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SHOCK

EQUIPO

INDICE

SHOCK __________________________________________________________________ 3
CONCEPTO DE SHOCK __________________________________________________________ 3 CLASIFICACIN DEL SHOCK ______________________________________________________ 3 FASES DEL SHOCK ______________________________________________________________ 3
FASE DE SHOCK COMPENSADO __________________________________________________________ 3 FASE DE SHOCK DESCOMPENSADO ______________________________________________________ 4 FASE DE SHOCK IRREVERSIBLE __________________________________________________________ 5

FISIOLOGIA ___________________________________________________________________ 5 ALTERACIONES ORGANICAS EN EL SHOCK __________________________________________ 5 TIPOS DE SHOCK _______________________________________________________________ 5


SHOCK HIPOVOLEMICO ________________________________________________________________ 6 ETIOLOGIA ________________________________________________________________________ 6 SIGNOS Y SINTOMAS ________________________________________________________________ 6 FISIOPATOLOGIA ___________________________________________________________________ 7 DIAGNOSTICO _____________________________________________________________________ 7 TRATAMIENTO _____________________________________________________________________ 8 SHOCK CARDIOGENICO ________________________________________________________________ 8 ETIOLOGIA. ________________________________________________________________________ 8 FACTORES DE RIESGO _______________________________________________________________ 8 SIGNOS Y SINTOMAS ________________________________________________________________ 8 Dx DE LABORATORIO ________________________________________________________________ 9 TRATAMIENTO _____________________________________________________________________ 9 SHOCK OBSTRUCTIVO _________________________________________________________________ 9 ETIOLOGA ________________________________________________________________________ 9 FISIOPATOLOGA ___________________________________________________________________ 9 Dx de Laboratorio _________________________________________________________________ 10 TRATAMIENTO ____________________________________________________________________ 10 SHOCK DISTRIBUTIVO ________________________________________________________________ 10 Shock anafilctico _________________________________________________________________ 10 Shock Sptico _____________________________________________________________________ 11 DIAGNSTICO DEL SHOCK ___________________________________________________________ 11 TRATAMIENTO ____________________________________________________________________ 11

SHOCK
CONCEPTO DE SHOCK: El shock es la reduccin profunda y generalizada en el aporte eficaz de oxgeno y de otros nutrientes a los tejidos, que determina inicialmente lesin celular reversible y con posterioridad si el proceso se prolonga, dao irreversible.

De esta disminucin de la perfusin se derivan dos grandes trastornos: *Primero, no llega suficiente oxgeno a los tejidos, con la consiguiente hipoxia celular; *Segundo, por ste y otros mecanismos, habrn alteraciones en el funcionamiento metablico de las clulas. CLASIFICACIN DEL SHOCK

hipovolmico distributivo obstructivo cardiognico

Fases de Evolucin
Compensado Descompensado Irreversible

Cardiognico Hemorrgico Hipovolmic o no hemorrgico Sptico Anafilctico Neurognico

Fisiopatologa
Hiperdinmico Hipodinmico

Etiologa

Presentacin Clnica

FASES DEL SHOCK FASE DE SHOCK COMPENSADO En una etapa precoz estos cambios actan como mecanismos compensadores que intentan preservar la funcin de rganos vitales, de tal forma que al corregirse la causa desencadenante se produce una recuperacin total con escasa morbilidad. La primera respuesta es consecuencia de la activacin del sistema simptico, del sistema reninaangiotensina-aldosterona y de la liberacin de vasopresina y otras hormonas. La accin de las catecolaminas ocasiona una vasoconstriccin venosa y arterial, un aumento de la FC.En esta fase precoz del shock la presin sangunea puede estar en un rango normal, pero la presencia de acidosis metablica inducida por el metabolismo anaerobio de zonas

no vitales hipoperfundidas y la deteccin de los signos clnicos antes mencionados nos alertar sobre la existencia de shock. La correccin de la causa y el empleo de una teraputica de soporte adecuada se asocia habitualmente a un buen pronstico.
Disminuye el rendimiento del corazn, el retorno venoso y el volumen de sangre circulante. El organismo responde liberando catecolaminas a la sangre, produciendo vasoconstriccin, la piel se torna plida, fra, pulso dbil casi imperceptible, taquicardia

FASE DE SHOCK DESCOMPENSADO


Cuando los mecanismos de compensacin se ven sobrepasados, se entra en una segunda fase en la que ya se aprecia disminucin del flujo a rganos vitales e hipotensin, que clnicamente se traduce en deterioro del estado neurolgico, pulsos perifricos dbiles o ausentes y ocasionalmente pueden aparecer arritmias y cambios isqumicos en el ECG. En esta fase los signos de hipoperfusin perifrica se hacen ms evidentes, la diursis disminuye an ms y la acidosis metablica progresa. De no corregirse rpidamente, el shock se acompaa de una elevada morbilidad y mortalidad. del deterioro de la perfusin Al no restablecerse el volumen circulante, los mecanismos compensadores

ya no son evidentes. Como no hay oxgeno el metabolismo de la glucosa se lleva a cabo por va anaerobia, con la acumulacin de cido lctico en los tejidos acidosislctica.

