Tema: EVC Manual de terapéutica médica y procedimientos de urgencias, 7e

EVC
Sindrome clinica caracterizado por
afección neurológica focal que persiste
más de 24 horas sin otra causa más que
vascular y/o evidencia de infarto o
hemorragia en estudio de nueroimagen.
♦ ATAQUE ISQUEMICO TRANSITORIO: Episodio
transitorio de disfunción neurológica
causada por isquemia cerebral; < 24 hrs,
DEFINICIÓN
temporal con recuperación y sin evidencia
de infarto en neuroimagen.
♦ ISQUEMIA CEREBRAL AGUDA: Es una
alteración tratable que requiere atención
inmediata.
¿CON QUÉ OTROS NOMBRES SE CONOCE AL EVC?
♦ ICTUS
♦ STROKE
♦ Corresponde a 10% de las visitas al servicio de urgencias por
quejas neurológicas no traumáticas.
♦ 6ta causa de mortalidad
♦ 3era de discapacidad a nivel mundial.
▬ SUSTANCIA GRIS: 75 ML/MIN/100G
EN MÉXICO: ▬ SUSTANCIA BLANCA: 25 ML/MIN/100G
IRRIGACIÓN ▬
EPIDEMIOLOGIA ▬ 232 casos x 100, 000 habitantes CEREBRO: 55 ML/ MIN/100G
▬ + frecuente en hombres > 35 años CEREBRAL
▬ PENUMBRA: > 9-23ML/ MIN/ 100G
▬ + frecuente en mujeres > 75 años ▬ ISQUEMIA: < 8ML/ MIN/ 100G
POBLACIÓN BLANCO:
▬ Afroamericanos
▬ Latinoamericanos

TROMBOTICO (FORMACIÓN DE PLACAS DE ATEROMA):

▬ Proceso intrinseco, por ateroesclerosis (depositos de amiloide, inflamación, dilatación aneurismatica).
Trombosis (50%) SITIOS + COMUNES DE ATEROESCLEROSIS:
♦ Biburcación carotidea (+ común)
♦ Arco aortico
♦ Arteria basilar
EMBOLICO (EMBOLO QUE TAPA UN VASO):
▬ Se origina de forma remota, la cual debe sospecharse cuando existe evidencia de infartos previos en
diferentes territorios arteriales.
Isquémico ▬ SIMPLE: Un flujo laminar turbulento general coagulos que viajan al cerebro y producen isquemia.
(80%) ▬ El embolo tapa el vaso sanguineo lo que genra una necrosis del endotelio y éste una isquemia.
Es un episodio de disfunción SITIOS + COMUNES:
¿Qué es? neurológico causado por un infarto FISIOPATOLOGÍA ♦ #1 Corazón
I M P O R T A N T E: cerebral, espinal o retiniano,
♦ MÁS MORBIL (DEJA MÁS ♦ #2 Piernas
SECUELA) Embolismo (20%) FUENTES MAYORES:
♦ Fibrilación auricular (+ común en mujres)
♦ Valvulopatias
CLASIFICACIÓN ♦ FEVI < 30%
FUENTES MENORES:
♦ Calcificación mitral
♦ Foramen oval persistente CIA
HIPOPERFUSIONAL (CHOQUE HEMORRAGICO):
▬ Se da cuando el paciente presenta un estado hemorragico y éste no permite la suficiente irrigación al
parenquima cerebral.
Hipoperfusional (10%) HEMORRAGÍA ES IGUAL A ISQUEMIA.

Parenquimatoso o Hemorragia intracerebral:

Son signos clínicos de disfunción
Hemorrágico neurológica atribuibles a una
(20%) colección de sangre focal en el
I M P O R T A N T E: ¿Qué es?
parénquima cerebral o el sistema
♦ MÁS MORTIFERO (MATA MÁS) ventricular, el cual no es causado
por traumatismo.
intracerebral(15%) ▬ Se origina de arteriolas o arterias perforantes. El sangrado es parenquimatoso y forma un hematoma
localizado, que se forma de minutos a horas, hasta que su extensión se limita o hasta que la hemorragia se
FISIOPATOLOGÍA descomprime al vaciarse en el sistema ventricular o a la superficie cerebral.
Subaracnoideo (5%) PRINCIPAL CAUSA:
▬ Descontrol de la hipertensión arterial

