CONSENTIMIENTO

El que suscribe ____________________________________________________, como integrante del Grupo Seguridad

Privada Tel Aviv, S.A. de C.V., otorgo mi CONSENTIMIENTO para ser incluido como asegurado en el Programa de
Seguro de Vida Grupo que Seguridad Privada Tel Aviv, S.A. de C.V. contrate a mi nombre con una suma asegurada
consistente en $500,000.00 M.N. en el entendido de que deberé cumplir con los requisitos que señale la Compañía de
Seguros con la cual se contrate el Programa de Seguro de Vida Grupo para poder ser incluido en el mismo y para lo cual
designo como Beneficiarios a:

DATOS DE LOS BENEFICIARIOS

NOMBRE COMPLETO DE LOS BENEFICIARIOS IRREVOCABLE

(%)
PARENTESCO EDAD PORCEN-
APELLIDO TAJE
NOMBRE(S) APELLIDO MATERNO SI NO
PATERNO

Asimismo conozco la ADVERTENCIA que hace la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros “En caso de que
se desee nombrar como beneficiarios a menores de edad, no deberé señalar a un mayor de edad como representante de los menores
para efecto de que en su representación, cobre la indemnización.
Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos
u otros cargos similares y no consideran el contrato de seguro como instrumento adecuado para tales designaciones.
La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos,
legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la suma
asegurada”.

México, D.F. a los ______ días del mes de de 20____

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Nombre y Firma del integrante del Grupo

Ref. Póliza No. VGMMX0001065-03

Tokio Marine Cia. de Seguros, S.A. de C.V.

Certificado No. __________