om =p = . 2 iets" UGSL FORMULARIO UNICO DE TRAMITES (FUT) Feat TTRESUEN DESU PEDIOO™ sto — ‘To ConTwaTo Ti én el wel Zarcrol TW-DERENDENCIA G AUTOROAD AGUENSEORIGE Conn Te de Cvalvadch oe cocTiatta veh Dokest TATOO SOUT Pet oct Paterno (Bocbordo —__] Aveo Watemo:| Chara Cae] wombres| facta cel Gorhe ni ater et td ontres schen| ar ee ee ee Pe eee Nonbredelava: | San Jose Ae 1 de uct: flee] Pwo] af] tae wa] secon] ‘0 DEZ0HA Umrizactn: [AE] Pula oven —] conhntontitaconat: [—] ssentaniert ture: Coperave [| Reider Centro Foteda eee foci: Gripe: oro (epecitar vepanamene: [Za _iderTag! | rowea:| 7rypel le owe: [Arreola Tetetonas: (9/3956 345) CH= 77 e2Oy ee ae [nacre ol coven bovhason Lom cl verdes 96 In DAL pista de Tale de Bock Te Aoxcolo Ener 24 As.ANEXO 12 DECLARACION JURADA DE ELECCION DE SISTEMA DE PENSIONES ~ LEY N° 28991" °° Maria....del..Cacmen,...Bachaa.n, chame,the...de., Gar aa iistaheads on ONIN. -0)/54.900, DESLARO BavO sURaiienrg?’> “SPL (S1) me encuentro afitado(a) al siguiente Sistema Pensionario: ‘SNP (Sistema Nacional de Pensiones) ‘SPP (Sistema Privado de Pensiones) repre Profturo Habitat | Prima cuser: Fecha Alec No estar afiliado 4 ningUn sistema de pensiones y voluntariamente deseo afiliarme al: (OX) Stroma Neconl de Pensions (ON?) (__ ) Sistema Privado de Pensiones (AFP) oxnonncnssce 2} ane..asssumerse Chetan 24 ima 7 NWS B60b Husla daar (indice derecho) Declaro tener conocimiento de los alcances, del TUO de Ia LPAG, la informacion que consigno ten el presente documento es real y veraz, en caso de delectarse fraude ofalsedad, me someteré a la sancién que establece la Ley. * (Aatcalo RT. 16) det Deceto Suprema N.S 000-2008-TR y , Decrte Supreme NS 069-2007-£FANEXO 11 ane SURADA DE DOBLE PERCEPCION EN EL ESTADO Y Marta. del covmen Bocbacia Chameche.. de. éarid iencad cn BAIN 41/5306, Sesion - en cee ee SS de Bane ag ew La Bae fesse eames: “Tengo conocimiento que ringin funcionario © servidor pubico puede ac] desemperar mse de un empleo 0 cargo pice remunerado, (‘con excepcién te uno mas por funcién docente, de acuerdo 2 lo seflado en la segunda Gisposicién complementaria fal dela presente norma). Pero oa remuneracin a argo del stsdo En el caso de haber marcado como SI, sefiale lo siguiente. Nombre de ia Institucién por la que percibe 0 percibiré remuneracion a = | cargo del Estado: ‘Cargo que ocupaira ae Condicién Labora: ‘()Nombrado() Contratado Horario Labora Direccién de la institucion: (Na) (8) Tengo incompatbiad de distancia y con el horaro de trabajo de dco vnc labora Dado ent ciudad ao 772. dias det mes de ENC, det 20.24 Firma NSE 906 Huelta dactitar (Indice derecho) “Nr, 40° de la Conatucin Poiica det Per y artindo 3 do fa Ley N* 2817S Ley Marco del Emploo PUblco. {ia Intormacin contenisa en la presen declaracin Jurada sera suelo de contol posterior acarg de la UGEL, a fn de ‘corroboraria xisoncia de ncompatiiéad hoaia nde distancia,ANEXO 10 vo. Fart et ies ee rare cle farce Idetieado (a) con” ONL. WY TSGELOC y donde. adual SR TORE AE WIP Loreoly DECLARO BAJO JURAMENTO: ‘Tengo parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad, vinculo conyugal, de convivencia o unién de hecho con funsionarios -_ © directivos de la UGEL 0 miembros de! Comité. En el caso de haber marcado como SI, sefiale lo siguiente. Nombre compieto de fa persona con la | que es pariente o tiene vinculo de afinidad, conyugal, de convivencia 0 NO tunién de hecho, en ia entidad. ‘Cargo que ocupa Mi El grado de parentesco Ni Por fo que suscribo la presente en honor a la verdad. onion sansce 773} iN0 aes..caneninentn tr. Y (Firma), Huella dactil DME an LEI OG (ice derecho)ANEXO9 DECLARACION JURADA DE ELECCION DE SISTEMA DE PENSIONES - LEY N° 28991 (ART. 16), D.S 009-2008-TR, D.S 063-2007-EF ¥ Marta del Carmen, Bar horas Ghama che of identifcado con DNI N° DECLARO BAJO JURAMENTO: Garaa (S!) me encuentro afiliado(a) al