«) BNP PARIBAS CARDIF w Banco Agrario de Colombia The insurance partner SOLICITUD DE SEGURO VOLUNTARIO POLIZA DE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES: Esta solicitud de seguro hace parte de a paliza No: 186511188632398491530 © Interés asegurable §$ Muerte Accidental “last usted tiene ene 18 aos y 69 afos +364 cas de edad causa de fa muerte es acidental yl acidente se presenta después de la contratacién de la péliza. El Asegurado debe fallecer dentro de la vigencia de le péliza, © Enfermedades graves ‘Aplia i usted tiene entre 18 afos 69 aflos +364 dias de edad. Esta cobertua sed efectiva siempre y cuando no sea ¥/_causads por algune condicién preexistente antes del inicio de cobertura de este amparo. Unicamente se cubren dhagndstioos @ partirdel dia 97 desde el nicio de vigenca de este seguro. & Enfermedades igraves-Gastos Médicas por Accidente; Renta por Hospitalizacién habitacién regular- Renta por Hospitalizacién UCI- Desmembracién Accidental 1 Holica suse tee entre 18 afiosy 69 ais +364 das de edd. Esta coberturaseréefctva sempre y cuando no sea ccausade por alguna condicién preexistente antes del inicio de cobertura de este amparo. Nota: "Las personas, stuaciones o eventos que no son amparados por estas coberturas(exclusiones) estén detalladas en el Anexo de Condiciones. @ Actores del seguro B Tomador Ke Aseguradora @ ‘Asegurado En este seguto es el CLIENTE de Eslaempresa que asumelacobertura __Eneste seguro es el CLIENTE de BANCO AGRARIO DE COLOMBIA S.A, del riesgo. CARDIF COLOMBIA BANCO AGRARIO DE COLOMBIA S.A. Identificado en este certificado, ‘SEGUROS GENERALES S.A. NIT Identificado en esta solicitud 900.200.435-3 Q -_ ge Beneficiarios Persona o entidad autorizada por parte del Asegurado para recibir los beneficios y pagos correspondientes en caso de reclamacién. - = Para las coberturas de Muerte accidental: Los beneficiarios 0 designados de ley. - Para las demas coberturas: El asegurado. LN Importante CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A. Asume exclusivamente la responsabilidad del cumplimiento de las obligaciones relacionadas con el Ptesente contrato frente al consumidor financiero - tomador. Dado lo anterior, toda diferencia sobre cualquer aspecto del seguro por parte del tomador, se resolverd entre el mismo tomador y a aseguradora, sin responsabilidad alguna de! BANCO AGRARIO DE COLOMBIA S.A Este producto es ofrecido por la red del BANCO AGRARIO DE COLOMBIA S.A. limiténdose Unica y exclusivamente al correcto cumplimiento de las instrucciones ‘debidamente impartidas por CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A. para la prestacidn del servicio en dicha red. BANCO AGRARIO OF COLOMBIA S.A..no actua como tomador de la pélza, intermediario de seguros, ni como compafia aseguradora bb Datos del asegurado Nombres y Apellidos Tipo de Identificacién No. de Identificacién WILLIAM MAURICIO CORDOBA MESA cc 1118863233, Fecha de ‘Sexo Lugar de Nacimiento Nacionalidad Direccién de Residencia nacimiento 1996-08-05 M_COLOMBIA cot CALLE 7 NUMERO 8 36, Ciudad Departamento. Pais de Teléfono Email Residencia coLomata saoaseroa4 Caracteristicas del seguro digo de Condicionado: digo de Nota Técnica 27/01 /2023°1344-P-31-1B0OCARDIFT86SAP-OROO ——_29/95/2022-1944-NTP-31-S910000MANANADS ‘Sumas Asegurada Tus seres mas queridos recbirén el pago de $2.828.000 los cuales [Nimero de eventos aindemnizar Un tnico evento. ‘Sumas Asegurada Recibirés un pago de hasta $4,524,800 en caso que perdas @ . consecuencia de un accidente alguna parte de tu cuerpo descrita en el concicionado K Desmembracion particular de tu seguro. accidental Periodo de eatencia Puedes hacer uso de esta cobertura desde el momento de la compra. [Numero de eventos aindemnizar Un tnieo event. Sumas Aseguada En caso de sur un aciderte, recibir ol pago de $735:280 para tyucarte a cubtroe gece médooe, eels condones de eu benefico descargendo tl