¿ha llevado la terapia ¿(SI) (NO)

¿Por qué?

¿Psicológica? (SI) (NO)

¿Por qué?
¿Neurológica? (SI) (NO)
¿Por qué?
¿Otros?

V. DESARROLLO MOTOR
Gateo Marcha

VI DESARROLLO SOCIAL – ESCORALIDAD – HABITOS E INDEPENDENCIA

¿Comportamiento habitual- estado de ánimo?

¿Cómo se relaciona espontáneamente con los dos demás?
¿Ataca órdenes? (SI) (NO) ¿Lee? (SI) (NO) ¿Escribe? (SI) (NO)
¿Atención? ¿Come solo? (SI) (NO) ¿Se baña solo? (SI) (NO)
¿Va al baño solo? (SI) (NO) ¿ Se viste solo? (SI) (NO)

ESPECIALISTA DE LENGUAJE FIRMA DEL PADRE / MADRE O

APODERADO

Este documento carece de valor para trámites legales y judiciales

 FICHA DE EVALUACIÓN TERAPIA DE LENGUAJE

I. DATOS GENERALES:

Nombres y Apellidos
Fecha de evaluación
Edad: Fecha de Nacimiento
Dirección
Celular
Nombre adulto responsable

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. ANTECEDENTES FAMILIARES

Embarazo Parto
Complicaciones
Llanto: (SI) (NO) Usos incubadora; (SI) (NO) Leche materna : (SI) (NO)
Vive con papá (SI) (NO) Vive con mamá (SI) (NO) Hermanos (SI) (NO)
Otros (SI) (NO)
Algún familiar con trastorno del habla o lenguaje (SI) (NO)

IV. ANTECEDENTES MÉDICOS – DESARROLLO PSICOMOTOR

¿Mes que balbuceó? (SI) (NO) ¿Mes de sus primeras palabras?

¿Deficiencia intelectual? (SI) (NO) ¿Deficiencia auditiva? (SI) (NO)
¿Deficiencia visual? (SI) (NO)
¿Toma algún medicamento? (SI) (NO)
Indique:
¿Cuándo noto el problema?