PUNTOS.
ANÁLISIS: RECIEN NACIDO MASCULINO ACTUALMENTE SANO CLINICAMENTE, CON SIGNOS VITALES DENTRO DE PARÁMETROS NORMALES, SIN AUMENTO DE TALLA , SE
PERCENTILA DENTRO DE GRÁFICAS DE PESO PARA LA LONGITUD O ESTATURA CON RESULTADOS CON PESO PARA LA TALLA NORMAL Y TALLA PARA LA EDAD NORMAL. SE
PERCENTILA EN GRÁFICA DE PERÍMETRO CEFÁLICO PARA LA EDAD CON RESULTADO NORMAL. NO SE IDENTIFICAN FACTORES DE MAL PRONÓSTICO.
DIAGNÓSTICO: RECIEN NACIDO MASCULINO CLÍNICAMENTE SANO.



 PLAN: SE ORIENTA SOBRE LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA DURANTE PRIMEROS 6 MESES DE VIDA A LIBRE DEMANDA.
 SE CAPACITA SOBRE ALIMENTACIÓN CON SENO MATERNO Y TÉCNICA DE AMAMANTAMIENTO.
 ORIENTACIÓN SOBRE CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO.
 SE ORIENTA SOBRE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Y VIOLENCIA FAMILIAR.
 SE REALIZA TAMIZ NEONATAL EN MEDICINA PREVENTIVA.
 SE ORIENTA SOBRE PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES DIARRÉICAS Y SIGNOS DE ALARMA (OJOS HUNDIDOS, LLANTO SIN LÁGRIMAS, BOCA Y LENGUA SECAS, ELASTICI-
DAD EN LA PIEL, FONTANELA HUNDIDA).
 SE ORIENTA SOBRE PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS AGUDAS Y SIGNOS DE ALARMA (RESPIRACIÓN RÁPIDA, DIFICULTAS RESPIRATORIA, LABIOS AZU-
LADOS, PUS O SECRECIÓN EN EL OÍDO, SIBILANCIAS, FIEBRE DE DIFICIL CONTROL, ALETEO NASAL).
 SE REALIZA PAQUETE DE SERVICIOS DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD: RECIEN NACIDO/A MENOR DE 1 MES ( 1 RN-2-3-4-5 CORDON-9 ).
 SE ENVÍA A MEDICINA PREVENTIVA Y SE APLICA PRIMERA DOSIS DE HEPATITIS B.
 SE ORIENTA SOBRE HIGIENE PERSONAL, FAMILIAR Y VIVIENDA.
 SE PROGRAMA PARA REALIZACIÓN DE PRUEBA EVALUACIÓN DE DESARROLLO INFANTIL Y ESTIMULACIÓN TEMPRANA.
 NOTA: DEBIDO A PANDEMIA POR COVID-19 SE EXPLICA A MADRE DE PACIENTE MEDIDAS PREVENTIVAS COMO LAVADO DE MANOS CONTÍNUO, TÉCNICA DE LAVADO
DE MANOS, REALIZAR SANA DISTANCIA, USO OBLIGATORIO DE CUBREBOCAS, UTILIZAR GEL ANTIBACTERIAL CONTINUAMENTE Y EVITAR SALIR DE CASA.
 MEDICAMENTOS: NINGUNO.


CITA A CONTROL NUTRICIONAL EL DIA: 08/08/ 2022

CITA ABIERTA A URGENCIAS EN CASO DE CUALQUIER EVENTUALIDAD.

PRONÓSTICO: BUENO PARA LA VIDA Y LA FUNCIÓN.

NORMATIVIDAD:

NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLÍNICO.

NOM-031-SSA2-1999, PARA LA ATENCIÓN A LA SALUD DEL NIÑO.
NOM-036-SSA2-2012, PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES. APLICACIÓN DE VACUNAS, TOXOIDES, FABOTERÁPICOS (SUEROS) E INMUNOGLOBULINAS EN EL
HUMANO.
NOM-043-SSA2-2005, SERVICIOS BÁSICOS DE SALUD. PROMOCIÓN Y EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN MATERIA ALIMENTARIA. CRITERIOS PARA BRINDAR ORIENTACIÓN.
IMSS-029-08 CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LA NUTRICIÓN, CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO MENOR DE 5 AÑOS.
DRA. MARIA ARACELI LAURA SANCHEZ PARRA
CEDULA PROFESIONAL 1661162