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Conductas agresivas inconscientes En el trascurso de la infancia, bajo la forma de accidentes domsticos o no, de golpes y traumatismos diversos, la autoagresin puede

traducir una culpabilidad neurtica, una angustia psictica, un afecto depresivo o una forma de bsqueda de comunicacin. La agresividad es un modo de comportamiento esencial en la vida del nio: contribuyendo a su desarrollo fsico, no debe ser interpretada sin tener en cuenta una evaluacin afectiva, intelectual y cognitiva del nio. En los adolescentes, la agresividad de muestra esencialmente como un modo de actuar: auto- y heteroagresividad se traducen en fugas, intentos de suicidio, automutilaciones, contactos agresivos,... Pero en comportamiento contrario, por poco espectacular que sea, no deja de ser menos violento: las conductas de retraimiento y de repliegue sobre s mismo, el fracaso escolar, la mantienen a una distancia respetable de cualquier inters o de cualquier persona vivida potencialmente como fuente de conflicto que designa una resistencia pasiva. La comprensin psicopatolgica queda sometida a una evaluacin que tenga en cuenta el entorno familiar: depresin, problema reactivo, psicopata, psicosis Neurosis A parte de los intentos de suicidio repetidos en el histrico, las personalidades organizadas de modo neurtico tambin agreden a su entorno ntimo a travs de las consecuencias de los sntomas: el opresor obsesivo, el fbico encadenado-encerrado, el psicoastnico agotador, el hipocondraco exigente se disputan la medalla del tirnico neurtico. Las llamadas personalidades pasivo-agresivas, antisociales, sociopticas, psicopticas, presentan una agresividad latente que se desencadena a la mnima frustracin

bajo la forma de agresin fsica no justificada. Este tipo de conductas heteroagresivas es un elemento clnico al menos remarcado y remarcable ya que caracteriza el modo relacional de estas personalidades. Otros tipos de personalidad se muestran tambin agresivos: estados lmite, personalidades as Ifni borderline, presentan una propensin a la autoagresividad bajo la forma de reacciones hostiles explosivas pero tambin automutilaciones, conductas de riesgo. Los intentos de suicidio parecen relacionados con la depresin de desamparo que aparece ineluctablemente ante la vida bsqueda de dependencia.

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En otros, bastante ms tarde, esta dependencia se traduce por un estado depresivo dnde la regresin aparece a primer trmino. Sintomatologa de dinamismo que dan fe de una forma de agresividad y obliga al entorno familiar y al entorno mdico a no dejar pasar por alto. Esta depresin pseudodemencial, ya sea de origen melanclico o no, exige un tratamiento antidepresivo. Problemas de humor Un paciente melanclico puede pasar al acto suicida, ya sea autoagresivo por o dentro del dramtico cuadro de un suicidio altruista. La intensidad del dolor moral, del sentimiento de desvaloracin y sobre todo de incurabilidad le empujar a extinguir esta quemadura interna con un gesto salvador. Pero la ansiedad, aunque a veces genera agresividad y agitacin, otras veces protege del paso al acto. Es necesario pues, desconfiar del efecto ansioltico que puede tener la noticia de una hospitalizacin: como de una sedacin insuficiente, que puede producir una desinhibicin y un paso al acto suicida.

La agresividad de un paciente en estado de furor manaco aparece sobre todo en el contexto de su agitacin, ya sea mantenida o no por una actividad delirante. La mayor parte del tiempo esta agresividad se manifiesta por un comportamiento menos peligroso: injurias e insultos, irritabilidad, desinhibicin sexual, rasgos caracteriales exacerbados. Estados psicticos En estados delirantes agudos, la agresividad se mantiene por los temas del delirio. Un caso particular es del de las psicosis puerperales en el curso de las que un gesto agresivo en el encuentro con el nio puede ocurrir en cualquier momento. Al lado de la agresividad consciente del esquizofrnico citada anteriormente, existen conductas agresivas catatnicas: impulsivas, son por definicin imposibles de prever y requieren extrema prudencia. Exteriorizada sbitamente, la agresividad demuestra la descoordinacin motriz. Cualquier forma de expresin puede encontrarse interrumpida en pleno curso (clera, injurias,...) o llevada a trmino con frialdad (homicidio patolgico, muertes en serie,...). En cuanto a la angustia de troceamiento, de aniquilamiento, las automutilaciones, los choques violentos y repetidos permiten al psictico, tanto nio como adulto, percibir su cuerpo dispuesto a estallar. En el curso del desarrollo paranoico, en cualquier momento, un sndrome de influencia puede suponer un gesto agresivo: respuesta a una exhortacin alucinatoria, misin divina,...

El trastorno mental transitorio: implicancias jurdicas y mdico-legales


Juan Carlos Romi Alcmeon, Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitrica, vol. 8, N 2, octubre de 1999, pgs. 113 a 134 Introduccin Intentaremos hacer algunas reflexiones sobre un problema mdico legal de frecuente observacin, como es el de evaluar ciertas perturbaciones mentales de carcter agudo, en el marco delictivo, para que el juzgador pueda determinar el grado de imputabilidad o no, del sujeto inmerso en un delito. El problema que plantea nuestro cdigo penal a travs del artculo 34 es drstico: imputabilidad o inimputabilidad de acuerdo a que el sujeto presente o no las eximentes que contempla el inciso 1. Nosotros pensamos que, as como el Cdigo Civil establece el artculo 152 bis, que contempla la inhabilidad civil como producto de que el sujeto en cuestin presente algn tipo de perturbacin, que lo disminuya en sus facultades mentales sin llegar a la "demencia en sentido jurdico" que contempla el artculo 141, en el Cdigo Penal debera existir algn artculo que contemple la "imputabilidad disminuda" (semialienacin o semienajenacin) como en el Cdigo Penal espaol. El contar con dicha posibilidad jurdica, evitara las discusiones que suscitan ciertas circunstancias especiales que crean algunas perturbaciones mentales agudas desde el punto de vista mdicolegales, que si bien no cumplen con las plenas condiciones de las eximentes que contempla el art. 34 CP, tampoco se pueda afirmar que el sujeto no haya presentado algn tipo de disminucin de la plenitud de las facultades mentales bajo la forma de atenuacin de la capacidad para delinquir. Es frecuente observar que tales circunstancias de atenuacin de la imputabilidad se intentan suplir, con la graduacin de la pena desde el punto jurdico, o con el "forzamiento" de la figura de la emocin violenta (art.81 inc.1 CP) que no siempre encuadra en el plano de la realidad mdico legal, ya que dicha figura es eminentemente jurdica y no tiene un correlato psiquitrico concreto. Por lo expresado, postulamos la posibilidad de describir las perturbaciones mentales que generan estas discusiones y hacer una delimitacin mdico legal, como lo hace la escuela espaola. Concepto El trmino trastorno mental transitorio (TMT) tiene su origen en el CP espaol de 1932. El jurista espaol Jimenez de Asa jug un rol importante en su redaccin y propuso que, junto al enajenado que resultaba exento de responsabilidad criminal se encontraba tambin "el que se hallare en situacin de inconsciencia". El psiquiatra valenciano Jos Sanchis Bans objet el trmino "situacin de inconsciencia" por impreciso, y postul el de "estado de inconsciencia" que supone admitir como motivo de exencin una perturbacin transitoria del psiquismo ligada a la accin de alguna causa exgena. Lopez Ibor dijo que el TMT "es como un enajenado que lo fuera por breve tiempo" y Quintano Repolls lo vio como el reverso del intervalo lcido y dijo: "el TMT es el intervalo no lcido". Nuestro Cdigo Penal contempla como eximente en el art. 34 inc. 1, a la alteracin psquica plena que se aprecia como un TMT completo bajo la forma de estado de inconsciencia, hecho que no trae mayores problemas para hacer el correlato mdico -jurdico.