eondkionade de ou segu, [#) castos médicos Perodo de caenea Puedes hacer uso de esta cobertura alos 91 dia después dela compre del seguro. Namero de eventos eindemnizar Puedes hacer uo de est seguro las veces que lo necesita duane la vigencia del seguro, ‘Sumas Asegurada En caso de ser hospitalzado por cuaiguer causa, recibis un pago de $56,560 por cada a de hospitaizacién méximo 20 das y de $113.120slahosptalizacién s en una unidad de cuidadosintensivos (UC!) maximo 10 las. Revisa las condiciones de Renta por ‘tu beneficio descargando el condicionado de tu seguro. hospitalizacion PPeriodo de carencia Puedes hacer uso de este benefcio desde el momento de la compra [Numero de eventos aindemnizat Puedes hacer uso de este beneficlo hasta cuatro veces por cada vigencia anual de tu seguro, Sumas Asegutada Te apoyamos con el pago de $399,360 en caso de ser dagnosticado con alguna de las enfermedades graves que se encuentran deseiasen el condcionado de ts segue Enfermedades graves _Perlodode carencia Tu cobertura estar actva alos 91 das calendarlo apart dea fecha en que compaste el seguro. [Numero de eventos aindemnizat Te reconocemos el primer diagndstico de cada una de las enfermedades deseritas en el condicionado SR fh fi Edad minima de ingreso: Edad maxima de ingreso: Edad maxima de permanencia: 18 69 + 364 dias 74+ 364 dias fa Vigencia y prima del seguro Linea del producto financiero No. del producto financiero Franquicia (Gitimos 4 digitos) Fecha de expedicién del Fecha de inicio de Plan Valor prima seguro vigencia 1 $108,595 2023-09-01 2023-08-31 1. La vigencia y el recaudo dela prima del seguro serén anuales. 2, Cuando el cliente autorice a contratacién del seguro con la apertura dela cuenta de ahorro y/o corrente, el seguro inicaré su vigencia en el ‘momento de la activacién de la misma por parte del BANCO AGRARIO DE COLOMBIA S.A, Para cuentas en las que el cliente autorice la contratacién del seguro con posterioridad @ la apertura de la mismas, el seguro iniciard su vigencia en el momento en que el asegurado Imanifieste el consentimiento para suscribir e mismo, 3, La renovacién de la péliza es automdtica y la vigencia de cada renovacién seré igual a la inilalmente contratada, la cual est indicada expresamente en la caratula de la péliza y/o solictud de seguro, sin peruiclo que en cualquier momento y/o antes de su vencimiento, el asegurado a su voluntad manifieste cu intencién de no renovarla y/o ejercer la facultad de la revocacién que tiene el cliente en cada momento En todo caso, si se presenta una modiicacién en las condiciones de la péliza, CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A lo notificaré al asegurado de manera previe, oportuna y completa, con 20 das de antlcipacién, con el objetivo que éste pueda evaluar la informacién suministrada y escogerlibremente si desea continuar con la misma o hacer uso de la facultad de la revocacién que tiene el cliente en cada ‘momenta y dela libertad de eleccion de sus contrapartes. 4. La prima corresponders al valor del plan contratado, el recaudo dela misma se efectuaré con a frecuencia anual establecida ena vigencia y cliente lo vers reflejado en el extracto del producto financieroemitido por el BANCO AGRARIO DE COLOMBIA S.A 5. El asequrado tendt un period de noventa (90) das correntes contados @ partir del momento del nico de vigenca del seguro, para efectuar 1 pago dela prima, 6.La vigencia del seguro terminaré por cualquiera de las causales de terminacién del segue. A partir del 1 de octubre de 2020, se empez6 a generar la factura electrénica correspondiente al periodo facturado de su seguro, la cual podré consultar en https://cardifnoova.com.co/ 0 para mayor informacion contactarse a las lineas de atencién al cliente de CARDIF COLOMBIA ‘SEGUROS GENERALES S.A LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA POLIZA 0 ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN ELLA, PRODUCIRA LA TERMINACION [AUTOMATICA DEL CONTRATO Y DARA DERECHO AL ASEGURADOR PARA EXIGIR EL PAGO DE LA PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASION DE LA EXPEDICION DEL. CONTRATO. Ww Terminacion del seguro 1. 