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Oncologa Mdica

Servicio de oncologa clnica | Facultad de Medicina | univerSidad de la r epblica

Revista de

Consejo editorial
Dra. Graciela Sabini, Profesora Dra. Luca Delgado, Profesora agregaDa Dr. Mario Varangot, Profesor agregaDo Dr. Gabriel Krygier, Profesor aDjunto Dr. Lyber Saldombide, Profesor aDjunto Dr. Rodrigo Fresco, Profesor aDjunto Dra. Adriana Crdoba, asistente Dra. Cecilia Castillo, asistente Dra. Guianeya Santander, asistente Dr. Diego Touya, asistente
Participan: Programa nacional de Control de Cncer (PronaCCan) Ctedra de oncologa radioterpica instituto nacional del Cncer (inCa) Comisin Honoraria de Lucha contra el Cncer (CHLCC) sociedad de oncologa Mdica y Peditrica del uruguay (soMPu) Coordinacin general: Dra. graciela sabini Redactor Responsable: Dr. Diego touya
Ctedra de Oncologa Clnica Julio 2010. Montevideo, Uruguay.

Contenido
EDITORIAL

Nuestro segundo nmero Prof. Dra. graciela sabini

PRONACCAN

Relevamiento de recursos para la atencin oncolgica integral [RON] Prof. Dr. ignacio Mus, Dra. alejandra sosa, Dra. adriana Misa, Dra. Dora Masetti, sra. fernanda Bermdez

SOMPU

Invitacin al Congreso 2010 Dr. Mara fazzino

INCA

10 Noticias del INCA Dr. Mario Varangot


PAUTADO ONCOLOGA MDICA 2010

11 Cncer de colon y recto Docente coordinador: Dr. Lyber saldombide Dra. adriana Crdoba
ARTCULO CIENTFICO

16 Gua para el uso de bifosfonatos en pacientes con cncer Dra. Cecilia Castillo, Dra. Luca Delgado
TRABAJO DE POSTGRADO SELECCIONADO

Publicacin de distribucin gratuita, sin valor comercial. Departamento de Oncologa Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela Avenida Italia s/n. Montevideo, 11.600. Uruguay. Telefax: (598 2) 487 2075 Correo electrnico: onco_cli@hc.edu.uy Sitio web: www.oncologiamedica.hc.edu.uy Administracin: Ediciones del Trbol. Tel. (598 2) 411 3890 Email: lhvignolo@adinet.com.uy Edicin: dpereira.uy@gmail.com Impresin: Iconoprint | Fanelcor SA. Impreso en Montevideo, Uruguay [Printed in Montevideo, Uruguay] Depsito Legal: 344.572/10 ISSN 15106623
La medicina es una ciencia en permanente cambio. Los autores han revisado todo el contenido de sus presentaciones y han procurado brindar una visin actualizada en la misma. No obstante, los conceptos vertidos en cada artculo son responsabilidad directa de los colaboradores que han participado en su elaboracin. Es responsabilidad del mdico tratante la adecuacin de las decisiones diagnsticas y teraputicas a la realidad de cada paciente. Los editores, los autores y los colaboradores deslindan toda responsabilidad por daos inflingidos a terceros a causa decisiones adoptadas en base a interpretaciones de esta publicacin. Siempre se agradece la difusin del contenido de esta revista y se permite su reproduccin parcial nicamente cuando lo autoricen por escrito los autores, no sea con fines de lucro o comerciales y se enve copia de lo publicado a la Direccin editorial. Tambin se estimula la lectura y el uso compartido entre los estudiantes de Medicina, pero nunca su copia reprogrfica ilegal ni mediante ningn otro medio o soporte no autorizado.

22 Cncer metastsico de primitivo desconocido. A propsito de dos casos clnicos Dra. Laura Cawen, Dra. adriana Crdoba
ONCOLOGA RADIOTERPICA

34 La oncologa radioterpica en el contexto de la prctica oncolgica Prof. Dr. Pedro Kasdorf


CHLCC

36 Oncologa para Mdicos generales. Curso: Hacia el control del cncer. experiencia de la CHLCC Dra. isabel alonso, Dr. guillermo avas, Dra. amanda sica, Dr. ral Vernengo, Dra. Mara jos silva, Prof. Dra. graciela sabini 40 Normas revista de oncologa Mdica

Editorial

Nuestro segundo nmero

Estimados colegas y amigos:

Es con sumo placer que estamos presentando el segundo nmero de la Revista de Oncologa Mdica, el primero de 2010. Si bien es una publicacin coordinada por la Ctedra de Oncologa Clnica, tiene la intencin que participen todos los actores de la oncologa nacional y los invitamos cordialmente a hacerlo. Estamos satisfechos con el xito del primer nmero, hemos recibido cartas y comentarios elogiosos y sugerencias que hemos sabido recoger. Es nuestra tarea universitaria la formacin y capacitacin de los recursos humanos en oncologa. Esperamos que esta revista ponga su granito de arena y que todos ustedes nos ayuden con sus aportes para mejorarla. Este ao 2010 comienza promisorio para nuestra tarea: la firma del Convenio de Integracin ASSEUDELAR, en las figuras del Instituto Nacional del Cncer y las Ctedras de Oncologa Mdica y Oncologa Radioterpica de la Facultad de Medicina, augura y posibilita un camino de trabajo hacia un mejor desempeo de la oncologa nacional. Tenemos mucho por delante a este respecto. Gracias por vuestro recibimiento y seguimos caminando.. Hasta pronto,

PROf. DRa. GRaciela Sabini

Programa Nacional de Control del Cncer [PRONACCAN]

Relevamiento de recursos para la atencin oncolgica integral.


Red Oncolgica Nacional (RON)
Prof. Dr. ignacio Mus, Dra. Alejandra Sosa, Dra. Adriana Misa, Dra. Dora Masetti, Sra. Fernanda bermdez

Anlisis de la segunda encuesta de recursos para la atencin de la patologa oncolgica en Centros Asistenciales de ASSe junio 2009
El Programa Nacional de Control del Cncer (PRONAC-

Resultados a junio de 2009


Los responsables de llenado de los formularios fueron segn los casos, los Directores o Subdirectores, Adjuntos a la Direccin, Onclogos Mdicos y Enfermera de Oncologa. Se encuestaron Hospitales de ASSE de los 19 departamentos. A diferencia del relevamiento del ao 2006, contamos en el presente con datos del departamento de Canelones, tanto del Hospital de Canelones como del Centro Auxiliar de Las Piedras y del departamento de Montevideo: Hospitales Maciel, Pasteur y Pereira Rossell. Se excluye al Hospital Espaol de Montevideo por carecer en la actualidad de Servicio de Oncologa y por sus particulares caractersticas no fue relevado el Instituto Nacional del Cncer. En Montevideo y Canelones, en donde los sitios encuestados son ms de uno, los datos fueron considerados en su conjunto. Los siguientes resultados se basan en esta informacin recibida.

CAN) tiene como meta disminuir la incidencia y la mortalidad producida por cncer y mejorar la calidad de vida de los pacientes oncolgicos y sus familias. Se propuso, entre otras cosas, la optimizacin de los recursos de los servicios de la Administracin de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). Para ello busca conformar una

red de atencin para la prevencin y control de la enfermedad oncolgica, lo que permitir brindar la atencin integral, oportuna y continua, alcanzar la equidad en el acceso y en la calidad de la atencin a la salud y el uso eficiente de los recursos disponibles. Esta red deber estar integrada, con enfoque sistmico, por Unidades de los diferentes niveles de atencin y complejidad, articuladas a travs de una adecuada interrelacin y coordinacin de servicios y recursos. Para su armado se realiz un relevamiento a travs de un formulario autoadministrado con el objetivo de conocer la oferta actual existente en el pas, identificar los recursos disponibles y evaluar la capacidad de resolucin institucional, regional y nacional de ASSE.

Con respecto a la identificacin de los recursos disponibles en los servicios de los hospitales que contestaron el cuestionario
En cuanto a la Planta fsica (ver tabla 1). En cuanto a los Recursos Humanos, (ver tabla 2). Si consideramos la existencia del equipo bsico (PBC Plataforma Bsica Completa, integrada por onclogo mdico, anatomopatlogo y licenciados en Enfermera), la situacin se resume en las figuras 1 y 2 y en la tabla 3. Con relacin a la existencia o disponibilidad de equipa-

ObjetivO El objetivo de la encuesta es identificar los recursos y servicios disponibles para la prevencin y control de la enfermedad oncolgica y comparar esta informacin con la recabada en el ao 2006, obteniendo informacin vlida y objetiva, permitiendo determinar las prioridades, identificar los recursos existentes y los necesarios, organizar y coordinar todos los recursos con el fin de alcanzar los objetivos y metas propuestas. Poblacin objetivo: todos los hospitales de ASSE.

miento mdico, recursos diagnsticos. A) Imagenologa. Radiologa convencional. Todos los hospitales
disponen de la misma.

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julio 2010

tAblA 1. Disponibilidad de reas para la atencin oncolgica Planta fsica Policlnica oncolgica sala de internacin oncolgica Hospital de Da servicio de cuidados paliativos para pacientes oncolgicos sala de inmunodeprimidos aislamiento Cti Cmara de flujo laminar para preparar medicacin citosttica. tAblA 2. Disponibilidad de los recursos Humanos Especialidad Mdica onclogo Mdico onclogo radioterapeuta Hematlogo Situacin en los Departamentos treinta y tres y Lavalleja no cuentan con la especialidad Disponibles en treinta y tres, Maldonado, tacuarembo y ro negro no se cuenta en Canelones, san jos, flores, florida, tacuarembo, Lavalleja, Durazno, rivera, Colonia y ro negro. en artigas hay un cargo honorario. no se cuenta en Canelones (las Piedras), Colonia, Durazno, rivera y ro negro. artigas no responde. no hay especialista en rivera, Colonia, rocha, ro negro, Lavalleja, Durazno y Canelones. no contestan treinta y tres y Canelones. no se cuenta con dicho recurso en Colonia, Durazno, rivera, ro negro y salto. no se cuenta con dicho recurso en Colonia, Canelones, Durazno, rivera, ro negro y san jos. solo se cuenta en artigas, flores, Lavalleja, Paysand, Montevideo, rocha y tacuarembo. no se cuenta en Canelones, san jos, Colonia, florida, rivera, salto, Durazno y ro negro. flores, florida, Colonia, Lavalleja, Canelones, Durazno, artigas, Cerro Largo y ro negro. no hay en rivera, Colonia, Canelones, ro negro y treinta y tres san jos, rivera, florida, Lavalleja, Canelones, Maldonado, Durazno, Colonia y rocha. FiguRA 2. existencia de Plataformas Bsicas Clnicas completas (PBC) SI 19 7 15 8 4 14 6 6 NO 0 12 4 11 15 5 13 13

FiguRA 1. onclogos Mdicos a nivel nacional

2009

Qumico farmacutico antomo Patlogo

Mdico radilogo

ecografista

tomografista

tAblA 3. existencia de equipo bsico segn Hospitales Hospitales artigas Canelones Cerro Largo Colonia Durazno flores florida Lavalleja Maldonado Paysand x x x x x x x x x x x x x x x x (hon.) x x x x x x x x x x x x equipo bsico completo si x x x x no especialidad faltante onclogo a. Patlogo enfermera

tcnico radilogo

tcnico Citlogo

auxiliar de enfermera Licenciada en enfermera

Mamgrafo. Disponibles en Canelones, Durazno,


Flores, Lavalleja, Paysand, Rocha, Montevideo y Salto con equipo propio. En los restantes departamentos el servicio es provisto por contrato o convenio con mutualistas o CHLCC.

ro negro rivera rocha salto san jos soriano tacuaremb t. y tres Montevideo

Ecgrafo. Slo el departamento de Rivera no cuenta con equipo propio, contratando el servicio.

Tomgrafo. Se cuenta en Artigas, Flores, Tacua-

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remb y Montevideo. Los restantes departamentos contratan el servicio en el sector privado y en ASSE.

No hay en Colonia, Florida, Rivera y Ro Negro. Ocho hospitales cuentan con recursos propios de anatoma patolgica y citologa para PAP.

Resonancia magntica. Ningn hospital del interior cuenta con equipo propio, contratando el servicio en el sector privado y en un caso en hospital de Montevideo.

D) Medicina Nuclear. Se cuenta en Artigas, Colonia y


Montevideo.

E) Laboratorio clnico.
Todos los hospitales cuentan de alguna manera con todos estos exmenes diagnsticos: CEA, CA 19.9, CA 125, Ca 15.3, PSA, LDH. AFP. BHCG, T3, T4 y TSH. En los hospitales en los que falta alguno de ellos, la modalidad es la contratacin o convenio, incluso a hospitales de ASSE.

B) Endoscopia. Fibrobroncoscopia. Se cuenta con equipamiento propio en Artigas, Lavalleja, Paysand, Salto, Tacuaremb, Treinta y Tres y Montevideo. Los restantes departamentos contratan el servicio.

Fibrocolonoscopia y fibrogastroscopia. Excepto


Maldonado, Rivera y San Jos, los dems departamentos tienen equipamiento propio y el resto contrata el servicio.

Registro y Sistema de Informacin, (tabla 4).


La disponibilidad de recursos informticos es limitada. No cuentan con computadora en Canelones, Colonia, Florida, Rivera, Ro Negro, San Jos y Soriano. Tienen acceso compartido en Flores, Rocha. El personal est entrenado en todos los departamentos, excepto en Colonia, Paysand, Rivera y San Jos. No aportaron datos al respecto, Durazno, Florida y Soriano. No cuentan con conexin a Internet Colonia, Durazno, Paysand, Rivera, Ro Negro, San Jos, Soriano y Treinta y Tres.

Citoscopia. No tenemos datos de Artigas, no se


cuenta con el servicio en Cerro Largo, Durazno, Flores, Ro Negro y Soriano.

Colposcopia. No se cuenta en Colonia existiendo


en los dems departamentos, destacando que en Soriano est roto.

Histeroscopia. Slo se cuenta en los hospitales de


Paysand, Rivera, Soriano y Montevideo.

Sistema de informacin en la atencin del paciente


(tabla 5).

Otorrinolaringologa. Se cuenta en los Hospitales


de Artigas, Cerro Largo, Flores, Lavalleja, Maldonado, Paysand, Ro Negro, Rocha, Salto, Soriano, Tacuaremb, Treinta y Tres y Montevideo.

tAblA 5. sistema de informacin Sistema de informacin Historia Clnica especfica para oncologa Protocolos de diagnstico Protocolos de tratamiento Protocolos de seguimiento Base de datos especficas Procesamiento de datos a nivel local SI 7 12 13 9 7 8 NO 10 5 4 8 10 9 N/C 2 2 2 2 2 2

C) Anatoma patolgica.
No se cuenta en Canelones, Ro Negro, Rocha y Treinta y Tres. No se realiza inmunohistoqumica,

receptores hormonales y erb2 neu en Canelones, Colonia, Lavalleja, Maldonado, Rivera, Ro Negro, Rocha, San Jos, Soriano y Treinta y Tres. En Colonia no se cuenta con inmunohistoqumica, pero si se realiza la tcnica de receptores hormonales y erb2 neu. En Flores si se cuenta con inmunohistoqumica pero no realizan la tcnica de receptores hormonales y erb2 neu. En Salto s se cuenta con inmunohistoqumica pero no aportan datos sobre la realizacin de las tcnicas de receptores hormonales y erb2 neu. En cuanto a la citologa, no contamos con datos de Canelones, Cerro Largo, San Jos, Treinta y Tres.
tAblA 4. recursos informticos disponibles Disponibilidad de recursos 1.4.1 Conexin a internet 1.4.2 Disponibilidad de Computadora equipo propio o compartido Personal administrativo capacitado en uso de computadora 13 12 6 4 0 3 SI 11 NO 8 S/D 0

Realizacin y/o participacin en actividades y procedimientos


Cuidados Paliativos se brindan en todos los departamentos excepto en Florida, Lavalleja y Rivera. Especficamente diseado y evaluado tienen Programa Integral de Cuidados Paliativos los departamentos de Artigas, Cerro Largo, Flores, Ro Negro y Montevideo.

Tratamiento del dolor y sintomtico se brinda en todos los departamentos, excepto en Flores y Florida.

Apoyo Psicosocial al paciente oncolgico es brindado en los departamentos de Canelones, Cerro Largo, Colonia, Lavalleja, Paysand, Ro Negro, Rocha, Salto, Soriano, Tacuaremb, Treinta y Tres y Montevideo.

Apoyo Psicosocial a la familia del paciente oncolgico es brindado en los departamentos de Canelones, Cerro
Largo, Paysand, Ro Negro, Rocha, Salto, Soriano, Tacuaremb, Treinta y Tres y Montevideo.

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tAblA 6. realizacin de actividades y/o procedimientos de promocin, diagnstico precoz y cuidados paliativos en los hospitales que respondieron Actividad y/o procedimientos 2.1 Promocin y educacin sobre factores de riesgo y factores Protectores 2.2 Promocin y educacin sobre reconocimiento de signos y sntomas tempranos 2.3 Diagnstico precoz PaP solo toma de muestras PaP toma de la muestra y procesamiento fecatest Mamografas 2.4 Cuidados paliativos oncolgicos Programa integral tratamiento del dolor y otros sntomas apoyo psicosocial al paciente apoyo psicosocial a la familia Cuidados a domicilio SI 14 NO 5 N/C 0

Son dirigidas a personal de la institucin en general o poblaciones especficas. La frecuencia de realizacin de las mismas es variable (anual, semestral, trimestral, semanal).

13 18 10 14 14 18 16 5 17 12 9 8

6 0 0 0 0 0 3 14 2 7 10 11

0 1 9 5 5 1 0 0 0 0 0 0

Coordinacin, complementacin o convenios con otras instituciones


En cuanto a la coordinacin, complementacin o conve-

nios con otras instituciones todos los departamentos ya


sean de manera formal o informal los presentan con Mutualismo, Comisin Honoraria de Lucha contra el Cncer, Intendencia, ASSE y Comisiones de Apoyo.

Resumen
Los recursos disponibles para la atencin integral del paciente oncolgico asistido en ASSE a nivel nacional, es satisfactoria. Del anlisis de la informacin recabada surge que han existido mejoras en algunos de los parmetros encuestados, no obstante lo cual para mejorar la atencin sera necesario: Contar con Hospital de Da en los departamentos de Canelones (est en construccin en Las Piedras), Flores, Lavalleja y Rocha. Contar con Cuidados Paliativos en los departamentos de Florida, Lavalleja y Rivera. Contar con Onclogo Mdico en los departamentos de Lavalleja y Treinta y Tres. Completar la PBC (Plataforma Bsica Clnica) en los departamentos de Artigas, Canelones, Colonia, Durazno, Lavalleja, Ro Negro, Rivera y Rocha, donde faltan antomo patlogos. Falta enfermera en los departamentos de Artigas, Canelones, Colonia, Lavalleja, Rivera, Rocha y Treinta y Tres. Completar los insumos necesarios para implementar la RON (Red Oncolgica Nacional): Disponibilidad de computadora: no cuentan con ella los departamentos de Colonia, Florida, Rivera, Ro Negro, San Jos y Soriano. Conexin a INTERNET: no cuentan con ella los departamentos de Colonia, Durazno, Paysand, Rivera, Ro Negro, San Jos, Soriano y Treinta y Tres. Personal administrativo capacitado: no cuentan con dicho recurso los departamentos de Colonia, Paysand, Ro Negro y San Jos.

Cuidados Paliativos en Domicilio se brindan en los


departamentos de Canelones, Cerro Largo, Durazno, Flores, Ro Negro, Soriano, Treinta y Tres y Montevideo.

Procedimientos de diagnstico precoz de enfermedades oncolgicas frecuentes


En cuanto a las actividades de educacin y/o capacita-

cin del personal para deteccin precoz de neoplasma de cuello uterino se realizan en los departamentos de Artigas, Canelones, Cerro Largo, Maldonado, Paysand, Rocha, Salto, San Jos, Tacuaremb, Montevideo y Treinta y Tres. En los mismos, dichas actividades son programadas excepto en Artigas, Soriano, Treinta y Tres y Montevideo. Son dirigidas a personal de la institucin en general o poblaciones especficas (sexo, edad, tabaquismo, etc.). La frecuencia de realizacin de las mismas es variable (anual, semestral, trimestral, semanal). En cuanto a las actividades de educacin y/o capaci-

tacin del personal para deteccin precoz de neoplasma de mama se realizan en los departamentos de Artigas,
Canelones, Cerro Largo, Durazno, Flores, Lavalleja, Maldonado, Paysand, Ro Negro, Rocha, San Jos, Soriano, Tacuaremb, Montevideo y Treinta y Tres. En los mismos, dichas actividades son programadas excepto en Canelones, Flores, Lavalleja, Ro Negro, Soriano, Treinta y Tres y Montevideo.

SOMPU / Invitacin al 11vo Congreso, 2010

11vo Congreso uruguayo de Oncologa


Encuentro Regional de Onclogos del Sur
6ta Jornada de Enfermera Oncolgica | 1ra Jornada para la Comunidad
25 27 DE NOvIEMbRE DE 2010
LATU. MONTEvIDEO, URUGUAy

estimados colegas y amigos:


La Comisin Directiva de la Sociedad de Oncologa Mdica y Peditrica del Uruguay (SOMPU) tiene el agrado de invitarlos a participar en el 11 Congreso uruguayo de Oncologa. Durante el mismo se realizar el encuentro Regional de Onclogos del Sur, la 6 jornada de enfermera Oncolgica y la 1 jornada para la Comunidad. Contaremos con prestigiosos invitados nacionales y extranjeros, lo que le otorgar un alto nivel cientfico y educacional al evento. La dinmica de la actividad incluir conferencias, mesas redondas, paneles foros, temas libres y simposios. Dentro de los temas seleccionados se destacan: cncer de mama, cncer de colon, prevencin en cncer e investigacin clnica. Se otorgar un premio al mejor trabajo cientfico. Deseamos que con este importante evento logremos colmar las expectativas de todos, compartiendo un grato momento juntos. Los esperamos.

Dra. Marisa Fazzino


PReSiDeNtA

Secretaria AteNeA eveNtOS Juan C. Gmez 1476 of. 401 Telefax: 916 3315 Mail: oncologia2010@atenea.com.uy Web: atenea.com.uy

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julio 2010

estimado/a Doctor/a:
Con motivo de la realizacin del 11 congreso Uruguayo de Oncologa, que est organizando la Sociedad de Oncologa Mdica y Peditrica del Uruguay, del 25 al 27 de noviembre del corriente ao en el LATU, nos comunicamos con usted con la finalidad de hacerle llegar por esta va el reglamento y formulario para presentacin de trabajos. asimismo, recordamos que el plazo para presentar los mismos es hasta el lUneS 20 De SeTieMbRe por va electrnica. Ante cualquier tipo de consulta, pueden dirigirse a la Secretara Atenea Eventos SRL E-mail: oncologia2010@atenea.com.uy

Reglamento para la presentacin de trabajos cientficos


1. Los trabajos debern ser originales. 2. El plazo para la presentacin de resmenes es hasta las 17 horas del lunes 20 de setiembre del ao 2010. El formulario correspondiente est disponible en el sitio web de la SOMPU: www.sompu.org.uy 3. El relator de cada trabajo deber estar inscripto en el Congreso. 4. Todos los resmenes sern evaluados por el comit cientfico para su seleccin y forma de presentacin. Todos los trabajos seleccionados figurarn en la Publicacin Oficial del congreso, adems los trabajos que se consideren de especial relevancia sern presentados durante el Congreso. 5. Los trabajos sern seleccionados por el comit cientfico para presentacin oral, presentacin en poster o slo publicacin. 6. Para la presentacin oral el tiempo disponible ser de 10 minutos con 5 minutos adicionales para discusin y para sta modalidad se elegirn solamente los 4 mejores trabajos. Para uniformizar, las imgenes preferentemente se realizarn bajo formato de multimedia (CD o DVD). 7. Premio Iressa: de los 4 mejores trabajos que se presentarn en forma oral, se elegir el Mejor Trabajo el cual ser premiado con U$S 1000 (un mil dlares americanos). 8. Los posters podrn contar con medidas mximas de 1.90 m de alto y 0.80 m de ancho.

instrucciones para la presentacin de Resumenes


1. El resumen deber ser dactilografiado en PC en el formulario de presentacin de trabajos. No deber contener errores ni enmiendas. 2. Contenido del resumen: a. Ttulo del trabajo en letras maysculas. b. Nmina completa de autores. El apellido debe ir en minsculas y los nombres solamente con la inicial. Subrayar el nombre del relator. c. Institucin y localidad donde se realiz el trabajo. d. Dejar doble espacio y transcribir el resto del resumen. El mismo deber incluir el objetivo, la metodologa utilizada, especificando el nmero de observaciones, los resultados y las conclusiones. Para la presentacin de los resultados podr incluirse una tabla. Se omitirn ilustraciones y bibliografa.

Instituto Nacional del Cncer

Noticias del iNCA


Prof. Agdo. Dr. Mario varangot
Director. Instituto Nacional del Cncer

EL DESARROLLO DE LA ONCOLOGA en Uruguay inclu-

orientada al desarrollo de las actividades correspondientes, no exclusivas de la academia, como son la docencia y la investigacin en la especialidad adems de la asistencia, apoyadas a su vez en obligaciones tanto para la UDELAR como para ASSE. Es difcil pensar que la unin entre una Institucin como ASSE (INCA y todas sus Unidades Ejecutoras como los hospitales departamentales) y el Departamento de Oncologa del Hospital de Clnicas que renen la ms numerosa cantidad de pacientes oncolgicos, mdicos entrenados en su manejo y en los roles acadmicos, no puedan llevar adelante los objetivos del programa. Sin embargo, es fcil destacar que este es un desafo que requiere de una fina coordinacin y del compromiso y aporte continuo de todos sus participantes pues es necesario crear una Red Oncolgica Nacional, Programas Docentes Acadmicos y de Investigacin comunes, continuar con el desarrollo de la Historia Clnica Electrnica y la Red Oncolgica Nacional entre otros y variados cometidos. El Programa Nacional de Control del Cncer (PRONACCAN) y la Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer (CHLCC) y otras estructuras similares debern mantener un importante rol, pues algunos de los objetivos u obligaciones del acuerdo, las involucran. Desde hace tres semanas el Comit Tcnico Asistencial de Direccin (integrado por los docentes grado 5 de las Ctedras de Oncologa Mdica y de Radioterapia, junto al Director del INCA) previsto en el numeral sptimo del acuerdo, se ha reunido peridicamente, acordando llevar adelante como pasos iniciales las gestiones necesarias referentes a las actividades de las Unidades Docentes Asistenciales (UDAs) aprobadas (cncer de mama, cuidados paliativos y prevencin secundaria en cncer de colon). Dichas unidades son un fiel representante del espritu de asociacin del acuerdo. Muchas cosas trascendentes le suceden continuamente a una especialidad dinmica como la nuestra, pero seguramente pocas con la relevancia y el potencial alto impacto como la que nos ocupa. Para avanzar ser necesario el aporte y la colaboracin de toda la comunidad oncolgica nacional.

ye la creacin secuencial de diversas instituciones, servicios y departamentos universitarios o asistenciales privados, sociedades cientficas, comisiones de apoyo, equipos multidisciplinarios integrados por especialidades afines y grupos de investigacin clnica y bsica en los mbitos pblico y/o privado correspondientes. Es muy probable que la necesidad haya competido con la programacin ordenada de la secuencia planteada. No obstante ello el pas cuenta hoy con recursos humanos calificados para la docencia y la asistencia oncolgica tanto en la capital como el interior, ha desarrollado lneas de investigacin en la especialidad, posee programas para la deteccin precoz, registros de incidencia y mortalidad confiables y puede contar con recursos tcnicos actualizados para el diagnstico y el tratamiento de la enfermedad, seguramente producto de las acciones de un grupo de mdicos que oportunamente convencidos del camino a seguir y con obstinado esfuerzo conquistaron los espacios necesarios para tal fin. En la tarea acompaaron cirujanos y mdicos de distintas especialidades, onclogos tanto mdicos como radioterapeutas, patlogos, imagenlogos, bilogos y oportunas decisiones polticas. Para quienes han tenido mayor protagonismo no permitiran mencionar conformidad o suficiencia sobre lo realizado sino cmo seguimos, cmo mejoramos. En esa lnea, una firme decisin de unificar y coordinar esfuerzos entre el Departamento de Oncologa del Hospital de Clnicas y el denominado actualmente Instituto Nacional del Cncer (INCA) incipiente hace unos aos, dio lugar luego de lgicas dudas en cuanto a su instrumentacin pero no en cuanto a su pertinencia, a un acuerdo denominado Convenio Interinstitucional entre la Administracin de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) y la Universidad de la Repblica, dentro de sta la Facultad de Medicina y particularmente al Departamento de Oncologa del Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela. Conceptualmente entre los objetivos mencionados en su redaccin se promueve la integracin progresiva tanto fsica como funcional entre ambas entidades

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Pautado de Oncologa Mdica 2010. Cncer de colon y recto


L. SALDOMbIDE

Pautado Oncologa Mdica 2010

Cncer de colon y recto


Docente coordinador: Dr. lyber Saldombide Dra. Adriana Crdoba

Diagnstico y estadificacin Diagnstico


COlON tumor primario

ReCtO tumor primario

Endoscopia con biopsia. Estudio endoscpico completo del colon en el pre o postoperatorio si no es posible al momento del diagnstico.
Estadificacin

Ecografa de abdomen. Par radiolgico de trax.


De valoracin general

Rectosigmoidoscopia con biopsia. FCC en busca de un tumor sincrnico. ECO endosrectal de gran utilidad para evaluar compromiso parietal y ganglionar, especialmente en la seleccin de pacientes con tumores superficia les para reseccin local. De utilidad tambin en la evaluacin de la respuesta al tratamiento neoadyu vante. RM. De utilidad para predecir el compromiso del mesorecto, margen circunferencial y de los gan glios regionales.
Estadificacin

Hemograma. Funcin heptica. Funcin renal.