El problema se plantea cuando el TMT, a pesar de ser evidente o notable, no alcanza la plenitud requerida para la instalacin de un estado de inconsciencia; se tratara entonces de un TMT incompletoy por lo tanto, slo sera un atenuante, no contemplado taxativamente en nuestro Cdigo Penal. Por otra parte, las figuras que de alguna manera intentan cubrir estas circunstancias, son eminentemente jurdicas, sin correlato psiquitrico forense, como es el caso de la llamada emocin violenta. Durante muchos aos se exigi, para establecer el diagnstico de TMT, que la reaccin anmala del sujeto tuviera un trasfondo patolgico. Algunos autores, como Alonso Fernndez, dicen que hay estados psquicos que pueden provocar trastornos de la conciencia sin que concurra un fondo morboso como son el agotamiento, la somnolencia y situaciones afectivas intensas como la clera, la angustia o el xtasis. Por lo tanto, sostienen que estos trastornos de la conciencia no morbosos pueden tener "el valor de enfermedad" en la psiquiatra forense. Lo que queda claro, es que la situacin del TMT no ha de haber sido buscada a propsito para delinquir. La preordenacin al delito excluye la posibilidad de apreciacin de la eximente (completa) o la atenuacin (incompleta). Caractersticas El TMT debe reunir los siguiente requisitos: a) Ser desencadenado por una causa inmediata y evidenciable. b) Ser de breve duracin c) Que cure rpidamente sin secuelas ni posibilidad de repeticin. d) Que haya surgido sobre una base patolgica probada. e) Que la intensidad del trastorno mental anule el libre albedro no bastando la mera ofuscacin. Con base en lo anterior se puede formular la siguiente definicin: Los TMT son estados de perturbacin mental pasajeros y curables, debidos a causas ostensibles sobre una base patolgica probada, cuya intensidad puede llegar a producir trastornos en la comprensin y la voluntad y por ende, la consiguiente repercusin en la imputabilidad. Se debe distinguir el trastorno mental transitorio espontneo (TMTE) del provocado (TMTP). Los elementos que componen el TMTE son: 1) Origen Se trata de reacciones a agentes "venidos de afuera" y se corresponden en la clnica con los sndromes reactivos a motivos fsicos, psquicos o mixtos. Por lo tanto, lo que diferencia los TMT de la enajenacin (psicosis endgena), es que aunque sta desaparezca con rapidez, puede reaparecer sin motivos aparentes en cualquier instante. Los TMTE no vuelven a repetirse si no vuelve a darse el motivo exgeno.

2) Comienzo La brusquedad de aparicin se refiere al intervalo cronolgico y al modo de hacer su irrupcin la sintomatologa. El TMT ha de ser producido por una causa externa "inmediata, necesaria y fcilmente evidenciable", es decir, debe existir una secuencia entre la causa (por ejemplo: discusin) y el efecto (por ejemplo: agresin). La sintomatologa, a su vez, hace su presencia intensamente y explica a la perturbacin que se manifiesta. 3) Duracin Lo que importa aqu no es que su permanencia sea ms o menos prolongada o breve, sino que sea pasajera, es decir, que tenga comienzo y terminacin y que no tenga posibilidad de reaparicin por motivos internos. 4) Curacin El TMT ha de tener terminacin con curacin completa, recuperando el sujeto su estado anterior al episodio de perturbacin mental. 5) Base patolgica En los TMT suele observarse la existencia de un terreno predisponente, pero no es indispensable. Cuanto ms fuerte sea el factor exgeno y menos la predisposicin tanto ms pura ser la reaccin exgena. Tienen todos en comn las alteraciones de la conciencia unida a una cierta incontinencia afectiva y un condicionamiento conductual. Se describen los de causas fsicas, los de causas psquicas y los mixtos. Los de causas fsicas raramente delinquen ya que el sujeto se encuentra incapacitado o sometido a tratamiento. En los choques fsicos (infecciones, traumatismos craneanos, etc) la base patolgica facilita el trastorno, pero ste puede darse an en ausencia de dicha predisposicin. Se encuentran aqu, desde los estados crepusculares que aparecen como reaccin a diversos estmulos exgenos de clara base somtica o fsica: infecciones, intoxicaciones, epilepsia, traumatismos, etc., hasta los sndromes de reaccin externa de Bonhffer como los sndromes de delirium y los amenciales. Se encuentran tambin los sndromes facultativos de Stertz u homnomos de Kleist. Se trata de cuadros que tienen rasgos de las psicosis endgenas pero en las que el motivo externo es tan importante para su gnesis que el cuadro entero se inicia con l y cesa tambin con l. Por eso suele hablarse de depresiones, esquizofrenias, paranoias "reactivas". Las respuestas patolgicas ante choques psquicos emocionales slo se conciben en sujetos

portadores de un trasfondo patolgico, generalmente trastornos de la personalidad (modos de ser). Los TMT de causa psquica pueden tambin ser consecutivos a estmulos vivenciales de origen puramente psquico, es decir verdaderas "reacciones de situacin". Se encuentran en este grupo las reacciones vivenciales anmalas que se expresan ya sea como reacciones psicgenas o psicopticas, como luego analizaremos. Se diferencian de las reacciones de los sujetos normales en que frente a grandes emociones o pasiones que perturban el autodominio se le producen una disminucin de la conciencia y de la voluntad a tal punto que el cdigo espaol las seala como atenuantes bajo el nombre de "arrebato" y "obcecacin". Se describen: a) las reacciones explosivas que, segn Krestchmer, son esencialmente de causa afectiva, y pueden constituir un autntico TMT si su intensidad es suficiente como descarga de todo malestar acumulado. Se las observa en epilepsias, trastornos afectivos e histricos, en las fugas ciega y sin fin y los raptus bajo tensin de la angustia, etc., b) las reacciones primitivas de Krestchmer ya sean hipoblicas o hiponoicas, en las que entran algunos casos de somnolencia, hipnosis, estados crepusculares y crisis histricas. c) las reacciones en corto-circuito (explosin emocional) y d) las reacciones de espanto (parlisis emocional) cuando son tpicas reacciones situacionales por estmulos afectivos, violentos, bruscas, cortas y terminen sin defecto. Los TMT de causas mixtas por motivos exgenos y psicgenos simultneos tambin son posibles. Se citan la tuberculosis y el cncer como consecuencia de la toxemia propiamente dicha y de las reacciones de la personalidad condicionadas por el medio y la vivencia de destino. Tambin se describen las que tienen relacin con circunstancias sexuales de la mujer, es decir, los trastornos mentales de la menstruacin, el embarazo, el parto y el puerperio. 1) Intensidad El grado de intensidad del TMT puede ser variado. En sus formas ms intensas puede llegar a ser una causa de exencin cuando ha alcanzado la misma hondura que la que acompaa a la perturbacin del enajenado, y coloque al sujeto en un estado de inconsciencia en sus determinaciones (inhibicin intelectual y anulacin total de la voluntad). Existe la posibilidad de que un trastorno mental transitorio sea provocado (TMTP). Para que el TMT cause efecto de eximente o atenuante debe ser preciso que no haya sido buscado como propsito para delinquir (preordenado). Existen cuadros que generan dudas y que son de observacin frecuente relacionadas con el alcohol como la embriaguez aguda y la embriaguez patolgica que se da en sujetos con una predisposicin especial: epileptoide, esquizoide, histeroide, y a veces sobre cuadros postraumticos o sobre motivos pasajeros, como el agotamiento, falta de sueo, exposicin prolongada a altas temperaturas, insolacin, etc. Para que los trastornos de conciencia y de la coordinacin motora que puedan provocar un TMT, sean causa de exencin o atenuacin de la responsabilidad penal, se debe tener la conviccin de que tales respuestas eran desconocidas por el sujeto y no respondan a la actitud premeditada de

delinquir. Los txicos euforizantes y embriagantes (morfina, cocana, herona, marihuana, ter, alucingenos, etc.) plantean los mismos problemas que el alcohol y pueden aplicarse las mismas consideraciones psiquitrico-forenses. En resumen: la propuesta mdico-jurdica que fundamenta el concepto del TMT es el de una perturbacin mental que anula parcial o completamente las facultades psquicas con privacin de la voluntad y el raciocinio, de duracin limitada, que desaparece sin dejar secuelas. Est causado por fenmenos exgenos o vivenciales, o endgenos de carcter patolgico. Se asimila a la enajenacin, siendo su nica diferencia la transitoriedad y que no debe haber sido producida intencionalmente. Clasificacin El TMT puede clasificarse como completo (exencin caracterstica del estado de inconsciencia que lleva a la ininputabilidad jurdica) e incompleto (atenuacin caracterstica de los cuadros que, sin llegar al estado de inconsciencia, provocan estados crepusculares de la conciencia compatibles con la inimputabilidad disminuda desde el punto de vista jurdico, por lo menos para el cdigo penal espaol que lo asimila al arrebato y la obcecacin (AyO). El trastorno mental transitorio completo En los ltimos tiempos se tiende a afirmar que el TMTC es el ltimo estadio de una graduacin jurdica que se inicia en la simple irritacin, aturdimiento o acaloramiento, sin relevancia penal, pasando por la atenuante del AyO, hasta llegar al TMTC caracterizado por el estado de inconsciencia. El concepto de estado de inconsciencia no debe interpretarse etimolgicamente, sino en un sentido psicolgico, es decir, como una "alteracin grave de la conciencia". En este sentido, como lo seala Fras Caballero, "el cdigo no exige, pues, una falta absoluta de conciencia sino una profunda perturbacin de ella". De manera tal, que ser la intensidad de la perturbacin la que incline la decisin del tipo de TMT, ya que en la actualidad se desestima la importancia de la base psicopatolgica de la personalidad del imputado y la cualidad de la perturbacin y mucho menos, se tiene en cuenta el carcter tico de la respuesta de la vctima. No se debe confundir el trmino "inconsciencia" con los puntos de vista neurlogico y psicoanaltico. Desde el punto de vista neurolgico, la inconsciencia produce una supresin de la conciencia. En el estado de inconsciencia el individuo es "ser sin mundo". Es una perturbacin del estado de vigilia, el individuo se encuentra inconsciente (prdida del conocimiento), por ejemplo: por un traumatismo de crneo que puede provocar una conmocin (perdida de conciencia transitoria sin dejar secuelas), contusin (prdida de la conciencia con secuelas) o porcompresin (masa ocupante ya sea tumoral o hemorrgica). Tampoco se debe confundir el inconsciente psicoanaltico con la inconsciencia mdico legal. El inconsciente segn el sistema metapsicolgico de Freud es la parte ms profunda de la topografa del aparato psquico. Tiene que ver con la instancia del Ello o principio del placer.