2. 3. Ccancelacén del producto nanciero Mora en el pago dela prime Revocacion unilateral, medlantenoila eset seleccionado para cargar el pago dela prima ‘verbal de parte del asequrado para elo sera al seguro, necesario que aie a CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES SA. ou solotud de revocacin, Para esto, lo invita a diigise ualqueredeas ofenas del BANCO AGRARIO COLOMBIA S.A, donde pod realizar eltramite ‘e cancelcisn 4. 5. 6. ‘cuando el ssegurado cumple la edad maxima ‘Muorte dol asegurado Important: Por ratarse deun seguro de ‘de prmanencseen el seguro, vigoncia anual revocacion sear wfectva pati dela solctud de cancelecén. En todo caso determinacién anticipada del seauo, inte tone derecho ala devolvelén de le prima ne devengada la cual ee caleula a provata desde a fecha de solid dea cancelacin hasta la fecha de vencimiento del seguo @ Declaraciones 1 Declaré que soy mayor de 18 afios y menor de 69 afios y 364 dias, 2. Manifesté expresamente mi deseo de suscribir contrato de seguro con CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A, conozco, Ccumplo y acepto las condiciones del presente seguto, las cuales me fueron proporcionadas de manera previa, expresa, completa y oportuna, 3. Manifesté expresamente que previo la euseripelén del contato de seguro, me han explicado de manera completa y sufciente el detalle de las condiciones, coberturas y exclusiones que estén contenidas en el condicionado, asi como el mecanismo y canales lsponibles donde puedo consultarlas en cualguler momento en la ruta http//Bseq.co/sequrot865. Asi mismo, declaro que previo ala susctipcién del mismo, se proporcioné el espacio para hacer las preguntas correspondientes, obtener una respuesta adecuada y ptesentar mis comentarios respecto a mi condicin del estado del riesgo. 4, Declaré que previo a la suscripcién del presente contrato de segutos, que no he sido rechazado por alguna compaitia de seguros al presentar una solicitud de seguros de vida, salud o enfermedades graves. 5. Declaré sinceramente, de manera general y esponténes que los hechos y manifestaciones contenidas en este documento que determinan mi estado del riesgo son exactas, completas, veridicas y por lo tanto, cualquier reticencia,eror u omisién en la informacion ‘suministrada, en especial, aquela tendiente a encubrir hechos o circunstancias que impliquen la agravacién objetiva del estado del riesgo, tendré las consecuencias y efectos estipulados en los articulos 1058, 1158 y 1161 del Codigo de Comercio, He sido informade que en el ‘6250 que incurra en reticencia,ertor u omisién en [a informacion suministrada pare la edquisicion del seguro, en particular, aquellacuyos hechos o circunstancias que, conocidos por el asegurador, lo hubieren retraido de celebrar el contratoo inducide a estipular condiciones ‘més onerosas, generar la nulidadreativa del seguro. 6, Manifest que mis actividades econémicas son legalesy lites. 7. Com la suscripcién de este seguro declaro que no he sido dlagnosticado de ninguna enfermedad y soy consciente que el seguro no cubte la muerte ola invalidez relacionados a enfermedades diagnosticadas con anterordad a la compra dela presente poiza, 8. Declaré que no he sido diagnosticado, no padezco, no he padecido, ni he sido tratado por alguna de las siguientes Enfermedades: CAncer, Diabetes, Insuficencia Renal, Derrame Cerebral, Enfermedad psiquitrica, Esclerosis Multiple, Lupus, Enfermedad Renal, Tuberculosis, Enfermedad Inmunolégica, SIDA Alzheimer, Hepatitis, Cirosis, Enfermedades Cardiolégicas, Infarto al Miocardio, Enfermedad cerebral, Pardlsi y/o, Hipertensién Arteria, aleaholismo 0 adiecin alas drogas. 