No rutinarios de acuerdo a extensin locoregional y sospecha de siembra a distancia:

TC traxabdomenpelvis. Cistoscopia. Centellograma seo. TC del SNC. PET no est indicado de rutina; se puede consi derar en la estadificacin y en la recada. Considerar en pacientes con metstasis nica resecable y en la recada bioqumica en pacien tes sin evidencia de recada local o sistmica por otros mtodos. CEA: es un marcador inespecfico que se eleva en diversas patologas benignas y malignas (pul mn, colon, mama, etc.). No tiene valor en ta mizaje para cncer de colon. Es til como ele mento de valor pronstico y en el seguimiento de la enfermedad, si bien no en todos los casos. El Ca 199 puede elevarse en tumores mucose cretantes y ser de utilidad cuando el CEA no presenta alteraciones.

TC abdminoplvica. Cistoscopia en caso de sospecha de compromi so vesical. Radiografa de trax. PET no est indicado de rutina, se puede considerar: en pacientes con metstasis nica resecable y en la recada bioqumica en pacien tes sin evidencia de recada local o sistmica por otros mtodos.
De valoracin general

Hemograma. Funcin heptica y renal. CEA: iguales consideraciones que en colon.

Estadificacin
Sistema TNM.

tratamiento Colon
E I y II: slo ciruga.

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Pautado de Oncologa Mdica 2010. Cncer de colon y recto


L. SALDOMbIDE

E III: ciruga seguida de adyuvancia. E IV: tratamiento sistmico.

PLAN

INDICACIONES E II alto riesgo E III Ps 02 no recomendable mayores 70 aos Ps 02 cuando no es posible implementar infusin continua Ps 02 intolerancia o contraindicacin al oxaliplatino < 70 aos con Ps hasta 3 > 70 aos con Ps 01 intolerancia o contraindicacin al oxaliplatino

Metastasectoma en situaciones puntuales. E II de riesgo: adyuvancia discutible dado que el beneficio es del orden del 5% en sobrevida libre de enfermedad y sin beneficios en SVG.
QuiMiOteRAPiA ADyuvANte indicaciones: estadio iii y ii de riesgo

foLfoX 4

fLoX

5 fuLV

Capecitabine

E II de riesgo: Definicin

Oclusin intestinal. Perforacin de colon. T4. Invasin vasculolinftica y perineural. Otros de menor importancia (valoracin ganglio nar insuficiente, tumor pobremente diferenciado, CEA preop. > 5, bordes +, estabilidad de microsatli te, etc.).
nota: La adyuvancia en el cncer de colon estadio II podr ser indicada valorando con el paciente el magro beneficio de su aplicacin.

Ps: Performance status

eNFeRMeDAD DiSeMiNADA: eStADiOS iv


Metastasectoma

SV 5a 3558% postmetastasectoma. Valorar: localizacin, ubicacin en el tiempo sin crnica vs. metacrnica; operabilidad y resecabi lidad. Objetivos: RO. En forma esquemtica se representan las conduc tas ms frecuentes en estas situaciones.
Metstasis Sincrnicas Cirugia PQt (Colectoma + Metastasectoma) Resecables neoaDYuVanCia Cirugia PQt CoLeCtoMia neoaDYuVanCia MetastaseCt PQt neoaDYuVanCia Cirugia PQt Irresecables CoLeCtoMia PQt PseuDoneoaDYuVanCia MetastaseCtoMia PQt Ps: 02 neoaDYuVanCia MetastaseCtoMia PQt PS 3 trataMiento De soPorte Metacrnicas

PlANeS De QuiMiOteRAPiA

FOLFOX4
Cada 15 das por 12 ciclos

5Fu: 400 mg/m bolo y luego 600 mg/m en 22 hs D

MetastaseCt PQt

12. LV: 200 mg/m en 2 hs D 12. Oxaliplatino: 85 mg/m en 2 hs D 1.


FLOX
Cada 8 semanas por 3 ciclos

5 Fu: 500 mg/m2 i.v. en bolo semanal x 6. Lv: 500 mg/m2 semanal x 6. Oxaliplatino: 85 mg/m2 semanas 1, 3 y 5. m FOLFOX 6
Cada 15 das por 12 ciclos

* Planes de quimioterapia utilizados en estadios iV

Oxaliplatino: 85 mg/m2 i.v. D 1. LV: 400 mg/m2 i.v. D 1. 5Fu: 400 mg/m2 i.v. seguido de 1200 mg/m2/d x 2 d

esquemas FOLFOX 4 (igual al adyuvante).

as i.c.
FLOX (igual al adyuvante). 5 FU/leucovorin
Por 6 ciclos.

XELOX es al menos equivalente a FOLFOX4.


Va oral cada 21 das por 8 ciclos

5FU: 425 mg/m2 i.v. D 15 cada 28 das. LV: 20 mg/m2 i.v., 30 minutos previos al 5Fu. Capecitabine: 2500 mg/m2 v.o. da, en 2 tomas diarias

Capecitabine: 1700 2000 mg/m2 x 14 das Oxaliplatino: 130 mg/m2 i.v. en 2 hs D 1 FOLFIRI:
Cada 15 das por 12 ciclos

D 114 cada 2128 das por 8 ciclos.

5Fu: 400 mg/m2 bolo y luego 600 mg/m2 en 22

hs D 12

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LV: 200 mg/m en 2 hs D 12. Irinotecan: 180 mg/m2 D 1. IFL:


Semanales durante 4 a 6 semanas

previamente y de la existencia o no de respuesta a las lneas anteriores.


Cetuximab

5FU: 500 mg/m2 i.v. Leucovorina: 20 mg/m2 i.v. Irinotecan: 125 mg/m2 5 FU/leucovorin (igual al adyuvante). Capecitabine (igual al adyuvante). Bevacizumab

5 mg/Kg i.v. cada 15 das + Planes con oxalipla tino o irinotecan y fluopirimidinas. 7.5 mg/Kg i.v. cada 21 das + Planes con oxali platino o irinotecan y fluopirimidinas.
Irinotecan

La determinacin del Kras como factor predictivo de respuesta al cetuximab es una etapa incorporada en el estudio y tratamiento del cncer de colon. Las mutaciones del Kras se asocian con menor res puesta y/o peor sobrevida en pacientes quimiorefrac tarios. En primera lnea, es una opcin a tener en cuen ta, combinado con irinotecan (FOLFIRI) en pacientes con Kras salvaje y que tengan contraindicaciones pa ra recibir Bevacizumab. El beneficio de la combinacin FOLFIRI + cetuxi mab (Estudio Crystal) fue estadsticamente significati vo en SVLP. Respuestas globales y tambin en sobre vida global, para el subgrupo de pacientes con Kras salvaje.
Las segundas lneas van a depender de los planes utilizados previamente:
1ra lnea 2da lnea Planes con irinotecan y fluopirimidinas + Bevacizumab foLfiri o irinotecan + Cetuximab Planes con irinotecan y fluopirimidinas + Bevacizumab foLfiri + Cetuximab * 5 fu/LV o Capecitabine Bevacizumab alguno de los planes anteriores Cetuximab + irinotecan * en pacientes con Kras salvaje y que tengan contraindicaciones para recibir Bevacizumab. Planes con oxaliplatino y fluopirimidinas + Bevacizumab foLfoX o XeLoX + Cetuximab

25 mg/m2 i.v. D181522 cada 6 semanas. 300350 mg/m2 i.v. D1 cada 21 das.
Cetuximab/Irinotecan

Irinotecan 300350 mg/m i.v. D1 cada 21 das. Cetuximab: 1ra dosis 400 mg/m2 i.v., luego 250 mg/m2 i.v. semanal.
2

Planes con oxaliplatino y fluopirimidinas + Bevacizumab

Cetuximab/FOLFIRI

Cetuximab 1ra vez 400 mg/m2 i.v., luego 250 mg/ m2 i.v. semanal + FOLFIRI.

bevacizumab

Indicado en el tratamiento del cncer de colon me tasttico con criterio paliativo en 1ra y/o 2da lnea, en asociacin con los planes de quimioterapia ms efec tivos. Dado que su incorporacin incluye adems otro plan de QT el grupo recomendado debera cumplir los siguientes requisitos: Estadio IV. Edad menor o igual a 70 aos. PS 0, I. Tener una sobrevida estimada mayor o igual a 6 meses. En el caso de utilizarse en segunda lnea haber de mostrado respuesta en la primera. La dosis recomendada es de 5 mg/kg peso cada 14 das asociado a quimioterapia. Puede administrarse 7.5 mg/kg cada 21 das + QT. La implementacin de segundas lneas en cncer de colon y recto va a depender de los planes utilizados

La progresin luego de la utilizacin de planes con fluopirimidinas asociadas con sales de platino en pri mera lnea permite sugerir la utilizacin del irinotecan en segunda lnea asociado o no a las fluopirimidinas. La combinacin con bevacizumab en primera l nea, puede mantenerse en segunda lnea cambiando la QT asociada. El uso del cetuximab en segunda lnea puede rea lizarse ante la progresin de planes con sales de plati no y bevacizumab o incluso con planes que utilizaron irinotecan. La combinacin cetuximab + irinotecan luego de progresin con irinotecan, ha mostrado beneficios en respuestas globales y mayor tiempo a la progresin es tadsticamente significativos. La implementacin de 3ras lneas en cncer de co lon metastsico es cada vez mas frecuente y depender

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de los tratamientos recibidos previamente y de las res puestas observadas. Se pueden utilizar entre otros irinotecan, mitomi cina C, taxanos y gemcitabine; solos o combinados co mo terapia de salvataje.

tRAtAMieNtO SiStMiCO CONtiNuO (Qt De MANteNiMieNtO)

La utilizacin de tratamiento sistmico continuo en cncer de colon avanzado ha sido explorada desde ha ce algunos aos. Si bien existe tendencia creciente a mantener la QT luego del tratamiento inicial hasta la progresin tumoral, con el mismo o con planes de QT diferentes y con menor toxicidad; la significacin estadstica de esta modalidad de tratamiento continuo en SVG ha sido marginal en los estudios que no incluan los Ac monoclonales. Hay estudios en curso que exploran esta modali dad de tratamiento continuo vs intermitente incluyen do Ac monoclonales con resultados definitivos an pendientes.
SeguiMieNtO

Luego de Ciruga con/sin tratamiento adyuvante. Clnico: cada 3 meses por 3 aos, y cada 6 meses el 4 y 5 ao. CEA: cada 3 meses por 3 aos, en E IIIII .
Aumento asintomtico del CEA:

Repetir el estudio. Valorar funcin renal y heptica. Evaluacin imagenolgica y endoscpica. Con siderar PET si est disponible. Si la evaluacin completa es negativa: observacin. TC Txabd: anual en pacientes de alto riesgo de re

realizarse tratamiento local + adyuvancia con RT QT. E I: T1T2 N0M0 recto medio y alto, ciruga sin trata miento adyuvante si el estadio patolgico se man tiene. E II y III: T3T4 N0MO, o cualquier T N+, QTRT neoadyuvante seguida de ciruga es la mejor op cin. En presencia de N+ se indica adyuvancia sis tmica posterior a la ciruga. Otra opcin es la ciruga seguida de adyuvancia. E II y III: T3T4 N0MO, o cualquier T N+ topografa en recto alto, ciruga seguida de adyuvancia sist mica si es N+. Tumor irresecable o prximo a margen anal: Tto. neoadyuvante: resecable: tto. quirrgico adyuvancia no resecable: RT radical E IV: tratamiento sistmico igual que en colon. La metastasectoma tiene iguales consideraciones que en cncer de colon. Es fundamental considerar, antes de tomar con ducta teraputica, el concepto patolgico de meso rrecto. Solicitar informacin al patlogo sobre la condicin del mismo en la reseccin, si est indem ne o incompleto y tambin informacin sobre el margen circunferencial. Es de destacar que la escisin total del mesorrecto (ETM) es un factor pronostico fundamental en la ciruga de recto: cuando est indemne, disminuye la recurrencia y aumenta la SVLE. La evaluacin del margen circunferencial tambin es un factor pronstico y debe considerarse como ideal, si es mayor a 2 mm.
POteNCiAleS iNDiCACiONeS De lA NeOADyuvANCiA

cada que son candidatos a ciruga pretendidamente curativa de rescate. FCC: pre y/o postoperatoria, al ao de la interven cin, a los 3 aos y si es normal, cada 5 aos.

Tumores distales o que comprometen el esfnter. T12 N1 T3 N01 T4 para aumentar la resecabilidad
beNeFiCiOS De lA QtRt NeOADyuvANte

Recto
E I: T1N0MO, Sm1, topografa distal sin elementos de riesgo histolgico (menores de 3 cm, grado his tolgico I o II sin invasin vascular o linftica y con margen negativo todas las caractersticas pre sentes), la reseccin transanal es una opcin. Con margen negativo tratamiento suficiente. E I: T1T2N0M0, Sm2 o con elementos de riesgo his tolgico en topografa distal, la indicacin es ciru ga radical. Si no fuese pasible de ciruga, puede

Permite la conservacin esfinteriana hasta en un 39%, con reduccin de la recada local, menor toxicidad y sobrevida global similar al tratamiento adyuvante. Evaluar la posibilidad de reseccin quirrgica en tre 4 y 6 semanas de finalizado dicho tratamiento De ser posible la ciruga se proceder a la misma y una vez recuperado el paciente de la intervencin, se con tinuar con tratamiento quimioterpico adyuvante co mo en colon hasta completar 6 ciclos de QT. En caso de no ser posible la ciruga se completa r la RT hasta llegar a dosis radicales en combinacin con 5FU.

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esquemas de tratamiento
Neoadyuvancia

RTQT (5Fu i.v. o i.c.) + Ciruga. El 5 Fu concurrente a la RT puede administrarse de diferentes formas: 225 mg/m2 dia durante toda la RT. 350 mg/m2 en bolo D1D5 + Leucovorin 20 mg/ m2 en bolo D1D5 en la semana 1 y 5 de la RT. 5 Fu 425 mg/m2 i.v. en bolo D15 al comienzo y al final de la RT 1000 mg/m2 dia en infusin contnua D1D4 al inicio y al final de la RT.
Otras opciones:

y existen factores de riesgo para recada local y/o sis tmica, se considerar la adyuvancia con RT+QT que podr estar seguida de QT exclusiva cuando el estado ganglionar sea positivo. Luego de finalizada la RT + QT concurrente, los planes de adyuvancia sistmica son los utilizados en colon incluyendo el oxaliplatino. La QT concurrente con RT, se har con 5FU a la dosis de 1000 mg/m2 D 14 al comienzo y al final de la RT.
eNFeRMeDAD AvANzADA

Capecitabine 1650 mg/m2 dia, dividido en dos to mas durante toda la RT. Capecitabine 1650 mg/m2 dia, dividido en dos to mas de lunes a viernes durante la RT asociado a oxaliplatino 50 mg/m2 semanal. La incorporacin del capecitabine concurrente con RT asociado o no a oxaliplatino est sustentado en es tudios clnicos fase II, estando los estudios fase III con resultados definitivos pendientes.
ADyuvANCiA

En los estadios diseminados son tiles los planes utili zados para el cncer de colon diseminado. Dado que la sintomatologa locoregional compromete la calidad de vida, se considerar el tratamiento local multimo dal segn el caso, a pesar de tratarse de un estadio di seminado.

SeguiMieNtO

Clnico: cada 3 meses por 3 aos, y cada 6 meses el 4

y 5 ao.
CEA: cada 34 meses por 2 3 aos. ECO/TC abdomen: segn clnica y/o laboratorio. Radiografa de trax: anual por 23 aos. FCC: a los 612 meses de la ciruga, luego cada 12

La mejor opcin para el cncer de recto es la neoadyu vancia seguida de ciruga. Cuando los pacientes son intervenidos de inicio,

aos hasta los 5 aos.

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Artculo cientfico

gua para el uso de bifosfonatos en pacientes con cncer


Dra. Cecilia Castillo1, Dra. luca Delgado2

Prevencin de eventos seos en pacientes con metstasis seas


Cncer de mama El pamidronato i.v. (90 mg cada 3 o 4 semanas) fue el primero de los bifosfonatos en demostrar en dos estu dios randomizados (aleatorizados) una reduccin de la incidencia de eventos seos y un aumento del tiempo a su aparicin vs. placebo en pacientes con al menos una lesin sea predominantemente ltica, tratadas en forma concurrente con quimioterapia u hormonotera pia paliativa.(14) En efecto, en estos dos estudios, a dos aos del tratamiento con pamidronato se observ una reduccin estadsticamente significativa de las compli caciones seas a favor del mismo (53% vs. 68 %, p < 0.001) as como un aumento de la mediana del tiempo a la aparicin del primer evento seo de meses de 7 a 12.7 meses (p< 0.001). Posteriormente, fue evaluado el cido zoledrnico i.v. (4 mg cada 4 semanas) administrado por un ao vs. placebo en pacientes con al menos una lesin sea ltica, demostrando tambin aumentar el tiempo a la aparicin del primer evento seo, reducir significativa mente el riesgo de eventos seos en un 39% y dismi nuir el nmero de pacientes que presentan un evento seo a 1 ao en 20%.(5) Existe un nico estudio randomizado que compa ra el pamidronato con cido zoledrnico en pacientes con cncer de mama o mieloma mltiple con metsta sis seas, no habiendo demostrado diferencias entre ambos bifosfonatos en la reduccin de las complicacio nes seas y el tiempo a la aparicin del primer evento
1. Asistente del Servicio de Oncologa Clnica, Facultad de Medicina, UDELAR. 2. Profesora Agregada del Servicio de Oncologa Clnica, Facultad de Medicina, UDELAR

seo.(6,7) Este estudio incluy 1130 pacientes con cn cer de mama y al menos una metstasis sea ltica, blstica o mixta. En un anlisis retrospectivo realiza do por el mismo investigador(8) estas pacientes fueron estratificadas segn el tipo de lesiones seas (lticas o predominantemente lticas vs. blsticas o predomi nantemente blsticas), demostrndose que en el gru po de pacientes con lesiones lticas existe una menor proporcin de complicaciones seos a favor del cido zoledrnico aunque sin alcanzar niveles de significa cin estadstica (48% con cido zoledrnico vs. 58% con pamidronato p= 0.058). Este mismo estudio mos tr resultados favorables a favor del cido zoledrnico en relacin a algunos de los objetivos secundarios del estudio, tales como un aumento significativo del tiem po a la aparicin del primer evento seo en el grupo de pacientes con lesin lticas (mediana 310 vs. 174 das; p= 0.013) y una reduccin del 30% de la morbilidad sea global (tomando en cuenta el nmero de even tos seos relevantes clnicamente y su tiempo de apa ricin) en las pacientes con lesiones lticas (p=0.010) y del 20% para el conjunto de las pacientes con cncer de mama (p=0.037). Es a partir de este anlisis retros pectivo que algunas guas como las de NCCN (National Comprehensive Cancer Network) (9) sugieren que el cido zoledrnico podra ser superior al pamidronato para el tratamiento de metstasis seas lticas por cn cer de mama, mientras que otras guas como las de So ciedad Americana de Oncologa (10) y el Grupo de Re visin de Cochrane en Cncer de Mama(11) sostienen que ambos bifosfonatos son de eficacia similar. El ibandronato v.o. e i.v. (12,13) y el clodronato v.o. (14,15) han sido evaluados vs. placebo en pacientes con cncer de mama con metstasis seas con demostrado beneficio, pero ninguna de estas drogas ha sido com parada con pamidronato o cido zoledrnico. El uso de bifosfonatos debera acompaarse de cal

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gua para el uso de bifosfonatos en pacientes con cncer


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cio oral (1001500 mg/da) y vitamina D3 (400800 UI/da). En relacin a la duracin del tratamiento, no se co nocen los efectos adversos si se administran por pero dos superiores a 24 meses. La Sociedad Americana de Oncologa recomienda continuar el tratamiento con bifosfonatos hasta empeoramiento del performance status, an con la aparicin de eventos seos si bien no hay estudios que evalen las consecuencias de suspen der el tratamiento luego de su aparicin.(10) Con respecto a la toxicidad, si bien en general es de grado leve, con el uso prolongado de bifosfonatos intravenosos puede ocurrir osteonecrosis maxilar. En consecuencia es fundamental una evaluacin odonto lgica previa, mantener una buena higiene bucal y evi tar los procedimientos odontolgicos durante el trata miento. Dado el riesgo de toxicidad renal es necesario controlar la funcin renal previamente a cada dosis. Asimismo, se recomiendan controles peridicos de la calcemia.(9,10)
eN SuMA:
En pacientes con cncer de mama y metstasis seas, especialmente si son lticas, se recomienda el uso de bifosfonatos, ya sea pamidronato 90 mg i.v. en 2 horas o cido zoledrnico 4 mg i.v. en 15 minutos cada 34 semanas para la prevencin de complicaciones seas. Los estudios clnicos avalan la administracin de estos agentes por un perodo de hasta 2 aos. No se recomienda su administracin en pacientes que tienen centellograma seo positivo sin evidencia de destruccin sea en la radiografa simple, TC o RM.

en curso con cido zoldronico i.v. y risendronato v.o. en pacientes con cncer de prstata con metstasis seas de reciente diagnstico, es decir concurrentes con hormonoterapia de primera lnea.
eN SuMA:
El nico bifosfonato con demostrado beneficio en pacientes con cncer de prstata con metstasis seas es el cido zoledrnico i.v.. Dicho beneficio se demostr en pacientes que progresan bajo una primera lnea de hormonoterapia.

Cncer de pulmn y otros tumores slidos


Slo el cido zoledrnico ha demostrado beneficio cl nico en pacientes con metstasis seas de diversos tu mores slidos vs. placebo. El estudio de Rosen et al. (19,20) que incluy 773 pacientes con metstasis seas de diversos tumores (aproximadamente 50% portadores de cncer de pulmn no a clulas pequeas, 10% de cncer renal y 10% de cncer de pulmn a clulas pe queas) y que compar cido zoledrnico vs. placebo, demostr que la administracin de cido zoledrnico a la dosis de 4 mg i.v. en 15 minutos cada 3 semanas por 21 meses reduce el riesgo de sufrir complicacio nes seas (incluyendo la hipercalcemia maligna) (HR 0.693, p=0.003) y aumenta el tiempo de aparicin del primer evento seo comparado con el placebo. En 73 pacientes con cncer colorrectal y metsta sis seas el ibandronato i.v. (6 mg i.v. cada 4 semanas) por 9 meses vs. placebo demostr beneficio reducien do significativamente los eventos seos (39% vs. 78%, p= 0.0019 ) y prolongando el tiempo de aparicin del primer evento en por lo menos 6 meses (> 279 das vs. 93 das, p= 0.009).(21) El clodronato v.o. evaluado vs. placebo no demos

Cncer de prstata
Si bien varios de los bifosfonatos han sido evaluados en pacientes con cncer de prstata y metstasis seas, el cido zoledrnico es el nico que ha demostrado re ducir los eventos seos. En el estudio randomizado que evalu el cido zo ledrnico i.v. (4 mg cada 3 semanas) por hasta 2 aos vs. placebo realizado en 643 pacientes con progresin lesional luego de una primera lnea de hormonotera pia, el cido zoledrnico redujo significativamente la proporcin de pacientes que sufren un evento seo (38% vs. 49%, p =0.028) y prolong el tiempo me diano a la aparicin de un primer evento (488 vs. 321 das, p= 0.009).(16) El pamidronato ha sido evaluado en pacientes lue go de la progresin bajo una primera lnea de hormo noterapia no demostrando ningn beneficio en la re duccin de eventos seos o la paliacin del dolor.(17,18) Se encuentran pendientes resultados de estudios

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tr beneficio en un pequeo estudio con pacientes portadores de diversos tumores slidos con baja qui miosensibilidad.(22)
eN SuMA:
En pacientes portadores de metstasis seas secundarias a tumores slidos diferentes al cncer de mama o prstata, los nicos bifosfonatos que han demostrado algn beneficio clnico son el cido zoledrnico i.v. (metstasis seas de cncer de pulmn, renal y otros) y el ibandronato i.v. en pacientes con metstasis seas de cncer colorrectal.

sis Society y el National Cancer Research Institute Breast Cancer Study Group de ese pas.(23) Estas toman en cuen ta el status menopusico, los valores de la densitome tra sea (DMO) basal y la presencia de factores de ries go para presentar una fractura osteoportica. Adems, mientras que en las posmenopusicas las recomenda ciones varan segn la paciente sea mayor o menor de 75 aos, en las mujeres premenopuscas que alcanzan una menopausia precoz se debe considerar si reciben o no inhibidores de aromatasa. A continuacin se exponen dichas recomendacio nes.(23)

Prevencin y tratamiento de la osteoporosis en pacientes que reciben tratamiento adyuvante por cncer de mama
Las mujeres posmenopusicas que reciben tratamiento adyuvante con inhibidores de aromatasa presentan un incremento del recambio seo que conduce a la prdi da de la masa sea y a un aumento de la incidencia de fracturas. En las pacientes que sufren una menopausia precoz provocada por los tratamientos (quimioterapia, anlogos de GnRH o ablacin ovrica quirrgica o ra diante) la prdida de masa sea es ms pronunciada, pudiendo duplicar la del resto de las pacientes meno pusicas. Por otra parte, en estas pacientes la prdida de masa sea y el riesgo de complicaciones seas tam bin se incrementa con la administracin de inhibido res de aromatasa. Existen diversas guas que orientan sobre el mane jo y prevencin de la osteoporosis en estas pacientes. (9,10,23) Consideramos que las ms completas son las re comendaciones elaboradas por un Grupo de Expertos del Reino Unido y avaladas por la National Osteoporo-

Mujeres posmenopusicas que reciben tratamiento adyuvante con inhibidores de aromatasa La indicacin de un tratamiento y su monitoreo es t determinada por la edad, los valores de DMO y la presencia de alguno de los factores de riesgo reconoci dos para una fractura osteoportica: historia personal de alcoholismo, uso de corticoides por ms de 6 me ses, antecedente personal de fractura en mayores de 50 aos, ndice de masa corporal < 22, antecedente fa miliar de fractura de pelvis, fumadora o ex fumadora. Se recomienda evaluar el estado de la masa sea con una DMO realizada a nivel de columna lumbar y/o pelvis previa al inicio o hasta 3 meses luego del inicio de un tratamiento con inhibidores de aromata sa. La mayora de las fracturas osteoporticas ocurren con valores de Tscore < 2.5. Para pacientes de 75 aos con uno o ms facto res de riesgo la recomendacin es la de iniciar un tra tamiento con bifosfonatos independientemente de la DMO basal. En pacientes < de 75 aos o sin factores de riesgo se toman en cuenta los valores de la DMO basal para ser catalogadas como de alto riesgo, intermedio o bajo.
PACieNteS De RieSgO AltO

Son aquellas con un nivel basal de T score <2 o que luego de haber iniciado un tratamiento con inhibido res de aromatasa alcanzan estos niveles en una DMO realizada durante el seguimiento. La recomendacin es que reciban bifosfonatos aso ciados a 1 gr/da de calcio v.o. y 400800 UI de vi tamina D, adems de realizar recomendaciones sobre cambios en hbitos de vida (abandono del alcoholismo y tabaquismo, realizar ejercicio, etc.). Las opciones de bifosfonatos en estas pacientes son las siguientes: Alendronato 70 mg v.o. semanal. Risendronato 35 mg v.o. semanal.

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Ibandronato 150 mg v.o. mensual. Ibandronato 3 mg i.v. cada 3 meses. cido zoledrnico 4 mg i.v. cada 6 meses. Los estudios con bifosfonatos v.o. han includo me nor nmero de pacientes (SABRE, ARIBON, etc.) que los estudios con bifosfonatos i.v., se sabe tienen baja biodisponibilidad y la adherencia de los pacientes es menor que con los tratamientos i.v. pero tienen la ven taja de ser una opcin de menor costo.(24,25) El cido zoledrnico i.v. ha sido evaluado en tres grandes estudios (ABCSG12, ZFAST, ZOFAST) demostrando una ganancia significativa en la densi dad de la masa sea y una tendencia a presentar me nor incidencia de fracturas.(2628) Para el seguimiento de estas pacientes se debe rea lizar una DMO luego de 1824 meses de tratamien to. De no observarse respuesta, descartar causas como una pobre compliance o una osteoporosis secundaria y si no los recibi previamente indicar bifosfonatos i.v. o bien referir a las pacientes a un servicio de Reuma tologa.
PACieNteS De RieSgO iNteRMeDiO

Son aquellas que presentan valores de Tscore entre 1 y 2. En estos casos se recomienda: Indicar calcio 1 g/da, vitamina D (400800 IU) y cambios en hbitos de vida asociados con riesgo de osteoporosis. Realizar una DMO a los 24 meses para evaluar si existe una reduccin clnica significativa de la ma sa sea (T score < 2 o una disminucin > 4% anual de los valores de la DMO a nivel de la columna lumbar o pelvis), en cuyo caso est indicado iniciar tratamiento con bifosfonatos como para la pacien tes de alto riesgo.
PACieNteS De RieSgO bAjO

seguimiento depender de los valores de la DMO ba sal y de si reciben o no inhibidores de aromatasa, ya que en esta situacin la prdida de masa sea es ms rpida. Se recomienda realizar una DMO de columna lum bar o pelvis en los primeros 3 meses de comenzar un tratamiento que produce una supresin de la funcin ovrica o hasta 12 meses luego de presentar una ame norrea posquimioterapia. Para las pacientes que no reciben inhibidores de aromatasa se pueden establecer tres grupos de riesgo basado en la DMO inicial que son los mismos que los de finidos anteriormente para las mujeres posmenopusi cas con iguales recomendaciones de tratamiento y se guimiento. Las pacientes que reciben inhibidores de aromatasa se catalogan como de alto riesgo o riesgo intermedio, no existiendo grupo de riesgo bajo. 1. Pacientes de riesgo alto: son aquellas que presentan un Tscore < 1. Iniciar tratamiento con bifosfona tos, calcio y vitamina D. 2. Pacientes de riesgo intermedio: son aquellas que pre sentan un Tscore > 1. Iniciar tratamiento con calcio, vitamina D y realizar el seguimiento con una DMO a los 24 meses para descartar una reduc cin significativa de la masa sea (Tscore < 2 o una prdida > 4% anual en columna lumbar o pel vis) que implica el inicio de bifosfonatos, como en las pacientes de riesgo alto.
Qu PACieNteS tRAtADAS POR CNCeR De MAMA NO ReQuieReN NiNgN CONtROl eSPeCFiCO Ni tRAtAMieNtO?