♦ ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR:

Déficit motor y/o sensorial (piernas >brazos)
♦ ARTERIA CEREBRAL MEDIA:
Hemisferio dominante: afasia, déficit motor y/o
▬ DISARTRIA:dificultad para sensorial (cara,brazo >pierna >pie), puede existir
Casi todos los EVC se caracterizan por inicio articular palabras.
abrupto de défi cit neurológico focal; hemiplejia completa si existecompromiso de la
▬ DISFAGIA: dificultad para cápsula interna, hemianopsia homónima.
sin embargo, en algunos pacientes este défi cit
puede instaurarse de manera gradual tragar. Hemisferio no dominante: negligencia, anosognosia,
CARACTERÍSTICAS + ▬ HEMIANOPSIA:perdida parcial o
GENERAL ÁREAS COMPROMETIDAS déficit motor o sensorial (cara, brazo >pierna
COMUNES
♦ La gran mayoría de los pacientes se encuentra completa de la visión. >pie), hemianopsia homónima.
▬ DEBILIDAD: déficit motor ♦ ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR:
consciente, a excepción de algunos en los que la Hemianopsia homónima, alexia sin agrafia
circulación posterior está afectada ▬ DISMINUCIÓN DE LA
SENSIBILIDAD:algesia o termica. (hemisferio dominante), alucinaciones visuales,
perseveraciones visuales, pérdida sensorial,
coreoatetosis, dolor espontáneo, parálisis del III
nervio craneal, paresia del movimiento ocular
CUADRO CLÍNICO vertical, déficit motor

EVC de circulación anterior EVC de circulación posterior Signos no específi cos

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS SEGÚN EL ♦ Hemianopsia homónima aislada

♦ Debilidad unilateral
TERRITORIO DE DISTRIBUCIÓN DEL EVC: SIGNOS ♦ Diplopía o mirada desconjugada
♦ Pérdida sensorial unilateral o inatención ♦ Disfagia
Y SÍNTOMAS ♦ Náuseas y vómito
♦ Disartria aislada ♦ Incontinencia
♦ Afasia ♦ Incoordinación ♦ Pérdida de la conciencia
♦ Hemianopsia homónima, ceguera monocular. ♦ Debilidad unilateral o bilateral, o pérdida sensorial unilateral o
bilateral
▬ Coma
▬ Vómito
DATOS DE ALTA SOSPECHA DE EVC HEMORRÁGICO: ▬ Cefalea intensa de inicio súbito
▬ Uso de anticoagulantes o presión sistólica mayor de 220 mmHg (disparada)

Debe incluir la observación del:

♦ patrón respiratorio
♦ función pulmonar
♦ detección de signos tempranos de disfagia
♦ evaluación de cardiopatía concomitante
♦ TA
EXPLORACIÓN INICIAL
♦ FC
♦ saturación de O2.
Se debe interrogar sobre factores de riesgo vascular, fármacos, condiciones que predispongan a complicaciones hemorrágicas y marcadores para patologías simuladoras de EVC (traumatismo, migraña)

ELEMENTO CLAVE EN EL INTERROGATORIO:

♦ Es el momento de inicio de los síntomas o ¿cuándo se encontraba libre de síntomas por última vez el paciente?