98. Declare que soy consciente que el segufo no cubre la muerte relacionada @ las enfermedades mencionadas anteriormente y lagnosticadas con anteriordad a la compra dela presente péliza, Importante: La presente péliza hace parte de las condiciones depositadas en la Superintendencis Financiera Identificadas con el 117/05/2022-1344-P-31-1800CARDIF1865AP-OROO y Cédigo de Nota Técnica: 29/03/2022-1344:NT-P-31-S31 0000MANANAOSS, lial Autorizaciones a. Autoricé de manera previa expresa,informada e inequivoca a CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A. para hacer Tratamiento de mis datos, para fines legales, precontractuales, contractueles y poscontractuales, y, en particular para el desarrollo de procesos de pre venta, venta y post venta del contrato de seguro, tales como siniestro, POR, Asimismo, autorizo el procesamiento de mis datos, a través de herramientas de tecnologia, pudiendo, edemés, Transmitr y/o Transferr mis Datos a nivel nacional y/o intemacional, por cualquier medio, con el tomador de ls péliza,terceros tales como, proveedores tecnolégicos, operadores loglsticos, reaseguradores, sus filaes, subsilaras, asociadas, vinculads, su matriz, controlante, oaccionistas. Sé que s facultativo dar respuesta alas preguntas sobre datos sensibles y de menores de edad, y que tengo los derechos seffalados en la Ley 1581 de 2012 y demés normas aplicables. Declaro que la informacion de ‘terceros, a suministro teniendo autorizacién para ell, y/o en virud de mi relacién de parentesco con ellos, o por disposicién judicial, legal 0 contractual. Sé que para mayor informecién, puedo consulta a pagina Web www bnppenbascardif.com.co enlace “Privacidad” b. Autorcé a CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A, para que a través de WhatsApp 0 cualquier otro medio de comunicacion digital, tales como correo electrénico y mensajes de texto, me suministren informacién referente a mi seguro y me contacten para cualquier proceso posventa incluidos la atencién de siniestros, POR y ttos procesos relacionados con la gestin del presente seguro, €. Autorcé a CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A. @ quien larepresente pare consultar, procesar, solictar,reportary divulgar a la central de informacion financiera CIFIN 0 cualquier otra entidad que manele o administre las bases de datos, mi informacién person comercial y financiera, asi como la informacién referente a mi comportamiento comercial y/o cediticio. Doy idéntica autorizacién respecto de toda la informacion contenida en el RAIS (REgimen de Ahorto Individual con Solidaridad), y de la que se encuentra administrada por la ‘Asociacién Colombiana de Administradoras Fondos de Pensiones (Asofondos) y por las Administradoras de Fondos de Pensiones en las que he estado vinculado 4, Autoicé las condiciones de prima y cobertura del seguro sefiladas en la presente solicitud de seguro. €. Autoricé la renovacién automatica de la vigencia del seguro en los términos y condiciones establecidos en el numeral 3 del acdpite ‘Vigencia y Prima del Segui. f.Autoricé @ CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A. a incrementar la suma asegurada y por ende ajustar la prima cada doce (12) meses, asta el porcetaj (3) equvalente a indice de Precios al Consumidor (PC) establcido por el DANE para tod el tertorio nacional pata el afo inmediatamente anterior, sin peyucio que en cualquier momento y en pateuar, una vez CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A. me notfique el porcentaje de incremento y valor final de fa prima, sino estoy de acuerdo con el misma, pueda eercer mi derecho de revocacién unilateral él seguro, de conformidad cone articulo 1071 del Cédigo de Comercio 4g. Autorié a BANCO AGRARIO DE COLOMBIA S.A. a efectuar el recaudo de la prima de seguro la cual se encontrar incuida en el extracto «de mi cuenta de ahorros y/o corriente activa del BANCO AGRARIO DE COLOMBIA S.A, Asi mismo, y una vez