Existe en el inconsciente una energa instintiva que intenta llegar al consciente (proceso primario) a travs de impulsos (pulsiones interiores). A la porcin intermedia Freud la denomin preconsciente que tambin tiene sus formas de actuacin (proceso secundario) y se encuentra entre la realidad y el inconsciente, regido fundamentalmente por elSuperyo o principio del deber y el consciente que es la conexin con el mundo de la realidad regido fundamentalmente por el YO o principio de la realidad. Se dice que el YO responde a tres amos (el ello, el superyo y el mundo exterior). El inconsciente freudiano tiene valor simblico. Desde el punto de vista psiquitrico se produce una prdida de la capacidad judicativa por suspensinde la conciencia. Entre los cuadros psiquitricos que pueden provocar cuadros de inconsciencia se citan todos aquellos capaces de suspender el juicio, como ocurre en el sndrome confusional. Los estados de inconsciencia desde el punto de vista mdico legal pueden estar provocados por intoxicaciones como el alcohol y drogas, pero tambin por otras motivaciones como el sueo, la epilepsia, la emocin, la hipnosis, el sonambulismo, el dolor etc. La ebriedad Es un trastorno psico-orgnico transitorio que perturba la conciencia y compromete el SNC dando sntomas neurolgicos de variada gravedad pudiendo llegar al coma y an la muerte. Las etapas clnicas del alcoholismo con valor mdico legal que se pueden enunciar son: a) Perodo subclnico (alcoholemia de hasta 1g por mil de sangre) es sintomatolgicamente subjetivo. Se encuentra perturbada la atencin y los reflejos. b) Perodo clnico (alcoholemia de 1 a 2g por mil de sangre) es sintomatolgicamente objetivo. El individuo puede presentarse locuaz y desinhibido (bebida alegre), depresivo (bebida triste), somnoliento (bebida onrica) o agresivo (mala bebida). c) Perodo mdico legal (alcoholemia de 2 a 3 g por mil de sangre) se producen amnesia total, incoordinacin motora y automatismos. d) Perodo letal (ms de 4 g por mil en sangre) se precipita la intoxicacin con sueo profundo, coma, y muerte. El alcoholismo puede ser a su vez agudo y crnico. El alcoholismo agudo se puede dividir en simple (embriaguez comn) o asociado a epilepsia, drogas, personalidades psicopticas, etc. (embriaguez potenciada). El alcoholismo crnico (organismo alcohlico) puede llegar a presentar desde el punto de vista mental, cuadros de psicosis y demencia. Las epilepsias Las epilepsias representan un problema mdico legal importante por el nmero de enfermos afectados, la gravedad de la repercusin social que pueden tener sus crisis o los trastornos

conductuales. Se caracterizan por presentar crisis o descargas neuronales paroxsticas hipersincrnicas que interesan simultneamente al conjunto de las estructuras cerebrales con alteraciones EEG. bilaterales sncronas y simtricas. Pueden ser crisis generalizadas (gran mal y pequeo mal) y parciales. Las crisis generalizadas tnico-clnicas de las epilepsias convulsivas graves (gran mal epilptico) se acompaan de la prdida de conciencia total e inmediata, (con amnesia total del hecho),y de una cada abrupta (coma). Al finalizar la crisis el paciente presenta un cuadro confusional post-crtico con una obnubilacin agitada y un desorden motor que se disipa lentamente. El pequeo mal epilptico de la segunda infancia se acompaa de crisis de ausencias o breve suspensin de la conciencia (5 a 15 segundos) en que la mirada se hace vaga, la palabra se interrumpe y a veces se acompaa de movimientos de globos oculares, prpados, nuca, etc. Al final de la crisis se vuelve a una conciencia clara y el paciente sigue haciendo lo que haca sin transicin. Las crisis parciales se caracterizan por descargas neuronales hipersincrnicas que afectan a un sector localizado ms o menos extendido de las estructuras cerebrales durante escasos minutos y que pueden luego generalizarse o no. Durante las crisis, ya sean smatomotora (crisis jacksoniana del cortex motor prerrolndico contralateral), smatosensitiva (regin parietal ascendente) o sensoriales como por ejemplo: visuales caracterizadas por relmpagos o luces coloreadas (afectacin del cortex occipital contralateral) no hay prdida de conciencia salvo que se generalicen secundariamente. En las crisis temporales (frecuentes en el adulto), se presentan sensaciones vegetativas (molestias epigstricas), fenmenos alucinatorios auditivos (ruidos, voces, etc.) olfativas (olores a quemado o podrido), visuales (por ejemplo: visin de animales), sentimientos de extraeza, miedo, pensamiento forzado, dismnesia paroxstica, y trastornos psicomotores de la conducta (automatismos, fugas, furor, etc.). Estas crisis temporales suelen tener gran importancia mdico legal en los casos de TMT. Los cuadros confusionales epilpticos suelen ser ansiosos, agitados o estuporosos, con delirios por lo general msticos y alucinaciones (onirismo). Pueden durar de das a semanas y provocar cuadros de TMTC En los estados crepusculares o estados de ensueo prolongado, la obtusin de la conciencia con relacin al mundo de la realidad exterior nos hace sospechar la riqueza de contenidos patolgicos internos que almacena (despersonalizacin, alucinaciones, delirios e imgenes onricas y falsos reconocimientos, etc.) y pueden liberar impulsos de violencia extrema (violaciones, incendios, agresiones, homicidios que obedecen a una intencionalidad de inconsciencia patolgica). Tienen gran importancia a la hora de definir los cuadros de TMTI. Los pacientes con epilepsia pueden presentar una variada gama de alteraciones psiquitricas entre las que figura un cuadro clnico de la personalidad epilptica considerado como exponente de un trastorno orgnico de la personalidad. Tambin como trastorno crnico de la personalidad, podemos encontrar las psicosis epilpticas y los cuadros demenciales, que pueden asociarse a crisis paroxsticas o no y con ello los complicados diagnsticos mdico-legales.

La emocin La emocin es una reaccin primaria, explosiva, brusca e intensa. Un estmulo ya sea percibido desde el exterior o representado desde el interior impacta el psiquismo provocando cambios del tono afectivo (huida o ataque) y trastornos neurovegetativos que alteran la conciencia. Para comprender la problemtica afectiva en los TMT se debe hacer un mnimo recordatorio de la semiologa de la afectividad La afectividad es el engranaje que impulsa toda la vida psquica. Los estados afectivos pueden ser agradables o desagradables y dependen del modo de reaccionar de cada uno frente a los estmulos que proceden de variados estados de nimo que oscilan entre el placer (que estimula) o el displacer (que deprime). El hombre es como su afectividad lo condiciona. La afectividad se confunde en su origen con las pulsiones instintivas, siendo stas en ltima instancia las que condicionan toda la vida afectiva desde que la satisfaccin o la insatisfaccin determinan respectivamente estados afectivos placenteros o displacenteros. As las fuerzas instintivas satisfechas provocan sedacin y relajacin (estado de nimo placentero) y las insatisfechas aumentan la tensin impulsiva y la excitacin (estado de nimo displacentero).

El temple general representa el potencial o carga afectiva que posee el individuo con su correspondiente capacidad reactiva (humor). El humor representa el matiz placentero o displacentero que desplaza la carga afectiva de acuerdo con las circunstancias actuantes hacia un polo u otro.