Son aquellas que tienen una DMO normal con Tscore > 1. El riesgo de desarrollar osteoporosis luego de 5 aos de tratamiento es muy bajo. Se debe aconsejar so bre cambios en hbitos de vida. No se recomienda se guimiento con DMO ni otras intervenciones.

Mujeres que continan menstruando luego de un tratamiento por cncer de mama en estadios preco ces. Mujeres posmenopusicas mayores a 45 aos que no reciben hormonoterapia o que reciben tamoxi feno.

Mujeres con menopausia precoz (< 45 aos) debido a la quimioterapia o a la supresin de la funcin ovrica por uso de agonistas gnRH o ablacin quirrgica o radiante Si la paciente previamente present una fractura os teoportica debe recibir tratamiento con bifosfonatos independientemente de la DMO basal. En caso contrario, la indicacin de tratamiento y el

Prevencin y tratamiento de la osteoporosis en pacientes que reciben hormonoterapia de deprivacin andrognica por cncer de prstata
La terapia de deprivacin andrognica (TDA) para el cncer de prstata se asocia a una prdida sea progre siva y a un incremento en el riesgo de fracturas, mayor a la provocada por el proceso de envejecimiento y de ficiencia de vitamina D y calcio presente en estos pa cientes. Existe una prdida de masa sea en los hom bres a partir de la mediana edad de aproximadamente

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gua para el uso de bifosfonatos en pacientes con cncer


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1% en forma anual, que puede incrementarse hasta el 10 % en el primer ao de tratamiento. La utilizacin de TDA por largos perodos ha demostrado adems in crementar el riesgo de fractura. Es necesario informar a los pacientes acerca de cua les son las medidas para evitar esta complicacin, in cluyendo cambios en el estilo de vida, tales como el abandono del tabaquismo y alcoholismo y realizacin de ejercicio. En relacin al tratamiento con bifosfonatos, tan to los administrados por v.o. como por va i.v. han de mostrado eficacia en la prevencin de prdida sea re lacionada con la TDA. El etidronato v.o. fue uno de los primeros en ser utilizado en estudios clnicos demostrando reducir la prdida de la masa sea, sin prevenir completamente su prdida.(28) Posteriormente fue sustituido por otros bifosfona tos ms potentes como el alendronato v.o. En el estu dio de Greenspan et al.(30) se demostr que un ao de tratamiento con alendronato produce un aumento sig nificativo de la masa sea en columna y pelvis vs. pla cebo y tambin un aumento significativo de la masa sea con respecto a los niveles basales. El tratamien to por dos aos con alendronato aporta beneficio adi cional.(31) Si bien los estudios con pamidronato i.v. demues tran que pueden prevenir la prdida de masa sea aso ciada a la TDA, an no hay demostracin de que pue da incrementar la masa sea cuando los niveles basales son bajos.(32,33) El cido zoledrnico i.v. cada 3 meses ha demos trado en forma consistente en estudios randomizados prevenir la prdida e incrementar la masa sea por en cima de los niveles basales.(3436) El algoritmo sugerido por Diamond et al.(37) para el manejo y monitoreo de la prdida de masa sea asocia da a la TDA es el siguiente:
1. Realizar una DMO sea basal. 2. Si el Tscore es 2 o si ha presentado fracturas previas administrar algunos de los bifosfonatos mencionados v.o. o i.v. 3. Si los niveles de T score son entre 1 y 2 repetir la DMO a los 612 meses. 4. Si el Tscore es > 1 repetirla a los 2 aos para decidir o no el inicio de los bifosofonatos. En todos los casos hacer recomendaciones sobre cambios en estilos de vida e indicar calcio y vitamina D.

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Trabajo de Postgrado seleccionado

Cncer metastsico de primitivo desconocido


A PROPSITO DE DOS CASOS CLNICOS
Dra. laura Cawen, Dra. Adriana Crdoba

ReSUMen El pronstico de los pacientes con cncer metasttico de primitivo desconocido (CMPD), es malo, con sobrevidas de 5 a 10 meses, muriendo el 80% en el primer ao. El reconocimiento de los subgrupos de tumores respondedores, o potencialmente respondedores es un gran desafo. Aproximadamente un 40%, corresponden a estos subgrupos. El descubrimiento de nuevas drogas ha sido de utilidad en pacientes que no son quimiorespondedores especficos, logrando beneficios, con mejoras en las tasas de respuestas y sobrevidas. A pesar de estos avances, quedan grupos de pacientes con tumores insensibles a todo tipo de terapia oncoespecfica. En estos casos es fundamental un tratamiento sintomtico, tratando de mejorar su calidad de vida. Se analizarn al final de este trabajo dos casos clnicos que se presentaron inicialmente bajo la forma cncer metasttico de primitivo oculto, con una excelente respuesta al tratamiento quimioterpico institudo, a pesar de no lograr diagnosticar el primitivo en uno de los casos.

El cncer metastsico de primitivo desconocido (CM PD) se define como una entidad constituda por un grupo heterogneo de tumores histolgicamente con firmados, que se caracterizan por manifestarse desde su inicio como enfermedad metastsica, en los cuales no se puede establecer el sitio de origen del tumor pri mitivo luego de una adecuada anamnesis y examen fi sico, exmenes complementarios bsicos y microsco pa ptica.(1) La importancia de esta patologa radica en su alta frecuencia en la prctica mdica, con una incidencia que vara, segn las estadsticas, entre 5 a 15% del to tal de los pacientes oncolgicos. En Estados Unidos se estima actualmente una incidencia de 5% de todos los cnceres diagnosticados por ao (80.000 a 90.000. pa cientes por ao). Slo se logra hacer diagnstico del primitivo en un 20% de los pacientes en vida y en postmorten en las autopsias en un 30% a 80%.(2)

Dentro de este grupo heterogneo de pacientes hay diversas formas de presentacin clnica y distintos gru pos histolgicos, por lo que es necesario una minucio sa evaluacin sistemtica. Presenta una biologa que difiere a la del primitivo conocido, siendo su origen, frecuencia y forma de diseminacin atpica, con un patrn metasttico ms temprano, impredecible y con un comportamiento ms agresivo. Los tumores que ms frecuentemente se presentan como CMPD son pncreas (22%) y pulmn (20%), si guindole en frecuencia rin (5%), colon, prstata (3%) y ovario (2%). Otros factores pronsticos, adems de la identifi cacin del primario, son: el tipo histolgico, el patrn metasttico y los rasgos individuales del paciente En general tienen un mal pronstico global dada la poco sensibilidad a los tratamientos oncolgicos, con una mediana de sobrevida de 5 a 10 meses y slo un 20% est vivo al ao.(3,4) A pesar de ello hay un 25%

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de los pacientes que integra un subgrupo de mejor pro nstico, potencialmente curables o que pueden benefi ciarse de un tratamiento especfico, consiguiendo una aceptable calidad de vida y extensin de sobrevida. Por estas razones, frente al diagnstico presuntivo de CMPD nuestro objetivo primordial es: 1. Reconocer precozmente las formas tratables y po tencialmente curables que se beneficiaran de un tratamiento especfico(5,6): tumor de clulas germi nales, linfomas de Hodgkin y no Hodgkin y tumo res trofoblsticos. 2. Identificar los potencialmente respondedores a un tratamiento especfico como son el carcinoma de mama, ovario, prstata, pulmn a pequeas clu las y neuroendocrinos. 3. Descartar los tumores que no se beneficiaran de un tratamiento especfico, con el fin de no someter a los pacientes a procedimientos innecesarios, mo lestos y costosos, que no prolongan la sobrevida.

etiopatogenia
Tres hiptesis explicaran la presencia de CMPD: 1. Lesiones previamente resecadas, no reconocidas como tumorales. 2. Cambios fenotpicos del tumor primario, como la regresin espontnea del primitivo, persistiendo los focos metastsicos, o tumores pequeos no ad vertidos por tcnicas diagnsticas y con patrn de diseminacin inhabitual. 3. Transformacin neoplsica de restos embrionarios que no completaron la emigracin, por ejemplo de las clulas germinales y las epidermoides cervica les. El anlisis del cariotipo de las clulas metastsicas, ha encontrado mltiples anormalidades cromosmi cas, as como la sobreexpresin de p53, bcl2, Cmyc, Ras y Her2neu en algunas lneas celulares, y expre sin del factor de crecimiento endotelial y del factor de crecimiento epitelial, con implicancias diagnsticas y teraputicas.

Presentaciones clnicas ms frecuentes Se presenta con mayor frecuencia en la quinta dcada de la vida y en el sexo masculino. La presentacin cl nica est directamente relacionada con los sntomas y signos que generan las metstasis segn su localiza cin. Un 60% de los pacientes tiene dos o ms lugares afectados al diagnstico. Los sitios ms comnmente afectados son: ganglios linfticos (1437%), pulmn y pleura (1827%), hgado (937%), hueso (626%), sis

tema nervioso central (617%), piel (fundamentalmen te por la presencia de ndulos subcutneos) (19%) y el resto de los casos (110%) est representado por otras localizaciones, dentro de las cuales se destaca el com promiso seroso peritoneal. La repercusin general es un sntoma comn y pue de, en algunos tumores, acompaarse de sndrome fe bril prolongado. Compromiso ganglionar: nos interesa conocer la topo grafa, si es nico o mltiple, superficiales y/o pro fundos y si se acompaa de espleno y/o hepatome galia, para orientarnos en el primitivo. El compromiso ganglionar nico a nivel cervical al to suele corresponder a tumores de la esfera otorri nolarngolgica y menos frecuentemente a un lin foma. Otras localizaciones tambin son caractersticas de primitivos determinados. Compromiso pulmonar: frente a 1) un ndulo nico planteamos: pulmn, pncreas, colorectal, rin; 2) ndulos mltiples: rin, melanoma, sarcoma, tumores germinales, mama, gastrointestinales, pncreas y pulmn; 3) una imagen de linfangtis pulmonar: mama o pulmn. Compromiso pleural: pulmn, mama y ovario. Compromiso seo: se sita entre la primera o tercera localizacin en frecuencia. Se presentan como: 1) lesin blstica: prstata, ovario, carcinoides, tiroi des y linfoma de Hodgkin; 2) lesiones mixtas: ma ma; 3) lesiones lticas: mieloma mltiple, rin, melanoma, tiroides y pulmn. Todas estas lesiones se pueden presentar como nicas o mltiples Compromiso heptico: digestivo, mama, pulmn, ri n, melanoma, prstata y ovario. Generalmente se presenta como compromiso heptico mltiple, con hepatomegalia dolorosa y prdida de peso. Compromiso enceflico: frecuentemente es secunda rio a tumores de pulmn, mama, melanoma, ri n, colorectal. En pacientes con VIH es obligato rio descartar linfoma y toxoplasmosis. Compromiso de otras serosas: 1. Peritoneal: bajo la forma de ascitis; en el sexo fe menino, los primitivos ms frecuente son ova rio, endometrio y cervix. Se deber tener en cuenta el tumor primitivo peritoneal anlogo al cistoadenocarcinoma seroso de ovario, de igual evolucin y teraputica. Ambos tumores tambin se acompaan de compromiso pleural. (7) En el sexo masculino el primitivo de mayor frecuencia es de origen digestivo. 2. Pericardio: en general se asocia al compromiso de otras serosas, siendo los primitivos, pulmo nar y mama los ms frecuentes.

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Compromiso cutneo: los ndulos subcutneos son

una forma relativamente poco comn de manifes tacin inicial de un cncer, con una incidencia de 0.1% a 10%. Los primitivos ms probables son pul mn y rion, as como prstata y mama. En la mu jer el primitivo ms frecuente es el cncer de ma ma, pudiendo ser consecuencia de una extensin directa o de una diseminacin linftica o hemat gena.(8) Los ndulos umbilicales obedecen a un carcinoma intraabdominal: gstrico, colon, apndice, vejiga, ova rio y tero.

Diagnstico
Se debe hacer diagnstico del primitivo y de la exten sin lesional, valorando la presencia de otras metsta sis concomitantes. El primer paso ser realizar una anamnesis adecua da en busca de antecedentes familiares oncolgicos, neoplasias previas, hbitos vinculados al aumento del riesgo de contraer cncer (tabaquismo, alimentacin y exposiciones laborales), antecedentes genitoobsttri cos y grado de actividad fsica del paciente. Se realizar un examen fsico riguroso, con especial evaluacin del estado nutricional, piel y mucosas, linfoganglionar, ti roides, trax, mamas, abdomen, neurolgico, dolores seos exquisitos, as como en el hombre examen testi cular y tacto rectal y en la mujer rectovaginal. Se pedir exmenes complementarios inicial: he mograma, funcional y enzimograma heptico, tendien te a despistar un compromiso hematolgico y heptico (el aumento de las transaminasas se ve en etapas avan zadas con extenso compromiso tumoral heptico), va loracin del medio interno, que puede estar afectado por la enfermedad tumoral y con vista al tratamien to: funcin renal, ionograma con calcemia, glicemia y examen de orina. Es fundamental obtener la biopsia de las lesiones metastsicas, porque orientar en la bsqueda del pri mitivo y con vistas al tratamiento, lo cual requiere una correcta coordinacin entre el clnico actuante, el ci rujano, el patlogo y eventualmente el imagenlogo. La biopsia quirrgica es la tcnica preferida, siendo la puncin con aguja fina (PAFF) muy usual por su ra pidez, pero puede resultar insuficiente y limitar la rea lizacin de tcnicas inmunohistolgicas especiales. El estudio de la biopsia incluye histologa, tcnicas de inmunohistoqumica (IHQ) y receptores hormona les (RH). Se realizar, de ser necesario, microscopa electrnica (ME) y estudios citogenticos.

estudio anatomopatolgico convencional El estudio histolgico con microscopio ptico y tcni cas de tincin convencionales brindan la naturaleza del proceso, el tipo histolgico y si se trata de una me tstasis o un primitivo. As se tendrn cuatro grupos histolgicos de pri mario desconocido(9): 1. Adenocarcinomas bien y moderadamente diferen ciados. 2. Carcinomas y adenocarcinomas indiferenciados. 3. Carcinomas escamosos. 4. Neoplasias pobremente diferenciadas. Los adenocarcinomas bien y moderadamente dife renciados representan el 60% de los CMPD. Se carac terizan por ser diagnosticados en etapas tardas, con varias localizaciones metastsicas. Comnmente se ven comprometidos ganglios linfticos, hgado, pul mn y hueso. El primario ms frecuente es pulmn y pncreas; le siguen en frecuencia estmago, colon e hgado y por ltimo mama, prstata, ovario, tiroides y endometrio.(11) Se caracterizan por presentar en la his tologa formaciones con estructura glandular. Algunas caractersticas son tpicas de determinados tumores, como por ejemplo la presencia de papilas que son ca ractersticas del cncer de ovario y las clulas en anillo de sello del cncer gstrico. Este grupo presenta mal pronstico, si bien existen subgrupos de pronstico fa vorable, candidatos a terapias especficas, con razona ble beneficio clnico y mejora en la sobrevida. Los carcinomas indiferenciados representan el 30% de los pacientes; de ellos un tercio corresponde a adenocarcinoma y el resto a linfomas, sarcomas, tu mor de clulas germinales, timomas y melanomas. Destacamos la presencia de un subgrupo de buen pronstico: pacientes jvenes, con historia de rpida progresin y crecimiento tumoral, con compromiso a nivel de los ganglios linfticos, mediastino y retroperi toneo y siendo muy respondedores a la terapia espec fica (linfomas, tumor de clulas germinales). Es de gran ayuda diagnstica el estudio IHQ y oca sionalmente la microscopa electrnica (ME) y el estu dio gentico.(12,13) Los carcinomas escamosos representan el 5% de todos los pacientes. La topografia ms frecuente es a nivel de los gan glios cervicales altos. Se observa en pacientes en edad media, con hbito tabquico y alcohlico, cuyo primi tivo est topografiado a nivel otorrinolaringolgico, siendo obligatorio un riguroso examen del mismo y biopsia de zonas sospechosas. Son altamente tratables, por lo que es muy importante su diagnstico. En el caso de ganglios cervicales bajos y supraclavi culares, hay que pensar en un probable primitivo pul

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monar y ante adenopatas inguinales, por frecuencia, un primitivo en la zona genital o anorrectal, debiendo realizar un correcto examen de dichas regiones y biop sia de lesiones sospechosas. Un 50% de los casos se presenta como carcinoma pobremente diferenciado.
Carcinoma escamoso en otras topografas ganglionares: generalmente corresponden a metstasis de pri

mitivo oculto pulmonar, ms raro a esfago, cuello, ano y piel. Las neoplasias pobremente diferenciadas repre sentan el 5%; son aquellas cuya metstasis tiene una histologa convincente de cncer pero no diferencia su categora. En esta entidad se encuentran subgrupos de tumo res respondedores, por lo que es necesario un preciso diagnstico. Son tumores inclasificables por microsco pio ptico, por lo que son necesarias la IHQ, micros copio electrnico y estudio gentico. En pocos casos se logra el diagnstico definitivo. En varias series se ha reportado una incidencia de linfomas de 35% a 65% (14,15) , siendo el LNH el ms frecuente. Melanomas y sarcomas representan menos del 15% y el resto corres ponde a carcinomas. Los carcinomas neuroendocrinos, como primiti vo desconocido, tienen una incidencia poco conoci da, pero se estima en 4000 pacientes al ao en Esta dos Unidos.(1) Se reconocen varios subtipos, muchos de ellos con alta probabilidad de ser tratables: los bien diferenciados o de bajo grado, son biolgicamente in dolentes y ocasionalmente se presentan como metsta sis hepticas u seas. Se asocian con sndromes de se crecin inadecuada de sustancias bioactivas (sndrome carcinoide, sndrome glucagonoma, sndrome de Zo llinger). Se debe buscar el primitivo a nivel de intesti no delgado, recto, pncreas o bronquios. Los carcinomas de clulas pequeas en pacientes con antecedentes de fumador, usualmente correspon den a primitivo pulmonar. Los pobremente diferenciados (10%) presentan al gunos elementos histolgicos de sospecha de neuroen docrino pero con un comportamiento agresivo, sien do en algunos casos diagnosticados como carcinomas pobremente diferenciados y luego de tcnicas de IHQ, o microscopio electrnico, se definen como neuroen docrinos.

el diagnstico. Reconoce los filamentos intermedios y otros pptidos estructurales producidos por las c lulas neoplsicas, lo que permite relacionar determi nados marcadores celulares con diferentes estirpes tu morales. Panel de inmunohistoqumica bsico: Pan CK (cito queratinas), vimentina, LCA (CD45) antgeno comn leucocitario, HMB45 (antgeno neuroectodrmico asociado a melanoma).

bateras especiales segn el diagnstico anatomopatolgico previo (cuadro 1)


CuADRO 1. tinciones de inmunoperoxidasas. Correlacin con el tipo de neoplasia. Tipo de neoplasia Carcinoma Tinciones de inmunoperoxidasa antgeno de membrana epitelial, eMa +/citoqueratinas+aCL(CD45)s100/vimentina aCL(CD45)+, raras veces falsos negativos eMa, a veces +

Linfoma Sarcomas: Mesenquimal rabdomiosarcoma angiosarcoma Melanoma

vimentina +, eMa y citoqueratinasdesmina + factor Viii+ s100+, HMB45+, vicentina+, nse+, sinaptofisina, eMa y citoqueratinas enolasa neuronal especfica (nse)+, cromogranina+, sinaptofisina+, eMa y citoqueratinas+ HCg+, afP+, fosfatasa alcalina leucocitaria faP+, eMa y citoqueratinas + Psa+, eMa y citoqueratinas+ re y rP+.

tumor neuroendocrino

tumor de clulas germinales adenocarcinoma de prstata adenocarcinoma de mama Cncer de tiroides: folicular Medular

tiroglobulina+ calcitonina+

estudio anatomopatolgico especial


inmunohistoqumica (iHQ) Se recomienda un panel de IHQ bsico que diferencie grandes estirpes celulares, como tumores epiteliales o linfoides, y luego efectuar otros para precisar mejor

Adenocarcinoma bien y moderadamente diferen ciado: tiroglobulina, PSA (antgeno prosttico es pecfico), calcitonina, RH (receptores hormonales) estrgeno y RH progesterona. Carcinoma y adenocarcinoma pobremente dife renciado y carcinoma escamoso: Pan T y Pan B, cromogramina A, actina, AFP (alfabetaprotena) y BHCG (beta gonadotropina corinica humana), CEA (antgeno carcinoembrionario), calcitonina, CD30, CK8 y CK1/10. Estos dos ltimos marca dores pueden diferenciar los adenocarcinomas de

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los otros subgrupos que tienen tratamiento espec fico (carcinoma escamoso, carcinomas neuroendo crinos, tumores germinales). Tumor neuroendocrino: Pan T y Pan B, cromogra nina A, neurofilamentos, ENE (enolasa neuronal especfica), actina, desmina. Los tumores indiferenciados se pueden discrimi nar entre epiteliales anaplsicos y linfomas, sarcomas, tumores neuroendocrinos y melanomas.(16) Los epiteliales indiferenciados orientan hacia ade nocarcinomas, epidermoides o clulas pequeas.(17,18) La utilizacin de IHQ como arma diagnstica de be ser un procedimiento racional que obedezca al es clarecimiento del diagnstico diferencial, teniendo siempre en cuenta los aspectos clnicos. Aunque son pocos, existen marcadores tumorales que orientan al rgano de origen, como el caso de re ceptores hormonales (RH) de estrgeno y progestero na, protena 15 o Her2neu, para el cncer de mama, PSA para el cncer de prstata(19,20), el CD 117 o cKit para sarcomas del tracto gastrointestinal, CD30 para tumores germinales, entre otros.(21,22) El empleo indiscriminado de marcadores tumo rales no es aconsejable porque no tienen sensibilidad ni especificidad absoluta.(23,24) A pesar de ello, algunos marcadores tienen valor para orientar, en caso de sos pecha diagnstica: PSA: en caso de pacientes portadores de adeno carcinoma indiferenciado metasttico. CA125: en pacientes con ascitis carcinomatosa. CA153: en pacientes con compromiso ganglio nar axilar, metstasis seas, pulmonares, hep tica y/o enceflica. AFP y BHCG: en pacientes de sexo masculino, con afectacin mediastinal, pulmonar, retrope ritoneal, orientndonos a tumores germinales. AFP: en pacientes con lesiones hepticas no di seminadas o nicas, pensar en hepatocarcino ma. ENE (enolasa neuronal especfica): ante la sos pecha de tumores neuroendocrinos o tumores oatcel. CA199: se encuentra generalmente elevado en cncer de pncreas, as como en otros tumores digestivos. CEA (antgeno carcinoembrionario): es poco es pecfico, pero puede orientar en caso de sospe cha clnica de cncer de colon, as como tiene gran valor evolutivo para evaluar respuesta tera putica. Protena S100: en caso de dudas diagnsticas en pacientes con melanoma. PEF con inmunoelectroforesis: la presencia de

un pico monoclonal es muy sugestivo de linfo ma.

Microscopio electrnico Suele emplearse cuando los estudios convencionales e IHQ son negativos, equvocos o insuficientes, por que muchos de los tumores indiferenciados pierden la mayor parte de sus caractersticas ultraestructurales. Es una tcnica de alta complejidad y costo. Entre sus aportes permiten diagnosticar tumores neuroendocri nos (granulomas neurosecretores), melanomas (preme lanosomas), adenocarcinomas (microvellosidades), car cinomas escamosos (desmosomas), entre otros. biologa y gentica molecular Permiten reconocer alteraciones especficas de ciertos tumores, sobre todo los de la esfera hematolgica. En tumores de origen epitelial su utilidad es limitada, re conocindose muchas alteraciones genticas pero po co especficas, por lo que no permiten conocer el ori gen de la neoplasia. Puede tener valor pronstico dado que algunos tu mores que expresan fuertemente p53 y bcl2, pueden responder mejor a la quimioterapia con esquemas que incluyan platinos.

estudios complementarios para valoracin de topografa del primitivo y extensin lesional


Siempre hay que guiarse con un criterio clnico, to mando en cuenta la relacin costobeneficio, procu rando no realizar estudios innecesarios que pueden ser cruentos y costosos y que no aportan ni al diagns tico ni al tratamiento. La bsqueda del primitivo y su extensin lesional debe ser racionalizada segn la sos pecha del primitivo y los hallazgos clnicos. Con este criterio los exmenes ms frecuentemen te pedidos son: radiografa de trax (RxTx ) y/o TC (to mografa computadorizada) de trax, TC abdomen y pelvis; la ecografia es de menor sensibilidad que la TC para tumores de pncreas y renales, pero puede pedir se inicialmente como gua, previo a la TC. En caso de sospecha de cncer de ovario se puede complementar con ecografa transvaginal. Ecografa prosttica, seguida de biopsia, en caso de neoplasma de prtata. TC de cuello, estudios endoscpicos y eventual RM (resonancia magntica), est indicada en casos adenopatas cervicales.

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Mamografa bilateral: colabora con la deteccin de primitivo mamario que clnicamente ha pasado desapercibido, pero un resultado normal no lo descar ta. Ecografa mamaria: sobre todo en mujeres meno res de 35 aos. RM mamaria es un estudio complementario cuan do la mamografa es normal; se puede realizar cuando existe alta sospecha diagnstica de carcinoma de ma ma oculto. Estudios endoscpicos digestivos: no se piden de rutina, salvo que exista sospecha. Fibrobroncoscopia con biopsia, en caso de sospe cha de tumor de pulmn. TC enceflica y eventual RM, cuando existe sinto matologa a dicho nivel. Centellograma seo: su indicacin es para valorar la extensin metastsica sea. Ante la existencia de le siones con riesgo de fractura o de compresin medu lar, la radiografia sea y TC de columna orientan a to pografiar la lesin y guan en caso de biopsiarla. Tomografia por emisin de positrones (PET) con F18fluoro2deoxiDglucosa, est indicada en al gunos tumores para detectar el primitivo y la exten sin lesional, por ejemplo tumores de cabeza y cuello. (25,26) Se ha detectado el primitivo en aproximadamente un 30% (con un rango de 20 a 60%), por lo que sera una indicacin en los casos en que las otras tcnicas diagnsticas realizadas previamente no fueran conclu yentes en la bsqueda del primitivo y de metstasis.

tratamiento
Los CMPD estn conformados por un grupo hetero gneo de tumores, lo que determina que a pesar de existir subgrupos que tienen un tratamiento especfi co y buen pronstico, la mayora de las formas de pre sentacin son entidades de peor pronstico, poco o nada respondedoras a un tratamiento oncolgico es pecfico. En los pacientes en los que no hay nocin de primi tivo y no se cuenta con diagnstico anatomopatolgi co especfico, se podr realizar tratamiento de quimio terapia de amplio espectro, por lo que es prioritario identificar las entidades que presentan un tratamien to especfico, con buen pronstico. Se deber asociar ciertos tipos histolgicos con determinadas formas de presentacin, como son: pa cientes jvenes, con compromiso tumoral predomi nantemente de la lnea media, con adenopatas me diastinales y retroperitoneales (sndrome de tumor germinal extragonadal), potencialmente curable o pa cientes con adenopatas superficiales y profundas, con

histologa e IHQ compatible con linfoma, que tienen un tratamiento de quimioterapia altamente curable, con importantes respuestas completas (RC). Por otro lado, existen algunas situaciones en las que la integracin de la clnica con la histologa orien ta a un posible primitivo, permaneciendo ste oculto, cuyo plan teraputico y expectativa de vida es semejan te al tumor primario, con altas probabilidades de res puesta y eventual curacin, en algunos casos. Son potencialmente curables los linfomas, tumo res germinales, situaciones especiales (algunos carci nomas y adenocarcinomas pobremente diferenciados, carcinomas escamosos con adenopatas cervicales o in guinales, adenocarcinoma en mujer con adenopatas axilares y eventualmente adenocarcinoma en mujer con carcinomatosis peritoneal) y potencialmente res pondedores: cncer de mama, ovario, prstata, veji ga, tiroides, mieloma, tumor de Wilms, neuroblasto ma, sarcoma de Swing, osteosarcoma. Otro subgrupo a considerar son los carcinomas de clulas pequeas, o tumor neuroendocrino, que pueden presentar alta sensibilidad a los tratamientos de quimioterapia basa dos en cisplatino. Tumores poco o nada respondedores: melanoma, cncer renal, adenocarcinomas (excepto cncer de ma ma, ovario y prstata), la mayora de los carcinomas escamosos (salvo las situaciones especiales que son cu rables) y sarcomas de partes blandas (excepto GIST c kit+). Tienen un relativo mejor pronstico los subgrupos con carcinoma escamoso, neoplasma pobremente dife renciado y carcinoma neuroendocrino y aquellos con un nico sitio metastsico. Algunos carcinomas pobremente diferenciados son tumores quimiorrespondedores, con RC importantes y sobrevida (SV) a largo plazo documentada. Sin em bargo, a pesar de los esfuerzos de alcanzar un trata miento oncoespecfico el grupo ms extenso est com puesto por adenocarcinoma bien diferenciado, que son en su mayora tumores quimiorresistentes, sin RC importantes y SV breve. A pesar de ello, se han reco nocido subgrupos favorables que responderan a una quimioterapia especfica con mejor pronstico que el grupo en general. Aproximadamente el 90% de los pacientes con adenocarcinoma bien y moderadamente diferenciados y el 80% de los pacientes con carcinoma pobremen te diferenciados, no est incluido en los subgrupos de pronstico favorable, quimiorrespondedores. En estos pacientes se han implementado planes de quimioterapia con combinacin de nuevas drogas que incluyen taxanos, gemcitabine, vinorelbine, irinote can y topotecan.(2731)

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CuADRO 2. Estudio 1152 Paclitaxel, Carboplatino, Etopsido 71 72 3182 35/36 Estudio 2154 Docetaxel, Cisplatino Estudio 3154 Docetaxel, Carboplatino Estudio 4155 Paclitaxel, Carboplatino, Gemcitabina 120 58 2185 64/56 Estudio 5156 Paclitaxel, Carboplatino, Etopsido, seguido de Gemcitabina, Irinotecan 132 59 2983 67/65 Total

Caractersticas

Pacientes Edad Media Rango Hombres/mujeres Histologa adenocarcinoma (bien diferenciado) PDC or PDa Carcinoma neuroendocrino (pobremente diferenciado) Carcinoma escamoso ECOG performance status 0 1 2

26 60 3474 13/13

47 56 2376 25/22

396 62 2185 203/193

34 (48%) 30 (42%) 6 (9%)

13 (50%) 11 (43%) 2 (7%)

18 (38%) 28 (60%) 0 (0%)

63 (53%) 56 (46%) 0 (0%)

59 (44%) 72 (55%) 0 (0%)

187 (47%) 197 (50%) 8 (2%)

1 (1%)

0 (0%)

1 (2%)

1 (1%)

1 (1%)

4 (1%)

9 (13%) 50 (70%) 12 (17%)

10 (38%) 10 (38%) 6 (24%)

9 (19%) 26 (55%) 12 (26%)

27 (27%) 77 (64%) 16 (14%)

24 (18%) 97 (73%) 11 (9%)

79 (20%) 260 (66%) 57 (14%)

Nmero de rganos involucrados 1 2 o ms 28 (39%) 43 (61%) 7 (27%) 19 (73%) 15 (32%) 32 (68%) 42 (35%) 78 (65%) 41 (31%) 91 (69%) 133 (34%) 263 (66%)

Desde 1995 The Minnie Pearl Cancer Research Network ha completado cinco estudios retrospectivos de pacientes comparando paclitaxel, docetaxel, gemcitabi ne e irinotecan, como primera lnea en 396 pacientes con primitivo desconocido, portadores de carcinoma indiferenciado y de tumores pertenecientes a subgru pos no favorables, no quimiosensibles. Se ha obtenido 30% de respuesta, de ellas el 94% era respuesta parcial (RP) y 6% respuesta completa (RC), con mnimo de se guimiento de 1 ao y como mximo 8 aos, obtenien do una sobrevida media de 9 meses. La SV al 1ro, 3do y 8vo ao fue del 38%, 19%, 8%, respectivamente; SV media libre de progresin de 5 meses y SV libre de pro gresin al 1er, 2do, 3er, 5to y 8vo ao de 17%,7%, 5%, 4% y 4%, respectivamente. La toxicidad estuvo relaciona da con mielosupresin y un total de 2% de muertes es tuvo relacionada con el tratamiento. No hubo diferencia de SV en adenocarcinoma ver sus carcinoma pobremente diferenciado, teniendo las mujeres mayor respuesta que los varones; los pacientes con performance status entre 0 y 1 tienen SV ms pro longada que los pacientes con PS de 2. (Cuadro 2). En la serie de Hainsworrth de 1977, con esquema con paclitaxel en 53 pacientes, se consigui respuestas de 47%, con SV media de 13.4 meses.(34)

Posteriomente, otros ensayos fase II con taxanos en combinacin con cisplatino o carboplatino mos traron SV a los 2 aos de 20% a 30% en adenocar cinomas bien y moderadamente diferenciados, as co mo en adenocarcinomas y carcinomas pobremente diferenciados,(32,33) siendo actualmente uno de los es quemas ms empleados el que combina paclitaxel y carboplatino con o sin etopsido. De todas maneras, en algunos pacientes con tumor diseminado existira un dudoso beneficio con el trata miento. Hay autores que sugieren tratar slo a los pa cientes jvenes y/o con buen performans status. En pacientes con mal performance status la realiza cin exclusiva de tratamiento sintomtico, con el obje tivo de preservar la calidad de vida, deber discutirse previamente con el paciente y la familia.