FASE DE SHOCK IRREVERSIBLE


Si el shock no se corrige, las posibilidades de que sobreviva el paciente se reducen drsticamente y finalmente se entra en una fase irreversible, donde la resucitacin es difcil y aunque inicialmente se consiga, el paciente desarrollar un fallo multisistmico y fallecer. Lesin celular irreversible por hipoxia. Factor depresor del miocardio

FISIOLOGIA
La respuesta fisiolgica al choque es mediada por el sistema neuroendrcrino por Liberacin de, Catecolaminas. Renina Hormona Antidiurtica. Glucagon Cortisol. Hormona del crecimiento.

ALTERACIONES ORGANICAS EN EL SHOCK

TIPOS DE SHOCK

SHOCK HIPOVOLEMICO
Es una perturbacin aguda en la circulacin, que lleva a un desequilibrio entre la oferta de oxigeno y la demanda en los tejidos, provocada por una disminucin en el volumen de sangre circulante

ETIOLOGIA

SIGNOS Y SINTOMAS

Perdia de liquidos *diarrea *vomitos *golpe de calor *diuresis osmotica *quemaduras *Insuficiencia suprarrenal Por hemorragia *trauma *sangriento gastrointestinal *sangriento post cirujia

Ansiedad o Alteraciones del Estado de Consciencia Taquicardia Taquipnea Palidez, sudoracin y piel fra Llenado capilar lento Resistencia vascular perifrica Disminucin del gasto cardiaco Confusion Disminucion o ausencia del gasto cardiaco Debilidad general

FISIOPATOLOGIA
Disminucin O2 a nivel celular Disminucin en la concentracin de fosfatos de alta energa. Inhibicin de la bomba Na- K. Aumento de la permeabilidad de la membrana para los iones, con: Entrada de Na Salida de K Entrada de Ca

DIAGNOSTICO
Se basa en la historia clnica y los signos que el paciente presenta y que incluyen: Frecuencia cardiaca alta: taquicardia Frecuencia respiratoria alta: taquipnea Hipotensin arterial. Oliguria: disminucin del volumen de orina emitido El examen fsico permite detectar estas alteraciones y el interrogatorio mdico averiguar las posibles causas de shock. Otras exploraciones complementarias tiles son: Analtica (hemograma y bioqumica) que permite determinar la prdida de sangre, plasma y electrolitos (sodio y potasio). Pruebas de imagen como ecografas, TAC (tomografa axial computerizada) y RM (resonancia magntica). Especialmente tiles en aquellos casos en los que existan hemorragias internas o lesiones de rganos.

TRATAMIENTO
El inicial para el choque hipovolmico debe tener como finalidad el arreglo de tres reas principales:

Maximizar el suministro de oxgeno Asegurando una adecuada ventilacin, aumentando la saturacin de oxgeno de la sangre, y restaurando el flujo sanguneo

Control de la prdida de sangre


El tratamiento tras una hemorragia masiva incluye la administracin intravenosa de sangre total, eritrocitos en paquete o productos de la sangre. Se requiere el uso de soluciones como la de Ringer con lactato o una solucin salina al 0.9%.

Restitucin de lquidos

Se incluye la restitucin intravenosa de lquidos con coloides como la seroalbmina, el hetaalmidn y fraccin de protenas plasmticas. Tambin se usan soluciones como la de Ringer con lactato y solucin salina al 0.9% Purificada, plasma fresco congelado, hetaalmidn, pentaalmidn, y dextran 70.

SHOCK CARDIOGENICO
El shock cardiognico es una forma extrema de insuficiencia cardaca aguda, caracterizada por la cada persistente y progresiva de la presin arterial, con disminucin general y grave del flujo sanguneo tisular.

ETIOLOGIA.
Por infarto del miocardio, Ruptura aguda de una vlvula, Taponamiento cardiaco.

FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada Infarto previo

SIGNOS Y SINTOMAS
Hipotensin- menor de 90 mm Hg en sistlica.

hipoperfusin tisular (Palidez, fro, sudoracin y cianosis).

Dx DE LABORATORIO
Electrocardiograma (INFARTO). Rx del torax. (cardiomegalia) Gasometra Arterial (O2 CO2) Ecocardiograma con Doppler (Dimensiones ventriculares, Funcin, Alteraciones de movilidad Segmentaria)

TRATAMIENTO
Medicamentos vasopresores que a la vez tienen efecto inotrpico positivo. Dopamina o Norepinefrina.

SHOCK OBSTRUCTIVO
Falla en el llenado diastlico producto de la compresin del corazn y las estructuras circundantes que pierden la distensibilidad lo que produce un llenado de la bomba inadecuado.