La afectividad tiene su origen en lo instintivo, impregna toda la personalidad, participa de las elaboraciones intelectuales y condiciona la conducta. Se manifiesta a travs de contenidos: emociones, afectos, sentimientos y pasiones. Las emociones son cambios bruscos de humor o estado de nimo. Se clasifican en simple o primaria y compleja o secundaria. Las emociones simples son bsicamente: a) el miedo (sensacin subjetiva de reduccin del mbito personal) que provoca la reaccin de huida; b) la clera (sensacin subjetiva de aumento del mbito personal) que provoca la reaccin de ataque; y c) la sexual (sensacin subjetiva de expansin y proyeccin del mbito personal) que provoca la reaccin de acercamiento. Las emociones complejas son, por ejemplo: la ansiedad y la angustia (displacenteras) y la alegra (placentera). La ansiedad es una exaltacin tmica por un temor psquico que provoca una descarga motora (sobresalto) y la angustia es una sobrecarga emocional por un temor fsico que provoca una descarga de llanto (sobrecogimiento). Los afectos son inclinaciones naturales o tendencias que mediante el aporte emocional primario conducen al humor hacia el plano o polo placentero o displacentero. Se diferencia de las emociones por la mayor estabilidad que presenta los afectos. Existen inclinaciones egostas (giran en torno al yo) placenteras (por ej: optimismo) o displacenteras (por ejemplo: pesimismo) y altruistas (giran en torno a los dems, por ejemplo: amor a los semejantes). Los sentimientos son estados afectivos elaborados en la conciencia mediante el aporte del juicio y del razonamiento que le configuran estabilidad, subjetividad y especificidad individual. Pueden ser egostas (culpa), altruistas (amor), impersonales (fe). Las pasiones son estados afectivos intelectualizados de gran persistencia que en ocasiones puede hacerse permanentes condicionando la conducta. Pueden ser egostas (odio, venganza), altruistas(caridad, piedad), impersonales (msica, pintura, arte, etc.) En los TMT desde el punto de vista mdico legal, nos interesa valorar el grado de intensidad emocional que sufri un individuo que cometi un ilcito, ya que de acuerdo a la intensidad de la reaccin puede provocar una suspensin judicativa (emocin inconsciencia) o un trastorno de la conciencia sin desconexin total con la realidad caracterizado por un estado crepuscular. La emocin inconsciencia es un TMTC que configura una eximente de acuerdo al art. 34 inc. 1 del CP, y el estado crepuscular emocional un TMTI.

La personalidad suele estar desestabilizada por patologas previas como las epilepsias, las neurosis, el alcoholismo, la depresin, etc. La desconexin de la conciencia provoca amnesia y automatismos (como luego analizaremos). El sueo La inconsciencia puede ser un estado normal en el sueo. La inconsciencia patolgica puede ser debida a distintas causas (ebriedad del sueo). El sueo es una fase nictameral de los ritmos circadianos regulado por el sistema vagal centroenceflico. Durante el sueo slo descansa la conciencia perceptiva y discriminativa. Durante este perodo aumenta la energa del inconsciente psicoanaltico por suspensin cortical del control consciente. Las fases del onirismo son cuatro: 1) ritmo alfa: disminucin de la amplitud con frecuencia alta (5 al 10% del sueo); 2) ritmo beta: caracterizado por ciclos de 12 a 16 por segundo (50 % del sueo); 3)ritmo REM: que comienza entre 70 a 100 minutos luego de iniciado el sueo y que se repite de 4 a 6 veces durante la noche con disminucin del tono muscular (25% del sueo) y 4) el ritmo de las ondas lentas (15 al 20% del sueo). La inconsciencia patolgica es la suspensin completa y transitoria de las operaciones cognoscitivas (evocativa-judicativa-valorativa) con presencia de actividad motora automtica independiente (capacidad prxica). Se debe hacer diagnstico diferencial con el desmayo y el coma. El desmayo es la prdida de sentido de breve duracin (prdida de la conciencia perceptiva y de los movimientos corporales). El coma es la prdida de sentido de origen orgnico donde slo queda la conciencia fisiolgica. El sueo puede colocar a un sujeto en una situacin de inconsciencia que, segn los supuestos, implica inimputabilidad. Si se considera la inconsciencia completa por sueo como una modalidad del TMT podr apreciarse todas las graduaciones respecto a las eximentes que el cdigo permite. El agente desencadenante del TMT por inconsciencia en el sueo ser el agotamiento y la falta de descanso. La inconsciencia puede surgir tambin en forma repentina como consecuencia de la narcolepsia (1x 1000 de las personas), verdadero ataque de sueo que puede durar hasta 15 minutos que produce profunda inconsciencia. Otro trastorno son los terrores durante el sueo (pesadillas) que pueden durar hasta 10 minutos, en los cuales el individuo puede realizar movimientos violentos, agitacin con confusin, a consecuencia del tema de la ensoacin y realizar acciones delictivas (lesiones, homicidios, etc.). El sonambulismo El sonambulismo se produce en la fase ms profunda del sueo, en la que el sujeto se levanta realizando conductas automticas y en ocasiones complejas. Los ojos permanecen abiertos y se pueden sortear obstculos pero no existe estado de conciencia. No se puede entablar una conversacin, aunque puede darse el caso de que el sonmbulo hable espontneamente y en forma

ininteligible. Existe amnesia posterior al suceso. Se pueden consumar actos ilcitos durante el episodio sonamblico. Los episodios pueden durar entre 5 y 30 minutos. Algunos relacionan el sonambuismo con patologas psquicas como la histeria y la epilepsia. El hipnotismo La hipnosis fue descripta por el cirujano escocs James Braid en 1840 por la influencia de Mesmer. Demostr que durante el sueo magntico las personas no estn inconscientes sino muy sensibles a la sugestin. Este descubrimiento allan el camino a otros cientficos como Charcot, Libeault, Bernheim, Janet y Freud. La efectividad de la hipnosis depende de las caractersticas de la persona que se pretenda hipnotizar. Al trance hipntico no accede cualquiera ya que se produce un trastorno de la voluntad evidente, quedando el hipnotizado en situacin de sumisin y obediencia con respecto a otra persona. Luego se experimenta una cierta amnesia de lo ocurrido. Los actos realizados bajo este estado son asimilables al TMT, aunque hay autores que sostienen que las acciones sugeridas pueden ser refrenadas o inhibidas, sobre todo cuando tales rdenes pugnan con convicciones profundas del sujeto. Otros sostienen que en aquellas personas que tienen predisposicin para el delito, la inhibicin tica hace que la conducta se cumpla automticamente. La determinacin tcnica de la hipnosis, desde el punto de vista penal, se sita como una perturbacin lindante entre la inhibicin de la libre voluntad por sugestin de terceros y el grado de resistencia que pueda oponer el sujeto a la orden del hipnotizador. Las reacciones vivenciales anormales Este concepto lo consideramos de especial importancia en razn de resultar un aporte significativo a la dilucidacin de aquellos problemas psiquitrico forenses en su proyeccin jurdico -penal de la inimputabilidad. Binder fue quien ha analizado y expuesto con acabada claridad conceptual esta particular manifestacin psicopatolgica. Estudia as: aquellos trastornos que se producen cuando ciertas vivencias a las que se llaman psicotraumticas provocan determinadas respuestas psicolgicas anormales". El mismo autor, hace un distingo en estas respuestas anmicas a las vivencias traumticas, entre "reacciones" y "desarrollos". En tal sentido expresa Binder que la: "reaccin psicolgica anormal" es la respuesta a un trastorno psicotraumtico agudo del equilibrio que cursa en breve tiempo (entre unas horas y unos das) como manifestacin aislada. Al cesar el efecto traumtico de la vivencia, la persona recupera relativamente pronto el dominio de sus funciones psquicas y sin dejar tras de s alteraciones permanentes de la psique. En cambio "los desarrollos psquicos anormales" son mucho ms difciles de superar, toda vez que bajo la incidencia de daos psicotraumticos crnicos, o que se repiten continuamente, se producen alteraciones desfavorables de la estructura de determinadas disposiciones psquicas y con ello respuestas anmalas de larga duracin (meses o aos) y la consecuente desadaptacin a la vida cotidiana. Todo hombre normal puede tener reacciones normales y anormales. Por ello podemos decir que