Situaciones especiales
Adenocarcinoma en mujer con carcinomatosis peritoneal: la afectacin difusa peritoneal es tpica del

adenocarcinoma de ovario, sin poder descartar tu mores de la esfera gastrointestinales. Si no se de tecta el primitivo es necesario una laparoscopia y/o laparotoma exploradora, obteniendo material his

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tolgico y valoracin intraabdominal, realizando posteriormente, de tener una histologa compati ble y an en el caso de no identificar el primitivo, un tratamiento acorde con cncer de ovario esta dio III, con la consiguiente citorreduccin y qui mioterapia en base a carboplatinopaclitaxel, con tasas de respuesta de 20% a 25% y SV media de 18 meses, incluso respuestas completas.(35,36)
Adenocarcinomas en metstasis en ganglios axilares en mujeres: en estos casos debe sospecharse un

Primer caso
Paciente de 53 aos, sexo femenino, postmenopusica, que consulta por dolores seos orgnicos generalizados y ndulos subcutneos no pruriginosos (figura 1). A nivel pleuropulmonar presenta aumento del dimetro torcico anteroposterior, con dolor a la palpacin costal. Mamas normales.
Planteo clnico: ndulos subcutneos como presentacin de metstasis de un primitivo no evidente clnicamente. Para confirmar el planteo y orientar al primitivo se realiza biopsia de dichas lesiones, cuya histologa es compatible con metstasis de carcinoma epitelial. IHQ: citoqueratinas +, EMA+, carcter epitelial de la neoplasia. Morfolgicamente sugestiva de una infiltracin cutnea por un primitivo mamario. Inmunomarcacin para receptores hormonales: RE intensamente positivos en ms de un 80% de la muestra. RP: positivo en alrededor de un 15% del componente celular. Herceptest positivo. En bsqueda del primitivo planteado, clnicamente no evidente, se realiz mamografa bilateral informando distorsin arquitectural en el sector distal del radio de la hora 10 de mama derecha. De la valoracin de extensin lesional se destaca secundarismo seo, pulmonar y medular. El CA 153 era de 137 U/ml, con valor fundamentalmente para seguimiento del tratamiento.

cncer de mama ipsilateral y de no detectarse otras metstasis se tratar como cncer de mama estadio II, potencialmente curable, realizndose mastec toma radical modificada con vaciamiento axilar, seguido de radioterapia mamaria y axilar(37) y qui mioterapia ms/menos hormonoterapia, segn el status hormonal. En caso de presentar otros sitios con metstasis se tratar como cncer de mama es tadio IV, inicindose tratamiento con quimiotera pia y/u hormonoterapia. Metstasis de adenocarcinoma en hombre: de todos los adenocarcinomas en el hombre, el que presenta mayores respuestas es el prosttico. La asociacin con metstasis seas osteoblsticas es altamente sospechoso de este diagnstico, aconsejndose blo queo hormonal, an con exploracin prosttica y PSA normal. Excludo este diagnstico se tendr en cuenta los rganos afectados y el terreno, eli gindose los tratamientos con mejores resultados para los primitivos ms probables: pulmn, pn creas y aparato digestivo.(38)
Carcinoma pobremente diferenciado con sospecha de tumor germinal extragonadal: se tratarn como si

tuviera un tumor de clulas germinales extragona dal no seminomatoso, con panes de quimioterapia basados en cisplatino.(39) Carcinoma epidermoide con metstasis ganglionares: en el caso de adenopatas cervicales altas, en varo nes de edad avanzada y hbitos de riesgo, se sospe char neoplasia otorrinolaringolgica. Incluso, de no confirmar el primitivo, de igual forma se reali zar vaciamiento ganglionar seguido de radiotera pia concurrente con cisplatino, pudindose lograr buenas respuestas y sobrevidas prolongadas. Adenopatas inguinales de carcinoma escamoso: gene ralmente corresponden a tumores del rea perineal o anorectal. Tratamientos combinados de ciruga, radioterapia y quimioterapia son los recomenda dos, siendo potencialmente curativos. A continuacin se comentarn dos casos clnicos que se presentaron como CMPD.

Estamos frente una paciente de sexo femenino, postmenopusica, fumadora, que se presenta inicial mente con metstasis subcutneas de primitivo ocul to clnicamente, pero a travs de la histolgica, IHQ y determinacin de RH de las metstasis cutneas con firma un primitivo mamario, con mamografa compa tible y cuya extensin lesional lo clasifica como cn cer de mama estadio IV cutneo, seo e infiltracin medular. Se inicia un tratamiento oncoespecfico con do cetaxel semanal monodroga debido al compromiso medular, completando un total de 3 series con bue na tolerancia, asociado con pamidronato cada 21 das, objetivo analgsico y preventivo de eventos seos ma yores. En la evolucin: progresin de lesiones seas en columna dorsal y pelvis, inicindose radioterapia (a nivel de las mismas) asociada a corticoides. Poste riormente se realiza un plan teraputico que consta de adriamicinadocetaxel cada 21 das por 4 ciclos, ini cindose tratamiento hormonal con inhibidores de la aromatasa al presentar RH positivos, con muy buena respuesta al mismo, asintomtica desde el punto de vista clnico, con descenso de marcadores tumorales y disminucin de las lesiones cutneas (figura 2).

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FiguRA 1. imagen obtenida al inicio del tratamiento.

Segundo caso
Paciente de 40 aos, de sexo femenino, con antecedentes personales de fumadora moderada de larga data, sin otro antecedente a destacar.
Instala 3 meses antes del ingreso un sndrome febril prolongado, acompaado de repercusin general, agrega en evolucin dolor en hipocondrio derecho, tipo gravativo. Al examen fsico se destaca buen estado general, hepatomegalia irregular, con caracteres de tumoral. Resto del examen sin particularidades. Frente a un sndrome febril prolongado, la etiologa ms frecuente es la infecciosa (30 a 40%), seguido de la neoplsica (20 a 30%), conectivopatas (10 a 15%) y un 15% restante incluye miscelneas y causas no esclarecidas.

tastsica heptica o SNC en adultos, cncer de rin, colon, intestino delgado, pncreas, hepatocarcinoma , pulmn y corazn.
En vista a confirmar nuestro diagnstico y la extensin lesional se solicit:

Nuestro planteo clnico inicial en esta paciente por presentar hepatomegalia tumoral y repercusin gene ral en primer lugar es el origen neoplsico, sin des cartar las otras etiologas. Dentro de los tumores que se presentan con sn drome febril prolongado, en orden de frecuencia se en cuentran los linfomas con localizacin retroperitoneal y las leucemias agudas, seguidos de enfermedad me

Ecografa abdominal: confirmando la presen cia de hepatomegalia, con dos ndulos slidos, el mayor de 9 cm en lbulo derecho. TC de trax, abdomen y pelvis que evidencia hepatomegalia heterognea con mltiples n dulos hepticos, el mayor de 10 cm en lbulo derecho. Resto sin alteraciones. Funcional y enzimograma heptico al ingreso dentro de lmites normales. Ante la presencia de un compromiso heptico ml tiple, los primitivos ms frecuentes a plantear son di gestivo, mama, pulmn, rin, melanoma y ovario.
En vista a confirmar su origen neoplsico y orientarnos en el primitivo se realiza biopsia guiada por TC

de la lesin heptica mayor, informando proliferacin epitelial atpica slida cordonal, con reas nodulares constitudas por clulas con extenso citoplasma claro y ncleos hipercromticos, compatible con metstasis de carcinoma claro celular o un adenocarcinoma con

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FiguRA 2. imagen realizada bajo tratamiento hormonal, mostrando disminucin de los ndulos subcutneos.

diferenciacin claro celular, en primer lugar de origen urogenital (rin u ovario). En bsqueda del primitivo se realiz valoracin de la esfera urogenital, a travs de ecografa aparato re nal, ecografa genital e histeroscopia, las cuales fue ron normales. Se valoraron otros primitivos mediante: mamogra fa: Birads 1; aFP: 4.45; bHCG: < 3. Fibrogastroscopia y fibrocolonoscopia sin alteracio nes. Ante la no confirmacin del primitivo se conclu ye la presencia de un cncer metastsico de primitivo desconocido (CMPD). Debido a la edad de la paciente, buen performance status y la posibilidad de estar frente a un primitivo potencialmente tratable, se comenzar con un tratamiento oncoespecfico, de amplio espec tro, que incluya los primitivos ms probables, en pri mer lugar por frecuencia los de origen digestivo. Inicia el plan 5FU/LV (5Fluoracilo y leucovorn), por 6 ciclos, que se suspende al no presentar respues ta. Se realiza una segunda lnea de quimioterapia con xelox (capecitabine/oxaliplatino) por 6 ciclos; luego de

los mismos se realizan estudios imagenolgicos, mos trando reduccin del tamao de las lesiones hepti cas. Se contina con capecitabine monodroga hasta se tiembre de 2006, presentando estabilizacin lesional y decidindose control clnico exclusivo. En enero de 2009 recae, por lo que se retoma el tratamiento sistmico con capecitabine por la buena respuesta obtenida con el mismo y por presentar un intervalo libre de enfermedad prolongado tras el mis mo.

Conclusiones
Hemos analizado dos casos clnicos que se presenta ron al inicio como cncer metasttico de primitivo desconocido. En el primero de ellos no haba una orientacin cl nica del primitivo de las metstasis subcutneas, pero la inmunohistoqumica y la determinacin de recep tores hormonales (RE y RP) altamente positivos nos orientaron a un origen mamario. Concluimos que es tamos frente a una paciente que clnicamente se pre

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sent como un primitivo oculto, que rpidamente se llego al origen del mismo. Se inici tratamiento on coespecfico dirigido al tratamiento de cncer de ma ma estadio IV, en base a taxanos como monodroga inicialmente, posteriormente taxano y adriamicina y por ltimo con hormonoterapia con inhibidores de la aromatasa (al presentarse con receptores hormonales positivos), con excelente respuesta y sobrevida prolon gada hasta la fecha. El segundo caso se present desde el inicio clnica mente distinto, con un sndrome febril prolongado y secundarismo heptico mltiple, cuya orientacin in munohistoqumica fue inicialmente de origen uroge nital y posteriormente de la esfera digestiva. El primi tivo nunca fue confirmado, presentndose en toda la evolucin como un cncer metasttico de primitivo desconocido. Se realiz un tratamiento oncoespecfi co, de amplio espectro, dirigido al primitivo ms pro bable como es el de origen digestivo, con 5FU/LV por 6 ciclos; dado la progresin lesional se inicia segun da lnea con xelox por 6 ciclos, seguido de capecitabi ne monodroga. Lograda la estabilizacin lesional, con disminucin de la masa tumoral y mejora clnica, per vive 4 aos y medio con el tratamiento instituido. Ambas pacientes se presentaron con enfermedad metastsica desde el inicio, con una excelente respues ta al tratamiento oncoespecfico a pesar de no encon trar el primitivo en el primer caso.

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Oncologa Radioterpica

la oncologa radioterpica en el contexto de la prctica oncolgica


Prof. Dr. Pedro Kasdorf

Definicin
INAUGURANDO ESTE ESPACIO reservado al Servicio

La Oncologa Radioterpica (o Radioncologa) es la especialidad dentro de la Medicina que refiere a la generacin, aplicacin y diseminacin del conocimiento concerniente a la biologa, causas, prevencin y tratamiento del cncer y otras enfermedades que involucren conocimientos profundos sobre las aplicaciones teraputicas de las radiaciones ionizantes, as como la investigacin sobre las interacciones de las mismas sobre tejidos normales y patolgicos, las interacciones con otras modalidades teraputicas y sus bases fsicas. La Radioterapia, que es la propia utilizacin teraputica de las radiaciones ionizantes para el tratamiento del cncer y de otras patologas no malignas est, necesariamente, incluida en ella. La Asociacin Latinoamericana de Terapia Radiante Oncolgica (ALATRO), heredera y sntesis de las Sociedades previas CRILA y GLACRO, defini en diciembre 2007 al especialista en la disciplina como Radionclogo Clnico, nombre que incluye los tres trminos que la definen: onclogo, clnico y radioterapeuta.(1)

de Oncologa Radioterpica de la Facultad de Medicina de nuestra Universidad de la Repblica, manifestamos que queremos plasmar en los dos nmeros de este ao 2010 una visin global de nuestra especialidad que sea de utilidad para los destinatarios de esta Revista. En este nmero escribiremos sobre la ubicacin de la misma en el contexto del ejercicio de la Oncologa y en el siguiente escribiremos sobre los desafos que afrontamos en nuestro medio.

integracin dentro de la prctica de la oncologa clnica


El rol del Radionclogo fue definido ya hace casi 50 aos por Buschke en un editorial de Radiology(2) del cual extraemos algunas frases conceptuales: cuando el paciente est bajo nuestra atencin tomamos plena responsabilidad sobre el mismo igual a como lo hace un cirujano. Esto significa que lo examinamos personalmente, revisamos la anatoma patolgica, indicamos estudios y solicitamos biopsias si fuese necesario. Sobre la base de esta investigacin clnica consideramos el plan de tratamiento y se lo planteamos al mdico referente y al paciente. Nos reservamos el derecho de una opinin independiente respecto al diagnstico y al tratamiento recomendable y, si fuese necesario, a discrepar

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la omcologa radioterpica en el contexto de la prctica oncolgica


P. kASDORf

con el mdico referente. Durante el tratamiento indicamos medicaciones adicionales que pudieran ser necesarias. En definitiva, la Oncologa Clnica es un gran universo que incluye a todos los especialistas que tratamos pa-

Resueltas las primeras dos preguntas pasamos a las otras tres que son mucho ms especficas en relacin al tratamiento radiante propiamente dicho y refieren a:

cientes oncolgicos. Por las particularidades de las armas


teraputicas que manejamos cada uno y en beneficio de nuestro centro de atencin, que es el paciente, las decisiones sobre la conducta no deberan ser adoptadas en forma individual por cada uno de nosotros sino que deberan ser el producto de la interaccin con los dems colegas. Este concepto, compartido por todos los referentes de Oncologa Mdica, tambin sabemos que no ha sido ni es fcil de implementar en la prctica diaria por razones estructurales. Nos place reconocer progresos en ese sentido y seguiremos trabajando en ello.

3. Cul eS vOluMeN A tRAtAR? Si un Radionclogo solo tuviera que tratar masas visibles o palpables el tratamiento sera solo un ejercicio de fsica. Entender la biologa del tumor y la tolerancia de los tejidos requiere un criterio clnico avezado. 4. Cul eS lA tCNiCA A utilizAR? Ms all de determinar si se usa una, otra o las dos tcnicas bsicas (teleterapia y baquiterapia), dentro de las mismas tenemos mltiples opciones que deben ser consideradas en el marco del mayor beneficio para el paciente. 5. Cul eS lA DOSiS A ADMiNiStRAR? La seleccin de una dosis es algo complejo porque no solo refiere a la dosis final sino a cmo administrarla (nmero de fracciones, dosis por fraccin, tasa de dosis, etc.). Su determinacin se basar en la evidencia clnica de los niveles de efectividad y las dosis tolerables por los tejidos y rganos que estn afectados por el tratamiento y es, en definitiva, un balance que deber hacerse para cada caso. Todas estas preguntas no son solo para el Onclogo Radioterapeuta. Tambin lo son para el paciente a quien se le deben explicar las opciones en forma clara para su entendimiento ya que l es el principal socio en este emprendimiento. En el prximo nmero nos referiremos a los desafos en nuestro medio.

las cinco preguntas a contestar frente a la posible indicacin de una radioterapia


La propuesta de un tratamiento radiante a un paciente en el marco de su patologa oncolgica puede resumirse en cinco preguntas.(3)

1. Cul eS lA iNDiCACiN De RADiOteRAPiA? Surge de los datos que muestran el potencial beneficio de ese tratamiento para la situacin clnica precisa de ese paciente. La situacin ideal son los datos provenientes de ensayos fase III con resultados clnicamente significativos pero niveles de evidencia inferiores son tambin tiles para la determinacin. No debe descartarse la siempre vlida aplicacin de la experiencia clnica en el contexto de un conocimiento profundo de los problemas especficos del paciente. 2. Cul eS el ObjetivO De lA RADiOteRAPiA? La decisin teraputica global sobre el objetivo curativo o paliativo de un tratamiento oncolgico se aplica tal cual al tratamiento radiante recordando que en este contexto las potenciales secuelas y trastornos de un tratamiento pueden ser ms aceptables cuando el objetivo es curativo y deben ser limitadas al mximo en un planteo paliativo.

bibliografa
1. 2. 3. ALATRO Acta de Montevideo, diciembre 2007. Buschke F. What is a Radiotherapist? (editorial) Radiology 1962. 79:319-321. Halperin E., Prez C., Brady L. The Discipline of Radiation Oncology en Principles and Practice of Radiation Oncology Halperin E., Prez C., Brady L.; pp 2-75, Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2008.

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Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer

Oncologa para Mdicos generales


Curso: Hacia el control del cncer. Experiencia de la Comisin Honoraria de LuCHa Contra eL CnCer
Dra. isabel Alonso, Dr. guillermo Avas, Dra. Amanda Sica, Dr. Ral vernengo, Dra. Mara jos Silva, Prof. Dra. graciela Sabini
Trabajo realizado en el rea de Capacitacin Tcnico Profesional de la Comisin Honoraria de Lucha contra el Cncer. Montevideo, Uruguay

Uruguay presenta altas tasas de incidencia y mortalidad por cncer, ubicadas en los primeros lugares de las series comparativas internacionales.
1

sional de la Comisin Honoraria de Lucha contra el Cncer ha organizado cursos y jornadas tendientes a la formacin y educacin continua de los recursos humanos del mbito de la salud.4 En este trabajo se presentan los cursos a distancia con temtica oncolgica dirigidos a mdicos generales en el perodo 19962007, realizados en esa Institucin. Este proyecto naci a partir de los resultados de la Encuesta sobre creencias y actitudes sobre el cncer realizada en 1993 por nuestra Comisin a poco tiempo de crearse la misma.5 La Comisin consider necesario conocer las creencias y actitudes de algunas disciplinas del equipo de salud como asimismo de la poblacin general relacionadas con el tema cncer, antes de delinear las acciones o programas que debera instrumentar. Una vez creada el rea de Capacitacin TcnicoProfesional, estaban ya disponibles los resultados de la encuestas en el mbito de la salud, que revel cierta falta de formacin y/o de informacin acerca de ciertos temas relacionados con el cncer. Se observ entonces la necesidad de crear un curso dedicado a los mdicos generales, cuyo contenido apuntara a poder identificar los principales factores de riesgo en cncer para su deteccin precoz y la prevencin de los mismos. En su etapa inicial, el curso fue organizado por la Prof. Dra. Gloria Ruocco, responsable del rea en ese momento. Para llegar a la mayor cantidad de profesionales posibles, el curso se dise como un curso de capacitacin a distancia, ofreciendo la posibilidad de realizar el mismo a los mdicos del interior de Uruguay, quienes siempre han tenido mayor dificultad para trasladarse a Montevideo, lugar donde se realiza la mayor parte de las actividades de formacin. El contenido de todo este curso fue actualizado en el ao 2001, desde el punto de vista acadmico, cientfico y didctico. A partir del nuevo diseo del modelo de atencin de sa-

Esta enfermedad es la segunda causa de muerte de los uruguayos, constituyendo cerca del 24% de todas las muertes.2 Si bien la estructura epidemiolgica definitiva del pas an no se ha consolidado, se pueden establecer las grandes lneas de distribucin de la enfermedad. En el hombre, el neoplasma de pulmn ocupa el primer lugar como causa de muerte por cncer. Le siguen los tumores de prstata y luego los digestivos: colon, estmago, esfago y pncreas.1 En la mujer, el cncer de mama ocupa el primer lugar en mortalidad, seguido por los tumores de colon, pncreas, pulmn y estmago.1,2 El cncer de cuello uterino ocupa el tercer lugar en incidencia y el sptimo en mortalidad.2 El mdico general tiene un rol fundamental, participa en todas las etapas del control del cncer; promueve los hbitos saludables de vida; participa en las acciones de prevencin primaria (control del tabaquismo, tratamiento de lesiones preneoplsicas y de algunas infecciones, proteccin solar) y en la deteccin de la enfermedad en etapas iniciales en las que los tratamientos tienen mayor probabilidad de curacin (tumores de cuello uterino, mama, colon, prstata).3 Una vez establecida la enfermedad, en lo que se refiere al diagnstico, tratamiento, seguimiento, rehabilitacin y paliacin de la misma, el mdico general tiene, fundamentalmente, una funcin de orientacin, coordinacin y apoyo de la conductas mdicas oncolgicas y el tratamiento de los efectos secundarios de las terapias especficas, as como el tratamiento de las enfermedades intercurrentes. En todas las etapas la capacitacin de los integrantes del equipo de salud, y en particular del mdico general y del personal de enfermera, juega un papel fundamental para optimizar el control de esta enfermedad. En este sentido, el rea de Capacitacin Tcnico Profe-

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lud, de la incorporacin del mdico de familia como especialidad, y de la atencin primaria como nivel prioritario de atencin, el contenido de nuestro curso sigue estando acorde con la demanda de capacitacin de mdicos egresados y cada da recobra mayor importancia como actividad de capacitacin mdica continua.
1994 1995 1996 19972000 2001 20012007 Preparacin Curso piloto Primera edicin del curso Cursos pilotos para mdicos del interior rediseo del curso Curso extendido a mdicos de todo el pas

CuADRO 1. organizacin de unidades didcticas del curso a distancia Hacia el Control del Cncer Unidad I: Epidemiologa y Carcinognesis Mdulo 1: aspectos epidemiolgicos. el cncer como problema. Mdulo 2: Qu es el cncer? Mdulo 3: investigacin epidemiolgica. Unidad II: Nociones Bsicas de Oncologa Mdulo 4: factores de riesgo en oncologa. Mdulo 5: Prevencin. Mdulo 6: tumores prevalentes. Unidad III: Aspectos psicosociales y legales Mdulo 7: enfoque psicosocial.

Metodologa
El curso a distancia Hacia el control del cncer , destinado a mdicos generales y mdicos de familia, se dicta desde el ao 1996 y han participado en l, en sucesivas ediciones anuales, 213 profesionales de todo el Uruguay. Se aclara que no es un curso de postgrado ni de especializacin para onclogos, sino de una actividad que brinda a mdicos generales y de familia nociones sobre diferentes aspectos de la enfermedad oncolgica, su prevencin, aparicin, tratamiento, epidemiologa, etc. Hace especial nfasis en la prevencin del cncer y en los cuidados paliativos, terrenos en los que la actividad de los mdicos del Primer Nivel de Atencin es particularmente importante. Se trata de un curso a distancia (pero no por medios electrnicos sino con material escrito), metodologa de aprendizaje utilizada desde hace muchos aos, en la educacin general y en el rea mdica en particular. El curso est estructurado en tres unidades didcticas y cada una de las unidades didcticas est integrada a su vez por tres mdulos educativos, que se presentan en el cuadro 1. Adems, hay un Mdulo 0 (con informacin general del curso y su organizacin), un mdulo de Anexos (con informacin complementaria sobre temas diversos) y se entrega a los participantes material adicional, como atlas con datos epidemiolgicos de incidencia y mortalidad del cncer en Uruguay. La mayor parte de la actividad del curso la realizan los estudiantes en sus casas o lugares de trabajo habitual. Se realiza una primera reunin presencial (en Montevideo), cuando se le entrega a los participantes el material correspondiente a la primera unidad didctica y se hace adems una introduccin terica a los temas de la misma unidad, con conferencias dictadas por especialistas y docentes idneos en cada uno de ellos. En los primeros aos en que se dict el curso, se hizo una evaluacin previa al mismo (pretest) para conocer el nivel de conocimientos previos de los participantes. Luego los participantes trabajan con el material en sus lugares de origen se les alienta para que formen grupos

Mdulo 8: Cuidados Paliativos. Mdulo 9: responsabilidad mdica.

de estudio a quienes viven o trabajan en las mismas localidades durante un perodo aproximado de un mes. En ese lapso los estudiantes realizan ejercicios de autocomprobacin que encuentran en los textos, y adems deben realizar una evaluacin escrita que se les enva por correo electrnico o por correo tradicional cuando el primero no est disponible y que deben reenviar a nuestra sede para ser corregida por nuestros docentes, una semana despus. Aproximadamente un mes despus de realizada la primera reunin presencial, se realiza la segunda, en la que de manera similar a la primera, se presenta tericamente una unidad didctica (la segunda) y se entrega el material correspondiente a esa misma, que los participantes utilizarn a lo largo del mes siguiente. Adems, se realiza una correccin y discusin colectivas de la prueba domiciliaria, utilizndola como una herramienta ms de aprendizaje. Se sigue luego un proceso similar al de la primera unidad con la segunda, y tambin con la tercera estudio en el lugar de origen, realizacin y devolucin de pruebas domiciliarias, nueva reunin aproximadamente un mes despus. En la cuarta y ltima reunin presencial del curso se realiza una evaluacin final (sta sin bibliografa, a diferencia de las pruebas domiciliarias) y una evaluacin final de la actividad por parte de los participantes. Son requisitos para aprobar el curso obtener 80% de los puntos de cada evaluacin domiciliaria y 60% de los puntos en la evaluacin final.

Resultados
El curso Hacia el Control del Cncer fue dirigido a mdicos generales en la modalidad de educacin a distancia, con los objetivos de capacitar al equipo de salud en prevencin, diagnstico precoz y el manejo teraputico, apuntando a disminuir los ndices de mortalidad e incidencia del cncer en Uruguay.

