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Respuestas a las preguntas de Ciruga General del MIR 2010 para MIR 2.0 http://tribulacionesdeuncirujano.blogspot.com/ Dr.

Javier Herrera

Pregunta n 1 Mujer de 83 aos con antecedentes personales de diabetes mellitus, hernia de hiato, lcera duodenal y herniorrafia inguinal. Sigue tratamiento habitual con metformina, omeprazol, y hierro por anemia desde hace meses. Acude a urgencias por dolor abdominal clico con nuseas, vmitos y estreimiento de 48 h de evolucin. Exploracin fsica: abdomen distendido y doloroso difusamente sin signos de irritacin peritoneal. Ruidos hidroareos disminuidos. No masas palpables. Analtica: Hb 8,5 gr/dl, VMC 80, Plaquetas 240000/uL, leucocitos 10.200/ul (81% granulocitos), pH 7,31, HCO3 17 mmol/L, Amilasa 150U/L (28-100), LDH 252 U/L, Creatinina 1,1 mg/dL. Resto normal. Radiologa del abdomen: ver imagen1. Su sospecha diagnstica sera: 1. Estreimiento secundario a tratamiento con hierro 2. Pancreatitis aguda 3. Gastritis aguda 4. leo paraltico secundario a alteraciones inicas. 5. Obstruccin intestinal mecnica a nivel de leon distal o ciego. Creo que la respuesta es la 5 creo que no hay duda de que la Rx muestra una dilatacin del intestino delgado distal sin gas en el marco clico, si sumamos la ausencia de ciruga previa-la herniorrafia es una operacin extraperitoneal y no da adherencias-. La anemia a los 83 aos enfoca hacia un tumor digestivo probablemente de colon derecho que no tiene un VCM bajo por el tratamiento con hierro. Creo que es una pregunta de fcil resolucin porque no existen otras respuestas posibles. Pregunta n 2. Pregunta vinculada a la imagen n1. El manejo clnico inicial ms adecuado para el paciente sera: 1. Dieta absoluta, sonda con aspiracin nasogstrica y sueroterapia con ClK. Solicitar TAC abdominal urgente. 2. Enemas de limpieza hasta resolucin del cuadro. Repetir Rx de control. 3. Sueroterapia con bicarbonato 1/6 M, ClNa y ClK intravenosos. 4. Dieta absoluta 8h. probar tolerancia y alta a domicilio con lactulosa y domperidona via oral. 5. Analgesia y omeprazol intravensoso. Si no mejora valorar gastroscopia urgente. Creo que la respuesta es la 1. La aspiracin y la reposicin de volumen y electrolitos es la base del tratamiento de la obstruccin intestinal mecnica. El TC es necesario para objetivar la causa de una obstruccin sin ciruga previa y hacer la indicacin de ciruga que en este caso esta indicada. La acidosis se trata con la expansin de volumen y una intervencin que resuelva la causa, puede haber necrosis intestinal. La segunda respuesta ms probable es la 3 pero omite la aspiracin y no hace referencia al TC, tiene la trampa del bicarbonato y probablemente habr sido respondida como correcta por muchos; veremos la respuesta oficial. Pregunta n 3. Paciente de 72 aos sin antecedentes mdico-quirrgicos de inters que consulta por disnea de reposo y astenia de un mes de evolucin. No refiere alteracin del ritmo intestinal. A su llegada a urgencias se encuentra hemodinmicamente estable. Se solicita analtica en la que presenta, en le hemograma, Hb 7,6 g/dl, VCM 72, y Htco% de 26%. La paciente ingresa para estudio. La imagen 2 muestra una seccin axial del TC realizado a la paciente. En relacin a la prueba radiolgica realizada cual de las siguientes afirmaciones es cierta? 1. Se observa un engrosamiento mural excntrico a nivel del colon ascendente compatible con adenocarcinoma.

Presencia de mnimo engrosamiento parietal del colon con hiperemia mucosa difusa compatible con colitis ulcerosa. 3. Se identifica una coleccin fluida con nivel hidroareo compatible con diverticulitis perforada. 4. Se observa un voluminosos fecaloma clico con obstruccin proximal. 5. Presenta una mnima distensin fisiolgica de asas intestinales compatible con normalidad apara la edad. Creo que la respuesta correcta es la 1. No considero que sea una pregunta con otras opciones de respuesta.
2.