mientras las reacciones normales son adecuadas desde el punto de vista cuantitativo y cualitativo, a sus motivaciones, las reacciones anormales, aunque son comprensibles cualitativamente en su motivacin, resultan totalmente desproporcionadas cuantitativamente y por ello impresiona como algo en su manifestacin conductual. A su vez Binder hace un distingo entre lo que llama "reacciones psicgenas"y "reacciones psicopticas". Cuando los sucesos que surgen no pertenecen a los estmulos habituales del medio ambiente que actan cotidianamente sobre el hombre, por lo tanto, cuando tales estmulos extraordinarios producidos por el medio provocan "vivencias psicotraumticas" desencadenando reacciones anmicas o vivenciales anormales se habla de "reacciones psicgenas". En los individuos que presentan una disposicin psicoptica puede ocurrir que estmulos ambientales relativamente intrascendentes o pequeos (algo cotidiano o corriente) tengan un real efecto psicotraumatizante. Estos estmulos actan como dice Binder como "una chispa en un barril de plvora" y en consecuencia a estas respuestas anmicas anormales se las llaman "reacciones psicopticas". Los trastornos mentales transitorios incompletos En el CP espaol se considera que un sujeto acta con arrebato u obcecacin (AyO) cuando sufre alteraciones pasionales o emocionales e incluso psquicas que afectan a su capacidad cognoscitiva y volitiva, pero sin abolirla, por lo que su alcance es slo parcial. El AyO es un estado de nimo que ofusca la mente proyectando su efectividad en situaciones en las que la mayora de las personas se comporta de manera imprevisible. Se entiende por arrebato una prdida momentnea del autodominio como consecuencia de la ira o de sentimientos afectivos. Es una reaccin ante una determinada situacin vivencial, que desemboca en una situacin de descontrol. As los insultos, las agresiones fsicas, las situaciones ambientales estresantes, las amenazas y provocaciones pueden dar lugar a respuestas arrebatadas. En el arrebato no se medita la accin, sino que se acta acaloradamente, sin prever las repercusiones que ello puede tener. Los hechos realizados bajo arrebato entraran en sintona con las reacciones en cortocircuito. Los actos en cortocircuito o reacciones primitivas, son reacciones momentneas impulsivas producidas por las capas inferiores de la personalidad, es decir, sin que intervengan la "esfera del yo" en su funcin conductora, ya que sta "llega tarde" para frenar o dar la contraorden a la accin ya ejecutada. Se producen por lo general por situaciones emotivas, pasionales, o circunstanciales, sin necesario trastorno del campo de la conciencia, aunque el sujeto no alcanza a tener clara conciencia del acto ya que representa la etapa final de un conflicto muy traumtico (rechazado o reprimido por el inconsciente) que hace eclosin como una reaccin motora elemental (reaccin impulsiva); a diferencia de los actos reflejos que tienen un origen psquico condicionado por el entendimiento. La obcecacin implica una situacin de perturbacin psquica por hechos externos o acontecimientos vivenciales, pero con la particularidad de que no puede anular la responsabilidad criminal siendo su alcance slo atenuante. Toda actuacin realizada bajo obcecacin responde a un estado que se ha ido gestando durante un perodo superior al del arrebato, que es mnimo o inmediato. El obcecado llega a esta situacin despus de haber sufrido una determinada agresin continua, o haber pasado por un trance

desagradable. De manera que la obcecacin es un estado de ofuscacin transitoria que desaparece despus de haberse producido el fenmeno que la detona. Reconoce un estado de nimo preexistente (un estado interior de malestar, ira, celos o resentimiento) que se extiende en el tiempo y que acta persistentemente en el sujeto impidindole valorar adecuadamente las consecuencias de una accin reactiva ante los estmulos que recibe. Por lo tanto se puede dar en obsesivos, paranoides, depresivos, etc, que tras un perodo de obcecacin tienen una reaccin de ofuscacin que los obnubila. Estos cuadros admiten excepcionalmente la alevosa por excitacin psquica pero nunca lapremeditacin que exige, entre otros requisitos, la frialdad del nimo. Como contrapartida, los estados pasionales y el miedo excesivo (que puede llegar al pnico o al terror) y la accin de drogas pueden constituir autnticos TMT. Las consideraciones mdico legales que se deben tener en cuenta cuando se debe contemplar la posibilidad de TMTI que puedan determinar una imputabilida disminuda desde el punto de vista jurdico son: A) TMTI exgeno, reaccin vivencial y pasional. El TMTI por reaccin vivencial plantea un mayor problema de prueba entre todos los existentes puesto que habr que tener en cuenta las circunstancias ambientales y subjetivas que rodearon los hechos. Se entiende por vivencias los acontecimientos de la vida que provocan una resonancia afectiva influyendo emocionalmente en el sujeto. Esta reaccin emocional es habitualmente compleja, se compone de elementos psquicos y fsicos como la angustia y el miedo que provocan, adems de la alteracin psquica, sintomatologa somtica como taquicardia o temblores. La reaccin vivencial es una respuesta emocional comprensible motivada por una vivencia. Se dice que la reaccin vivencial es anormal cuando la duracin intensidad y cualidad de la reaccin es una respuesta desproporcionada a la motivacin que la determin. Las reacciones pasionales de amor, celos, odio, poder, avaricia, envidia, etc. pueden dar lugar a actos irreflexivos muchas veces concomitantes con el delito, que si bien pueden ser transitorias son de mayor duracin y profundidad. Otros trastornos transitorios que perturban gravemente la razn y la accin y que remiten sin secuelas son las psicosis reactivas graves, resultantes de un estrs psicosocial (duran como mximo dos semanas), las psicosis exgenas como el estado crepuscular; el trastorno psictico agudo polimorfo(que presenta productividad psictica alternante y cambiante en horas) ; el sndrome exgeno confusional provocado por infecciones e intoxicaciones que inciden el parnquima cerebral, y el trastorno por estrs postraumtico agudo que se caracteriza por la reexperimentacin de un acontecimiento traumtico con reduccin de la respuesta frente al exterior y una gran variedad de sntomas neurovegetativos. B) TMTI endgeno. La base psicopatlogica El TMTI de origen endgeno puede ser ocasionado por una perturbacin de origen patolgico o enfermedad mental como la psicosis, as como por una anomala o trastorno que sin llegar a

considerarse una autntica enfermedad psquica posee un fondo morboso o personalidad de base psicopatlogica. Los trastornos de la personalidad se deben diferenciar claramente de la enajenacin mental, pues mientras los primeros por s mismos no tienen relevancia jurdica penal salvo que estn unidos a una situacin vivencial u otra situacin exgena concomitante, la segunda implica per se una exencin de pena. El problema de las psicopatas a nivel psiquitrico es que no son verdaderas o autnticas enfermedades mentales y jurdicamente son excepcionalmente consideradas exentas de responsabilidad criminal. El tipo de personalidad antisocial o sociopata es una de las de mayor incidencia jurdico criminal. La existencia de este trastorno, unida a situaciones vivenciales adversas o a trances de mxima tensin, pueden dar lugar a acciones delictivas muy violentas. As, los psicpatas pueden presentar descompensaciones psicticas que pueden implicar disminucin o anulacin de la responsabilidad criminal. Tambin hay que contemplar con un buen diagnstico los casos fronterizos y las estructuras "bordelines" (personalidades lmites descompensadas). El trastorno paranoide de la personalidad tiene su manifestacin ms grave en el delirio sensitivo paranoide. En el delirio pasional la peticin amorosa rechazada se elabora en el sentido de la idea de la insuficiencia vergonzosa y se transforma en las correpondientes ideas referidas, y de celotipia. La celotipia y la desconfianza hacia la pareja son comunes en las personalidades paranoides y proclives a situaciones delictivas por reacciones explosivas y agresivas. Los querulantes y pleitistas realizan sus actividades delictivas en relacin a supuestos jurdicos y judiciales. El trastorno esquizoide y esquizotpico se caracteriza por la deficiencia que presentan estos individuos para establecer relaciones sociales por ser solitarios, introvertidos, fros, lentos y distantes. A menudo pueden sufrir episodios psicticos de corta duracin (se asocian a los bordelines). Los trastornos histrinicos se caracterizan por una conducta teatral e intensamente manifestada, con conductas extravagantes, manifestaciones de autodramatizacin, excitacin emocional, hiperreaccin, as como explosiones de ira injustificadas. Egocntricos, exigentes y agresivos pueden desdoblar la personalidad y tener reacciones de conversin y trastornos de la conciencia breves. El trastorno explosivo o de falta de control de los impulsos se caracteriza por la inestabilidad emocional con tendencia al odio, la ira o la violencia y que puede tener un correlato con alteraciones cerebrales orgnicas de tipo epileptoide que le resta responsabilidad penal en algunas circunstancias. Entre las neurosis, las obsesivos compulsivas y las histricas que se disocian (fugas psicgenas, trastornos de trance y posesin, amnesias, etc.), suelen ser las que ms complicaciones de tipo delictivo suelen presentar cuando se presentan descompensaciones emocionales agudas que le restan responsabilidad. Los movimientos automticos por miedo y el dolor