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Primer encuentro presencial

Introduccin a la Unidad Didctica I Entrega de Unidad I

Prueba domiciliaria

Devolucin de prueba

Segundo encuentro presencial

Correccin de pruebas Introduccin a la Unidad Didctica II Entrega de Unidad II

Las herramientas utilizadas se destinaron a cambiar las actitudes frente a la enfermedad, desarrollando conocimientos y aptitudes. El curso fue ideado para posibilitar la participacin de los mdicos del interior del pas, a quienes por razones geogrficas y de disponibilidad de tiempo muchas veces se les hace casi imposible la concurrencia a cursos de capacitacin tradicionales, en la modalidad presencial. Desde el ao 1996 al ao 2007 asistieron 213 mdicos, de los cuales 61 eran procedentes de Montevideo y 152 del interior del pas. Se logr la participacin de mdicos de todos los departamentos del pas, como se detalla en el cuadro 2.
CuADRO 2. Participacin de mdicos en el curso Hacia el Control del Cncer, segn departamento de procedencia (Perodo 19962007). Departamento artigas Canelones Cerro Largo Colonia Durazno flores florida Lavalleja Maldonado Montevideo Paysand ro negro rivera rocha salto san jos soriano tacuaremb treinta y tres N de participantes 5 20 11 14 8 5 11 10 10 61 10 3 5 6 10 6 3 12 3

En lo referente a educacin y prevencin, es difcil medir el impacto en tan corto perodo. De todas formas, las evaluaciones realizadas por los propios participantes de los cursos muestran que: 1. Todos los concurrentes vieron colmadas sus expectativas y se comprometieron al cambio en lo vinculado al paciente con cncer. 2. A partir del conocimiento de las necesidades planteadas, el curso posibilit abordar los efectos secundarios de los tratamientos oncolgicos, que muchas veces son manejados por los mdicos generales (sobre todo en el interior del pas, donde es usual que no haya onclogos residentes). 3. Se logr un cambio de actitud frente al paciente terminal y el manejo de la analgesia con opiceos, un terreno en el que una buena informacin y formacin permiten una mejor atencin de los pacientes en uno de los terrenos ms importantes, el manejo del dolor. 4. Otro de los problemas evidenciados fue el de la comunicacin del diagnstico al paciente y sus familiares y la comunicacin del mdico general con los especialistas. Para ello se brindaron a los participantes herramientas para mejorar la misma y en especial el abordaje de la comunicacin del diagnstico, que tanto angustia al equipo de salud. 5. A partir de la participacin de los mdicos en este curso se logr conformar una red de comunicacin entre mdicos del interior del pas y el rea de Capacitacin Tcnico Profesional de la Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer. A partir de ella, los mismos profesionales u otras personas pertenecientes a equipos de salud de las mismas localidades participaron ms adelante en otros cursos dictados por la institucin y el rea, dirigidos al equipo de salud.

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6. Conocer la situacin epidemiolgica de nuestro pas tema en el que se hace nfasis en el curso sirvi a los colegas para ver la importancia del conocimiento de los factores de riesgo y de la educacin de los pacientes en la prevencin, de la cual ellos son pilares.

Lo positivo de las evaluaciones hizo que se extendiera y modificara el mismo para las enfermeras universitarias. Las actividades de la Comisin Honoraria a travs del rea de Capacitacin Tcnico Profesional cumplen as con los objetivos de su creacin que es la educacin profesional y formacin de recursos humanos en el equipo de salud con vistas a optimizar las acciones de prevencin, diagns-

Discusin y conclusiones
Los mdicos generales ocupan en Uruguay y en el mundo un lugar de importancia esencial en el control del cncer. El papel que cumplen en la prevencin cuando se sabe que hasta el 70% de los casos de cncer son prevenibles, en el transcurso de la enfermedad sobre todo cuando en muchas localidades del interior no hay especialistas en Oncologa y en los Cuidados Paliativos es de una particular importancia para los pacientes y para todo el sistema de salud. Es por ello que una adecuada formacin de estos profesionales y sobre todo de aquellos que trabajan en el interior, es de gran importancia. A partir de esta realidad, el rea de Capacitacin Tcnico Profesional de la Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer defini por un lado crear y desarrollar el curso Hacia el Control del Cncer , dirigido a mdicos generales, y por otro lado hacer nfasis, en la organizacin de las actividades, en la participacin de mdicos del interior del pas en los cursos. Para llegar a ellos fue importante el desarrollo de estrategias de comunicacin que incluyeron acciones hacia los centros de salud de todo el pas, hacia instituciones gremiales mdicas, hacia medios de comunicacin masivos y especializados y hacia los propios mdicos a nivel individual, a travs de las movilizadoras (agentes sociales de comunicacin y promocin de la salud) que la propia Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer (a travs del rea de Educacin Poblacional) tiene en todo el pas. Parece claro, adems, que la difusin individual jug un rol importante en el xito de la actividad, ya que muchos participantes llegaron al curso a partir de referencias de ex alumnos. La combinacin metodolgica utilizada basada en el uso de material impreso y encuentros presenciales creemos que fue adecuada para nuestro medio, a pesar de que nuestras distancias geogrficas no son tan grandes como en otros pases, el adecuar los horarios de los asistentes permiti adaptar su actividad laboral para cumplir los requerimientos del curso.

tico y tratamiento en cncer. Se ven facilitadas actualmente desde la creacin del PRONACCAN, quien centraliza todas las acciones de apoyo y coordina las estrategias vinculadas a esta patologa que an hoy cobra la vida de muchos uruguayos.

bibliografa
1. Vasallo, J.A.; Barrios, E.: III Atlas de Mortalidad por Cncer en el Uruguay. Comparacin de dos quinquenios, 19941998 y 19992003. Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer, 2005. 2. Mus, I.M.; Maseti, D.; Sosa Basaistegui, M. A.; Surez Hinojosa, L.; Terradas, M. L.. Manual de Oncologa para el Primer Nivel de Atencin. Direccin General de Salud, Ministerio de Salud Pblica, Uruguay, 2008. 3. Prevencin del Cncer: Estrategias basadas en la evidencia. Unin Internacional Contra el Cncer (UICC), 2006 4. Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer. Memoria Anual. Aos 1996 a 2005. 5. Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer: Encuesta por muestreo sobre Conocimientos, Creencias, Actitudes y Prcticas (CCAP) en relacin al cncer, 1993. 6. Programas nacionales de control del cncer. Polticas y pautas para la gestin. Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), 2004. 7. Vasallo, J.A.; Barrios, E.; De Stfani, E.; Ronco, A.: II Atlas de Incidencia del Cncer en el Uruguay, 19961997. Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer, 2001.

Referencias generales
8. Accin Mundial Contra el Cncer. Unin Internacional Contra el Cncer (UICC). Edicin revisada, 2005 9. Educacin para la salud. Manual sobre educacin sanitaria en atencin primaria para la salud. Organizacin Mundial de la Salud (OMS), 1989. 10. Greene, W.H.; SimonsMorton, B.G.. Educacin para la salud. Nueva Editorial Interamericana, 1988.

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Normas de publicacin

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Normas de publicacin

geNeRAliDADeS
Los artculos entregados para su publicacin en Revista de On-

Ttulo del artculo redactado en forma concisa pero informativa, con subttulos si corresponde. Nombre completo de cada autor, con la mencin del grado acadmico ms alto. Cargos docentes o cientficos que ocupa (n), nombre del departamento, institucin o dependencia de acta (n). Nombre del departamento o institucin responsable. Nombre, direccin, telfono, fax o email del autor responsable de la correspondencia acerca del manuscrito. La fuente o apoyo en forma de subvenciones, equipos, frmacos o todos ellos.

cologa Mdica debern adecuarse a las siguientes normas. Recuerde respetar y atenerse a las mismas para evitar retrasos en la edicin de sus trabajos. Los trabajos sern inditos y originales. Una vez entregados no podrn ser presentados en otra publicacin, salvo que hayan sido rechazados por el Consejo Editorial. Tampoco se aceptarn trabajos con modificaciones parciales que no cambien sustancialmente el contenido del mismo, ya presentados o publicados en otra revista. El manuscrito, redactado en espaol, se presentar escrito en computadora PC compatible, usando MS Word o un programa compaptible de procesamiento de textos, en papel de formato estndar A4, impresas de un solo lado, a doble interlineado, con un margen lateral de 4 cm, un original y dos copias impresas adems de un CD conteniendo toda la informacin por separado (textos por un lado, tablas y cuadros por otro, grficos por otro y figuras, fotos e ilustraciones por otro lado).

Resmenes y palabras clave:


La segunda pgina del manuscrito debe contener un resumen en

espaol, portugus e ingls, de no ms de 250 palabras ordenado de la siguiente manera: Introduccin, Material y Mtodo, Resultados, Conclusiones, donde se establezcan los objetivos del estudio o investigacin, los procedimientos bsicos, los principales descubrimientos y las conclusiones finales. Deben enfatizarse los aspectos nuevos e importantes del estudio y las observaciones. Se debe usar la forma impersonal, omitiendo juicios crticos o comentarios sobre el valor del artculo y se evitarn las citas de autores y las referencias a tablas, cuadros e ilustraciones. Palabras clave: se utilizar un mximo de 10, que se colocarn a continuacin de los resmenes. Debern describir el contenido del artculo y facilitar su inclusin en ndices, dentro de lo posible de acuerdo a los descriptores MeSH.

Las tablas y las figuras se presentarn en archivos separados del texto, en procesadores adecuados a su fin, en el soporte electromagntico preferido, debidamente identificados y ordenados. Las tablas se pueden presentar en archivos de extensin original .xls o .doc, sin tramas ni texturas de fondo, en blanco y negro. Los archivos de las figuras, fotos e ilustraciones siempre aparte de los archivos de textos y tablas; nunca inser-

tadas entre los textos o copiadas de publicaciones electrnicas alojadas en la web , se deben presentar en extensiones
.tif, en blanco y negro o escala de grises, a una resolucin de salida de 300 dpi. El manuscrito debe ir acompaado con una carta de presentacin y la firma y autorizacin de todos los autores, aprobando los resultados del trabajo, declarando la no presentacin simultnea o la publicacin previa del trabajo en otros libros o revistas nacionales o internacionales. Los artculos sern vistos por el Consejo Editorial quienes valorarn la forma y el contenido y sometern los artculos al arbitraje por pares, de lo que pueden surgir las siguientes posibilidades: 1) aceptados sin modificaciones; 2) publicados previas modificaciones aceptadas por los autores y 3) no aceptados. Los motivos de la no aceptacin y de las correcciones propuestas sern notificadas a los autores.

Texto.
Comenzar en la pgina 3. En general, aunque no necesariamente, constar de: Introduccin Revisin de la literatura Material y Mtodo Resultados Discusin Conclusiones. En artculos muy extensos podrn ser necesarios ms subttulos.

Introduccin.
Se exponen con claridad la naturaleza, los fundamentos y los objetivos del estudio, dando una idea de su alcance e importancia, as como de las limitaciones. Los objetivos deben figurar al final de la introduccin.

Revisin de la literatura.
Debe basarse en una revisin lo ms exhaustiva posible, que permita actualizar los conocimientos en los asuntos que tengan relacin directa y especfica con el trabajo en cuestin. Es conveniente evitar el exceso de citas, sometindolas previamente a una seleccin que asegure coherencia y unidad temtica.

Presentacin del trabajo


Los trabajos deben presentarse de acuerdo a las siguientes normas: Las pginas deben numerarse consecutivamente arriba y a la derecha. Tablas y figuras: debe sealarse en el texto el lugar donde referirse a la tabla o a la figura. (No incluir ni tablas ni figuras en el texto). Cada tabla o ilustracin debe imprimirse en papel por separado con el ttulo y la leyenda correspondiente y debe guardarse en el CD en un archivo separado.

Material y mtodo.
Se describen los procedimientos utilizados, de forma que el lector pueda juzgar sobre la propiedad de los mtodos y el grado de precisin de las observaciones. Se identifican los mtodos, aparatos (nombre y direccin del fabricante entre parntesis) y procedimientos en forma detallada, de manera de permitir la reproduccin de los resultados. Se darn referencias sobre mtodos establecidos, incluyendo adems, en este caso, una breve descripcin. Se

Pgina del ttulo. Debe incluir:

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Normas de publicacin

describirn los mtodos nuevos o modificados sustancialmente, explicando las razones de su uso y evaluando sus limitaciones. Los procesos qumicos y frmacos utilizados se mencionan por principio activo, incluyendo dosis y forma de administracin. no deben mencionarse nombres de pacientes, iniciales o nmero de ingreso a los hospitales.

bibliOgRAFA
Las referencias bibliogrficas se numerarn consecutivamente, en el orden en que aparecen mencionadas en el texto. Las referencias que slo se citan en tablas o figuras, deben numerarse segn la aparicin de las mismas en el texto. Se redactarn de acuerdo con la forma adoptada por la Biblioteca Nacional de Medicina de los EE.UU., empleada en el Index Medicus. Los ttulos de las revistas se abreviarn, de acuerdo con el estilo adoptado por el Index Medicus, para lo que deben consultarse las publicadas anualmente, en el nmero de enero. Para las revistas latinoamericanas se utilizarn las abreviaturas del Index Medicus Latinoamericano. Debe evitarse el uso de observaciones no publicadas. El autor debe verificar las referencias en las publicaciones originales.

Normas ticas.
Cuando se presenten experimentos sobre seres humanos, se indicar si los procedimientos que se siguieron estaban de acuerdo con las normas ticas del comit responsable (institucional o regional) o con la declaracin de Helsinki en la versin revisada de 1996.

Estadstica.
Describir los mtodos estadsticos con suficiente detalle como para permitir al lector preparado, el acceso a los datos originales que verifique los resultados que se presentan. Cuantificar los hallazgos, siempre que sea posible y presentarlos con los indicadores apropiados de medicin de error o de incertidumbre (como los intervalos de confianza). Se debe evitar el fiarse exclusivamente de comprobaciones de hiptesis estadsticas, como el uso de valores de p, que no permiten transmitir una informacin cuantitativa importante. Se debe discutir la elegibilidad de los sujetos de experimentacin. Se deben dar detalles sobre la aleatorizacin. Se han de describir los mtodos y el xito de cualquier tipo de tcnica para observar a ciegas. Informar sobre complicaciones del tratamiento. Precisar el nmero de observaciones. Mencionar los casos perdidos de la observacin (como los abandonos en un ensayo clnico). Las referencias para el diseo del estudio y los mtodos estadsticos se debern remitir, cuando sea posible, a trabajos estndar (con pginas consignadas), en lugar de remitir a los trabajos donde los diseos o mtodos fuero originalmente publicados. Especificar cualquier programa de computadora de uso general utilizado.

Artculos de publicaciones peridicas.


Autor o autores del artculo. Ttulo. Titulo abreviado de la revista, ao de publicacin; volumen: pginas. Se mencionarn hasta seis autores. Cuanto el artculo tenga siete o ms, se mencionarn los seis primeros, seguidos de la expresin latina et al.

Libros y otras monografas.


Los datos bibliogrficos se ordenan, en general, de la siguiente forma: Autor. Ttulo. Subttulo. Edicin. Lugar de publicacin (ciudad): editorial. Ao; pginas o volumen.

Autor personal.
Se menciona el apellido del autor y la inicial del nombre, todo en maysculas. En caso de varios autores, se mencionan todos separados por una coma. La inicial del nombre no lleva punto.

Autor corporativo.
Es la entidad responsable del trabajo. Se la menciona en su idioma original, en forma desarrollada.

Ttulo y subttulo.
Se anotan tal como aparecen en la publicacin.

Edicin.
Se indica en nmeros arbigos, seguida de la abreviatura ed. Ejemplos: 5 ed. 6th ed. 5eme ed. Si es primera edicin, no debe anotarse.

Resultados.
Es el informe riguroso de la observacin experimental. Debe presentarse en forma clara, concisa y lgica, utilizando cuadros, estadsticas grficas y otras ilustraciones que permitan una mejor interpretacin de los hechos que se quieren demostrar. Deben ajustarse a los objetivos planteados en la introduccin.

Pie de imprenta.
Lugar de publicacin (ciudad): editor (se menciona el principal, eliminando palabras como Compaa, Limitada, e Hijos, etc.) y ao de publicacin. Ejemplo: Mxico: Interamericana, 1976.

Pginas.
Se menciona con nmeros arbigos y puede comprender: nmero total de pginas: 729 p., Pginas consultadas: 724729 (7249). Volumen: v.5.

Discusin.
Se abre juicio sobre los resultados obtenidos, se explica, discute y puntualiza su idoneidad y sus limitaciones, comparndolos con los de otros autores. Se debe mostrar cmo los datos obtenidos en los resultados pueden llevar al planteo inicial.

Parte o captulo de un libro.


La ordenacin de los datos bibliogrficos es la siguiente: Autor. Ttulo. Edicin. (Si es la primera edicin, no debe anotarse). Lugar de publicacin: editor, fecha: pginas. La entrada principal se hace por el autor del captulo, seguido del ttulo y a continuacin la referencia completa del libro, precedida de la expresin latina in.

Conclusiones.
Se destacan los descubrimientos o aportes importantes del trabajo los que deben estar ntegramente respaldados por los resultados y ser una respuesta los objetivos de la investigacin.

Agradecimientos.
Se dirigen solamente a aquellas personas que han contribuido sustancialmente al estudio.

Congresos, Conferencias, Reuniones.


Se entran por el ttulo del congreso, seguido del nmero, lugar de realizacin y fecha.

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Normas de publicacin

tablas
Deben hacerse en hoja aparte, respetando el doble espacio, numeradas consecutivamente con nmeros arbigos y con un ttulo breve. Cada columna debe llevar un encabezamiento corto o abreviado. Las notas explicativas irn al pie de la pgina, lo mismo que la explicacin de las abreviaturas no conocidas utilizadas en cada tabla. Las tablas se citarn en el texto en orden consecutivo. Si se emplean datos de otras fuentes, debe ser mencionado el agradecimiento y el permiso.

leyendas de las ilustraciones


Las leyendas deben escribirse a doble espacio, cada una en pgina separada, con el nmero correspondiente a la ilustracin. Cuando se utilicen smbolos, nmeros o letras para identificar parte de la ilustracin, debe explicarse claramente en la leyenda.

unidades de medida
Las medidas de longitud, peso y volumen se deben informar en unidades mtricas (metro, kilogramo, litro) o sus mltiplos decimales. Las temperaturas se deben consignar en grados centgrados. La presin arterial se debe dar en milmetros de mercurio. En las mediciones hematolgicas y bioqumicas se ha de emplear el sistema mtrico segn el sistema internacional de unidades (SI). Los editores pueden solicitar que las unidades alternativas o que no sean del SI sean aadidas por autor antes de la publicacin.

Fotografas
Sern bien ntidas, impresas en blanco y negro o escalas de grises, adjuntando un archivo correspondiente en disquete o CD, con una resolucin de salida de 300 dpi, en un tamao no mayor al de una foto de 14 x 21 cm, en extensin .tif / .jpeg. Las letras, nmeros o smbolos sern los suficientemente grandes (cuerpo 10) para que sean legibles despus de la reduccin. Los ttulos y las explicaciones detalladas irn aparte, en las leyendas para ilustraciones. Todas las ilustraciones debern ir numeradas y referidas en el texto. Cuando se trate de microfotografas, se sealar la tcnica utilizada, as como la escala. Los smbolos u letras deben contrastar con el fondo. En caso de enviar ilustraciones o fotografas en color, los gastos de publicacin en un lugar especfico de la revista irn por cuenta del autor si se considera imprescindible la inclusin de las mismas a todo color.

Abreviaturas y siglas
Utilizar slo la abreviatura estndar. Evitar las abreviaturas en el ttulo y en el resumen. El trmino completo que est representado por una abreviatura o sigla debe preceder a su primer uso en el texto, a menos que sea una unidad estndar de medida.

Envo de trabajos a publicar: Redactor Responsable: Dr. Diego Touya Departamento de Oncologa Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela Avenida Italia s/n. Montevideo, 11.600. Uruguay. Telefax: (598 2) 487 2075 Correo electrnico: onco_cli@hc.edu.uy Sitio web: www.oncologiamedica.hc.edu.uy Contactos para publicar o patrocinar la Revista: Administracin: Ediciones del Trbol. Sra. Ana Tomeo Tel. (598 2) 411 3890 Email: lhvignolo@adinet.com.uy Edicin: Daniel Pereira. Email: dpereira.uy@gmail.com

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Oncologa Mdica
Servicio de oncologa clnica | Facultad de Medicina | univerSidad de la r epblica

Revista de

Consejo editorial
Dra. Graciela Sabini, Profesora Dra. Luca Delgado, Profesora agregaDa Dr. Mario Varangot, Profesor agregaDo Dr. Gabriel Krygier, Profesor aDjunto Dr. Lyber Saldombide, Profesor aDjunto Dr. Rodrigo Fresco, Profesor aDjunto Dra. Adriana Crdoba, asistente Dra. Cecilia Castillo, asistente Dra. Guianeya Santander, asistente Dr. Diego Touya, asistente
Participan: Programa nacional de Control de Cncer (PronaCCan) Ctedra de oncologa radioterpica instituto nacional del Cncer (inCa) Comisin Honoraria de Lucha contra el Cncer (CHLCC) sociedad de oncologa Mdica y Peditrica del uruguay (soMPu) Coordinacin general: Dra. graciela sabini Redactor Responsable: Dr. Diego touya
Ctedra de Oncologa Clnica Diciembre 2010. Montevideo, Uruguay.

Contenido
EDITORIAL

47 Navigare necesse est... Prof. Dra. graciela sabini


PRONACCAN

48 Programa de Colaboracin entre el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos de Amrica y el Ministerio de Salud Pblica de la Repblica Oriental del Uruguay Prof. Dr. ignacio Mus, Dra. alejandra sosa, Dra. Dora Masetti, sra. fernanda Bermdez
INCA

53 Noticias del INCA Dra. Marta aghazarian


PAUTADO ONCOLOGA MDICA 2010

54 Cncer de prstata Docente coordinador: Dr. rodrigo fresco Dr. gonzalo spera
PAUTADO ONCOLOGA MDICA 2010

60 Tumores germinales de testculo Dr. rodrigo fresco


TRABAJO DE POSTGRADO SELECCIONADO

65 Tumores del estroma gastrointestinal (GIST) en la era de las terapias contra blancos moleculares Dra. andrea Martnez, Dr. Lyber saldombide
ONCOLOGA RADIOTERPICA

Publicacin de distribucin gratuita, sin valor comercial. Departamento de Oncologa Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela Avenida Italia s/n. Montevideo, 11.600. Uruguay. Telefax: (598) 2487 2075 Correo electrnico: onco_cli@hc.edu.uy Sitio web: www.oncologiamedica.hc.edu.uy Administracin: Ediciones del Trbol. Tel. (598) 2411 3890 Email: lhvignolo@adinet.com.uy Impresin: Iconoprint | Fanelcor SA. Impreso en Montevideo, Uruguay [Printed in Montevideo, Uruguay] Depsito Legal: 344.572/10 ISSN 15106623
La medicina es una ciencia en permanente cambio. Los autores han revisado todo el contenido de sus presentaciones y han procurado brindar una visin actualizada en la misma. No obstante, los conceptos vertidos en cada artculo son responsabilidad directa de los colaboradores que han participado en su elaboracin. Es responsabilidad del mdico tratante la adecuacin de las decisiones diagnsticas y teraputicas a la realidad de cada paciente. Los editores, los autores y los colaboradores deslindan toda responsabilidad por daos inflingidos a terceros a causa decisiones adoptadas en base a interpretaciones de esta publicacin. Siempre se agradece la difusin del contenido de esta revista y se permite su reproduccin parcial nicamente cuando lo autoricen por escrito los autores, no sea con fines de lucro o comerciales y se enve copia de lo publicado a la Direccin editorial. Tambin se estimula la lectura y el uso compartido entre los estudiantes de Medicina, pero nunca su copia reprogrfica ilegal ni mediante ningn otro medio o soporte no autorizado.

70 Los desafos de la oncologa radioterpica en el Uruguay Prof. Dr. Pedro Kasdorf


CUIDADOS PALIATIVOS

72 Algunas reflexiones sobre la educacin mdica desde la ptica de los cuidados paliativos Dr. roberto Levin
CHLCC

76 Programa de Prevencin del Cncer de Cuello Uterino Dr. Enrique Pouey. rodrguez g. alonso r, sica a 83 Normas revista de oncologa Mdica

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Editorial

Navigare necesse est...

CubiertaOncologia2print.pdf 21/07/2010 11:54:21 p.m.

Volumen 2 / Nro 1 Julio 2010

issn 15106623

PUBLICACIN DE LA CTEDRA DE ONCOLOGA CLNICA | MONTEVIDEO, URUGUAY


PARTICIPAN: PRONACCAN | CTEDRA DE ONCOLOGA RADIOTERPICA | INCA | CHLCC | SOMPU

CONTENIDO
Editorial

Nuestro segundo nmero. Prof. Dra. Graciela Sabini

PRONACCAN Relevamiento de recursos para la atencin oncolgica integral [RON] Prof. Dr. Ignacio Mus, Dra. Alejandra Sosa, Dra. Adriana Misa, Dra. Dora Masetti, Sra. Fernanda Bermdez SOMPU Invitacin al Congreso 2010 Dra. Marisa Fazzino Noticias del INCA Dr. Mario Varangot

INCA

PAUTADO ONCOLOGA MDICA 2010 Cncer de colon y recto Docente coordinador: Dr. Lyber Saldombide, Dra. Adriana Crdoba ARTCULO CIENTFICO Gua para el uso de bifosfonatos en pacientes con cncer Dra. Cecilia Castillo, Dra. Luca Delgado TRABAJO DE POSTGRADO SELECCIONADO Cncer metastsico de primitivo desconocido. A propsito de dos casos clnicos Dra. Laura Cawen, Dra. Adriana Crdoba ONCOLOGA RADIOTERPICA La oncologa radioterpica en el contexto de la prctica oncolgica Prof. Dr. Pedro Kasdorf CHLCC Oncologa para Mdicos generales. Curso: Hacia el control del cncer. Experiencia de la CHLCC Dra. Isabel Alonso, Dr. Guillermo Avas, Dra. Amanda Sica, Dr. Ral Vernengo, Dra. Mara Jos Silva, Prof. Dra. Graciela Sabini Normas Revista de Oncologa Mdica

DISTRIBUCIN GRATUITA entre mdicos, mdicas y profesionales de la salud

http://www.oncologiamedica.hc.edu.uy/ onco_cli@hc.edu.uy

Este tercer nmero de nuestra revista llega conjuntamente con el 11 Congreso de Oncologa organizado por SOMPU. El congreso constituye, junto con las Jornadas de Oncologa Mdica del Interior de la Repblica organizadas anualmente por la Ctedra, un hito importante en nuestra formacin mdica continua y en el encuentro de camaradera entre colegas. Esta revista pretende aportar su grano de arena en ambos aspectos siendo, como ya lo hemos recalcado, un mbito abierto para la participacin de todos los que integramos el equipo de salud que participa en el control del cncer. En lo personal, este editorial tiene un sentido especial ya que es el ltimo en el que escribo como profesora en ejercicio de la Ctedra de Oncologa Clnica. Luego de algunos aos de trayectoria docente, en marzo del ao prximo me retiro oficialmente. Por supuesto que pretendo seguir participando y si es posible aportando, junto a ustedes, mi experiencia. La Ctedra seguir su rumbo con gente joven y experiente que volcar lo mejor de s para el progreso acadmico y que, estoy segura, abrir nuevos caminos y recorrer tambin los ya trazados. Encontrarn en m todo el apoyo que las nuevas generaciones merecen. Quiero agradecer a todos ustedes, integrantes actuales y anteriores de la Ctedra, as como a toda la comunidad oncolgica, el apoyo, el cario y la comprensin que han tenido hacia mi persona. Ha sido un honor para m el estar con ustedes. Hasta siempre y adelante.

PROf. DRa. GRaciela Sabini

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Programa Nacional de Control del Cncer [PRONACCAN]

Programa de Colaboracin

entre el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos de Amrica y el Ministerio de Salud Pblica de la Repblica Oriental del Uruguay
Prof. Dr. ignacio Mus, Dra. Alejandra Sosa, Dra. Dora Masetti, Sra. Fernanda bermdez

introduccin
En setiembre de 2009 se firma la Carta de Intencin para colaboracin entre el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos y el Ministerio de Salud Pblica, con la intencin de mejorar y aumentar los esfuerzos de cooperacin en los campos de salud pblica, medicina, ciencias e investigacin del cncer. En aquella oportunidad se defini una amplia gama de intereses mutuos que incluyen de manera resumida las siguientes reas: Investigacin bsica, clnica y transnacional sobre cncer; Bioinformtica y sistemas de datos; Tecnologas y metodologas avanzadas; Sistemas de informacin sobre salud, incluyendo telecomunicaciones, telemedicina; Difusin de la informacin sobre el cncer y educacin pblica; Desarrollo de capacidades, capacitacin de cientficos e investigadores y el uso compartido de tecnologa, experiencia y pericia; y Mejora de los registros de cncer existentes. En la misma Carta se establece que el Programa Nacional de control del Cncer (PRONACCAN) del Ministerio de Salud Pblica del Uruguay y el Instituto Nacional del Cncer (NCI) de los Estados Unidos de Amrica sern quienes coordinarn el cumplimiento y desarrollo de la misma, en el rea especfica de sus competencias. Conjuntamente con el NCI, se seleccionaron tres rea especficas de cooperacin: a) Investigacin cientfica y clnica; b) Recursos humanos, que incluye la capacitacin y desarrollo de investigadores y c) Tecnologa, contemplando la incorporacin y adaptacin de tecnologas avanzadas y el aumento de las infraestructuras de investigacin existentes.

Esto ha permitido que representantes nacionales de Argentina, Brasil, Chile, Mxico y Uruguay se hayan unido a la Oficina para el Desarrollo de Programas de Cncer en Amrica Latina del NCI, para formar la Red de Investigacin de Cncer de los Estados Unidos y Amrica Latina (United StatesLatin America Cancer Research Network USLACRN). Los proyectos de la USLACRN brindarn como resultado una mayor comprensin de la incidencia y mortalidad del cncer en las diversas poblaciones que conforman Amrica Latina. Con el tiempo, este conocimiento facilitar el diseo y la realizacin de estudios clnicos y servir tambin como gua para mejorar el manejo de pacientes de las poblaciones hispanas de los Estados Unidos. La USLACRN tiene como objetivos: Entender mejor la carga que el cncer representa, la investigacin oncolgica y las infraestructuras del tratamiento del cncer en los pases latinoamericanos. Promover y apoyar entre pases latinoamericanos alianzas con impacto en la investigacin bsica y clnica del cncer. Establecer relaciones de colaboracin a travs de alianzas bilaterales con gobiernos latinoamericanos para facilitar la creacin conjunta y el sostn de los recursos y pericia necesarios para la investigacin oncolgica y la realizacin de estudios clnicos de calidad superior por parte del pas participante. A travs de la USLACRN, sus integrantes (USA, Argentina, Brasil, Chile, Mxico y Uruguay) han definido, como paso inicial, la realizacin de un Estudio Piloto en Cncer de Mama en Amrica Latina. Para dar cumplimiento a la Carta de Intencin se desig-

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PRONACCAN

n, por parte de la Autoridad competente de la poca y refrendado por las actuales, como Referente y Coordinador Nacional en este Proyecto al Dr. Ignacio M. Mus.

formacin confiable acerca del material gentico y del riesgo de contraer cncer de mama. Puede utilizarse una serie de marcadores con informacin de la ascendencia para calcular la ascendencia gentica de las mujeres latinoamericanas que participen en este estudio.

