3,. El mejoramiento de la calidad (MC) es una idea revolucionaria en el campo de la salud.

La idea es elevar el nivel de atencin, independientemente de cun bueno sea actualmente, mediante una bsqueda continua para mejorar. El MC solicita que los gerentes, prestadores de servicios y dems miembros del personal no slo cumplan con los estndares sino que los excedan para elevar las normas (56). La calidad se puede mejorar de muchas maneras, tales como poner en vigor o modificar los estndares, fortalecer la supervisin y solicitar que los gerentes o expertos tcnicos vuelvan a idear un proceso. Sin embargo, el concepto de MC, el cual est basado en el movimiento de la calidad en el campo industrial (vase Capitulo 2.2), generalmente implica un enfoque de equipo para resolver los problemas. En el MC, los grupos de miembros del personal a nivel nacional, municipal o local trabajan juntos para identificar y resolver los problemas que comprometen la calidad de atencin. Ellos basan su toma de decisiones en datos y no en suposiciones, usan herramientas diagnsticas y analticas y siguen un proceso sistemtico. Un supervisor o gerente puede seguir el mismo enfoque, pero el MC procura abarcar los talentos y las energas del personal de salud en cada nivel para mejorar la calidad de los servicios: en muchos casos, con poca o ninguna ayuda exterior y con pocos recursos nuevos (299). Cada vez ms organizaciones de salud estn adaptando los principios del enfoque en equipo para resolver problemas (62, 184). Aunque las iniciativas del MC en los pases en desarrollo son demasiado recientes para demostrar un impacto duradero en el campo de la salud, es evidente que el enfoque en equipo ha ayudado a las instalaciones individuales y a programas enteros a utilizar los recursos de una manera ms eficaz y a mejorar la administracin y la prestacin de servicios. Al mismo tiempo, sin embargo, segn la experiencia con los equipos del MC, se ha encontrado que son difciles de implantar, que funcionan lentamente y que pueden evadir los problemas ms difciles. Otras tcnicas de administracin podran mejorar la calidad de los servicios de manera ms eficaz y menos costosa. En Indonesia, por ejemplo, el personal del Proyecto de Garanta de Calidad (PGC) estuvo bajo la impresin de que aproximadamente la mitad de las deficiencias observadas en la calidad podran corregirse al reforzar los estndares, mientras que un 25% requera investigacin operativa en pequea escala para idear soluciones que pudieran aplicarse ampliamente. Slo un 25% necesitaba el enfoque en equipo para resolver problemas (345). Las iniciativas de calidad en los

pases en desarrollo han dependido ms de los enfoques convencionales en la administracin que de los equipos de MC.

2.La atencin centrada en el cliente

El otorgar prioridad mxima al cliente es clave para mejorar la calidad de los servicios de salud y planificacin familiar. Los planificadores, administradores y prestadores de servicios pueden crear y ofrecer servicios que cumplan con los estndares mdicos y traten a los clientes como desean ser tratados. El adoptar un enfoque centrado en el cliente suele requerir un cambio de actitud. Aun cuando tratan de prestar servicios de buena calidad, la mayora de los prestadores de servicios y dems miembros del personal de salud han dado por sentado que ellos, como expertos en el campo de la salud, saben lo que ms le conviene al cliente. Al orientarse hacia el cliente, se reconoce que las inquietudes y preferencias del cliente tambin son vlidas e importantes. La orientacin hacia el cliente tambin proporciona una nueva perspectiva con respecto a la administracin de programas. Tambin se debe cubrir los deseos y las necesidades de los miembros del personal programtico si ellos han de motivarse y prestar servicios de buena calidad constantemente. Por lo tanto, los proveedores iniciales y sus supervisores pueden considerarse, en terminologa administrativa, "clientes internos".
Otorgando prioridad mxima al cliente

Muchas organizaciones de salud, as como muchas empresas privadas, histricamente han visto al cliente como un destinatario pasivo de los servicios o productos (262). Como expertos, los administradores de ms alto rango se consideran al tope de la jerarqua de su organizacin, mientras que el cliente figura al fondo. En cambio, las organizaciones orientadas hacia el cliente lo elevan hasta la posicin ms alta (vase Figura 2). En los servicios de salud centrados en el cliente, el cliente es lo primordial en todo momento de la planeacin, implantacin y evaluacin de la prestacin de servicios (99). El cliente es el experto con respecto a sus propias circunstancias y necesidades (262, 372). El personal del programa rene informacin sobre los clientes para crear y ofrecer servicios adecuados (344). Las preferencias del cliente guan todo aspecto de la prestacin de servicios, desde el horario de la clnica hasta las tcnicas de orientacin y la toma de decisiones sobre anticonceptivos (19, 113, 151).

Asimismo, los servicios centrados en el cliente continan valorando la pericia de los profesionales de salud. Los prestadores de servicios poseen las habilidades y los conocimientos especializados para ayudar al cliente a tomar decisiones informadas, para garantizar la seguridad del cliente y para mantener la calidad tcnica de atencin. Por ejemplo, el cliente debe escoger su propio mtodo anticonceptivo, basndose en sus planes para tener hijos, en su situacin personal y en sus preferencias individuales, pero slo despus de que un profesional de salud le haya proporcionado informacin sobre la gama de mtodos disponibles y sobre las ventajas y desventajas del mtodo preferido por el cliente, y lo haya examinado conforme a los criterios de elegibilidad mdica (189).
1 .Qu es calidad?