siguiente Sistema Pensionerio: ‘SNP (Sistema Nacional de Pensiones) SPP (Sistema Privado de Pensiones) Integra Profuturo Habitat Prima cusPP: Fecha Afiliacion: . No estar afliado a ningin sistema de pensiones y voluntaramente deseo aftiarme al: (XC) Sistema Nacional de Pensiones (ONP) (._ ) Sistema Privado de Pensiones (AFP) owen encase Ty, an. mcr cn eto 0./ hed, Firma ON 41573706 Huetia Declaro tener conocimiento de los alcances, del TUO de la LPAG, la informacién que consigno ‘en el presente documento es real y veraz, en caso de detectarse fraude 0 falsedad, me someteré a la sancién que establece la Ley.ANEXO 8 DECLARACION JURADA DE DOBLE PERCEPCION EN EL ESTADO © Maria del Carmen Boclacan chamache de Goraa identiicado con ONIN ...£f//8.728.0.G.....con eee domiciliagia:...... 201... HA AME! Dieta ape: Provincia: . 7.1.12 Departamento... “herteal DECLARO BAJO JURAMENTO: (NO) (S!) Tener conocimiento que ningun funcionario o servidor pablico puede desempefiar més de un empleo o cargo piblico remunerado, (*con excepcién de uno mas por funcién docente, de acuerdo a lo sefialado en el numeral 13.2 de la norma técnica) (NO) (S!) Percibir otra remuneracién a cargo del Estado En el caso de haber marcado como SI, seffale lo siguiente. Nombre de ia institucion por la que = remuneracién a cargo del —No : Cargo que ocupa: = a Condicién Labora = Horario Labora: se Direccién de la institucién: NO (NO) (S!) Tener incompatibilidad de distancia y con el horario de trabajo de dicho vinculo laboral. Dato entecuteace. fi L1B ats.....sancet mes 9 Lne e020. 7 Firma ON YSY POL Huella “Art, 40° de la Constitucién Politica del Perd y articulo 3 de la Ley N° 28175 Ley Marco det Empleo Publico.‘ANEXO 7 DECLARACION JURADA DE PARENTESCO Y NEPOTISMO adel... Carmen, Barbara chamache...dle. Gardin Identificado (a) con DNL. Ne USTZL Of y domicilio actual San SEH FT Dacedo DECLARO BAJO JURAMENTO: ‘Tengo parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo N@ | S!| de afinidad, vinculo conyugal, de convivencia 0 unién de hecho con funcionarios o directivos de la UGEL 0 membros del Comité. En el caso de haber marcado como SI, sefiale lo siguiente. Nombre completo de la persona con la que es pariente 0 tiene vinculo de afinidad, conyugal, de convivencia 0 wee. fs unién de hecho, en la entidad. - Cargo que ocupa ‘El grado de parentesco Por lo que suscribo Ia presente en honor a la verdad Dade eta cuter se. ZAIN. aes... in detmes co £1 Cae 20-8 7 (Firma) Huella digital DNI: GUSH FOB serens (indice derecho)ANEXO 6 DECLARACION JURADA DE REGISTRO REDAM, (REDECI), (RNSSC) y DELITO DOLOSO. Bacdaccn... hamache,.de Identficado (a) con DNL ne Y/S73606 en. Bary Jose be HES. hearede, y — domicilio actual DECLARO BAJO JURAMENTO Io siguiente: No” | st | |estarinscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM) Estar inscrito en el Registro de Deudores de Reparaciones Ciiles por Delitos SI v len Agravio del Estado (REDECI) [Contar con inhabilitacion o suspension vigente administrative o judical po | 81 | inscrta ono enet Registro Nacional de Sanciones conta Senidores : civiles (RNSSC) | PE | 51 | |Notener condena por delito doloso v/o con sentencia firme En caso de haber marcado (Si) para el caso de estar inscrto en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM), me comprometo a suscribir y presentar ante la UGEL en el lapso no mayor de 3 dias la autorizacién para el descuento por planilla de mis remuneraciones hasta la cancelacién del citado registro, el no cumplimiento es causal para la resolucion de contrato. Firmo la presente declaraci6n de conformidad con lo establecido en el TUO de la LPAG, y en caso de resultar falsa la informacién que proporciono, me sujeto a los alcances de lo establecido en el TUO de la LPAG, el Decreto Legislativo N° 1367 y otras normas legales convexas, autorizando a efectuar la comprobacién de la veracidad de la informacion declarada en el presente documento, Dado en la ciudad de. Tegjlle Abb, a oe...iae del mes de 72612 4o1 20.2. Z (Firma) Huella digital ont og (reise dersero). ANEXO 5 DECLARACION JURADA PARA EL PROCESO DE CONTRATACION he de Garcia vo, Maven... 