Perfil molecular de cncer de mama en etapa clinica ii y iii en mujeres latinoamericanas que reciben tratamiento estndar de referencia Antecedentes y justificacin
El cncer de mama es una enfermedad gentica y clnicamente heterognea en la que todava falta definir marcadores pronsticos y predictivos confiables. Los perfiles de expresin gnica utilizados para definir los subtipos moleculares de cncer de mama, muestran cierta correlacin con la sobrevida a largo plazo y la respuesta al tratamiento. A su vez, la expresin gnica se ve modificada por variables mltiples que no siempre estn controladas cuando se trata de correlacionar marcadores moleculares con el resultado clnico. Se piensa que la ascendencia gentica y los factores socioeconmicos y culturales contribuyen a esta heterogeneidad lo que dificulta una clasificacin correcta de las pacientes. Amrica Latina y el Caribe representan aproximadamente 10% de la poblacin de los pases en vas de desarrollo y comprenden 10% de los casos nuevos de cncer del mundo cada ao. Las mujeres latinoamericanas en su conjunto tienen una menor incidencia de cncer de mama que la observada en mujeres de pases desarrollados, lo que debera reflejarse a nivel molecular y las variaciones en la expresin gnica deberan reflejar diferencias a niveles genticos y epigenticos en la poblacin latinoamericana. La mayor incidencia se observa en Uruguay y Argentina, con 110,9 y 88,1 casos por cada 100.000 habitantes, respectivamente, en comparacin con 143,8 casos por cada 100.000 habitantes en los Estados Unidos. De acuerdo con las proyecciones para el ao 2050, se espera que las tasas de incidencia y mortalidad aumenten a una tasa significativamente ms elevada en los pases en vas de desarrollo que en los pases desarrollados. No obstante que la incidencia de cncer de mama es ms elevada en pases desarrollados, la tasa de mortalidad es ms baja que en los pases en vas de desarrollo. Es probable que estas diferencias estn relacionadas con diferencias en estrategias de deteccin y acceso al tratamiento. Las tasas de incidencia y mortalidad por cncer de mama varan sustancialmente entre distintos grupos tnicos. Se conoce que las mujeres latinoamericanas conforman una poblacin mixta con ascendencia gentica de europeos, indgenas americanos y africanos. La ascendencia de una paciente, ms que su etnia, puede proporcionar in-

Objetivos
ObjetivO PRiMARiO Caracterizar la distribucin de perfiles moleculares de cncer de mama invasivo en estado II B o III (tipo luminal A, tipo luminal B, tipo similar al receptor 2 del factor de crecimiento epidrmico humano (HER2), tipo basal) en mujeres latinoamericanas. ObjetivOS SeCuNDARiOS Encontrar una asociacin entre perfiles moleculares y caractersticas histopatolgicas del tumor antes del tratamiento, incluyendo el tipo histolgico, tamao, compromiso de ganglios linfticos y marcadores substitutos. Calcular la tasa de respuesta patolgica completa (RPc) al tratamiento neoadyuvante estndar en cada uno de los subtipos moleculares de cncer de mama y evaluar cualesquier diferencias en los ndices de respuesta exitosa entre las cohortes de subtipo molecular. Adems, se utilizar una evaluacin patolgica ms compleja y detallada llamada carga de cncer residual (CCR) para evaluar la respuesta patolgica parcial a la terapia. Descubrir y desarrollar perfiles de expresin gnica para fines predictivos y pronsticos. Determinar la sobrevida general (SG) de tres y cinco aos, el tiempo al primer fracaso del tratamiento y la sobrevida libre de enfermedad (SLE) para cada subtipo molecular y evaluar cualesquier diferencias en esos parmetros entre las cohortes de subtipo. Documentar las caractersticas demogrficas y epidemiolgicas de cada subtipo molecular.
Este es un estudio prospectivo, de cohorte, que se llevar a cabo en los cinco pases parte de la USLACRN.

Resumen
El objetivo primario de este estudio piloto es caracterizar la distribucin de perfiles moleculares en mujeres latinoamericanas con cncer de mama en etapa II o III. Los perfiles moleculares se correlacionarn con caractersticas epidemiolgicas, histolgicas y clnicas, incluyendo la respuesta patolgica a la terapia neoadyuvante estndar. Ms an, es-

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PRONACCAN

te estudio pretende definir un perfil molecular que prediga la respuesta a la terapia neoadyuvante en el cncer de mama. ste es un estudio prospectivo de cohorte en el que no se administrarn medicamentos en fase de investigacin a las pacientes. El estudio se llevar a cabo en instituciones participantes en Argentina, Brasil, Chile, Mxico y Uruguay. El estudio consta de dos partes: la parte A es una parte descriptiva y de observacin para caracterizar el perfil molecular del cncer de mama en mujeres latinoamericanas; la Parte B, es decir, la parte de tratamiento de estndar de referencia del estudio, busca identificar cualesquier asociaciones entre la respuesta a la terapia y los perfiles moleculares. Adems de proporcionar informacin valiosa acerca de la efectividad de la quimioterapia estndar en mujeres latinoamericanas, esta parte del estudio desarrollar infraestructura en la USLACRN para efectuar estudios clnicos adicionales que incorporen biomarcadores genmicos y patolgicos complejos, incluyendo estudios para evaluar terapias en fase de investigacin en la poblacin latinoamericana. Para la primera parte del estudio sern elegibles aquellas mujeres con tumores mamarios en etapa clnica II o III no metastticos. Despus que las pacientes hayan firmado el consentimiento informado, se les registra en el estudio y se llena un cuestionario epidemiolgico. Despus, a las pacientes se les realiza una evaluacin clnica, radiogrfica y quirrgica estndar de referencia de rutina. El mdico tratante recomendar el tratamiento estndar de referencia apropiado para la paciente ya sea ciruga primaria o quimioterapia neoadyuvante seguida de ciruga de conformidad con los lineamientos de las instituciones locales. Se tomarn muestras de sangre de referencia para estudios genticos y genmicos. Se obtendrn muestras de tejido para realizar el perfil de expresin gnica, ya sea durante el procedimiento de biopsia de rutina o durante la ciruga. En general, a las mujeres que sean candidatas para la quimioterapia neoadyuvante se les har una biopsia previo al tratamiento para su evaluacin histopatolgica y valoracin del estado ER, PgR, HER2 y Ki67 del tumor como parte del trabajo diagnstico de rutina. No se requerir realizar una biopsia a aquellas mujeres que sean candidatas para ciruga primaria sin quimioterapia neoadyuvante; esta decisin deber basarse en los lineamientos de las instituciones locales. En este caso, la evaluacin histopatolgica, la valoracin de biomarcadores y la obtencin de tejido para elaborar el perfil molecular se realiza con los especmenes de reseccin quirrgica obtenidos durante la ciruga. Despus de la confirmacin histolgica del cncer de mama en etapa II o III, las pacientes elegibles para la quimioterapia neoadyuvante continuarn participando en la Parte B del estudio. Las pacientes que no cumplan con los criterios de inclusin y exclusin para la Parte B del estudio se considerarn como fuera del estudio en este momento.

Todas las pacientes seguirn recibiendo tratamiento estndar de referencia, independientemente de que estn dentro o fuera del estudio. Durante la Parte B del estudio, se clasificar a las pacientes de acuerdo con sus receptores hormonales y estado HER2 y recibirn quimioterapia neoadyuvante estndar. Se obtendrn muestras de tejido de las resecciones quirrgicas para su evaluacin histopatolgica, para la revaloracin de ER, PgR y del estado HER2, para evaluar la respuesta patolgica al tratamiento neoadyuvante y para estudios de expresin gnica. La respuesta patolgica completa se define como la ausencia de tumor invasivo en la mama o en los ganglios linfticos al terminar toda la terapia neoadyuvante; se utilizar una evaluacin patolgica ms compleja y detallada, para evaluar los especmenes quirrgicos. Se desarrollarn perfiles de expresin gnica predictivos y pronsticos en mujeres latinoamericanas. Las pacientes que estn dentro del estudio recibirn seguimiento hasta por cinco aos despus del estudio para capturar datos de sobrevida y resultados clnicos. Despus del perodo de seguimiento de cinco aos, a las pacientes se les considerar como fuera del estudio. Adems de proporcionar informacin valiosa acerca de la efectividad de la quimioterapia estndar en mujeres latinoamericanas, el estudio proporcionar la infraestructura de la USLACRN para efectuar estudios clnicos adicionales que incorporen biomarcadores genmicos y patolgicos complejos incluyendo estudios para evaluar terapias en fase de investigacin en la poblacin latinoamericana.

Compromisos asumidos por uruguay


1. Asignar representantes, del Ministerio de Salud Pblica y de sus afiliados, a cada uno de los comits de la US LACRN (Patologa, Investigacin Bsica y Tecnologas Aplicadas, Oncologa Clnica, Epidemiologa, Informtica y Manejo de Datos, Cirujanos de Cncer de Mama o Mastologa, Biotica y Propiedad Intelectual y Comunicaciones). 2. Ejecutar el protocolo en los siguientes centros afiliados: Instituciones reclutadoras: Hospital de Clnicas, Dr. Manuel Quintela (Facultad de Medicina). Hospital Central de las Fuerzas Armadas (Servicio de Sanidad de las Fuerzas Armadas). Instituto Nacional del Cncer (ASSE). Hospital de la Mujer del Centro Hospitalario Pereira Rossell (ASSE). Otras Instituciones Banco de Tumores (Servicio de Sanidad de las Fuerzas Armadas) Almacenamiento y preservacin de especmenes.

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Instituto Pasteur de Montevideo. Laboratorio de Microarreglos.

los expertos adecuados y cules sern sus representaciones. El Comit de Monitoreo de Seguridad de Datos tiene la funcin de crear las normas y pautas que se refieran a la integridad de los datos, la seguridad de los pacientes y la supervisin de los avances del estudio); 13. Colaborar con los subcontratistas del NCI de los Estados Unidos (SAICFrederick, Inc., y CCS Associates) a lo largo de este proyecto a fin de interactuar y de facilitar las actividades de la USLACRN. Actualmente, se ha sometido el protocolo del Estudio a la consideracin de los Comits de tica correspondientes y paralelamente se est en proceso de la firma del Contrato de Ejecucin. Se estima que para el mes de noviembre se podr dar inicio efectivo a la etapa de reclutamiento de pacientes.

3. Garantizar que se hayan adoptado o se vayan a adoptar acuerdos formales entre el Ministerio de Salud Pblica y los centros afiliados para la realizacin de este estudio. 4. Incorporar al estudio 40 pacientes por ao a lo largo de un perodo de tres aos. 5. Adoptar plataformas informticas determinadas por el Comit Directivo de la USLACRN y aportar datos del estudio a una base de datos compartida por todos los participantes de la USLACRN. 6. Cumplir las normas fijadas por el Comit Directivo de la USLACRN respecto al intercambio de datos y a las publicaciones y, hasta que se establezcan dichas normas, velar por la confidencialidad de todos los datos relacionados con el estudio. 7. Asumir la responsabilidad de conducir el estudio en el Ministerio de Salud Pblica y sus centros afiliados segn las normas ticas de la Oficina para la Proteccin de Sujetos Humanos en Investigacin Clnica (OHRP), de la Conferencia Internacional de Armonizacin (ICH) y las buenas prcticas clnicas, y de los comits de tica locales (o sus equivalentes), o segn las normas a las que se cian el Ministerio de Salud Pblica y sus afiliados, si stas se consideran ms rigurosas. 8. Recolectar, manipular, procesar y conservar todas las muestras biolgicas, entre ellas biopsias, resecciones quirrgicas y sangre total, segn los Procedimientos Operativos Estndar (SOPs) de la USLACRN. 9. Realizar todos los SOPs de patologa y todos los anlisis de perfil molecular conforme se describen en el protocolo. 10. Proporcionar tejidos congelados y otras muestras biolgicas para anlisis a los laboratorios de referencia que el Comit Directivo de la USLACRN haya indicado, segn los acuerdos de transferencia de materiales (ATM) que el Comit Directivo haya establecido y acordado. (Estos ATM sern redactados por el Comit Directivo de la USLACRN). 11. El NCI de los Estados Unidos reconoce que todas las muestras biolgicas que se recolecten sern de propiedad de la Repblica Oriental del Uruguay y que dichas muestras se compartirn con la USLACRN sin restricciones para cumplir los objetivos primarios y secundarios del estudio piloto de cncer de mama. 12. El Ministerio de Salud Pblica y sus afiliados asignarn representantes que por sus conocimientos especializados se consideren idneos para formar parte del Comit de Monitoreo de Seguridad de Datos (DSMC) de la USLA CRN. El Comit de Monitoreo de Seguridad de Datos asistir a las reuniones anuales de la USLACRN y se reunir peridicamente segn sea necesario. (El Comit Directivo determinar ms adelante quines sern

importancia y trascendencia
1. Para amrica latina Constituye uno de los primeros proyectos multinacionales en oncologa, realizados en el marco de la cooperacin entre los gobiernos participantes. Es de destacar, conceptualmente, que se trata de un proyecto cientfico en el que cada uno de los integrantes es reconocido como parte, a travs de un Comit Directivo, generando una horizontalidad en el relacionamiento digna de ser remarcada. La participacin de diferentes pases latinoamericanos refuerza los lazos de los equipos intervinientes, propendiendo a la integracin mediante el trabajo en red. 2. Para la Regin La alta participacin de pases integrantes del MERCOSUR genera una oportunidad excepcional para el intercambio de recursos humanos y materiales en la regin. Constituye una plataforma para futuros desarrollos de programas de investigacin en cncer y otras patologas, utilizando la experiencia ganada y la infraestructura que se desarrolle. 3. Para el Uruguay El proyecto contempla contribuciones especficas para el equipamiento e insumos en Anatoma Patolgica, Banco de Tumores, Informtica y Biologa Molecular. Mediante estos recursos, se busca la estandarizacin de los procedimientos principalmente en Anatoma Patolgica y Biologa molecular. En el mismo sentido se estimula la capacitacin especfica en las distintas reas, mediante pasantas en Institutos especializados y misiones de apoyo locales. a. Oncologa clnica El trabajo se llevar adelante en los aspectos clnicos sobre la base de la participacin multiinstitucio-

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nal. En cada una de las Unidades, los aspectos clnicos del desarrollo del protocolo estn centrados en la actividad de los cirujanos, onclogos mdicos y onclogos radioterapeutas. b. anatoma patolgica La integracin de los Servicios Anatoma Patolgica de los cuatro Centros participantes, con el adecuado equipamiento y reactivos permitir la estandarizacin de los procedimientos y la disponibilidad de los recursos para la poblacin asistida. c. biologa molecular La integracin del Instituto Pasteur, con infraestructura y recursos humanos dentro de este proyecto, apoyado con el aporte de los insumos especficos para el mapeo gentico de las pacientes constituye un aporte sustancial a nivel nacional y regional. d. banco nacional de Tumores El apoyo de este programa al desarrollo del Banco de Tumores radicado en el Hospital Militar, constituye una contribucin sustancial tanto por sus aportes en recursos humanos como en infraestructura. Su desarrollo y consolidacin permitir disponer de este recurso a nivel nacional, con todas sus proyecciones biolgicas, cientficas y ticas contempladas, tanto como para especmenes de cncer de mama como de otros tumores.

e. epidemiologa e informtica Si bien el proyecto no tiene como foco central el desarrollo de los aspectos de epidemiologa molecular, los mismos son contemplados y permitirn dentro del alcance del modelo, analizar algunos aspectos vinculados a ello. En lo referente a informtica se destaca el estudio de la historia clnica informatizada utilizando OpenClinic que es un programa fcil de usar, de cdigo abierto, sistema de registros mdicos escrito en PHP. PHP es un lenguaje de programacin interpretado, diseado originalmente para la creacin de pginas web dinmicas, ampliamente usado. Puede ser desplegado en la mayora de los servidores web y en casi todos los sistemas operativos y plataformas sin costo alguno. En este punto tambin est prevista la adquisicin de equipamiento.

Proyeccin y futuro
El proyecto de investigacin en curso debe servir como modelo para el desarrollo de futuras actividades en Oncologa, utilizando la experiencia recogida y el desarrollo de la infraestructura idnea para las mismas.

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Instituto Nacional del Cncer

Acceso universal
Dra. Marta Aghazarian
Dpto. de Oncologa Mdica. Instituto Nacional del Cncer

LA ORGANIzACIN MUNDIAL DE LA SALUD define a la

medicamentos que son de alto valor teraputico; es decir, que tienen evidencia cientfica de su utilidad para los problemas sanitarios del pas. El Servicio de Quimioterapia del INCA y el Banco Nacional de Drogas Antitumorales (BDA) fueron creados en 1985 para el asesoramiento, administracin, evaluacin y control de la medicacin antitumoral que se suministra a pacientes usuarios de ASSE y al Hospital Universitario. La medicacin que provee es adquirida a travs de un proceso de licitacin centralizada por la Unidad Centralizada de Adjudicaciones (UCA), con el asesoramiento de una comisin. El BDA asesora sobre las indicaciones, contraindicaciones, controles y conducta frente a las complicaciones de los tratamientos. Adems participa en el establecimiento del listado de medicamentos que hayan demostrado efectividad teraputica y cuya administracin sea compatible con las condiciones de nuestro pas. Asimismo, establece la cantidad de medicacin a ser provista en cada caso, de acuerdo a los protocolos teraputicos, disponibilidad de la medicacin y puede efectuar la prestacin de la medicacin en los casos de falta de disponibilidad, a Instituciones que no pertenezcan al sector pblico. Las distintas unidades ejecutoras solicitan la medicacin a travs de protocolos establecidos; esta solicitud es analizada por una Comisin Tcnica Asesora del BDA y una vez aceptada se realiza el envo de la medicacin. Se brinda asesoramiento tcnico y la recepcin de denuncias de efectos adversos (frmacovigilancia) a los mdicos que as lo requieran. La direccin del INCA participa activamente en la evaluacin, consideracin y autorizacin de medicacin en situaciones clnicas de complejidad, estando junto con el BDA a disposicin de las inquietudes de los colegas especialistas con el objetivo de lograr una comunicacin fluida y de esta manera brindar el mejor servicio asistencial de nuestros usuarios. Telfonos de referencia: INCA BDA Tel.: 2481 7096 Tel.: 2481 8910

salud, como un estado de completo bienestar fsico, mental y social. Consiste no solamente en el acceso a la atencin mdica, sino tambin del acceso a todos los bienes y servicios que son esenciales para una vida saludable o que conducen a ella. La asistencia a la salud, comprende dentro de sus servicios, la prescripcin y dispensacin de medicamentos. Esto constituye parte esencial de la cobertura asistencial y debe garantizarse a todos los habitantes de la Repblica con cobertura equitativa y universal. Existen estndares para el derecho a la salud que son:
DiSPOnibiliDaD: de toda la infraestructura de sa-

lud necesaria.
acceSibiliDaD: la infraestructura y servicios de

salud deben ser accesibles a todas las personas sin discriminacin.


acePTabiliDaD: la infraestructura debe estar de

acuerdo a la cultura de la sociedad que atiende.


caliDaD: infraestructura cientfica y mdicamente

apropiada. Para ofrecer garantas de accesibilidad a los medicamentos, se debe reafirmar el compromiso de mejorar su acceso y promulgar polticas farmacuticas nacionales. Asimismo debe establecerse un listado basado en pruebas cientficas, asegurar la calidad, uso racional y accesibilidad a los mismos. Nuestro Sistema Nacional Integrado de Salud tiene como objetivo lograr el acceso universal de la atencin en salud a toda la poblacin en niveles de cobertura y calidad homogneas, con justicia distributiva en la carga econmica que el gasto en salud representa para cada ciudadano. Contamos con: Formulario Teraputico de Medicamentos (FTM) para todo el Sistema Sanitario del pas. Protocolizacin de todas las patologas, en particular las de baja prevalencia y alto costo (Fondo Nacional de Recursos). formulario Teraputico de Medicamentos: Es un listado nico de medicamentos por denominacin genrica de los principios activos, de aquellos

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ReviStA De ONCOlOgA MDiCA | 2010; vOluMeN 2, NMeRO 2

Pautado de Oncologa Mdica 2010. Cncer de prstata


R. fRESCO, G. SPERA

Pautado Oncologa Mdica 2010

Cncer de prstata
Docente coordinador: Dr. Rodrigo Fresco Dr. gonzalo Spera

tamizaje (screening)
La evidencia con la que se cuenta es insuficiente co mo para la recomendacin de un programa de tamiza je (screening) a nivel poblacional. Dos ensayos que estudian el eventual beneficio de un programa de screening versus el cuidado convencio nal han sido publicados recientemente (N Engl J Med 2009; 360: 13109 y N Engl J Med 2009; 360: 13109), uno de ellos positivo, habiendo encontrando una pe quea reduccin en el riesgo acumulado de cncer de prstata en el brazo experimental, con serias conside raciones en cuanto a su diseo y conduccin que no permiten la recomendacin de la implementacin de esta conducta en forma rutinaria (screening con PSA y tacto rectal cada 4 aos). Sin embargo, la decisin de realizar TR y PSA en forma peridica a un paciente en particular con el ob jetivo de realizar un diagnstico precoz debe ser una decisin tomada en forma individual evaluando cuida dosamente el riesgo de cncer de prstata del paciente as como los riesgos y beneficios de esta conducta.

Estado de los ganglios linfticos regionales: en pieza de linfadenectoma o biopsia laparoscpica. (Imagenologa: no permite descartar con certeza el compromiso). Centellograma seo: en pacientes con PSA > 10 mg/l y/o Gleason 7 y/o T3 o dolores seos. TC de abdomen y pelvis: en pacientes con: PSA > 10 mg/l y/o Gleason 7 y/o T3 o sntomas. Radiografa de trax. Estudios biolgicos: PSA, hemograma, fosfatasa al calina. Creatininemia. Otros estudios: segn las manifestaciones clnicas o los hallazgos de laboratorio.
eStADiFiCACiN SegN SiSteMA tNM (2002) tumor primario (t)

Diagnstico y estadificacin Diagnstico positivo


Se basa en el tacto rectal, PSA, ecografa transrectal y certificacin histolgica en muestra obtenida por PBP ecoguiada con determinacin del grado histolgico (score de Gleason).

Diagnstico de extensin lesional


Tacto rectal. Ecografa transrectal (RM endorectal): tamao, compromiso capsular, compromiso ganglionar.

TX: No es posible evaluar el tumor primario. T0: Sin evidencia de tumor primario. T1: Tumor subclnico, no palpable ni visible median te imgenes. T1a: Hallazgo histolgico incidental en 5% del tejido resecado. T1b: Hallazgo histolgico incidental en > 5% del tejido resecado. T1c: Tumor identificado mediante PBP (ej.: debido a PSA elevado). T2: Tumor confinado a la prstata. T2a: Tumor que compromete el 50% o menos de un lbulo. T2b: Tumor que compromete > 50% de un lbu lo. T2c: Tumor que compromete ambos lbulos. T3: Tumor que se extiende a travs de la cpsula pros ttica. T3a: Extensin extracapsular (unilateral o bilate ral).

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T3b: Tumor invade la(s) vescula(s) seminal(es). T4: Tumor que est fijo o invade estructuras adyacen tes diferentes a las vesculas seminales: cuello vesi cal, esfnter externo, recto, msculos elevadores y/o la pared plvica.
ganglios linfticos regionales (N) (ganglios de la pelvis por debajo de la bifurcacin de las arterias ilacas comunes)

Riesgo bajo: T1T2a y Gleason 26 y PSA< 10. Riesgo intermedio: T2b y/o Gleason 7 y/o PSA 1020. Riesgo alto: T2c y/o Gleason 8 y/o PSA> 20.

Nomogramas
(Disponibles online y gratuito en: www.mskcc.org/ applications/nomograms/prostate/)

NX: No es posible su evaluacin. N0: No hay metstasis en ganglios linfticos regiona les. N1: Metstasis en ganglios linfticos regionales.
Metstasis a distancia (M)

MX: Metstasis a distancia no son evaluables. M0: No hay metstasis a distancia. M1: Metstasis a distancia. M1a: Ganglios linfticos no regionales. M1b: seas. M1c: Otros sitios con o sin metstasis seas.
grado histopatolgico (g)

GX: El grado no puede ser determinado. G1: Bien diferenciado (Gleason 24). G2: Moderadamente diferenciado (Gleason 56). G34: Pobremente diferenciado o indiferenciado (Gleason 710).
Agrupacin estadios Estadio I

Predicen con mayor certeza que la agrupacin de ries gos la probabilidad de recada postratamiento. La ma yora predice el riesgo de progresin de la enfermedad a 57 aos postratamiento radical. Los ms comn mente empleados, validados en estudios clnicos, es tn disponibles en los siguientes artculos: nomograma pre prostatectoma radical (Kattan et al. J Natl Cancer Inst 1998; 90:766771). nomograma post prostetectoma radical (Kattan et al. J Clin Oncol 1999;17:14991507). nomograma pre radioterapia tridimensional conformada (Kattan et al. J Clin Oncol 2000; 18:3352 3359). nomograma pre braquiterapia (Kattan et al. Urolo gy 2001; 58: 393399).

Recada bioqumica: definiciones y diagnstico


DeFiNiCiONeS

T1a, N0, M0, G1.


Estadio II

T1b, N0, M0, cualquier G. T1c, N0, M0, cualquier G. T1, N0, M0, cualquier G T2, N0, M0, cualquier G. T1a, N0, M0, G24.
Estadio III

Recada bioqumica postprostatectoma radical: existen mltiples definiciones. La que se asocia en mejor medida a mortalidad por cncer de prsta ta y aumento subsiguiente del PSA es: ascenso del PSA por encima de 0,4 ng/ml en algn momento de la evolucin post prostatectoma radical. Recada bioqumica postradioterapia radical: se aplica la definicin de ASTRO de 2006. Elevacin por encima de 2 ng/ml por encima del nadir.
PReDiCCiN De lA evOluCN y Del SitiO De ReCiDivA

T3, N0, M0, cualquier G.


Estadio IV

T4, N0, M0, cualquier G. T, N1, M0, cualquier G. Cualquier T, cualquier N, M1, cualquier G.

Categoras de riesgo de en pacientes con cncer de prstata localizado


Los sistemas ms comnmente empleados para estra tificacin del riesgo son la clasificacin en grupos de riesgo de DAmico (DAmico et al. JAMA 1998; 280: 969) y los nomogramas. Grupos de riesgo de DAmico.

La recada bioqumica no es sinnimo de recada clni camente relevante ni de muerte por cncer de prsta ta. Slo un 3040% de los pacientes con recada bio qumica presentar una recada clnica. En vistas a la definicin del pronstico y tratamien to es importante predecir qu pacientes pueden pre sentar una recada clnica, as como el sitio de recidi va. Para ello, se deben considerar: Caractersticas de la enfermedad al diagnstico: PSA pretratamiento radical, score de Gleason, esta dio TNM, estado de los mrgenes quirrgicos en pacientes prostatectomizados.

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Caractersticas de la recada: tiempo a la recada, valor absoluto de PSA, tiempo de duplicacin del PSA. Este ltimo es el principal factor predictivo de recurrencia clnica y mortalidad por cncer de prstata. En www.mskcc.org/applications/nomo grams/prostate/ est disponible un calculador del tiempo de duplicacin del PSA.
vAlORACiN COMPleMeNtARiA (PARAClNiCA)

Es excepcional la positividad de los estudios comple mentarios (paraclnicos) en pacientes con PSA menor de 2040 ng/ml. Su solicitud debera limitarse a pa cientes con PSA mayor de 20 y/o tiempo de duplica cin del PSA menor a 6 meses. En estos pacientes se recomienda solicitar: TC de abdomen y pelvis. Centellograma seo.

brevida global en comparacin con la radioterapia exclusiva. Tipo y duracin de la HT: goserelina 3,6 mg s.c. cada 28 das asociada a flutamida 250 mg v.o. c/8 h a co menzar entre 2 y 4 meses previo al comienzo de la radioterapia y mantenindola durante la misma. Es importante destacar que la HT neoadyuvante y concurrente con goserelina y flutamida por 4 me ses seguida del mismo tratamiento en forma adyu vante por 2 aos se asocia a mejoras en las tasas de control local, a distancia y sobrevida libre de enfer medad a 5 aos en comparacin con la hormono terapia neoadyuvante exclusiva. Se desconoce el beneficio agregado de la HT neoadyuvante en pacientes que reciben hormono terapia adyuvante.

tratamiento del cncer de prstata localizado/locorregional (t14/NX o N1/M0) tratamiento sistmico. Hormonoterapia neoadyuvante
Pre prostatectoma radical: no se recomienda (sin ventaja en la SV libre de recada bioqumica ni la SV global). Pre radioterapia radical + concurrente con la RT: en el cncer de prstata localizado de riesgo intermedio el bloqueo andrognico completo (agonista LhRh + antiandrgeno) 2 meses antes, 2 meses du rante y 2 meses luego de finalizada la RT logra un aumento en la SVG en comparacin con el trata miento de RT radical exclusivo. Este beneficio se pierde en el grupo de pacientes con comorbilidad moderadasevera (segn clasificacin ACE27; for mulario disponible en internet para descarga del mismo en formato PDF en http://www.rtog.org/ members/protocols/0815/ACE27.pdf. Una pun tuacin mayor igual de 2 en cualquier dolencia cla sifica al paciente dentro del grupo de comorbilidad moderadasevera. Online tambin en http://oto. wustl.edu/clinepi/calc.html.), observndose inclu sive una SVG menor (estadsticamente significa tiva) cuando se utiliza el tratamiento combinado (JAMA. 2008;299(3):289295). En pacientes con cncer de prstata localizado de alto riesgo y localmente avanzado un curso cor to de entre 4 y 6 meses de hormonoterapia (HT) neoadyuvante y concurrente con la radioterapia ex terna convencional se asocia a mejoras en las tasas de control local, a distancia y en algunos casos so

tratamiento sistmico. Hormonoterapia adyuvante


Beneficio demostrado en trminos de sobrevida libre de progresin (SLP) y sobreviva global (SVG) en las si guientes situaciones: Luego de radioterapia: en pacientes con enferme dad localizada de alto riesgo (y eventualmente ries go intermedio) o localmente avanzada (T3/4) o N1 (+/ hormonoterapia neoadyuvante y/o concurren te). Luego de prostatectoma radical: en pacientes con compromiso ganglionar regional (N1). Tipo y duracin de la HT: Goserelina 3,6 mg s.c. (o leuprolide 3,6 mg i.m.) ca da 28 das +/ flutamida o ciproterona por 6 meses a 3 aos, o hasta progresin lesional. Bicalutamida 150 mg v.o. por 2 aos o hasta pro gresin lesional (alternativa en pacientes que de sean conservar la actividad fsica y sexual). No existe evidencia suficiente para hacer mayores recomendaciones sobre el esquema de tratamien to (adyuvancia exclusiva o asociada a neoadyuvan cia y/o a HT concurrente), el tipo de HT y su dura cin.

tratamiento sistmico. Hormonoterapia exclusiva


En pacientes con enfermedad localmente avanzada (T34) o con compromiso ganglionar regional (N1) en los que no recibirn tratamiento local ya sea por nega tiva del paciente o en funcin de su edad y comorbi lidades. Beneficio en la SLP y posible beneficio en la SVG.