Quiz la definicin ms sencilla de la calidad haya sido inspirada por el trabajo de W. Edwards Deming, un pionero del movimiento de calidad en la industria (vase Capitulo 2.2). En lo ms bsico, el proveer buena calidad significa "hacer lo correcto en la manera correcta" (38). En los campos de salud y planificacin familiar, esto significa ofrecer una gama de servicios que sean seguros y eficaces y que cubran las necesidades y los deseos del cliente. La calidad en los campos de salud y planificacin familiar ha sido definida en muchas formas (39). Desde una perspectiva de salud pblica, la calidad significa ofrecer los mayores beneficios a la salud, con la menor cantidad de riesgos a la salud, a la mayor cantidad de personas, dados los recursos disponibles (148). Para otras personas, la calidad significa ofrecer una gama apropiada de servicios, por ejemplo: integrar el tratamiento de enfermedades de transmisin sexual (ETS) y los servicios de salud materno-infantil con los servicios de planificacin familiar. No obstante, otros definiran la calidad principalmente como el hecho de cubrir los deseos del cliente. Adems, una buena calidad puede significar cubrir los estndares mnimos para una atencin adecuada o alcanzar altos estndares de excelencia. La calidad puede referirse a la calidad tcnica de la atencin; a los aspectos no tcnicos de la prestacin de servicios, tales como el tiempo de espera del cliente y las actitudes del personal; y a los elementos programticos, tales como las polticas, la infraestructura, el acceso y la administracin (53, 76, 91). La calidad a veces se contrasta con el acceso. De hecho, es difcil distinguir entre los dos. Los clientes, profesionales de salud, administradores, elaboradores de polticas y financiadores todos tienen perspectivas distintas pero legtimas sobre lo que constituye la atencin de buena calidad (89):

Perspectiva del profesional de salud. Histricamente, para los profesionales de salud la calidad ha significado calidad de atencin clnica, es decir, prestar atencin tcnicamente competente, eficaz y segura que contribuya al bienestar del individuo (89). Por su parte, los gerentes de programas reconocen que los servicios de apoyo, por ejemplo, la logstica y los registros, tambin son importantes para la calidad de los servicios. Para los elaboradores de polticas y los financiadores, entre los elementos clave con respecto a la calidad figuran el costo, la eficacia y los resultados para las poblaciones en su totalidad (154, 269). La definicin de calidad creada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) abarca las perspectivas de todos estos grupos: La calidad de atencin consiste en el desempeo adecuado (segn los estndares) de intervenciones confirmadas como seguras, que sean econmicamente accesibles a la sociedad en cuestin y capaces de producir un impacto sobre las tasas de mortalidad, morbilidad, minusvala y desnutricin (307). Perspectiva del cliente. El abordar las inquietudes del cliente es tan esencial para la atencin de buena calidad como la competencia tcnica. Para el cliente, la calidad depende principalmente de su interaccin con el profesional de salud, de atributos tales como el tiempo de espera y la privacidad, la accesibilidad de la atencin y, como lo ms bsico, de que obtenga el servicio que procura (vaseCapitulo 3.2). La importancia de la perspectiva del cliente con respecto a los servicios de planificacin familiar fue reconocida crecientemente durante la dcada de los ochenta (54, 99, 234, 334, 402). Un marco conceptual publicado por Judith Bruce en 1990, junto con las herramientas de medicin y evaluacin elaboradas por Anrudh Jain, ha ejercido especial influencia para enfocar la atencin en la perspectiva del cliente (53, 166, 168). Este modelo, extensamente conocido como el marco conceptual de Bruce-Jain, incluye seis elementos de calidad de atencin en la prestacin de servicios de planificacin familiar (53):

Seleccin de mtodos, Informacin proporcionada al cliente, Competencia tcnica, Relaciones interpersonales, Mecanismos para motivar la continuidad y Una constelacin apropiada de servicios.

Otro marco conceptual con influencia, elaborado por la Federacin Internacional de Planificacin de la Familia (IPPF), habilita a los clientes y motiva a los profesionales de salud al presentar los mismos seis elementos como una lista de derechos del cliente. Este marco conceptual agrega el

acceso como otro elemento bsico de la calidad (vase el recuadro, Marco Conceptual de la IPPF: Derechos del cliente y necesidades del prestador de servicios). Con el creciente reconocimiento de la perspectiva del cliente, la calidad en los servicios de planificacin familiar y en la atencin de salud se est volviendo a definir como "la forma en que el sistema trata a los clientes" (154). Cuando los sistemas de salud y sus empleados ponen al cliente por encima de todo, ellos ofrecen servicios que no slo cubren los estndares tcnicos de calidad, sino que tambin cubren las necesidades del cliente con respecto a otros aspectos de la calidad, tales como respeto, informacin pertinente, acceso y equidad (53, 91, 92, 262).