1A. Nivel de conciencia 5. Función motora del brazo

¿QUÉ EVALUA?
♦ Evalua de forma
DIAGNÓSTICO cuantitativa el déficit
EXPLORACIÓN GENERAL neurológico tras un EVC agudo.
¿PARA QUÉ SE UTILIZA?
Escala NIHSS.
♦ Para predecir el riesgo de
transformación hemorrágica con
el tratamiento trombolítico;
los pacientes con una
puntuación de 20 o más tienen
17% de riesgo, en comparación
con 3% de aquéllos cuya
puntuación es menor de 10.
0 = alerta 0 = no claudica, levanta 10 s
1 = somnoliento 1 = claudica pero no golpea al caer
2 = estuporoso 2 = cae en la cama en 10 s
3 = coma 3 = no hace esfuerzo contra gravedad
1B. Preguntas sobre orientación (2) 4 = no se mueve
0 = responde ambas correctamente 6. Función motora de la pierna
1 = responde una correctamente 0 = no claudica, levanta 10 s
2 = ninguna correcta 1 = claudica pero no golpea al caer
1C. Órdenes (2) 2 = cae en la cama en 10 s
0 = obedece ambas 3 = no hace esfuerzo contra gravedad
1 = obedece una 4 = no mueve
2 = no obedece 7. Ataxia de las extremidades
2. Mirada 0 = sin ataxia
PUNTAJES:
0 = movimientos horizontales normales 1 = ataxia de una extremidad
♦ Puntuación máxima posible: 42
1 = parálisis horizontal parcial 2 = ataxia en dos o más extremidades
♦ 0= paciente sin déficit
2 = completa desviación de la mirada o desviación 8. Sensibilidad
♦ 1-4= déficit leve
forzada 0 = no pérdida
♦ 5-15= déficit moderado
1 = hipoestesia
♦ 16 a 20= déficit importante.
2 = anestesia
♦ > 20= déficit grave.
9. Lenguaje
0 = normal
▬ Los pacientes con una puntuación menor de 10 tienen 60 3. Campos visuales
1 = afasia leve, pérdida leve de la fl uidez
a 70% de pronóstico 0 = no défi cit visual
2 = afasia grave, discurso fragmentado
favorable a un año, en comparación con apenas 4 a 16% de 1 = hemianopsia parcial
3 = afasia global
aquéllos cuya puntuación es mayor de 20. 2 = hemianopsia completa
10. Disartria
3 = hemianopsia bilateral o ceguera
0 = normal
4. Movimientos faciales
1 = leve pero se entiende
0 = normales
2 = grave, no se entiende
1 = debilidad leve
11. Indiferencia o inatención
2 = parcial
0 = ausente
3 = total
1 = leve indiferencia
2 = inatención

1.- ESTUDIO DE ELECCIÓN PARA EVC ISQUÉMICO: IRM
2.- ESTUDIO DE ELECCIÓN PARA SOSPECHA DE EVC
NEUROIMAGEN HEMORRÁGICO: TAC SIMPLE
3.- ESTUDIO PARA DETERMINAR EL TIPO DE EVC Y
UBICACIÓN: IRM
SIGNOS INDIRECTOS: SIGNOS DIRECTOS:
▬ Arteria cerebral media hiperdensa ▬ Atenuación del núcleo lenticular
SIGNOS TEMPRANOS DE EVC EN LA TAC ▬ Borramiento de la ínsula
▬ Hipodensidad temprana
▬ Atenuación del contraste córtico-medular

Hecho por: Joseline de Jesús Olvera Maciel Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”
Tema: EVC Manual de terapéutica médica y procedimientos de urgencias, 7e