En los movimientos automticos el impulso externo acta por va subcortical (perifrica) pasando directamente de un centro sensorio a otro motor sin intervencin primaria de la conciencia, por lo tanto este reflejo es penalmente irresponsable. As por ejemplo ante una situacin de agresin inminente y peligrosa, se puede reaccionar agrediendo al atacante en forma irracional a causa de un miedo insuperable. El dolor intenso puede provocar una situacin de perturbacin mental evidente que anule el conocimiento reflexivo y la voluntad. Las sensaciones de dolor se transmiten a las regiones corticales somatosensibles del SNC, donde se origina la percepcin consciente. El cortex parietal localiza el dolor y percibe su intensidad y magnitud, pudiendo dar lugar al aturdimiento, la inconsciencia y, de persistir, al shock cardaco y la muerte. De manera tal, que el dolor puede ser causa de alteracin mental, fruto de la angustia y el sufrimiento y ocasionar actos irreflexivos. El problema de la emocin violenta El estado crepuscular de la conciencia de causa emocional trae la conflictiva figura de la emocin violenta. La "emocin violenta" es una figura jurdica de difcil correlato mdico legal. En el art. 81 inc. 1 del CP se contempla como un atenuante de la imputabilidad. All se tiene en cuenta la emocin y las circunstancias que la acompaan en el momento de un hecho delictivo. La emocin, si es un concepto mdico, y como se ha expresado, es una reaccin primaria, explosiva, brusca e intensa. De acuerdo a la intensidad de la respuesta emocional a un estmulo dado el individuo puede llegar desde un estado crepuscular de la conciencia a una estado de inconsciencia. Lo que acontece en la llamada "emocin violenta" es: a) una reaccin vivencial anormal emotiva muy intensa pero que no alcanza un grado de alienacin completa (estado de inconsciencia del art. 34 del CP). Algunos autores como Dupr hablan de una personalidad predispuesta de base (personalidad hiperemotiva preexistente al hecho). b)"las circunstancias que la hicieron excusables", la doctrina habla de un hecho de carcter tico disvalioso que provoca la representacin mental sbita que conmueve la afectividad e inhibe las funciones intelectuales superiores por la marcada exaltacin afectiva que produce. c) la respuesta psicomotora (requisito cronolgico) debe ser inmediata, aunque se describen formastardas por ejemplo: en las personalidades esquizoides y hasta diferidas cuando el estmulo es iterativo en el tiempo. d) luego del hecho se reconoce un estado de dismnesia de lo ocurrido (amnesia parcial) por lo que se dice que es el estado de semi-alienacin o incompleto y le corresponde una atenuacin y no es eximente de pena. e) en cuanto a la objetivacin de "violenta" pasa a ser un juicio de valor exclusivamente jurdico al igual que "las circunstancias que lo hicieran excusables". El problema de las drogas El denominador comn de las drogas (en menor grado el tabaco y la cafena) es la capacidad de variar la conducta, en algunos casos transformar la personalidad e incluso llevarle a situaciones de dependencia total respecto a la sustancia, as como en algunos casos hasta un sndrome de

abstinencia (SA). Los efectos que produce son diversos desde la excitacin, la inhibicin o la relajacin del SNC. Segn el potencial del frmaco la repercusin en el cerebro aumenta llegando a producir completa perturbacin mental asimilable a una enfermedad mental que anula el entendimiento y la voluntad. Se entiende por droga a una sustancia que, introducida en el organismo de diversa forma, sea para fines teraputicos o no, es capaz de producir una modificacin en la conducta,(acta sobre el SNC) condicionada por los efectos inmediatos o persistentes de tal forma que genere el impulso de reiteracin en el consumo hasta llegar a la frmaco-dependencia. Las drogas pueden ser capaces de generar acostumbramiento (tolerancia celular) y dependencia fsica (su falta provoca un sndrome de abstinencia) y psquica (hbito). Es preciso sealar que no todos los toxicmanos delinquen. El consumo prolongado de determinadas drogas con alto potencial txico, en especial el alcohol, algunos psicofrmacos y los inhalantes entre otras, provocan lesiones cerebrales graves y en ocasiones irreversibles, as como la transmisin de enfermedades muy graves como la hepatitis y el SIDA. El consumo de drogas, en especial las que mayor adiccin provocan, pueden dar lugar a conductas que inciden en la imputabilidad por tres motivos principalmente: a) la intoxicacin de la sustancia que altera la capacidad cognoscitiva y volitiva del psiquismo por ejemplo: el alcohol, b) por el sndrome de abstinencia que afecta su conducta, como por ejemplo: la herona y c) por las patologas asociadas que las drogas comportan como los delirios paranoides como por ejemplo: las anfetaminas y la cocana. Recordar que la droga atrae por el placer y retiene por el dolor. Existe un tipo de personalidad especial dentro de los toxicmanos, denominado toxicofilia (predisposicin a sufrir dependencia frente a sustancias txicas). La toxicofilia puede ser orgnica y psquica. La primera se caracteriza porque el individuo acusa sntomas de abstinencia desde las primeras tomas. Suele aparecer accidentalmente (contacto casual con la droga) o por prescripcin facultativa. La toxicofilia psquica se caracteriza por una especial estructura de la personalidad (oscilaciones anmicas, inmadurez emocional, bajo nivel de frustracin, egocentrismo, reacciones en cortocircuito, etc.) que le exige al individuo la bsqueda del placer en forma inmediata sin reflexionar sobre las consecuencias. Suelen reaccionar en forma totalmente anormal con una ingesta relativamente baja. Es sabido que los efectos de las drogas no slo dependen de factores personales sino tambin de condicionamientos psicosomticos y ambientales. Los politoxicmanos son los que poseen mayor proclividad a la delincuencia. La violencia considerada como agresividad biolgica mal canalizada es un fenmeno que se desencadena de forma muy sintomtica en consumidores de sustancias txicas, ya sean stos adictos o consumidores experimentales. A nivel social, se presenta la droga como algo demonaco externo a la sociedad, que es capaz de infectar al cuerpo sano de las personas, pasando a ser el toxicmano como una "subclase" marginal dentro de la sociedad, hecho que suele traer aparejado el resentimiento social del consumidor, que se vanagloria de su rol con orgullo y vanidad como forma de expresar su rechazo al rechazo social que sufre.

Es muy frecuente de observar que el toxicmano es por lo general consumidor de varias drogas, ya sea de forma simultnea o por separado. Suele ser consumidor de tabaco y alcohol, adems de las drogas a las que se tiene la adiccin principal. Las combinaciones que se pueden observar son: la mezcla de cocana y/o anfetaminas con alcohol o marihuana o LSD u otras formas ms sofisticadas como el "crack", la "burundanga", el "xtasis", el "coraje", etc., que pueden provocar comportamientos compatibles con TMT. La mezcla de herona con cocana ("speedball"), no es comn en la Argentina. La mezcla de alcohol con sedantes (barbitricos, benzodiacepinas, etc.), con cannabis, LSD o antidepresivos pueden provocar estados de inconsciencia que pueden ser contemplados dentro de los TMT. Consideraciones mdico-legales del TMT Por ltimo haremos una breve descripcin de los elementos semiolgicos a tener en cuenta cuando se debe hacer una pericia de un TMT, sobre todo en lo concerniente a la conciencia, la ideacin y la actividad. Concepto de conciencia Totalidad de la experiencia momentnea, insertada en la corriente continua de la vida psquica, mediante la cual se percibe el mundo circundante a travs de los rganos sensoriales y de las huellas mnsicas. Es un fluir en donde el YO puede captar un momento, por lo que conciencia es siempre "conciencia de algo", es decir, de intencionalidad. Reconoce la conciencia: a) una estructura, que es como un escenario que requiere de luz (intensidad) y un campo (amplitud). b) Un contenido, que son los personajes que representan al mundo exterior (objetos a captar) y al mundo interior (vivencias del yo).