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Prevencin de la ginecomastia dolorosa


Considerar radioterapia previa a la hormonoterapia.

2. Hormonoterapia.

Seguimiento en pacientes sometidos a manejo expectante


PSA cada 36 meses. TR cada 612 meses. Considerar la eventual repeticin de la biopsia prosttica para descartar aumento del grado his tolgico (la primera rebiopsia aproximadamente al ao de la inicial).

De eleccin en pacientes en los cuales las caracte rsticas de la enfermedad al diagnstico y las carac tersticas de la recidiva predicen un riesgo elevado de recada clnicamente relevante y mortalidad por cncer de prstata. Por ejemplo: (1) caractersticas de la enfermedad al debut: T3, Gleason 810, PSA pretratamiento radical mayor de 20, ganglios po sitivos, invasin vesculas seminales; (2) tiempo a la recidiva menor de 1224 meses, tiempo de duplica cin del PSA menor a 12 meses. Opcin tambin en todo pacientes no candidato a tratamiento local de rescate.
3. Observacin.

Seguimiento luego de prostatectoma radical +/ Ht


PSA a los 23 meses y luego cada 612 m. El PSA debe ser indetectable pasados los 2 meses de la prostatectoma radical. TR cada 612 meses.

Opcin en pacientes con bajo riesgo de recada cl nica y muerte por cncer de prstata, especialmen te en aquellos con expectativa de vida corta.

tratamiento del cncer de prstata metastsico hormonosensible


La hormonoterapia antiandrognica es el tratamiento inicial de eleccin en todo paciente con diagnstico de cncer de prstata metasttico. Las siguientes opcio nes terapeticas tienen similar eficacia pero diferente perfil de toxicidad/efectos adversos/complicaciones: Orquiectoma bilateral. Superagonistas LHRH (goserelina, leuprolide, bu serelina, triptorelina). Antiandrgenos no esteroideos (flutamida, bicalu tamida, nilutamida). Antiandrgenos esteroideos (ciproterona). En pacientes sintomticos que comienzan un trata miento con superagonistas LHRH debe administrarse antiandrgenos en forma previa/concomitante por un perodo de aproximadamente un mes para evitar el fe nmeno de flare. El bloqueo andrognico total se asocia a un bene ficio marginal en sobrevida con un incremento signi ficativo de los efectos adversos, por lo que no se reco mienda rutinariamente. En cuanto al momento de inicio del tratamien to, un metanlisis recientemente publicado evidencia que el inicio inmediato (enfermedad asintomtica) de la hormonoterapia de primera lnea en el cncer de prstata avanzado con enfermedad en progresin (no se incluye progresin exclusiva por PSA) ofrece una mnima reduccin del riesgo de muerte por cncer de prstata frente al inicio en diferido (enfermedad sinto mtica) de la misma, que no se traduce en un aumento de la SVG. (J Clin Oncol. 2007;25:15961605). Los pacientes con enfermedad clasificada como

Seguimiento luego de radioterapia +/ Ht


PSA cada 612 m (El PSA debe alcanzar el nadir (ideal menor a 1 g/l) dentro de los 1824 meses que siguen a la radioterapia radical. TR cada 612 meses.

tratamiento de la recada bioqumica


Las opciones teraputicas son:
1. Tratamiento local de rescate.

Radioterapia radical: es de rescate en pacientes pre viamente prostatectomizados o prostatectoma de rescate en pacientes previamente irradiados: su in dicacin debe limitarse a pacientes en los cuales las caractersticas de la enfermedad al diagnstico y las caractersticas de la recidiva sugieren una reca da exclusivamente local. Los candidatos ideales seran aquellos con: a. Caractersticas de la enfermedad al debut: PSA pretratamiento radical menor a 10 ng/ml, T1 2, Gleason 7, mrgenes quirrgicos positi vos, ganglios e invasin vesculas seminales ne gativos. b. Caractersticas de la recidiva: tiempo a la reci diva mayor a 2 aos, tiempo de duplicacin del PSA mayor de 12 meses; y c. Expectativa de vida mayor a 10 aos. La experiencia en Uruguay con prostatectoma de rescate es muy limitada por lo que los potenciales candidatos usualmente reciben hormonoterapia.

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agresiva (desarrollo de metstasis en los primeros 3 aos luego de ciruga) podran ser los que ms se be neficiaran del inicio temprano de la HT de primera l nea (JAMA. 1999;281:15911597). La terapia hormonal intermitente an se consi dera una estrategia experimental por lo que no debe aplicarse en la prctica clnica estndar en forma ruti naria. Sin embargo, podra tener indicacin en situa ciones especficas, como por ejemplo pacientes con in dicacin de tratamiento con superagonistas LHRH que deseen mantener una vida sexual activa. En caso de falla de la terapia hormonal de prime ra lnea, las maniobras hormonales de segunda lnea logran respuestas en un 2030% de los pacientes. La maniobra hormonal de segunda lnea a elegir depen der de la primera lnea recibida. Por ejemplo, retiro del antiandrgeno en pacientes con BAC, agregado de antiandrgenos en pacientes con castracin quirrgi ca o qumica, etc. El retiro del antiandrgeno en pacientes bajo BAC resulta en una reduccin del 50% PSA en 1530% de los pacientes luego del BAC, manteniendo la supre sin andrognica con un tiempo a la progresin de 35 meses. El ketoconazol (K) suprime la produccin de an

drgenos testiculares y adrenales, complementando a los agonistas LhRh. La indicacin de ketoconazol debe realizarse man teniendo el agonista LhRh y agregando un corticoide (dosis equivalente a 40 mg de hidrocortisona o 1,5 mg de dexametasona por da) para disminuir las probabi lidades de una falla suprarrenal. A dosis de 300 o 400 mg cada 8 horas en forma continua, produce una re duccin del 50% del PSA en el 11% de los pacientes con escasas respuestas objetivas, con una aceptable to lerancia. Su indicacin en forma concurrente con el retiro del antiandrgeno produce una reduccin del 50% del PSA en el 27% de los pacientes y un 20% de RO. No hay diferencias entre retiro de AA y retiro de AA + K en trminos de SVG o TTP (J Clin Oncol. 2004;22:10251033). El ketoconazol ( retiro AA) es una opcin en los pacientes asintomticos con CPHR en progresin hu moral.

tratamiento del cncer de prstata metastsico hormonorefractario


Definicin: enfermedad progresiva con niveles de tes

tosterona de castracin y hormono refractariedad (dos manipulaciones hormonales y retiro de antiandrge nos [si aplicara]).

tratamiento sistmico de primera lnea


Se sugiere no iniciar el tratamiento quimioterpico hasta aparicin de sntomas. La progresin humoral per se no es una indicacin formal de quimioterapia. La quimioterapia basada en docetaxel es la nica que ha mostrado prolongar la sobrevida por lo que constituye el tratamiento de primera lnea: docetaxel 75 mg/m2 i.v. cada 3 semanas + prednisona 10 mg v.o. da. El docetaxel semanal ha demostrado menor efica cia que su administracin cada 3 semanas por lo que debe reservarse exclusivamente para pacientes no can didatos al esquema de eleccin.

Progresin postquimioterapia basada en docetaxel


En un estudio an no publicado pero recientemen te presentado en ASCO 2010, la combinacin caba zitaxel + prednisona (CBZP) demostr ser ms eficaz que MP (en trminos de SVG, SVLP, RO) en CPHR avanzado que progresa luego de primera lnea de QT

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con docetaxel. En caso de estar disponible puede in dicarse en pacientes con buen estado general (ECOG PS 01). CBZP no parece ser ms eficaz que MP en palia cin del dolor en segunda lnea de QT para CPHR. CBZP parece presentar significativamente mayor toxi cidad (NF, diarrea) y cantidad de EA letales (1,9 vs. 4,9%). El eventual beneficio de su indicacin debe ser balanceado con su potencial toxicidad. Como otras opciones pueden emplearse: Mitoxantrona 12 mg/m2 i.v. D1 cada 3 semanas + prednisona 10 mg v.o. da. Ketoconazol 200 mg/m2: opcin en pacientes asin tomticos con progresin humoral. Otros regmenes de quimioterapia potencialmente tiles (mejora subjetiva, reduccin del PSA) inclu yen la ciclofosfamida, vinorelbine y combinaciones

de estramustina con agentes antimicrotbulo (pa clitaxel, vinblastina) y con etopsido. Considerar tratamiento analgsico con radioisto pos.

bifosfonatos
El bifosfonato indicado en el cncer de prstata me tasttico hormonorefractario con metstasis seas es el cido zoledrnico. Los estudios que compararon pa midronato vs. placebo no demostraron beneficio signi ficativo en aquellos pacientes que recibieron pamidro nato, por lo que este bifosfonato no debe emplearse en el cncer de prstata hormonorefractario. No existen a la fecha estudios que demuestren el beneficio de los bifosfonatos en el cncer de prstata hormonosensible.

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Pautado de Oncologa Mdica 2010. tumores germinales de testculo


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Pautado Oncologa Mdica 2010

tumores germinales de testculo


Dr. Rodrigo Fresco

Diagnstico Diagnstico positivo


El diagnstico presuntivo se basa en la anamnesis y examen clnico, la ecografa testicular y la determina cin de marcadores tumorales (AFP, HCG y AFP). El diagnstico definitivo se obtiene a travs de la orquiec toma radical por va inguinal, la cual constituye una maniobra diagnstica, teraputica y estadificadora. En pacientes con un diagnstico presuntivo de tu mor germinal en base a los estudios mencionados y con una enfermedad metastsica que amenace la vida a corto plazo, debe considerarse la realizacin de po liquimioterapia en forma urgente, an en ausencia de confirmacin a travs de la orquiectoma.

Otras consideraciones
Discutir con el paciente acerca de la posibilidad de es terilidad postQT y en consecuencia de la opcin de la criopreservacin de semen.

estadificacin y determinacin de riesgo estadificacin tNM


En base a la clnica, los exmenes mencionados y el es tudio de la pieza de orquiectoma se realiza la estadifi cacin basndose en el sistema TNM: T: tumor primario (se clasifica luego del estudio de la pieza de orquiectoma radical). pTx: no se puede evaluar el tumor primario (si no se realiz orquiectoma radical se asigna es ta categora). pT0: no hay evidencias de tumor primario. pTis: carcinoma in situ. pT1: tumor limitado al testculo y epiddimo sin invasin vascular o linftica ni de la vagi nal. pT2: tumor limitado al testculo y epiddimo con invasin vascular o linftica o de la vagi nal. pT3: tumor que invade el cordn espermtico. pT4: tumor que invade el escroto. N: ganglios linfticos regionales (paraarticos, prear ticos, interaortocava, precavos, paracavos, retroca vos, retroarticos y los localizados a la largo de la vena espermtica. Los ganglios ilacos comunes, ilacos externos e internos e inguinales se conside ran regionales slo despus de una ciruga escrotal o inguinal). Nx: no se pueden evaluar.

Diagnstico de extensin lesional


Anamnesis y examen fsico. Estudio antomopatolgico de la pieza de orquiec toma: permite la definicin del pT. Marcadores tumorales pre y postorquiectoma: en caso de elevacin de la AFP el manejo teraputico postorquiectoma y el seguimiento debe ser el de un tumor germinal no seminomatoso (TGNS) an ante la ausencia de elementos no seminomatosos en la pieza de orquiectoma. Recordar vida media de los MT: AFP 57 das, HCG 1836 horas. TC traxabdomenpelvis y radiografa trax. Otros estudios (TC/RM crneo, centellograma seo, etc.): en base a las manifestaciones clnicas o los signos de laboratorio.

exmenes de valoracin general


Hemograma, creatininemia, azoemia, ionograma, funcional y enzimograma heptico.

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N0: no hay metstasis en ganglios linfticos re gionales. N1: metstasis en uno o ms ganglios 2 cm. N2: metstasis en uno o ms ganglios > 2 cm pero 5 cm. N3: metstasis en uno o ms ganglios > 5 cm. M: metstasis a distancia. M0: sin evidencias. M1a: metstasis en ganglios no regionales o pulmonares. M1b: metstasis viscerales no pulmonares. S: marcadores tumorales sricos (determinados inme diatamente antes de la quimioterapia). S0: marcadores tumorales normales. S1: MT elevados pero AFP < 1.000, bHCG < 5.000, LDH < 1,5x lmite superior normal S2: AFP 1.00010.000, bHCG 5.00050.000, LDH 1,510 xN. S3: AFP > 10.000, bHCG > 50.000, LDH > 10 xN. En base a esta clasificacin se propone la siguiente agrupacin en estadios:
Estadio I: tumor limitado al testculo. Se subdivide en

tAblA 1. TGNS RIESGO BUENO (todos presentes) Primario testicular o retroperitoneal no met. viscerales extrapulmonares afP<1.000 ng/ml HCg<5.000 mu/ml LDH<1,5 lim. sup. normal Primario testicular o retroperitoneal no met. viscerales extrapulmonares afP1.00010.000 ng/ml HCg 5.00050.000 mu/ml LDH1,510 lim. sup. normal SEMINOMA Cualquier valor HCg no met. viscerales extrapulmonares Cualquier topografa primario

RIESGO INTERMEDIO

Cualquier valor HCg si met. viscerales extrapulmonares Cualquier topografa primario

RIESGO POBRE (al menos 1 presente)

afP>10.000 ng/ml no aplicable HCg > 50.000 mu/ml LDH >10 lim. sup. normal si met. viscerales extrapulmonares Primario mediastinal RIESGO INTERMEDIO % pac. al diag/ sV a 5 a. 26% / 80% 10% / 7080% RIESGO POBRE % pac. al diag/ sV a 5 a. 14% / 48% no aplicable

RIESGO BUENO % pac. al diag/ sV a 5 a. TGNS SEMINOMA 60% / 9095% 90% / 9095%

IA (T1,N0,M0,S0), IB (T24,N0,M0,S0), IS (T14, N0,M0,S13).


Estadio II: enfermedad con compromiso ganglionar

retroperitoneal pero no ms all de ste. El esta dio II se subdivide en IIA (T,N1,M0,S01), IIB (T,N2,M0,S01), IIC (T,N3,M0,S01). Los pacien tes con compromiso retroperitoneal exclusivo pe ro un nivel de marcadores S2 o S3 se clasifican co mo estadio III.
Estadio III: enfermedad diseminada a ganglios no re

tratamiento del seminoma Seminoma estadio i


Existen tres opciones de manejo postorquiectoma pa ra el seminoma estadio I: 1. Radioterapia paraartica ilaca. 2. Quimioterapia con carboplatino AUC 7 x l serie. 3. Seguimiento exclusivo sin tratamiento. Para la decisin teraputica deben considerarse fundamentalmente: Preferencias del mdico tratante y del paciente. Morbilidad aguda y tarda de los tratamientos. Posibilidades institucionales y compromiso del pa ciente con el seguimiento clnicoimagenolgico y humoral a largo plazo. Tener en cuenta que los pa cientes que reciben RT son los que requieren un seguimiento menos intensivo mientras que en los que se elige el seguimiento exclusivo se requiere un seguimiento clnicoimagenolgico ms intenso. Adicionalmente puede considerarse: Riesgo recidiva sin tratamiento. Este riesgo es global mente de un 1520%. Los factores de riesgo de riesgo recidiva retroperitoneal en el seminoma es

gionales, o metstasis parenquimatosas, o mets tasis retroperitoneales exclusivas con marcadores S2 o S3. Se subdivide en: IIIA (T,N,M1a,S01), IIIB (T,N13,M0,S2 T,N,M1a,S2), IIIC (T,N13, M0,S3 T,N,M1a,S3 T,N,M1b,S)

Determinacin del riesgo


Debe asignarse en todo paciente con enfermedad me tastsica. Para ello se tienen en cuenta: topografa tu mor primitivo, topografa metstasis, nivel de marca dores tumorales. La clasificacin internacional de riesgo del International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG) es la siguiente (tabla 1):

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tadio I son: tamao tumor 4 cm e invasin rete testis. En ausencia de estos factores, el riesgo de re cidiva es aproximadamente 15%, en presencia de ambos es aproximadamente 30%. En caso de seguimiento, el esquema de seguimien to sugerido es:
Aos 13 HC y ef afP, bHCg, LDH tC abdpelvis rx trax 34 m 34 m 34 m 34 m Aos 47 6m 6m 6m 6m Aos 8 anual anual anual anual

En los pacientes con seminoma estadio I que re caen luego del tratamiento o durante el seguimiento, el tratamiento de la recidiva es en funcin de la exten sin de la misma. Pueden recibir RT (en caso de reci diva retroperitoneal exclusiva) o PQT (PEBx3 o EPx4 o PEBx4 segn el riesgo).

mente 15%, en presencia de ambos es aproximada mente 30%. Posibilidades institucionales y compromiso del pa ciente con el seguimiento clnicoimagenolgico y humoral a largo plazo. Morbilidad aguda y tarda de los tratamientos. En ausencia de factores de riesgo recidiva, conside rar firmemente la posibilidad de seguimiento en pa cientes comprometidos. En presencia de factores de riesgo de recidiva, cual quiera de las opciones es viable. En caso de realizarse linfadenectoma retroperito neal, se recomienda PQT (PEBx2) en caso pN23. En caso de seguimiento el esquema sugerido es:
ao 1 HC y ef afP, bHCg, LDH tC abdpelvis rx trax 12 m 12 m 12 m ao 2 2m 2m 2m ao 3 3m 3m 4m 3m ao 4 ao 5 ao 6 4m 4m 6m 4m 6m 6m anual 6m anual anual anual anual

23 m 34 m

Seminoma estadio iiAb (no bulky)


El tratamiento estndar postorquiectoma es la RT a nivel lumboartica e ilaca. Puede considerarse la quimioterapia (EPx4 o PE Bx3) en pacientes seleccionados con contraindicacio nes para la RT o que no deseen recibirla.

tgNS estadio iS
PQT: EP x 4 o PEB x 3.

tgNS estadio iiAb (no bulky)


En caso de: MT postorquiectoma elevados: PQT (PEB x 34 o EP x 4; eleccin en funcin del riesgo determinado por el nivel de elevacin MT). MT postorquiectoma normales: PQT (PEB x 3 o EP x 4). En casos seleccionados puede considerarse la linfadenectoma retroperitoneal seguida o no de PQT en funcin del estadio pN.

Seminoma estadios iiC y iii


Pacientes de riesgo bajo: PEB x 3 o EP x 4. Pacientes de riesgo intermedio: PEB x 4.

tratamiento de los tumores germinales no seminomatosos (tgNS) tgNS estadio i Ab


Existen tres opciones de manejo postorquiectoma pa ra los TGNS estadio I AB: 1. Poliquimioterapia (PEB x 2) 2. Seguimiento exclusivo sin tratamiento 3. Linfadenectoma retroperitoneal Para la decisin teraputica deben considerarse: Riesgo recidiva sin tratamiento. Este riesgo es global mente de un 30%. Los factores de riesgo de riesgo recidiva retroperitoneal en los TGNS estadio I son: invasin vsculolinftica (el factor de mayor im pacto), carcinoma embrionario > 50%, ausencia de tumor saco vitelino, ausencia de teratoma. En au sencia de estos factores, la tasa de recidiva a 2 aos es del 0%, con 1 factor 10%, 2 factores 25% y 34 factores 60%. El riesgo de recidiva es aproximada

tgNS estadio iiC y iii


Pacientes de riesgo bajo: PEB x 3 o EP x 4 Pacientes de riesgo intermedio/alto: PEB x 4 Consideraciones: La eficacia del carboplatino es inferior a la del cis platino. El plan PEB estndar es el de administracin en 5 das. Puede considerarse la utilizacin de PEB en 3 das (ver esquema al final del captulo); su eficacia es similar a la del plan en 5 das pero la toxicidad aguda es mayor. La eficacia el plan VeIP es similar a la del PEB pe ro tiene mayor mielotoxicidad. Puede considerarse en casos que desee evitarse la toxicidad pulmonar de la bleomicina. No se recomienda administrar ms de 4 series de PQT. En caso de persistencia MT elevados post

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4 serie PQT 2 lnea. En caso de MT normales post4 serie ciruga (ver abajo)

Manejo de las masas residuales postquimioterapia Seminoma


La histologa de las masas residuales en el seminoma es: fibrosis/necrosis en 7085% de los casos, tumor re sidual en 1530% de los casos. El manejo sugerido es: Masa residual menor de 3 cm: seguimiento image nolgico. Masa residual mayor o igual a 3 cm: ciruga de re seccin de masa residual. Si se dispone de la posi bilidad de realizar PET scan debe realizarse a las 6 semanas de culminada la QT: en caso de positivi dad se sugiere la ciruga de reseccin; de ser negati vo se sugiere el seguimiento imagenolgico.

tgNS
La histologa de las masas residuales en los TGNS es: fibrosis/necrosis en 50% de los casos, teratoma en 35% y tumor residual en 15% de los casos. El manejo de las masas residuales depende del ni vel de MT postquimioterapia: MT elevados: QT segunda lnea (VeIP, TIP, QT al tas dosis) MT normales: ciruga de reseccin de todas las ma sas residuales. No existe caracterstica clnica, patolgica o para clnica que prediga con certeza la histologa de las masas residuales postQT por lo que el seguimien to imagenolgico no es una conducta estndar. En caso de masas residuales abdominales y torci cas, la discordancia histolgica entre una y otra se ve en el 3060% de los casos. La conducta estn dar es la reseccin de todas las masas residuales pe ro los hallazgos del retroperitoneo podran guiar la conducta respecto al trax; es decir que en caso de hallazgo de necrosis en retroperitoneo podra con siderarse el seguimiento imagenolgico de las ma sas torcicas. Por el contrario, la histologa de las masas torcicas no es predictora de la del retroperi toneo. En caso de hallazgo de tumor viable a nivel de las masas residuales: QT consolidacin (EP x 2 se ries).

QT a dosis estndar. QT a altas dosis (QTAD). Los factores asociados a una baja probabilidad de respuesta a la QT a dosis estndar son: Respuesta incompleta o enfermedad progresiva con la QT primera lnea. Tumor primario mediastinal. Elevacin significativa AFP y HCG (si bien no exis te una definicin precisa puede considerarse como cuttoff 100 U/L). En los pacientes con estos factores de riesgo debe considerarse fuertemente la QTAD en la segunda l nea de tratamiento, la cual se asociara a mayor proba bilidad de cura que la QT a dosis estndar. En pacien tes sin estos factores de riesgo las opciones incluyen la QT a dosis estndar (de eleccin) o la QTAD. Los pla nes de QT de rescate a dosis estndar sugeridos son: VeIP (vinblastina, ifosfamida, cisplatino). TIP (paclitaxel, ifosfamida, cisplatino). La QTAD es tambin la opcin preferida en pa cientes con respuesta incompleta o que recaen luego de la QT de segunda lnea a dosis estndar. Uno de los planes de QTAD de eleccin es: carboplatino 700 mg/m2, das 5 a 3 + etopsido 750 mg/m2, das 5 a 3 x 2 series. Las opciones de QT a dosis estndar para la terce ra o sucesivas lneas son: Gemcitabina monodroga o en combinacin con paclitaxel. Oxaliplatino monodroga o en combinacin con ge mcitabina o irinotecn. Otras combinaciones.

Seguimiento posttratamiento Seminoma


eStADiOS iii tRAtADOS CON Rt
ao 1 HC y ef afP, bHCg, LDH tC abdomen (+ pelvis en pacientes que no recibieron rt ilaca) radiografa trax 34 m 34 m anual ao 2 6m 6m anual ao 3 anual anual anual

34 m

6m

anual

eStADiOS iiiii tRAtADOS CON PQt


ao 1 HC y ef afP, bHCg, LDH 2m 2m 23 m 2m ao 2 3m 3m 34 m 3m ao 3 4m 4m 4m 4m ao 4 6m 6m 6m 6m ao 5 anual anual anual anual

Quimioterapia de rescate
Las opciones de QT de rescate incluyen:

tC abdpelvis rx trax

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tgNS (postquimioterapia o linfadenectoma RP)


aos 12 HC y ef afP, bHCg, LDH tC abdpelvis rx trax 23 m 23 m 6m 23 m ao 34 4m 4m 12 m 4m ao 5 6m 6m 12 m 6m ao 6 anual anual anual anual

Planes de quimioterapia eP: etopsidocisplatino


Etopsido 100 mg/m2 i.v. D1 al D5. Cisplatino 20 mg/m2 i.v. D1 al D5. Cada 21 das.

Peb: cisplatinoetopsidobleomicina
Etopsido 100 mg/m2 i.v. D1 al D5. Cisplatino 20 mg/m2 i.v. D1 al D5. Bleomicina 30 U D1, D8 y D15. Cada 21 das.

veiP: vinblastinaifosfamidacisplatino
Vinblastina 0,11 mg/kg i.v. D1 y D2. Ifosfamida 1200 mg/m2 i.v. D1 al D5. Cisplatino 20 mg/m2 i.v. D1 al D5. Cada 21 das.

tiP: palcitaxelifosfamidacisplatino
Paclitaxel 250 mg/m2 i.v. D1. Ifosfamida 1500 mg/m2 i.v. D2 al D5 (+ Mesna). Cisplatino 25 mg/m2 i.v. D2 al D5. Cada 21 das.

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Trabajo de Postgrado seleccionado

tumores del estroma gastrointestinal (giSt) en la era de las terapias contra blancos moleculares
Dra. Andrea Martnez, Dr. lyber Saldombide

Los tumores del estroma gastrointestinal son los tu mores mesenquimatosos ms frecuentes del tracto di gestivo, a pesar de corresponder a menos del 1% de to das las neoplasias gastrointestinales.(1, 2) En el pasado, estos tumores se clasificaban como leimiomas, leiomiosarcomas y leiomioblastomas. El trmino GIST fue usado por primera vez en 1983 por Mazur y Clark para agrupar a las neoplasias gastroines tinales no epiteliales que carecan de caractersticas in munohistoqumicas (IHQ) de clulas de Schwann y no tenan las caractersticas ultraestructurales de clu las de msculo liso.(3) Hirota y colaboradores (col.) reportaron en 1998 que mutaciones del protooncogen KIT (ckit) esta ban presentes en la mayora de los GIST.(4) Este onco gen, situado en el cromosoma 4, codifica una glicopro tena KIT que constituye un receptor transmembrana, cuyo ligando lo constituye el mast cell growth factor tambin conocido como stem cell factor (SCF).(5) La porcin intracitoplasmtica de KIT presenta actividad tirosinquinasa. El descubrimiento de las bases moleculares de los GIST alent a la investigacin de agentes con el fin de bloquear la actividad tirosinquinasa constitutiva mente activada en estos tumores, siendo el imatinib (STI571) el primer agente ensayado (originalmente usado en el tratamiento de la leucemia mieloide cr nica). El imatinib es una pequea molcula de adminis tracin oral, inhibidor selectivo de tirosinquinasa con actividad sobre KIT, PDGFR, BCRABL, ABL, ARG y cFMS. El tratamiento con imatinib controla el crecimien to tumoral hasta en el 85% de los GIST avanzados en estudios reportados fase I, II y III.(6,7) El xito en el control de los GIST con enferme dad localmente avanzada o metastsica plante el in

ters en el uso del imatinib en el terreno neoadyuvan te y adyuvante.(2)

epidemiologa
La epidemiologa de los GIST an no se conoce co rrectamente. Se estima una incidencia anual de 1020 casos por milln de habitantes.(8) Se estima que la proporcin de GIST malignos o de alto riesgo es el 2030% de todos los GIST.(9) La edad mediana al diagnstico en la mayora de las series es aproximadamente 60 aos.(6,9,10) Predomi nan discretamente en el sexo masculino.

etiopatogenia
Los factores de riesgo y etiologa son desconocidos. Se plantea como posible origen de los GIST las clulas in tersticiales de Cajal (clulas marcapaso que regulan la motilidad gastrointestinal, fenotpicamente similares) o sus precursores.(2,11,12) Las mutaciones de KIT se detectan en el 8085% de todos los GIST.(11,13,14) stas determinan activacin de la actividad tirosinquinasa en forma independien te de la unin al ligando, llevando a un aumento en la proliferacin celular y resistencia a la apoptosis con so brevida celular aumentada.(11,13) Aproximadamente un 5% a 7% de los GIST tie ne una mutacin en PDGFRA(14,15) gen que codifica el receptor de factor de crecimiento derivado de pla quetas (PDGFR) alfa. La fosforilacin constitutiva de PDGFRA se ha observado en extractos de tumores con estas mutaciones, demostrndose una actividad quinasa ligando independiente.(15) El sector ms fre cuentemente afectado de PDGFRA es el exn 18.(15)

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tumores del estroma gastrointestinal (giSt) en la era de las terapias contra blancos moleculares
A. MARTNEz, L.SALDOMbIDE

Las mutaciones que afectan los dominios de dimeriza cin o yuxtamembrana se conocen como mutaciones regulatorias y las que afectan el dominio quinasa (TK1 o TK2) se conocen como mutaciones enzimticas.(16) Interesante es el hecho de que las mutaciones de PDGFR tienen mayor frecuencia en los GIST gstri cos con morfologa epitelioide.(15,17) Estos tumores pa recen tener un pronstico favorable.(18)
FiguRA 1. estructura de Kit y PDgfra, localizacin de las mutaciones en relacin a la protena. adaptado de referencia (14)

lar lisa hasta en 3040% de los casos, pero general mente son negativos en aproximadamente el 95% pa ra la inmunomarcacin de S100 (marcador de clulas neurales, que los diferencia de los schwannomas) y ne gativos para desmina en aproximadamente 98% (en contraste con los leiomiomas y leiomiosarcomas pro piamente dichos).(12,16)

estadificacin
Debido a sus caractersticas nicas, la estadificacin por TNM que se utiliza habitualmente en otros tipos tumorales no tiene valor pronstico en los GIST. La clasificacin por riesgo de recurrencia publica da por Fletcher en 2002, estratifica a los GIST locali zados en 4 grupos de riesgo, dependiendo del tamao tumoral y el ndice mittico(21), Tabla 1.