TROMBOLÍTICO:
♦ INDICACIONES: El tratamiento
trombolítico con rt-PA está
♦Manejo del ABC indicado en todo paciente con
♦Vigilancia cardiaca infarto cerebral con menos de 3
♦Acceso intravenoso h de evolución.
♦Oxígeno complementario si la saturación es menor de 92% ♦ VÍA DE ADMINISTRACIÓN: IV
RECOMENDADO ♦Descartar hipoglucemia ♦ DOSIS: 0.9 mg/kg: 10% en bolo
♦Temperatura y el resto en infusión para 1 h.
♦Exploración física completa (es importante hacer Los signos vitales se vigilan
hincapié en cabeza, cuello, ritmo cardiaco) cada 15 min durante las primeras
TRATAMIENTO TRATAMIENTO EN EVC 2 h, cada 30 min las siguientes
6 h, y luego cada hora las 16 h
posteriores.
♦ COMPLICACIÓN RARA: angioedema
bucolingual, el cual se trata
con antihistamínicos y
esteroides.
NO RECOMENDADO ▬ Solución glucosada en pacientes sin hipoglucemia
▬ Reducción importante de la TA
▬ Exceso de soluciones IV
ANTIPLAQUETARIOS
(ÁCIDO ACETILSALICÍLICO)
♦ INDICACIONES: La administración aguda
de ácido acetilsalicílico se recomienda
en pacientes que no son candidatos para
trombolisis o 24 h después de la ANTICOAGULANTES
realización del tratamiento con rt-PA.
♦ VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Oral
♦ DOSIS: 160 a 325 mg ♦ Aún no muestran beneficio; deben restringirse a
♦ IMPORTANTE: La administración de ácido casos especiales como trombosis del seno venoso y
acetilsalicílico en las 48h posteriores disección aórtica, síndrome antifosfolípido o
al evento muestra disminución en la evento cardioembólico
muerte y discapacidad.
ADICIONAL: Clopidogrel en tratamiento COMPLICACIONES DE TROMBOLISIS:
agudo con 300 mg seguidos de 75 mg como
mantenimiento demostró eficacia en el ♦ Se utiliza la escala de NIHSS para predecir el
IAM, pero aún no se estudia por completo riesgo de transformación hemorrágica con el
en el tratamiento del EVC. tratamiento trombolítico; los pacientes con una
puntuación de 20 o más tienen 17% de riesgo, en
comparación con 3% de aquéllos cuya puntuación es
menor de 10.

POTENCIALES PREGUNTAS DE 1 VUELTA (EVC)

TROMBOLÍTICO:
♦ INDICACIONES: El tratamiento trombolítico con rt-
PA está indicado en todo paciente con infarto
cerebral con menos de 3 h de evolución.
♦ VÍA DE ADMINISTRACIÓN: IV
♦ DOSIS: 0.9 mg/kg: 10% en bolo y el resto en
infusión para 1 h.
Los signos vitales se vigilan cada 15 min durante
1 las primeras 2 h, cada 30 min las siguientes 6 h, y
TRATAMIENTO Y DOSIS luego cada hora las 16 h posteriores.
♦ COMPLICACIÓN RARA: angioedema bucolingual, el cual
se trata con antihistamínicos y esteroides.
ANTIPLAQUETARIOS ANTICOAGULANTES
(ÁCIDO ACETILSALICÍLICO)
♦ INDICACIONES: La administración aguda de ácido acetilsalicílico se recomienda en pacientes ♦ Aún no muestran beneficio; deben restringirse a
que no son candidatos para trombolisis o 24 h después de la realización del tratamiento con rt- casos especiales como trombosis del seno venoso y
PA. disección aórtica, síndrome antifosfolípido o
♦ VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Oral evento cardioembólico
♦ DOSIS: 160 a 325 mg
♦ IMPORTANTE: La administración de ácido acetilsalicílico en las 48h posteriores al evento
muestra disminución en la muerte y discapacidad. COMPLICACIONES DE TROMBOLISIS:
ADICIONAL: Clopidogrel en tratamiento agudo con 300 mg seguidos de 75 mg como mantenimiento ♦ Se utiliza la escala de NIHSS para predecir el
demostró eficacia en el IAM, pero aún no se estudia por completo en el tratamiento del EVC. riesgo de transformación hemorrágica con el
tratamiento trombolítico; los pacientes con una
puntuación de 20 o más tienen 17% de riesgo, en
comparación con 3% de aquéllos cuya puntuación es
menor de 10.

