PA-GMA-R3|Version: 2 “FORMATO DE IDENTIFICAGION DE ; PACIENTEEN CAMA O CAMILLA |Pad: 14°? IDENTIFICACION DE PACIENTE Dia___Mes___Afio. FECHA DE INGRESO SERVICIO/CAMA PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO Numero de identificacion: C@:__Tl:__ RC:____ MSI: ASI: et EPS EDAD IDENTIFICACION DE RIESGOS BAJO BAJO RIESGO DE CAIDA RIESGO DE UPP FARMACOVIGILANCIA ALERGIAA MEDICAMENTO ALERGIA A RIESGO DE FUGA NS Tinborado por Programa seg, del pacente Revisado por Coordnadr Alstencal “prabado por Gevenke Fecha de Aprobacéa: 17/10/2018PM-CE-PERA wm ESCALA DE RIESGO DE CAIDAS MORSE NISTORIADE CAIDAS [No = (ouTiMos aMeses) — [St rv! Joucwosnco secunoaro} Z peartla shay ° AYUDA PARA DEAMBULAR Tressosa en car/nssoncia por enemas 18 {MARQUE SOLO UNA) Ceres cnn 5 [No = o vavenose — fE 35 roma 2 mascnA be ACUERDO ALAM SET co foap iritads reposo en cama ylo cuidedor a Fecorce st etacenes Geaamroas a ESTADOMENTAL —_J1 conscienta de euslimikaciones "pot e esaco cede CCLASIFICACION SEGU EL NIVEL DE RIESGO NIVEL DERIESGO | PUNTAJE ESCALA DE MORSE ACCION RIESGO BAJO Cuidados basieos do enfermeria RIESGO MEDIO Implomentar Plan De Prevencién De Caldas RIESGO ALTO implementar Medias Especiales ESCALA DE RIESGO ULCERAS POR PRESION TEM ‘VALORACION: sicheectae Pay ‘LMU LINITADO 3. LEVEMENTE UMITADO ASIN LIMITACION carraneooenesruesta | _cOMPLETAMENTE | HUMEDAD: GRADO DE 1. CONSTANTEMENTE. ‘J. OCASIONALMENTE. “LMT INE 4. RARAMENTER |HUMEDAD DE LA PIEL. UMEDA HUMEDA {NEDA {CTVIOAD GRADO DE 2 OCAIONALNENTE AINA LACAN | 2.CONFNADO ALA SILA LACTIVIDAD FISICA, icmetens 20M CANINA, -FRECUENTEMENTE. foviuoso:covrrocoe | — 2 COMPLETAMENTE ur ances aa 2muruTaok — | 3. LEVEMENTEUMITADA] —4.snVURMTACION juwtmocn:exTmooe | —LCOwPLETaMENTE | _ 2. PROBABLEMENTE JINGESTA AUMENTARIA INADECUADA INADECUADA aa ee Fricoon vRoce: oceDE 7 POTENCENTE [PIELCON SABANAS LAEBITE PRESENTE BAUSENTE TOTAL EVALUADOR: Eatcrato pr Pana soy de parte Revsa> yor Cowanasar hasan ‘propor Gaeno Fecha do apebasen 17102018