ETIOLOGA
Neumotrax a tensin Enfermedades del pericardio Estenosis mitral o artica Embolia pulmonar

FISIOPATOLOGA
Por neumotrax: Aire atrapado en el espacio interpleural, a presin, desplaza mediastino y corazn por lo que la sangre no puede penetrar al trax o corazn para ser bombeada. Por enfermedades del pericardio: Pericarditis constructiva en la que el pericardio presenta inflamacin engrosamiento y rigidez muscular, dificultad del para expandirse. Taponamiento cardiaco provoca compresin cardiaca por derrame de lquido o acumulacin de sangre en el pericardio.

Por estenosis mitral o artica: Las vlvulas ya sea mitral o artica no se abren completamente lo cual disminuye el flujo de sangre del corazn. Embolia pulmonar: Bloqueo parcial de una arteria pulmonar por un coagulo.

Dx de Laboratorio
Electrocardiograma Rx del torax.

TRATAMIENTO
El taponamiento cardiaco, el neumotrax y la embolia pulmonar aguda requieren manejo de emergencia con diagnstico y tratamiento inmediato; debe practicarse pericardiocentesis para el taponamiento cardiaco, anticoagulantes y trombolticos en caso de embolia pulmonar masiva, siendo necesaria en algunas oportunidades la ciruga (embolectoma); as como el inmediato drenaje del aire en caso de neumotrax compresivo.

SHOCK DISTRIBUTIVO
Tambin conocido como choque hipovolmico relativo. En estos casos los vasos sanguneos se dilatan (aumentan su dimetro) y por lo tanto, a pesar de que el volumen sanguneo es normal, la presin dentro del sistema disminuye imposibilitando que todos los rganos se irriguen adecuadamente. Las causas de este tipo de estado de choque son complicadas pero podemos mencionar 3 principales.

En todos los casos la piel se ve enrojecida debido a la dilatacin de los En todos los casos la piel se ve enrojecida debido a la dilatacin de los vasos sanguneos, sin embargo el resto de signos ser el mismo, adems la presin arterial disminuye desde las etapas iniciales. En el caso del choque sptico el paciente tiene fiebre y en el caso de choque anafilctico el paciente puede tener adems del estado de choque problemas respiratorios por lo que debe de ser cuidadoso con la va area y la respiracin.

Shock anafilctico
Reaccin sistmica de hipersensibilidad de carcter grave y a veces mortal, que es consecuencia de la exposicin a una sustancia sensibilizante, tal como un frmaco, una vacuna ciertos alimentos, un extracto alergnico, un veneno o sustancia qumica. Puede desarrollarse en un plazo de segundos desde el momento

de la exposicin y generalmente se caracteriza por dificultad respiratoria y colapso vascular. (Buen ejemplo de shock distributivo)

Shock Sptico
Relacionado con una septicemia cuando son liberadas a la circulacin sangunea las endotoxinas producidas por ciertas bacterias. Las endotoxinas provocan un descenso de la resistencia vascular ,dando lugar un brusco descenso de la presin arterial .Tambin se puede producir fiebre ,taquicardia,taquiepnea o coma.

DIAGNSTICO DEL SHOCK


En general se realiza teniendo en cuenta la siguiente sinto-matologa, que es comn a todas las formas de shock. Hipotensin arterial: En el adulto se considera hipotensin cuando la presin sistlica es menor a 90mm de Hg o la presin arterial media es menor de 60mmHg. En los hipertensos crnicos se considera hipo-tensin cuando la P.A. media est en 40mmHg por debajo de la cifra habitual, igualmente es importante la cada de la presin ortosttica. Manifestaciones del shock como taquicardia, oliguria, piel fra y pegajosa en extremidades, pulsos perifricos dbiles o ausentes, taquipnea. Antecedentes relacionados con cada uno de los tipos de shock (Ejemplo: HDA en pacientes con lcera pptica sangrante masiva). El estado mental puede estar normal o comprometido en los casos de mayor severidad: agitacin, confusin y coma, debido a la perfusin deficiente al cerebro.

TRATAMIENTO
La administracin de antibiticos debe ser utilizada en el shock sptico aun desconociendo el germen causante; de preferencia bactericidas de amplio espectro, que cubran aerobios y anaerobios y a dosis mxima recomendada. La va endovenosa es de eleccin. La Remocin de Foco Infeccioso, mediante desbridacin y drenaje de abscesos, retiro de catteres contaminados, etc., son procedimientos fundamentales en el manejo del shock sptico. Mantener la Presin Arterial media en cifras no menores de 60mmHg. Corregir la hipoxemia mediante oxgenoterapia con ventilacin adecuada y asistida si es necesario; corregir la anemia, mejorar el dbito cardiaco. Las medidas especficas deben dirigirse para cada forma de shock.