2 ♦ Angioedema bucolingual
Tratamiento: antihistamínicos y esteroides. 3 ♦
♦
Coma
Vómito
COMPLICACIONES DE DATOS DE ALTA SOSPECHA DE EVC ♦
♦
Cefalea intensa de inicio súbito
Uso de anticoagulantes o presión sistólica mayor de 220 mmHg (disparada)
TROMBOLISIS (RARA): HEMORRÁGICO
4
QUÉ ESTUDIO SE LE REALIZA ♦ Al presentar cefalea intensa, vómito y náuseas ♦ ESTUDIO DE ELECCIÓN PARA EVC ISQUÉMICO: IRM
como datos de alta sospecha de EVC hemorrágico el
A UN PACIENTE CON estudio de neuroimagen inicial recomendado es: TAC 5 ♦ ESTUDIO DE ELECCIÓN PARA SOSPECHA DE EVC HEMORRÁGICO: TAC SIMPLE
♦ ESTUDIO PARA DETERMINAR EL TIPO DE EVC Y UBICACIÓN: IRM
SIMPLE
CEFALEA INTENSA, DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
NÁUSEAS Y VÓMITO,
DÉFICIT NEUROLÓGICO:
¿QUÉ EVALUA?
♦ Evalua de forma cuantitativa el déficit neurológico tras un EVC agudo.
SIGNOS TEMPRANOS DE EVC EN LA TAC
6 ¿PARA QUÉ SE UTILIZA?
♦ SIGNOS INDIRECTOS: 7
HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS - Arteria cerebral media hiperdensa ♦ Para predecir el riesgo de transformación hemorrágica con el tratamiento trombolítico; los pacientes
♦ SIGNOS DIRECTOS: QUÉ EVALÚA LA ESCALA DE NIHSS con una puntuación de 20 o más tienen 17% de riesgo, en comparación con 3% de aquéllos cuya puntuación
TEMPRANOS PARA EVC - Atenuación del núcleo lenticular es menor de 10."
- Borramiento de la ínsula
- Hipodensidad temprana
- Atenuación del contraste córtico-medular

8
CASO CLÍNICO DE ACUERDO A LA ESCALA DE
HUNT-HESS:
EJEMPLO: PX ACUDE AL SERVICIO DE ESCALA DE HUNT HESS GRADOS:
♦ GRADO I
CRITERIOS
♦ GRADO I: Asintomático o cefalea mínima, ligera rigidez de nuca
SUPERVIVENCIA:
♦ GRADO I: 70%
La escala de Hunt y Hess es útil
NEUROLOGÍA POR EVC HEMORRÁGICO, DE para categorizar el estado clínico ♦ GRADI II ♦ GRADI II: Cefalea moderada a intensa, rigidez de nuca, sin déficit neurológico
♦ GRADIfocal
II: 60%
(excepto paresia del PC III)
♦ GRADO III ♦ GRADO III: Somnolencia, confusión o déficit neurológico focal leve ♦ GRADO III: 50%
ACUERDO A LA ESCALA DE HUNT HESS, del paciente, en una hemorragia
subaracnoidea. ♦ GRADI IV ♦ GRADI IV: Estupor, hemiparesia moderada a grave, trastornos autonómicos ♦ GRADI IV: 20%†
♦ GRADO V ♦ GRADO V: Coma, rigidez de descerebración, moribundo ♦ GRADO V: 10%†
PRESENTA: SOMNOLENCIA, DÉFICIT
NEUROLÓGICO LEVE, ¿QUÉ GRADO DE HUNT Y
HESS TIENE?

ESCALA DE FISHER DE HSA POR TAC

9
GRADO
ESCALA DE FISHER (HEMORRAGIA HALLAZGOS TAC

SUBARACNOIDEA EN TAC SIMPLE): 1

Sin evidencia de hemorragia
EJEMPLO DE CASO CLÍNICO: EN LA TAC SE
APRECIA UNA HEMORRAGIA >1 MM DE 2
HSA <1 mm grosor, coágulo <5 × 3 mm
GROSOR, ¿QUÉ GRADO DE LA ESCALA DE
3
FISHER PRESENTA? HSA >1 mm grosor, coágulo >5 × 3 mm
♦ FISHER III: SIGNOS DE LA ESTRELLA, ES EL + PELIGROSO, SE PRESENTA CON PÉRDIDA DEL ESTADO
4 DE CONCIENCIA Y VASOESPASMO CEREBRAL.
HSA con hemorragia intraventricular o parenquimatosa ♦ TX DE VASOESPASMO: NIMODIPINO, 60 MG/ ORAL/ 4 HRS
♦ Fenitoina ♦ Sindrome de SHEEHAN:
10 11 Necrosis de la glándula pituitaria, secundario a una hemorragía posparto.
TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICO EN CONTEXTO complicación en evc por
DE EVC hemorragia posparto

Hecho por: Joseline de Jesús Olvera Maciel Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”