Pregunta n 4. Pregunta vinculada a la imagen n 2. En el paciente anterior cual sera la actitud a seguir a continuacin: 1. Colocacin de sonda nasogstrica. 2. Drenaje percutneo. 3. Antibioterapia de amplio espectro. 4. Colocacin de sonda rectal. 5. Pancolonoscopia con biopsia Creo que la respuesta correcta es la 5. El paciente no tiene sntomas de oclusin intestinal y si el diagnstico correcto de la anterior pregunta es adenocarcinoma de colon, la respuesta correcta de esta es la colonocospia con biopsia y posterior tratamiento quirrgico. Si el paciente mostrara sntomas oclusivos la respuesta adecuada sera la 1 porque el tratamiento quirrgico es urgente y no se realiza biopsia preoperatoria. La pieza de hemicolectoma derecha sirve de biopsia y de tratamiento definitivo. Pregunta n 31: En un paciente diagnosticado de traumatismo heptico mediante TC, el criterio ms importante para suspender el tratamiento conservador y proceder a la intervencin quirrgica es: 1. Que se produzcan modificaciones de la imagen radiolgica en los controles que se realicen. 2. Que se evidencie dolor, leo paraltico y distensin abdominal. 3. Que se produzca inestabilidad hemodinmica del paciente. 4. Presencia de leucocitosis. 5. Presencia de hematocrito inferior a 30% Creo que la respuesta correcta es la 3 en todos los manuales de trauma queda clara esta respuesta, el resto de los sntomas, signos e imgenes radiolgicas no se relacionan con el fracaso del tratamiento conservador. Pregunta n 32 En ciruga laparoscpica neumoperitoneo? 1. Oxgeno 2. Argn. 3. Oxido nitroso. 4. Helio. 5. Anhdrido carbnico. cul es el gas ms utilizado para la creacin del

No hay duda que la respuesta correcta es la 5. Es el nico gas que no es explosivo y adems se expulsa mediante la respiracin.

Pregunta n33 En relacin con las indicaciones de ciruga de la enfermedad inflamatoria intestinal sealar la respuesta incorrecta: 1. Muchos pacientes con enfermedad de Crohn van a requerir ciruga en algn momento de su evolucin. 2. Las indicaciones quirrgicas de la enfermedad de Crohn se limitan a las complicaciones. 3. La solucin habitual del megacolon txico es la ciruga. 4. En el tratamiento quirrgico de la colitis ulcerosa la reseccin debe limitarse al segmento de colon afectado. 5. Las complicaciones extraintestinales de la EEII suelen remitir tras la reseccin de intestino afectado, con la excepcin de la espondilitis y las complicaciones hepticas. Ceo que la respuesta correcta es la 4 el resto de las respuestas con todas verdaderas, la ciruga de la colitis ulcerosa es la reseccin total del colon. La reseccin de la mucosa del colon cura la enfermedad aunque produce secuelas. Existen tcnicas para la preservacin esfinteriana pero al ciruga como mnimo debe de ser una colectoma subtotal y hay que recordar que casi todos los pacientes con colitis tienen afectacin rectal aunque sea leve. Pregunta n 36 Un paciente de 87 aos con antecedentes de bronquitis crnica e insuficiencia cardiaca, ha sido diagnosticado de colecistitis aguda litisica . Tras cuatro das de tratamiento con dieta absoluta, sueroterapia y piperaciliana /tazobactam, el paciente continua con fiebre, dolor abdominal persistente y leucocitosis. La actitud ms adecuada en este momento sera: 1. Tratamiento quirrgico (colecistectoma urgente) 2. Drenaje biliar mediante colecistostoma percutnea. 3. Sustituir la piperaciliana /tazobactam por metronidazol+cefotaxima. 4. Sustituir la piperaciliana /tazobactam por amikacina+clindamicina. 5. Aadir gentamicina. Creo que la respuesta correcta es la 2 aunque el tratamiento de la colecistitis aguda es la colecistectoma, para esto es necesario que el paciente sea un candidato quirrgico, en este caso se trata de una paciente anciano, con enfermedades previas que aumentan el riesgo quirrgico y sera un ASA IV parra una intervencin urgente. En estos casos la colecistostoma puede curar la colecistitis; y tras la recuperacin, valorar la ciruga programada segn la situacin del paciente. Pregunta n 37. Una mujer de 76 aos sin otros antecedentes que hipertensin arterial consulta por ictericia indolora y prurito con anorexia. Analticamente destaca una bilirrubina de 12 mg/dl (con 9,5 de bilirrubina directa). La ecografa abdominal muestra dilatacin de la va biliar intra y extraheptica, junto con un ndulo nico de 2 cm localizado perifricamente en la cara anterior del lbulo izquierdo. La Tc confirma lo hallazgos, demostrando adems la presencia de una masa en la cabeza del pncreas de 3,5 cm. La puncin aspiracin con aguja fina confirma el diagnstico de adenocarcinoma. Seale la mejor opcin teraputica:

1. 2. 3. 4. 5.