4h... Carmen... Borbordn. cam y domicilio actual y telefono... 23 9563 72 BE DECLARO BAJO JURAMENTO: * 8 E9511 Ta Can Gs TeQUOS Ge TeTNGCON¥eSPRCHCDS para a THOURRGN, velo CC y No. x lea curiuar 0 campo de conocer a ql post, bs mismo que se acreton are et coma. no | | 3X | [Tenerouena conducts NO. ‘SE | | Goze de buena sais Yacay mental que peta Gercerla dovencis WAC | [sr | [Petstsancensesannisratiamers peas my grave bas caer mace lnormasn.enlas utmos cine aes. ve 1_| |Fstinnsbitade para el eric profesional el eercco ae ncn iba ~ [Haber sido condenado por delto deerme, polgi dl trorime, deo contra la St | cetad semua cetos de corupcin de unconaros © detos de rico decropas. |rsber ado condenedo en cuales de a Glos prevato ena Ley N° 20058 yl Ley a he sores [csercomprando ence aelcs deatados ane ania 2 dela Ley PSO0OT Ley aoe jrplemerca un subregso de condenasy esiblece I insbitacndeinve para [sesempefiaracvidad,potesin,ocupacinusfice queimpiqueecudado, vitals o |senesine nas rifts. alescenes [Tener una medida de sepaaccn provenva Ge una E lmomaTo Gels postacan © Jaqnaicacon, [Tener menos de 65 afos de edod = [Ser peruane de nacirrt, de estar posluand a una vacarie en unalE Wicoda er 75ra ee rntera NO. ‘9 | {La versccad dee nernaciony dele docuretacn que aura en copa ape & a ehele Doy a conocer y autorizo' al Jefe de personal, al comité o al director/a de la IE, a ser notificado/a a través del correo electrénico y teléfono sefialado en la presente, del resultado de la evaluaci6n o la propuesta para acceder a una plaza de contrato docente. Firmo la presente declaracién de conformidad y en caso de resultar falsa la informacién que proporciono, me sujeto a los alcances de lo establecido en el TUO de la LPAG, el Decreto Legislativo N° 1367 y ctras normas legales convexas, autorizando a efectuar la comprobacién de la veracdad de la informacién declarada en el presente documento. Dado en ta ciudad de-76 illo. ses a06......dlas del mes def Me. det 20-244 la? YS Y3 P06 {oy n* 29733 Ley de Protoceién de Datos, Tito | artculo & Principio de consentimientoREPUBLICA DEL PERU. UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO DE TRUJILLO A NOMBRE DE LA NACION El Rector de la Universidad, Por cuanto: fe El Consejo Universitario, en su sesion del Dieciocho de. Octubre dei 2006 ha acordado conferr el : GRADO ACADEMICO: de BACHILLER £N EDUCACION «Daa MARIA DEL GARMEN BARBARAN CHAMACHE Aprobado por la Facultad de. Educacion y.Humanidades con fecha Nueve de Octubre... dei2006 Por tanto: Se le expide el presente DIPLOMA para gue'se le-reconiozea como tal y se le conceda los privilegios y beneficias que las leyes de la Repiblica le otargan.— sooo mes eZ ‘e-atrougd eutmmeno be toma TaRAwona | Soe Ade Dado y frmado en Tryile, el la... Vaguetyuuo0y uaieny)UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORI una gran Ranlasiin Pectoral Ne wanes 0, Teil, 1 ee ah de 2008 ad VISTA, la Resolucién de Decnato N° 223-2006-FAEDHUUDAO de ta Feculind & Ba STA, Resa gi Conejo Unies fea 8 de Oct 3290.7 Ne CONSIDERANDO: <4 que ia Facade Educacon y Huranidades ha clevado expediente de graduacion de dota de Que gIA DEL CARMEN BARBARAN CHAMACHE, 600 1 Resolucién que da cuenta que ha iio eon todos Ios requisite exigides por dicks Facultad para obtener el Grado Académico de Bachiller en Educaciéns ue, de conformidad con el Ino, del Artnlo 3° He Ley Universitaria N° 23733 y en ee cin on los Areas 101%, Tne 2) y Art, 146% Ine. 8) Oot Bstatuto de esta Superior Casa Yor su participacién com SASTENTE. 