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EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 -


63414487
Fecha 15/01/2024 07:31:25 IPS Atiende 2809 – CIS COMFAMA CORDOBA
Afiliado CC – 1017258913 ALEJANDRA IPS Afiliado 2809 – CIS COMFAMA CORDOBA
CASTAÑEDA RESTREPO
Diagnóstico M60 TRASTORNO DE LOS MUSCULOS
Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
Fecha Inicio LUNES 15 DE Duración 1 - UNO Fecha Fin LUNES 15 DE
ENERO DE 2024 ENERO DE 2024
Tipo Generación TRASCRIPCION Nro. Prescripción a Sustituir
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 9964 CENTRAL TRANSCRIPCION INCAPACIDADES
Responsable
Registro Médico 9395 - MEDICO ESPECIALISTA
Médico que Genera CC - 70082495 HECTOR JAIME GOMEZ MONTOYA Especialidad

Verifique el correcto y completo diligenciamiento de este formato, este es indispensable para su tramitación. El pago de esta incapacidad está sujeto a verificación y aprobación de EPS y
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