efectuado el recaudo de la prima, autorizo al BANCO AGRARIO DE COLOMBIA S.A, para que efectie directamente el pago de la misma a la Aseguradora. Seré mi responsabilidad mantener fondos disponibles en la cuenta designada, hasta el momento en que se veriique efectivemente el pago de la prima, h. Cuando haya devolucién de prima no devengada conforme a los términos establecidos en el aticulo 1071 del Cédigo de Comercio, al momento de la cancelacién puedo autorizar la devolucién de los recursas no devengados del seguro 0, que este valor sea acreditado al producto financlero sobre el cual se reali el recaudo, en caso de rechazo se abonaté a un producto vigente en la entidad financlera, De no haber autoizacion preva y expresa de una u otra opcién, por defecto se me devolverdnlos recursos de prima no devengada | Autoricé a CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A. para pedi ante cualquier médico o institucién hospitalarla la informactén que ‘sea necesaria incluyendo la historia clinica respectiva, |. Autorizo a que mi informacion elacionada con el SARLAFT y que repose en el formulario y documentos suministrados @ BANCO AGRARIO| DE COLOMBIA S.A. pueda ser compartida por dicha entidad con CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A. para los fines relacionados conel presente contato de seguro, 9 Atencion al consumidor financiero Para conocer cémo tramitar cualquier solicitud, elecer sus derechos para el tratamiento de sus datos personales, quea o reclamo por favor comunicarse con ls lingas de atenclén al cliente de cada cludad y/o a nivel nacional = so ® Gi faorcomneuccneemeas — (&) 312 416 8567 Bogoté D.C. 601 7423195 o anivel nacional 018000935936 Datos del Defensor del Consumidor Financier: treo: Defensor principal Detensor suplente coneo & & José Federico Ustriz Gonzélez, ‘Ana Mari Giraldo. defensoriacardif@ustarizebogados.com Horatio de atencién ore Direecion: De unes a viernes oe © carrera 11a #96-51 oficina 203 © (601) 610.8161 y (601) 610.8164 Eee CASO 800 am. 26:00 pm, jomada continua, EY Consentimiento informado al cliente Menifiesto que antes de aceptar le suscripcién de este seguro, me fueron explicades: 1) las caracteristicas del producto, conozco y entiendo la obligacién legal de declarar sinceramente el estado del rlesgo, es deci, todos los hechos o circunstancias que lo determinen, Igualmente, que, en caso de faltar ala verdad en cicha dectaracion, entregar informacion inexacta, ncompleta, u omitirhechos relevantes {que hubiesen llevado ala aseguradora a no asegurarme o a hacerlo en condiciones mas onerosas, este seguto estaréviclado de nulidad Felativa en los términos del articulo 1058 del Cédigo de Comercio. 2) las coberturas de la péliza, sus amparos, sus exclisiones y su Vigencla. 2) los valores Aseguradas, el valor de le prima y la forma de pago que estey autorizando. 4) los procedimientos, canales y rmedios que puedo utlizar en caso de solictar una indemnizacién, requerir cualquier informacién,o presentar un requerimiento 0 queja. 5) ‘que, en caso de terminar antcipadamente la vigencia dela pliz, tengo derecho a la devolucién de a prima no devengada conforme alos términos establecidos en el articulo 1071 del Cédigo de Comercio, al momento de la cancelacién puedo autorizar la devolucion de los recursos no devengados del seguro 0, ue este valor ses acreditado al producto financiero sobre el cual se realz6 el recsudo, en caso de rechazo se abonaré a un producto vigente en la entidad financiea. De no haber autorizacién previa y expresa de una u otra opcién, por efecto se me devolverén los recursos de prima no devengada. 6) que todas las condiciones del producto y los servicios se encuentran lisponibles mediante consulta del cédigo QR, ola URL o en la pigina web de CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A. Say Firma Autorizada CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A. NIT}900.200.435,