Adems, la conciencia se divide en reas o sectores que se pueden graficar en forma concntrica El estado vigilia o vigilancia depende de los relojes biolgicos autorreguladores neurocerebrales del

sueo y la vigilia. En este sistema intervienen el sistema activador reticular ascendente (SARA), la corteza cerebral, el hipotlamo, las hormonas, los estmulos, el riego sanguneo, etc. Sin estado de vigilancia, no hay claridad de conciencia y por ende no hay lucidez. Lo opuesto a una persona despierta, consciente y vigil, es el sueo fisiolgico. La claridad de conciencia depende de la intensidad de la vivencia, la amplitud del campo de la conciencia y la ordenacin del continuo devenir de la vida psquica. Los factores que intervienen son el tono vital, el grado de inters y el estado anmico, es decir, el conjunto de motivaciones del vivenciar y del comportamiento. La conciencia de s mismo depende de los elementos anteriores (vigilancia y claridad) y permite saber que el YO mismo es distinto del mundo o realidad del no YO. Comprende: a) la vitalidad del YO: sentimiento vital (conciencia corporal y anmica), se altera por ejemplo: en los estados depresivos; b) la actividad del YO: libertad para actuar, se altera por ejemplo: en los estados catatnicos; c) consistencia del YO: sentimiento de unidad, se altera por ejemplo: en la esquizofrenia; d) demarcacin del YO: lmites entre el yo y no yo, se altera por ejemplo: en la despersonalizacin; e) identidad del YO: conciencia de historia personal, se altera por ejemplo: en las neurosis; f) imagen del YO: sentimiento con referencia a los dems, se altera por ejemplo: en la baja autoestima; g) energa del YO: capacidad de autoafirmacin, se altera en la falta de autonoma personal. Estado de conciencia En el estado de conciencia interviene un componente neurolgico, un componente psicolgico y un componente social. El componente neurolgico requiere de la indemnidad del soporte del SARA y el centro enceflico para mantener la regulacin sueo-vigilia y coordinar la actividad cortical estmulo-accin. El componente psicolgico requiere de la atencin y sensopercepcin para captar los estmulos, de la memoria para almacenarlos y recordarlos, del pensamiento y la razn para discriminarlos, del juicio para valorarlos, de la afectividad (carga afectiva) para motivarlos y de la actividad para ejecutarlos. El componente social requiere de la buena interaccin con el medio para integrar las acciones en forma adecuada. De manera tal que, el estado de conciencia requiere de un sensorio libre tanto "para estar alerta" como"para darse cuenta", es decir, para tener capacidad de comprender y de mantener el contacto con la realidad. Niveles de conciencia Se describen distintos niveles de conciencia que tiene que ver con la mayor o menor integracin del YO al mundo que lo rodea. a) Conciencia fisiolgica: es la ms elemental, tiene que ver con los reflejos. Slo se suprime por un coma profundo b) Conciencia sensoriomotriz: tiene que ver con el control corporal. Se descontrola en los estados de inconsciencia por ejemplo: a travs de automatismos psicomotores. c) Conciencia perceptiva: es la captacin de la realidad a travs de los sentidos Tiene que ver con la

lucidez mental. Se altera cuando se pierde en la relacin YO-Mundo. d) Conciencia discriminativa: es la capacidad de valorar lo bueno de lo malo, lo licito de lo ilcito, etc. Se altera cuando por ejemplo: un individuo ha perdido la capacidad de comprender un acto. e) Conciencia reflexiva o moral: tiene que ver con la capacidad autocrtica (yo reflexivo). Se pierde cuando un individuo pierde la capacidad de prever lo que debe hacer o lo que es ms conveniente para l. La conciencia se puede desestructurar por diferentes causas provocando diferentes niveles de TMT. Las perturbaciones pueden aparecer en el plano de la vigilancia o del "estar alerta" (perturbaciones del sueo-vigilia), o en la claridad o del "darse cuenta " (perturbaciones de la claridad), pero la patologa de ms importancia mdico-legal es el estado de inconsciencia. Las perturbaciones del estado de vigilia tienen que ver con la lucidez en el sentido "neurolgico" o estado consciente (estar despierto) o con trastornos del sueo. Las alteraciones que se pueden observar son cuantitativas: a) la hiperconciencia o hipervigilancia como se ven en los estados paranoicos; b) la hipoconciencia o estados crepusculares como se ven en el ensueo, las alucinaciones onricas, las epilepsias, etc.; c) la inconsciencia o TMTC debido a ebriedad, emocin, epilepsia, etc. Las alteraciones del sueo pueden ser mltiples. Se citan: a) el insomnio que puede provocar estados hipnaggicos; b) la hipersomnia ya sea por necesidad imperiosa de dormir mientras se est realizando alguna accin, ya sea por dificultades para despertar (provocando trastornos confusionales) o por la actividad automtica post sueo (ebriedad del sueo); c) la narcolepsia o sndrome de Gelinau (asociacin de cataplexia con alucinaciones hipnaggicas); d) las pesadillas en las que en la fase REM del sueo aparecen imgenes onricas con gran exaltacin emocional que provocan desde temor (recuerdos displacenteros) hasta terror (emisin de gritos y agitacin motora); e) onirismo con trastornos neurovegetativos: enuresis (miccional), encopresis (defecatoria) o polucionismo (eyaculatorio), etc.; f) sonambulismo: forma de histeria o epilepsia que disocia el sueo provocando una reaccin motora (se realizan actos automticos sin recuerdos posteriores de los mismos). Las perturbaciones de la claridad de conciencia se manifiestan por los diferentes grados deobnubilacin que presenta un individuo hasta llegar al coma. La obnubilacin puede ser fisiolgica (cansancio, fatiga, etc.), o patolgica ya sea simple (diferentes grados de perturbacin de la claridad de la conciencia) u onrica (por ejemplo: el delirium tremens que cursa con excitacin, delirio, alucinaciones y desorientacin) que forma parte de la confusin mental. sta puede ser estuporosa (mutismo y akinesia), perpleja (irresoluto e indeciso) o agitada (exaltada y excitada).

Se citan como distintos grados de profundidad de la obnubilacin: a) el embotamiento o torpor que cursa con distraccin atentiva, falta de concentracin voluntaria, desorientacin y amnesia de fijacin. Se puede observar fisiolgicamente por cansancio o fatiga, en el trance hipntico (sugestin) o histrico (disociacin) en el que el individuo puede obedecer a rdenes automticamente, como as tambin a cuadros psicopatolgicos con liberacin de automatismos ya sea por traumatismos, toxifrenias, epilepsias, etc. b) la somnolencia, caracterizada por la prdida del tono postural (el individuo cabecea), puede ser por cansancio o fatiga o por enfermedades como por ejemplo: la encefalitis. c) el sopor, caracterizado por la somnolencia permanente. El individuo se despierta del letargo slo con estmulos sensoriales como el pinchazo. d) el sueo, aqu el individuo deja la vigilia y slo despierta con un zamarreo enrgico. e) el precoma: el individuo est inconsciente y reacciona a estmulos con gestos por ejemplo: frente al dolor. Conserva el reflejo a la luz y el corneano. f) el coma: el individuo permanece inconsciente, en vida vegetativa, comienza a perder los reflejo oculares y aparece la midriasis. En el coma I an conserva los reflejos, en el coma II slo el corneano, en el coma III desaparecen los reflejos y se aparece la miosis, en el coma IV aparece la rigidez de descerebracin, el EEG es plano, con midriasis fija, es irreversible (muerte cerebral). Las causas del coma pueden ser mltiples. Se citan los traumatismos de crneo, los txicos, los tumores, las infecciones, las vasculares (trastornos del riego cerebral, la isquemia, la arteriosclerosis, la embolia, la trombosis, la hemorragia cerebral, etc.) ,las crisis subintrantes epilpticas, etc. Est descripto tambin el coma vigil que es un sndrome aplido con mutismo acintico, inmovilidad, mirada fija (ncleos de la base), donde se debe hacer diagnstico diferencial con la catatona. La ideacin obsesiva Las ideas patolgicas siempre son el resultado de la interaccin de un capital ideativo normal con una sobrecarga afectiva patolgica. Entre las ideas patolgicas se encuentran las ideas obsesivas. La idea obsesiva es una idea errnea, reconocida por el sujeto como tal, que perturba el juicio sin desviarlo, por lo que condiciona parcialmente la conducta, bloqueando o inhibiendo la voluntad, debido a la base afectiva patolgica que la sustenta. El ncleo afectivo anmalo, que la nutre, es una emocin displacentera como el miedo, el temor, la angustia, la ansiedad, etc. Las obsesiones pueden ser ideativas (puras), fbicas y compulsivas. Las obsesiones ideativas se expresan a travs de escrpulos (duda e inseguridad permanente),recuerdos (representaciones recurrentes que se evocan automticamente) y especulaciones(reformulaciones permanentes de ideas). Las obsesiones fbicas se nutren de temores irracionales que aparecen en forma recurrente y que condicionan la conducta haciendo asumir al individuo mecanismos de evitacin o recurrir a acompaantes contrafbicos para contrarrestar la angustia que padece si tiene que ejecutar la accin temida. Las obsesiones compulsivas son conductas que se experimentan, no como el resultado de la volicin