Quimio/radioterapia adyuvante, condicionando la ciruga radical a la respuesta inicial. Drenaje externo percutneo don carcter paliativo, con eventual conversin a drenaje interno en caso de intolerancia o complicaciones. Derivacin biliar quirrgica, con o sin gastroyeyunostoma profilctica en funcin de los hallazgos intraoperatorios. Prtesis biliar metlica mediante colangiografa endoscpica retrgrada, con opcin a quimioterapia paliativa. Duodenopancreatectoma ceflica con ablacin por radiofrecuencia o alcoholizacin de la lesin heptica.

Creo que la respuesta correcta es la 4 aunque las dos lesione son resecables el adenocarcinoma de pncreas con metstasis heptica sincrnicas no tiene indicacin quirrgica debido a que no prolonga la supervivencia y tiene una morbilidad elevada. La derivacin quirrgica tienen ms complicaciones que colocar una prtesis metlica autoexpandible que tiene una permeabilidad media de 6 meses que es similar a la supervivencia mediana de un paciente con metstasis hepticas de adenocarcinoma de pncreas. Pregunta n 39. En cul de las neoplasias gstricas en estado incipiente, se puede considerar como primera opcin teraputica la erradicacin del H. pylori con antibioterapia e inhibidor de la bomba de protones: 1. Adenocarcinoma gstrico tipo difuso 2. Adenocarcinoma gstrico tipo intestinal 3. Linfoma MALT gstrico 4. Linfoma alto grado gstrico 5. Linfoma de Hodgkin gstrico Creo que la respuesta correcta es la 3 esta pregunta se puede responder por eliminacin del resto que o bien tienen tratamiento quirrgico o quimioterpico o ambos. Pregunta n 74 Diez das despus de practicarle una hemitiroidectoma a un paciente con un ndulo tiroideo de 1,5 cm recibe el siguiente informe anatomopatolgico: patrn folicular muy celular sin invasin capsular y que infiltra vasos sanguneos y nervios adyacentes. Seale la respuesta correcta: Como no existe invasin capsular no es necesaria ms ciruga. El patrn folicular es indicacin de vaciamiento ganglionar cervical profilctico. Se trata de un carcinoma folicular y requiere completar la tiroidectoma. El informe permite descartar con total seguridad un carcinoma papilar en el tiroides remanente. 5. La medicin de calcitonina plasmtica permitir distinguir entre carcinoma papilar y folicular.
1. 2. 3. 4.

Creo que la respuesta correcta es la 3 las respuestas 2,4 y 5 son claramente falsas. La duda se produce entre la 1 y la 2. El enunciado de la 1 es correcto en casos de carcinoma folicular sin invasin capsular puede en realizarse una tiroidectoma total. Pero si existen datos de mal pronstico y la posibilidad de metstasis- como en este caso- lo mejor es completar la tiroidectoma y realizar un rastreo con Iodo radioactivo para descartar metstasis o tratarlas si estn presentes.

Pregunta n 92 Un hombre de 30 aos sufre una cada de una altura de 2 metros de pie. A su llegada a urgencias en camilla consciente y orientado, con sondaje vesical con orina clara. Muestra tumefaccin de taln izquierdo y hormigueos leves por cara anterior del muslo izquierdo y escroto as como disestesias en ambos pies. El paciente se despide del camillero con un apretn de manos con una palmada simultnea en el hombro. La rotacin de los miembros inferiores en la camilla cogidos por los tobillos es indolora y la compresin de la pelvis es asintomtica. A continuacin: 1. Lo sentaremos en la camilla para poder explorar la columna cervical. 2. Remitirlo a la radiologa para realizar estudio de las extremidades inferiores (pies, fmures, pelvis). 3. Palparemos el abdomen y rodaremos en bloque para palpar la columna toracolumbar. 4. Le colocaremos un collarin cervical y remitiremos a radiologa para estudio de la imagen de extremidades inferiores y columna cervical. 5. Solicitaremos una ecografa abdominal. Creo que la respuesta correcta es la 3 el paciente por el mecanismo lesional-cada de pie, por la fractura de calcneo y por la sintomatologa neurolgica sugiere una lesin medular baja por fractura de la columna lumbar. La lesin no es alta porque mueve los brazos. Tampoco parece una lesin de la pelvis por la ausencia de dolor a la movilizacin o palpacin. Si hay una sospecha de lesin de la pelvis en la evaluacin primaria de todo politraumatizado (ATLS) se debe realizar una exploracin de la columna rotndolo en bloque para evitar producir ms lesin. La palpacin abdominal tambin forma parte de la evaluacin inicial. La ecografa abdominal puede estar indicada en pacientes inestables hemodinmicamente si se sospechan lesiones abdominales pero en todo caso se hace despus de la evaluacin inicial. Pregunta n 122 Ante una quemadura profunda circunferencial de tronco y extremidades Cul es el tratamiento URGENTE de eleccin? 1. Iniciar tratamiento antibitico 2. Profilaxis antitetnica 3. Desbridamiento 4. Desbridamiento e injertos 5. Escarotomas longitudinales Creo que la respuesta correcta es la 5 las quemaduras de profundas circunferenciales si no se tratan rpidamente pueden producir una insuficiencia respiratoria restrictiva en el trax y isquemia en las extremidades. La escarotoma longitudinal es el tratamiento inicial para evitar estas complicaciones. Pregunta n 150 Nio de de ao y medio que acude a urgencias por presentar dolor abdominal e ictericia. En la exploracin se palpa una masa abdominal. Al realizar una ecografa se observa la presencia de un quiste de coldoco Qu actitud teraputica adoptaremos? 1. Se realizara una puncin percutnea para lavado peritoneal para comprobar que el quiste contiene bilis para dejar un drenaje que mejore el dolor abdominal. 2. Se indicar una reseccin radical de toda la va bilair para sustiruirla por un asa de intestino. 3. Se de indicar una laparotoma exploradora y un drenaje del quiste y cuando remita la dilatacin se retirar el drenaje.