0 curso tauer ve SION: “Elaboracién de proyectos productivos y planes de negocios innovadores”, organizado ad de Administracion del IESPP “INDOAMERICA” y la Gerencia Regional de Capacitacién del egional de La Libertad, con una duracién de 80 horas académicas. Trujillo, 28 de octubre de 2015. i 5 Pee thats Salcedo Cueva Ing co St Vt rcla fandadnaarere cataca flour ou ttstnes od “INDOAMERICA” Gobierno Regional de La Libertad Estudio Juridico Balmes Angulo (el fe felINSTITUCION EDUCATIVA PRIVADA “Nuestra Sefiora de la Alta Gracia” EL PORVENIR - TRUJILLO Res. Dir, Reg. - 03142 ‘Afio de la lucha contra la corrupci6n e impunidad” CONSTANCIA DE TRABAJO. La Directora de la Institucién Educativa Privada “NUESTRA SENORA DE LA ALTA GRACIA” HACE CONSTAR: Que la sefiora MARIA DEL CARMEN BARBARAN CHAMACHE DE GARCIA, identificada con nfimero de DNI 41543806 labora en nuestra Institucién Educativa desempaiiindose como PROFESORA DE AULA DE SEGUNDO GRADO del nivel primaria durante el afio 2019. La cual se desempefia eficientemente demostrando en su trabajo, puntualidad, eficiencia y responsabilidad en la ensefianza de los cursos antes indicados. Se expide la presente como ‘solicitud del interesado para los fines que crea convenient El Porventi, 20 de agosta.del 2019INSTITUCION EDUCATIVA PRIVADA “Nuestra Sefiora de la Alta Gracia” EL PORVENIR - TRUJILLO Fes, Df. Rg. 03142 “Ako de la lucha contra la corrupetén e impunidad” CONSTANCIA DE T La Directora de la Institucién Educativa Privada “NUESTRA SENORA DE LA ALTA GRACIA” HACE CONSTAR: Que la sefiora MARIA DEL CARMEN BARBARAN CHAMACHE DE GARCIA, identificada con nimero de DNI 41543806 laboré en nuestra Instituci6n Educativa desempafiéndose como PROFESORA DE AULA DE PRIMER GRADO del nivel primaria durante el afio 2018. La cual se desempefié eficientemente demostrando en su trabajo, puntualidad, eficiencia y responsabilidad en la ensefianza de los cursos antes indicados. j 5 Se expide la presente como constancia a solicitud del interesado para los fines que crea conveniente. EL Porvenir, 27 de diciermpre del 2018 DirectorINSTITUCION EDUCATIVA PARTICULAR Sagnade Corasin de Maria INICIAL - PRIMARIA “ANO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO” CONSTANCIA DE TRABAJO {A DIRECTORA DE LA INSTITUCION EDUCATIVA PRIVADA “SAGRADO CORAZON DE MARIA” SUSCRIBE QUE; LA PROFESORA: MARIA DEL CARMEN BARBARAN CHAMACHE Laboré en nuestra Institucién como profesora en el Nivel INICIAL (I- CicLO}, quien desempefié su labor docente con responsabilidad, puntualidad, entrega, dedicacidn ¢ identificacién con la Instituci6n; desde elafio 2014 al 2016. Por fo que: Se expide la presente canstancia, 2 solicitud verbal de la parte interesada, para incrementar su legajo curricular. Et Porvenir, 27 Enero del 2017 Tita Maribel, Haro Uriol Directore MANCO INCA 885 TELEFONO 412062 EL PORVENIR - TRUJILLOINSTITUCION EDUCATIVA PARTICULAR Sagrada Corazon de Mania INICIAL - PRIMARIA “ANO DIALOGO Y LA RECONCILIACION ” CONSTANCIA DE TRABAJO {A DIRECTORA DE LA INSTITUCION EDUCATIVA PRIVADA “SAGRADO CORAZON DE MARIA™ SUSCRIBE QUE; a sera: Maria de! Carmen Barbaran Chamache Labord en nuestra institucién como profesora en el Nivel Primario(WV- ‘icto}, quien desempens su labor docente con responsabilidad, puntualidad, entrega, dedicacién e identificacién con la Institucion; desde el ao 2016 al 2017. Por lo que: Se expide la presente constancia, a solicitud verbal de la parte interesada, ppara incrementar su legajo curricular. El Porvenir, 8 de Febrero det 2018, MANOO INCA 35 TELEFONO 419062 EL PORVENIR-"TRUIILLOESCUELA DE POSTGRADO a Unvensions Clown vaeiee FOTO ‘GEATIFICADO OTORGADO A: BARBARAN MARIA DEL CARMEN 5 reSRERTETO ors pntcaice-ensi PROGRAMA DE CAPAGEEAGIONY ACTUALIZACION PEDAGOGICA - CAP; anrotando elcurso de "GESTION DIDACTIGA DE LAS RUTAS DE APRENDIZAJE”, con un tl de 300 toes acasémicas. ‘jlo, setiembre de 2014 -escucion Rectoral N° 795 - 2014 / UC ‘ra Ana Teresa Ferndndex il