del individuo, sino que van acompaadas tanto de una sensacin de impulso irracional a efectuar alguna forma de accin, como por una lucha o deseo a resistirse. La actividad Es una funcin psicomotriz que se manifiesta a travs de actos. Los actos que se pueden describir son: a) el instintivo (comer), b) el habitual (caminar) o, c) elvoluntario condicionado y dirigido por la voluntad. La voluntad es un tipo de energa esttica o potencial que posee el ser humano y que frente a los requerimientos de lo intelectivo-afectivo se convierte en energa dinmica (accin) de lo que resulta el acto voluntario. El acto voluntario consta de una etapa de elaboracin consciente (conacin) y una etapa de ejecucin (accin propiamente dicha). La etapa de elaboracin o conacin es intrapsquica y corresponde a la accin implcita o pre-accin. Es el momento que va desde el desear hasta el hacer, de lo implcito (apetenciarechazo) a lo explcito, (acercamiento-huda). Comprende: a) la inteleccin (idea, deseo, tentacin, etc.), b) la deliberacin (cobra fuerza el deseo frente a la duda o la inquietud por lo que surge la lucha interior), c) la intencin o propsito (plan de accin vencida la resistencia interna, se rumea el cundo, el dnde y el cmo) ,d) la decisin (reaccin motriz voluntaria por lo que surge el acto). Las alteraciones de la conacin pueden ser cuantitativas (hiper-hipo y abulia) o cualitativas (impulsiones y compulsiones) La etapa de ejecucin o accin propiamente dicha es extrapsquica y corresponde a lo explcito. En el estudio de la voluntariedad de los sujetos que llegan a la comisin de un delito es frecuente observar que se los pretenda encuadrar en situacin de una ideacin obsesivante patolgica, es decir, un estado de " compulsin automatizada" que le haya impedido dirigir sus acciones. Si bien no se puede descartar que esta situacin podra eventualmente darse, podemos afirmar que esta posibilidad es un hecho excepcional. Debemos hacer notar que cuando se habla actualmente de un trastorno obsesivo compulsivo (no "impulsivo") y se utilizan ambos trminos se est haciendo referencia a los pensamientos (obsesivos) y las conductas (compulsivas) que caracterizan a esta neurosis. Las obsesiones son definidas como ideas, pensamientos, imgenes o deseos persistentes o recurrentes que son ajenos al YO, (reiteracin sobre un tema o problema), es decir, que no se experimentan como algo producido voluntariamente, sino ms bien como ideas que invaden el campo de la conciencia. El individuo, por lo tanto, realiza intentos por ignorarlas o suprimirlas sin xito (ideacin parasitaria), hecho que lo angustia. Las compulsiones son conductas que se experimentan, no como el resultado de la volicin del individuo, sino que van acompaadas, tanto de una sensacin de impulso irracional a efectuar alguna forma de accin, como por una lucha o deseo a resistirse. Sin embargo, el impulso permanece como impulso y no es ejecutado por el individuo ya que ste teme "perder el control" de su conducta.

Estos impulsos, aunque no conducen a la accin, provocan gran ansiedad en el individuo y le obligan a tratar de evitar la situacin o el objeto que le provoca el impulso. Por ejemplo, no querer asomarse a un balcn por el temor a sentir el impulso de tirarse al vaco. En ocasiones la conducta compulsiva se vuelve muy elaborada y repetitivamente esterotipada, haciendo el neurtico lo que denomina "rituales compulsivos" por ejemplo: lavarse las manos tres veces o comenzar a caminar con el pie derecho ante el temor a las infecciones o a caerse en la calle, etc. A veces estos rituales se vuelven tan complejos que llevan a interferir casi todas las actividades diarias del paciente. Tanto las obsesiones como las compulsiones son egodistnicas (ajenas al YO) para el individuo. Slo en forma excepcional se han observado que las obsesiones bajo la forma de un deseo imperativo de realizar actos disvaliosos (reidos con los principios del individuo y su manera de ser) se cumplen en la accin y slo luego de luchas internas (compulsiones) que pueden llegar hasta al agotamiento del individuo. Ejemplo de ello son los, a veces intrascendentes, actos de cleptomana o los no tan intrascendentes episodios de piromana u homicidio. Para que ello se configure como una idea obsesivante patolgica tiene que aparecer como una conducta repentina e imposible de controlar y ejecutada sin prevencin o clculo premeditado, y a veces frente a la presencia de terceros testigos, ya que la necesidad es tan fuerte que el individuo no puede evitar, controlar o postergar la accin temida de ejecucin para una circunstancia ms propicia o menos comprometida. Luego de un momento de un gran alivio por la ejecucin del hecho tensionante, el individuo, como no lo quera hacer, (conciencia clara de la ilicitud). siente un gran remordimiento y necesita expiar la culpa que su accionar le ha generado,(no nos olvidemos que se trata de una conducta neurtica y no una conducta psicoptica). Dicha situacin de incapacidad para dirigir las acciones es excepcional, lo habitual no son estas "neurosis obsesivas compulsivas automatizadas" sino las impulsiones psicopticas conscientes y premeditadas. Los impulsos o pulsiones, a diferencia de lo que hemos descripto, se observan con frecuencia en las conductas psicopticas ("acting-out") y se dan en los trastornos antisociales de la personalidad, en las personalidades psicopticas o psicopatas clsicas y corresponden a un tipo rgido de estructura. Los trastornos del control de los impulsos se caracterizan por los siguientes sntomas: a) Imposibilidad de resistir un impulso, una tendencia a realizar un acto peligroso, rechazando la resistencia interna consciente. b) Sensacin creciente de tensin antes de cometer el acto c) Experiencia de placer, gratificacin o alivio al realizar la accin. El acto se considera egosintnico, pues es consonante con el deseo consciente inmediato del individuo. No suele haber autorreproche o sentimiento de culpa posterior. Entre los ms comunes se encuentran: el trastorno explosivo intermitente, la cleptomana, la piromana, la ludopata, etc. Los dos elementos bsicos que se deben investigar son los trastornos de la memoria y de la actividad automtica. Los trastornos que perturban los estados de conciencia se caracterizan por la amnesia (signo

negativo) y los automatismos (signo positivo). La amnesia es la falta de recuerdos de un hecho vivido en forma pretrita. Se distingue una forma tpica (ausencia absoluta de recuerdos de un perodo temporal dado), por ej.: crisis epilptica de gran mal. En el estado de inconsciencia se produce un trastorno mental transitorio de alienacin mental en la cual la amnesia es completa de todos los hechos que se han producido durante el lapso que dur el trastorno (no es selectiva). Tambin hay una forma atpica o dismnesia (evocacin irregular, parcial e incompleta). Se produce tambin en los trastornos mentales transitorios pero no alcanzan la jerarqua alienante de la anterior (no psictica) por lo tanto no es mdico legalmente una eximente sino un atenuante (estado de semialienacin que determina una imputabilidad disminuida). Se describen la amnesia lacunar (flash), los estados de enturbiamiento de la conciencia (obnubilacin simple), estado crepuscular de la conciencia o de opacidad sensorial no uniforme ya que slo se percibe un punto o zona central (estrechez) quedando en la oscuridad el resto del campo perceptivo de la conciencia. Los automatismos pueden ser fisiolgicos y patolgicos. Entre los primeros encontramos a los hbitos. En cuanto a los patolgicos se realizan sin gobierno intencional dirigido al cumplimiento de objetivos preestablecidos. El automatismo inconsciente no persigue motivos, la conducta resulta instintiva, absurda, incomprensible, desproporcionada y disprxica (accin o acto incomprensible). Por todo lo expresado, ante una pericia en que se piense en la posibilidad de que se est ante la presencia de un sujeto que en su acto delictivo haya presentado un trastorno mental transitorio, es de capital importancia el estudio de los antecedentes psiquitricos y el examen semiolgico de su actividad psquica, sobre todo en lo referente a su estado de conciencia, su discurso ideativo, su carga emocional y la repercusin en su actividad conductual. Bibliografa 1.- Delgado Bueno, Santiago, "Psiquiatra legal y forense" Ed. Colex 1994 2t. Madrid. 2.- Bonnet, Emilio P. F., "Medicina Legal" Lpez Editores 2t. 2da. edicin Bs. As. 1980. 3.- Bonnet, Emilio P.F., "Psicopatologa y psiquiatra forenses" 2t. Lopez Editores Bs. As. 1983. 4.- Gisbert Calabuig, Juan A., "Medicina legal y toxicologa" Ed. Masson 5ta. Edicin Barcelona 1998. 5.- Homs Sanz de la Garza, Joaqun, "Trastorno mental transitorio y drogas que inciden en la inimputabilidad". Bosch Editor Barcelona 1996. 6.- Cabello, Vicente, "Psiquiatra Forense en el Derecho Penal" 5 t.Ed. Hammurabi Bs. As. 1981 7.- Frias Caballero, Jorge, "Imputabilidad penal" Ediar Bs. As. 1981. 8.- Bruno, Antonio, Romi, Juan C., "Importancia de la semiologa delictiva en la peritacin psiquitrico-forense penal". Revista de Psiquiatra Forense, Sexologa y Praxis de la AAP Bs.

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