Se realizar una colangioresonancia para delimitar el quiste y se indicar una laparotoma para la reseccin del quiste y anastomsosis de la va biliar. 5. Es necesaria la gammagrafa con HIDA para delimitar el quiste y poder realizar el drenaje percutneo con seguridad.
4.

Creo que la respuesta correcta es la 4 el quiste de coldoco es una patologa rara pero su tratamiento es quirrgico y consiste en la reseccin del quiste y hepaticoyeyunosotma. La colangioresonancia es necesaria para elegir al tcnica adecuada para las cuatro clases de quiste de coldoco existentes (clasificacin de Todani). Pregunta n 162 Seale la afirmacin correcta sobre la tcnica del ganglio centinela en el cncer de mama. 1. No se debe de realizar en pacientes con ganglios palpables. 2. No evita la realizacin de una linfadenectoma axilar. 3. Se realiza mediante marcado con arpn de un ganglio axilar. 4. Sirve para detectar los ganglios axilares sanos. 5. Se realiza simultneamente en las dos axilas. Creo que la respuesta correcta es la 1 la tcnica del ganglio centinela esta diseada para detectar mediante una gammacmara el primer ganglio de drenaje linftico de un tumor de mama al que se le ha inyectado un radioistopo unas horas antes. Se considera que si ese ganglio es negativo no es necesaria la Linfadenectoma. Esto elimina las respuestas 2,3, 4. El ganglio centinela puede estar sano pero el objetivo de la tcnica no es detectar los ganlios sanos sino el primer ganglio de drenaje del tumor de mama.No se realiza a la vez en las dos axilas. Si el ganglio es palpable no es necesario localizarlo por otros mtodos. Pregunta n 171 Cul de las siguientes no es una forma de presentacin del cncer de mama? Ezcema de la areola-pezn. Microcalcificaciones en la mamografa Inflamacin generalizada de la mama Adenopata axilar Ndulo con imagen mamogrfica de calcificacin semilunar en cscara de huevo Creo que la respuesta correcta es la 5 por eliminacin de las dems, 1. enfermedad paget del pezn, 2. microcalcificaciones tpicas del diagnstico precoz del cncer mama, 3. carcinoma inflamatorio de la mama, 4. carcinoma oculto de mama que presenta por una adenopata metastsica. Si eres radilogo sabes que la calcificacin cscara de huevo es un signo de benignidad. de de se en

1. 2. 3. 4. 5.

Pregunta n 213 Un hombre de 41 aos acude a consulta por un ndulo en el tiroides derecho se realiza una puncin aspiracin con aguja fina. El anlisis citolgico nos permitir: 1. 2. 3. 4. Distingue entre adenoma folicular o carcinoma folicular mnimamente invasivo. Identificar las zonas de invasin capsular o vascular del carcinoma folicular. Reconocer la hiperplasia de clulas G asociadas a cncer medular familiar. Distinguir entre un tumor de clulas de Hurthle y un adenoma folicular oxifilia.

5. Identificar las caractersticas citolgicas tpicas del carcinoma papilar Creo que la respuesta correcta es la 5 la PAAF no permite hacer un estudio histolgico si no citolgico por lo tanto se eliminan las preguntas 1, 2. La 3 parece que se ha puesto de relleno porque no viene al caso. La 4 podra hacer dudar si no eres patlogo perola respuesta ms lgica es la 5 ya que el carcinoma papilar es el ms frecuente.