Kit

PDGFRA

Exon 9: 18,1% Exon 11: 66,9% Exon 13: 1,6% Exon 17: 1,16% Dominio yuxtamembrana Dominio TK1 Kinasa insert Dominio TK2 Exon 18: 3,9% Exon 12: 0,8%

Membrana

tAblA 1. Clasificacin de riesgo propuesta por fletcher y col.


Citoplasma

Muy bajo riesgo Bajo riesgo Riesgo intermedio

tamao < 2 cm 2 a 5 cm < 5 cm 5 a 10 cm > 5 cm > 10 cm Cualquier tamao

Mitosis < 5/50 HPf < 5/50 HPf 510/50 HPf < 5/50 HPf > 5/50 HPf Cualquier cuenta > 10/50 HPf

En un 10 a 15% de los GIST no se encuentra mu taciones en KIT ni PDGFRA. La biologa molecular de este tipo salvaje para KIT o PDGFRA (wild type) es desconocida, pero la protena tirosinquinasa KIT parecera estar activa en muchos de estos tumores a pesar de no poder detectarse las mutaciones en KIT. (7,11,19) Por esta razn an los pacientes en que no se les detectan mutaciones deberan de todos modos recibir imatinib.(20)

Alto riesgo

Los tumores que asientan en intestino delgado, co lon, recto o mesenterio generalmente se asocian con un pronstico ms desfavorable que los que asientan en estmago.(11,12,17,23)

Presentacin
Los GIST pueden originarse en cualquier topografa del tracto gastrointestinal, siendo las topografas ms frecuentes estmago (4060%) e intestino delgado (3040%).(12) Otras topografas menos frecuentes son esfago, colon, recto, mesenterio, epipln y retroperi toneo. La enfermedad multicntrica ha sido descrita en raras formas familiares, asociadas a la enfermedad de Von Recklinghausen y trada de Carney. Entre un 1025% de los pacientes se presenta con enfermedad metastsica.(9,16) Una caracterstica particular de los GIST es que frecuentemente originan numerosas metstasis intrab dominales localizadas en hgado, peritoneo, epipln y mesenterio.(24) En contraste con los leiomiosarcomas las metstasis pulmonares y seas ocurren tardamen te y son infrecuentes.(2)

Anatoma patolgica
Microscpicamente la morfologa celular es fusifor me en la mayora de los casos (70%), menos frecuen temente presenta clulas redondeadas con un patrn epitelioide (20%) o puede presentar un patrn mixto (10%).(21,22) Tambin puede ser pleomrfico. El 95% de los GIST presenta inmunomarcacin para la protena KIT, con CD117 positivo (un epitopo del dominio extracelular del receptor KIT), til para distinguir estos tumores de otros sarcomas que se de sarrollan en el abdomen.(2,5,11,12,15,16,19) El 70% de los GIST expresa CD34 (una glicopro tena transmenbrana tambin encontrada en las clu las progenitoras hematopoyticas).(2,12,16) Los GIST pueden ser positivos para actina muscu

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tumores del estroma gastrointestinal (giSt) en la era de las terapias contra blancos moleculares
A. MARTNEz, L. SALDOMbIDE

exmenes complementarios (paraclnica)


Los tumores gstricos generalmente se detectan en la endoscopa. Macroscpicamente, los GIST pueden verse como un tumor submucoso bien circunscripto, protruyendo en la luz del estmago.(2) Cuando un pe queo GIST se encuentra incidentalmente en la en doscopia, la extensin local del mismo debera ser evaluada mediante ecoendoscopia o tomografa com putadorizada (TC).(6) La resonancia magntica (RM) brinda mayores da tos sobre la delineacin de los tejidos blandos.(2) La tomografa por emisin de positrones (PET) con 18fluorodesoxiglucosa (18FDG) ha demostra do una intensa captacin en estos tumores pero no pude distinguir GIST benignos de malignos.

ta los 5 aos, plantendose anualmente luego de este perodo.(6) Para los tumores de bajo y muy bajo riesgo se plan tea TC cada 6 meses por 5 aos.(6)

tratamiento de la enfermedad diseminada


El imatinib se considera el tratamiento estndar pa ra los GIST metastsicos. Aproximadamente 6570% de los pacientes logran una respuesta parcial (RP) y un 1520% una estabilizacin lesional (EL).(25,26) La duracin mediana de la respuesta al imatinib excede los 2 aos, pudiendo verse respuestas hasta pa sados los 5 aos.(12) Dentro de las toxicidades ms frecuentes se repor taron nauseas, vmitos, edema (periorbital y perifri co), rash y fatiga. Dada la posibilidad de desarrollo de mielotoxicidad se requieren controles regulares con hemograma. El imatinib fue bien tolerado y la dosis mxima tolerable fue 400 mg 2 veces al da.(27) La dosis de imatinib que se emplea habitualmen te y se recomienda por la mayora de los expertos es 400 mg da.(20) En el caso de enfermedad diseminada peritoneal o heptica completamente resecada, series preimatinib mostraron que la reseccin completa, aunque tcnica mente posible, no es curativa en estos casos. Por esta razn el tratamiento con imatinib debera realizarse luego de la ciruga.(6,16)

tratamiento de la enfermedad localizada


La ciruga es el tratamiento estndar de la enferme dad localizada y el nico potencialmente curativo, sin embargo las recurrencias son comunes en los pacien tes de alto riesgo. La reseccin en bloque cuando hay rganos veci nos comprometidos y es factible, se recomienda.(2,12) En estos casos se podra plantear el tratamiento con criterio neoadyuvante con imatinib a pesar de que al momento actual no hay estudios suficientes con efica cia demostrada que sustenten esta prctica (existen es tudios en curso). A pesar de la reseccin radical con mrgenes libres, 4080% recurren dentro de la cavidad abdominal.(2)

evaluacin de la respuesta al tratamiento


En la TC con contraste los GIST con respuesta al ima tinib se vuelven hipodensos y el realce de los ndulos slidos y vasos disminuye dentro de un mes de trata miento en la mayora de los GIST con buena respues ta.(6,28) No es inusual que el tumor pueda aumentar de ta mao durante la fase posttratamiento temprana a pe sar del beneficio sintomtico y una regresin en el PET 18 FDG.(6) La hemorragia intratumoral, el edema o el desarrollo de degeneracin mixoide podran ser res ponsables de este fenmeno.(6,29) Por los hechos mencionados los criterios de res puesta RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumours) basados en el tamao tumoral no tendran el valor que en otros tipos tumorales. Choi y col. proponen nuevos criterios de respues ta basados en los cambios tumorales de tamao y den sidad.(30) Cuando un hallazgo tomogrfico no es consistente

tratamiento de la enfermedad localmente avanzada


Hasta ahora el beneficio del tratamiento con imatinib seguido de ciruga requiere mayor investigacin y eva luacin en estudios clnicos prospectivos bien disea dos.(2) En vistas de los estudios aleatorizados no se de bera interrumpir el tratamiento con imatinib en los GIST avanzados y se debera continuar an luego de la reseccin de toda la enfermedad visible.(6)

Seguimiento de la enfermedad localizada y localmente avanzada


Se ha propuesto para tumores de riesgo alto e interme dio como seguimiento la realizacin de TC cada 34 meses por 3 aos y posteriormente cada 6 meses has

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o es no concluyente el PET 18FDG se debera indicar para obtener mayor informacin.(6,17,29)

Resistencia al imatinib
A pesar del beneficio del tratamiento con imatinib, la resistencia al mismo es un problema sustancial. Los pacientes que alcanzan RP o EL tienen similar sobre vida (SV), mientras que los pacientes que muestran re sistencia primaria al imatinib (desde el inicio de la dro ga) generalmente tienen pobre pronstico.(12) El 10 a 15% de los pacientes presentan resisten cia primaria al uso de imatinib.(2,31,32) Las mutaciones de KIT y PDGFRA pueden predecir respuesta al ima tinib. La resistencia primaria se asocia ms frecuen temente con GIST con mutaciones en el exn 9 de KIT, mutaciones en el exn 18 (D842V) de PDGFRA o wild type.(19) Sin embargo se ha visto que para ciertos pacientes con tumores resistentes al imatinib, el aumento de do sis de 400 a 800 mg/da puede aumentar el intervalo libre de progresin (ILP).(33)

contina siendo el nico tratamiento pretendidamen te curativo en la enfermedad localizada. El imatinib adyuvante/neoadyuvante contina en evaluacin. En la enfermedad diseminada el imatinib se con sidera el tratamiento estndar. Frente a progresin le sional, un porcentaje de pacientes se benefician del aumento de dosis a 800 mg/da. Se recomienda no discontinuar el tratamiento con imatinib, mantenin dolo hasta progresin lesional. Los criterios RECIST de evaluacin de respuesta se han cuestionado en este tipo tumoral. A pesar de los avances, la resistencia al tratamiento contina siendo un problema. Los pacientes que pro gresan a la escalacin de dosis son candidatos a reci bir sunitinib. Luego de falla al mismo, estos pacientes deberan considerarse para participar en estudios clnicos eva luando nuevos tratamientos.

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Progresin lesional
Ante la progresin lesional (PL) luego de dosis estn dar de imatinib, se emplea la escalacin de dosis, con dosis de imatinib de 800 mg/da. Aproximadamente el 5% de los pacientes que progresan a dosis estndar de imatinib (400 mg/da), logran una RP luego del au mento de dosis y un 30% una EL.(34,35) Los pacientes que progresan a pesar de la escalacin de dosis son candidatos a recibir sunitinib (SU11248). (12) El sunitinib ha sido aprobado para el tratamiento de los pacientes portadores de GIST resistentes al ima tinib o con intolerancia al mismo.(36) Luego de la falla al sunitinib los pacientes con GIST metastsicos deberan ser considerados para participar en estudios clnicos de nuevos tratamientos. Dentro de las drogas que se encuentran en diferen tes fases de experimentacin en este tipo tumoral se encuentran: valatinib, nilotinib, sorafenib, AZD2171. Tambin se encuentran en curso estudios con el fin de valorar combinacin de drogas.

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En los ltimos 10 aos se han producido grandes avan ces en el diagnstico y tratamiento de los GIST con el conocimiento en sus bases moleculares. La ciruga

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los desafos de la omcologa radioterpica en el uruguay


P. kASDORf

Oncologa Radioterpica

los desafos de la oncologa radioterpica en el uuruguay


Prof. Dr. Pedro Kasdorf

CONTINUANDO LO PUBLICADO en el nmero anterior,

donde se defini la especialidad y cmo debe integrarse el especialista en la prctica de la oncologa clnica(1), describir ahora los desafos que enfrenta la especialidad y el radionclogo en nuestro pas. Son varios y sobre muchos de ellos se est trabajando activamente. Quiero destacar el Programa Nacional de Control del Cncer en su rol de promotor de programas y asesor de las autoridades en la Poltica Oncolgica Nacional. En el marco del mismo los onclogos radioterapeutas hemos hecho varias de las consideraciones aqu referidas y el Programa se hizo, y seguir haciendo, eco ante las autoridades.

Hacer comprender a las autoridades pblicas y privadas los beneficios para la poltica sanitaria y para la economa de la salud de una radioterapia desarrollada, accesible y financiada
Es indiscutible que la medicina ms barata y eficiente es la medicina preventiva por lo que compartimos plenamente el nfasis en los primeros niveles de atencin. Ello no quita que una porcin muy significativa de nuestra poblacin requiere atencin terciaria en la esfera oncolgica. La radioterapia es, en muchsimos casos, la terapia ms eficiente y costo efectiva. Es por ello que sostenemos que una radioterapia desarrollada, accesible y financiada rinde los mximos beneficios para la salud y para la economa de la salud en la atencin terciaria de los pacientes oncolgicos.

tener presencia en todos los mbitos de decisin clnica oncolgica


Es notorio que esto es algo muy importante ya que lo desarrollado explica por s solo la necesidad. Representa la dificultad de la creacin del espacio en las estructuras sanitarias pblicas y privadas para contemplarlo. La comprensin de los beneficios debera facilitar su instrumentacin.

Asegurar que todo paciente con indicacin de radioterapia la reciba


Tenemos la certeza que no todos los pacientes que la requieren la reciben. Esto se debe a dos factores bsicamente. Uno es el de acceso a la indicacin, que tiene directamente que ver con el punto anteriormente citado de presencia del especialista en los diferentes mbitos. El otro es en realidad un conjunto de factores econmico logsticos que tienen que ver con la concurrencia del paciente al tratamiento, el entorno y apoyo necesarios.

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los desafos de la omcologa radioterpica en el uruguay


P. kASDORf

Profundizar la integracin de los Servicios Pblicos de Radioterapia


Hoy los cuatro servicios pblicos (Hospital de Clnicas, Instituto Nacional del Cncer, Hospital Pereira Rossell y Hospital de Tacuaremb) estn en un contacto permanente que se ha venido desarrollando desde hace 5 aos, adaptando y complementando sus prestaciones de acuerdo a personal e infraestructura adems de colaboracin recproca en cuanto a necesidades de todo tipo, humanas y materiales. Pero debe profundizarse la misma e incluir la integracin informtica y su equipamiento que permita acceder a toda la informacin de datos e imgenes que sea necesaria intercambiar. En ello se est trabajando a nivel central de ASSE.

Promover el desarrollo de la Fsica Mdica y la formacin nacional de fsicos mdicos


En la medida que aument la complejidad de la tecnologa en radioterapia se ha ido incrementando la necesidad del fsico mdico. En nuestro medio, con la excelente formacin universitaria de los tecnlogos en radioterapia, pionera en Amrica Latina, se ha logrado compensar en parte las necesidades en la materia. Nadie puede afirmar que los tratamientos de radioterapia en nuestro pas se realizan en forma insegura por nuestra escasez en fsicos mdicos. Pero es claramente insuficiente. Hay dficit mundial de fsicos mdicos. A nivel del Consejo Directivo Central de la Universidad de la Repblica est por aprobarse en forma definitiva, suponemos que tal vez a la fecha de publicacin de este artculo, la licenciatura en la materia. Esto permitir a me-

incorporar tecnologa adecuada, incluyendo la de punta


El desarrollo de la radioterapia a lo largo de su historia se ha visto acelerado, muy particularmente a lo largo de los ltimos veinte aos. Los avances en informtica reflejados en la imagenologa, en los equipos de tratamiento y en los procesamientos de datos han llevado al desarrollo de equipos y software de alta sofisticacin. Nuestro pas ha hecho y sigue haciendo un esfuerzo muy importante, tanto a nivel pblico como privado, para ponerse al da. El justo balance entre una radioterapia de punta adecuada a las necesidades del pas y una carrera sin sentido tras el ltimo desarrollo tecnolgico es un equilibrio en evaluacin permanente.

diano plazo salvar este dficit.

tener el nmero adecuado de recursos humanos en especialistas, fsicos mdicos, tecnlogos y enfermera que requiere el ejercicio ptimo de la especialidad
En todos los aspectos estamos por debajo de las reales necesidades, no solo futuras sino actuales. Trabajar en la especialidad, en sus diferentes modalidades profesionales, tiene campo laboral frtil. El desarrollo actual y mediato asegura necesidades reales.

lograr un financiamiento que haga sustentable toda tcnica de radioterapia en el marco de las indicaciones correspondientes
La incorporacin de tecnologa y el desarrollo de tcnicas sofisticadas implica un sobrecosto que el sistema debe encontrar la forma de salvarlo. As como se encontr una va de solucin para tratamientos con drogas biolgicas de enorme costo deber encontrarse una para tratamientos sofisticados de radioterapia que, sin embargo, cuando corresponde, implican costos notoriamente inferiores a los mencionados.

en conclusin
Vale sealar que los desafos son muchos y diversos. Es nuestro deber hacer comprender a quienes tienen poder de decisin la importancia de los mismos. Nos consta que hoy la comprensin de ellos es mayor que hace unos aos y que se han adoptado medidas concretas en ese sentido. Pero an falta y de lo que no dudamos es que, en la medida que la problemtica sea comprendida en cabalidad, la voluntad del Estado y de la Sociedad Civil estar para enfrentarlos y resolverlos.
(1) Kasdorf P. La Oncologa Radioterpica en el contexto de la prctica oncolgica, Revista de Oncologa Mdica, 2010, 2:34-35

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Cuidados paliativos

Algunas reflexiones sobre la educacin mdica desde la ptica de los Cuidados Paliativos
Dr. Roberto levin*

A comienzos de 2004, con motivo del II CONGRESO LATINOAMERICANO DE CUIDADOS PALIATIVOS que se realiz en Mon-

La tecnociencia cambia las preguntas y las respuestas. El paradigma tcnicocientfico aparentemente neutro, se define en torno a la validez. La validez ser avalada por una metodologa de investigacin correcta y por enunciados cientficos correctos. La vara con la que se mide en las tecnociencias es la validez que reina sobre las finalidades e incluso por sobre las aplicaciones y consecuencias de una tcnica determinada. En el Uruguay, el paradigma cientficotecnolgico, si bien ms tarda y lentamente, se ha instalado definitivamente y con la aureola de las ciencias duras ha marginado a otros saberes. En la enseanza se privilegian los saberes instrumentales ya que el objetivo de la misma no es promover el pensamiento crtico, la reflexin, la capacidad de elegir, el objetivo no es obtener sujetos ms libres, sino sujetos capacitados para satisfacer las necesidades del mercado; la educacin es promovida como el password que permite el acceso al circuito de la produccin y el consumo.(2)

tevideo, escriba en un artculo introductorio: los constantes avances mdicotecnolgicos han logrado un aumento de la expectativa de vida pero por otra parte, ello ha llevado a un incremento de las enfermedades crnicas, progresivas e incurables. Entre ella el cncer, las enfermedades neurolgicas y respiratorias, as como las cardiovasculares y las relacionadas con la edad avanzada. Reduca la necesidad de cuidados paliativos meramente a un cambio epidemiolgico que no haba sido contemplado por el sistema de salud. Con el paso del tiempo, y con la prctica docente asistencial continua en cuidados paliativos en todos estos aos, fui viendo que las races del problema, es decir la carencia de servicios de cuidados paliativos, tiene razones mucho ms profundas y trascendentes a punto de partida de la educacin en general y la formacin de los mdicos en particular. Histricamente, segn Foucault(1) debemos retrotraernos al siglo XVIII, cuando la filosofa desaparece como lenguaje comn entre los distintos saberes. A principios del siglo XVIII, los mltiples saberes tecnolgicos se encuentran dispersos, eran heterogneos e independientes unos de otros. El Estado intervendra organizando, normalizando y jerarquizando los distintos saberes. As sucedi con la minera, la metalurgia, la construccin y con la medicina. Los saberes pasan a ser disciplinas y a punto de partida de estas disciplinas nace la ciencia y las universidades tal cual las conocemos hoy. Simultneamente y por esto mismo desaparecen el papel de la filosofa y de las humanidades que pasan a ser saberes marginales.
* Docente Responsable (grado 4) UDA en Cuidados Paliativos. Coordinador de la Diplomatura en Cuidados Paliativos del adulto. Servicio de Oncologa Clnica. Facultad de Medicina. Universidad de la Repblica. rolevin@ montevideo.com.uy

Qu ha pasado en el campo de la Medicina?


Al igual que en todo el mundo occidental, el pensamiento positivista que rigi el pensamiento de la Facultad de Medicina, elimin todo conocimiento no emprico y casi hasta el da de hoy, elimin o margin a disciplinas tales como Epistemologa, Historia de la Medicina, Antropologa mdica, tica mdica, a la que se pas a confundir con Deontologa mdica, o ms an la Medicina legal ha tomado el lugar de ambas. Salvo el plan 68, que por razones histricas circunstanciales (el sesentismo) introdujo un barniz humanista con la creacin del Ciclo Bsico, barniz que rpidamente se perda durante el resto de la carrera y sobre todo a nivel de las clnicas en los hospitales. En la posdictadura, la Universidad se convirti en la

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Algunas reflexiones sobre la educacin mdica desde la ptica de los cuidados paliativos
R. LEvIN

Academia, los docentes se transformaron en acadmicos (los que podan) y se consolid la invasin del mercado por sobre los criterios universitarios. Para la Academia la docencia es una actividad de menor jerarqua, ms an habr dos categoras: los acadmicos, que publican, y los simples docentes que no publican y son slo divulgadores del conocimiento. Al igual que en el resto del mundo, desde los aos 80 se introduce el proyectismo, verdadera enfermedad por la cual los docentes (o acadmicos) deben obtener fondos extrapresupuestales compitiendo frente a distintas instituciones pblicas o privadas. Los recursos extrapresupuestales se convierten a veces en los nicos nutrientes para conservar un plantel docente que una vez formado opta por ingresar en las IAMC y abandonan total o parcialmente a la Facultad de Medicina. A nivel mundial, en la segunda mitad del siglo XX se produce el gigantesco desarrollo de la tecnologa mdica, los grandes progresos de las vacunas y la farmacologa, con el consecuente aumento de expectativa de vida. Paradojalmente, si bien los xitos de la Medicina son indudables, en las dcadas de los 70 y 80 primero en Europa y ms tarde en EE.UU., se instala un malestar con la Medicina debido al tipo de asistencia mdica que se recibe. Se asiste al auge de la Medicina alternativa, buscando por un lado la curacin por medios naturales y no txicos como los productos de la industria farmacutica, todo ello de la mano y promovido de un naciente ecologismo obtuso. Por otro lado, se insiste en la deshumanizacin de la atencin mdica, lo que ha llevado a un estado de beligerancia con la Medicina acicateado por el negocio de las demandas por mal praxis.

Americana de Colegios Mdicos (AAMC) despus de realizar una serie de encuestas concluy que los pacientes del sistema de salud estn hartos de ser tratados slo como enfermedades y no como enfermos. En una de las encuestas el 83% de los pacientes respondi que la capacidad de comunicacin y la dedicacin del profesional tuvieron un efecto significativo en la eleccin de su mdico. Por otra parte slo un 27% de los encuestados respondi que en primer lugar consideraba si su mdico se haba graduado en una Escuela de prestigio. A partir de 1998, la AAMC cambi su currcula y estableci como primer objetivo que los mdicos deben dedicarse al cuidado de los pacientes de forma comprensiva y emptica. De las 125 Escuelas de Medicina, en los EE.UU., la gran mayora de ellas incluyen actualmente en su currcula, cursos sobre Tpicos humanistas: Tcnica de Comunicacin, bases de la Biotica y Cuidados Paliativos.(3) En este marco no es casual que a fines de los 70 y los 80 ocurran dos partos simultneos en el campo de la medicina: el de la biotica y el de los cuidados paliativos. Ambos han modificado la forma de tomar decisiones en la clnica, agregando a los hechos tcnicos, los valores de los sujetos que participan en ese proceso. Hechos tcnicos y valores no son antagnicos sino complementarios por ms que a los profesionales de la salud, formados por el positivismo cientfico les cueste tanto entenderlo.(4) La tcnica por s misma, conducida solamente por hechos, datos probabilsticos, nmeros, sin un marco tico y filosfico reflexivo sobre la praxis es peligrosa. Con la tcnica sola salvamos vidas, pero tambin prolongamos agonas. Precisamente los cuidados paliativos promueven un cambio de paradigma en el acercamiento a la persona enferma. Se trata desde este punto de vista de una filosofa

Qu hay de cierto en la deshumanizacin de la atencin mdica?


Durante la primera mitad del siglo XX el mdico an actuaba solo y su prctica diaria consista en la atencin de un nmero reducido de pacientes, asista al nacimiento y a la muerte de varias generaciones dentro de una misma familia. El desarrollo de la teconologa mdica impuso diversos cambios con la consulta a mltiples especialistas y finalmente la construccin de las especialidades y tecnologas en grandes instituciones brindando atencin a gran cantidad de pacientes en el menor tiempo posible. Consecuentemente, la currcula mdica tambin cambi, los estudiantes y los mdicos jvenes dejaron de formarse y entrenarse en una carrera esencialmente clnica y de escucha reflexiva junto al paciente para adquirir todo tipo de destrezas tcnicas y paraclnicas y, siempre bajo apuro y presin de sus pares. A fines de los 80 y principios de los 90, la Asociacin

que coloca en el centro de atencin a la persona enferma, que sufre de dolor total, concepto que engloba el dolor fsico, psicolgico, social y espiritual. Ya no ser suficiente el tratamiento biomdico solo, sino que ste es un participante ms en un marco de atencin mucho ms amplio que cubra todos los aspectos del paciente. Ms an, siguiendo a Cicely Sounders, podemos afirmar que los datos mdico biolgicos no nos dicen nada sobre el sufrimiento de una persona que afronta una enfermedad incurable y progresiva. Si el centro de atencin de los cuidados paliativos es la persona enferma, ser entonces una atencin que primariamente respete su autonoma, sus valores y sus prioridades. Es aqu donde se produce, precisamente, ese doble parto simultneo entre los cuidados paliativos y la biotica. Si bien en sus comienzos los Cuidados Paliativos con Ciceley Sounders a la cabeza se basaban, sobre todo por sus orgenes religiosos, en una tica de la conviccin, ello fue cambiando hasta adoptarse hoy en da una tica de la responsabilidad, nuevo cruce entre la biotica y los cuidados paliativos.

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R. LEvIN

Se llama tica de la conviccin a la que atiende la vida moral como la aplicacin directa de los principios universales y reglas morales a cada situacin concreta sin considerar circunstancias ni consecuencias.(4) La tica de la conviccin nos seala la excelencia del deber, de la norma y de los mandatos que se imponen de modo absoluto. Se podra sintetizar en la frmula hgase justicia y perezca el mundo. Hablando religiosamente el cristiano obra bien y deja el resultado en las manos de Dios. Si la clnica es el arte de tomar decisiones en la incertidumbre , ms an en la tica clnica se considera
(5)

te lugar, en estas circunstancias, y siempre en el mejor inters del enfermo y que este puede no coincidir con nuestro inters. Quede claro que no me refiero a situaciones agudas y reversibles: frente a una fractura, la inmovilizacin, frente a un cuadro agudo de FID slo cabe la ciruga. Pero cmo proceder frente a las personas con enfermedades progresivas, incurables y de breve expectativa de vida. Es en esta situacin en que los parmetros de la calidad de vida no deben fijarse exclusivamente desde la medicina sino esencialmente desde la autonoma del enfermo. En Uruguay, que no permaneci ajeno a todos los cambios de la medicina, se agrega adems la enfermedad del multiempleo y la situacin muy particular del mdico que queda muchas veces atrapado en un papel de intermediario entre el enfermo y la institucin que lo emplea. Esta situacin verdaderamente perversa ha transformado la relacin mdicopaciente en una relacin funcionario tcnicousuario; cabe preguntarse si existe una forma ms despersonalizada de relacin. Afortunadamente, se avizoran algunas seales de aliento, con el nuevo plan de estudios se introducen algunos cambios tendientes a mejorar la formacin del mdico mquina. Desde hace dos aos se introdujo la Biotica en forma transversal en la carrera mdica. Desde el ao pasado se incorporaron tcnicas de comunicacin tendientes a mejorar la relacin mdicopaciente. El nuevo SNIS incluye a los cuidados paliativos como una prestacin obligatoria, si bien an no la ha implementado. En el ao 2008 se aprob la Diplomatura en cuidados paliativos del adulto y se abri el primer curso en setiembre de 2009. A fines de 2009 se aprob la creacin de la UDA en cuidados paliativos cuya finalidad es apoyar la docencia en cuidados paliativos a nivel de grado y de post grado y llevar la docencia en cuidados paliativos al interior de la Repblica impulsando el Programa Nacional de Cuidados Paliativos presentado en el marco del PRONACCAN. No es suficiente, pero es un comienzo cuyo objetivo final debe apuntar a fomentar en el estudiante y en los mdicos jvenes la importancia del pensamiento crtico y la toma de conciencia necesaria para transformar un sistema de salud que en vez de satisfacer sus propias necesidades sea un sistema de salud al servicio de los pacientes. Se trata en ltima instancia, de situar en el centro de atencin a la persona enferma, etimolgicamente personare, que el enfermo pueda hacer sonar su propia voz en el centro del escenario de la medicina.

esencial el pensamiento que abarca pacientes nicos en situaciones nicas (el aqu y ahora). Sobre la base de los cuatro principios fundamentales de la Biotica, los Cuidados Paliativos optan hoy por la llamada tica de la responsabilidad, las circunstancias y las consecuencias no pueden ser ignoradas a la hora de tomar decisiones; una tica que no ponga atencin en las consecuencias no ser una tica responsable. Se trata desde este punto de vista de un interro(6)

gatorio implacable y consecuente con uno mismo. El razonamiento en la tica de la responsabilidad implica la responsabilidad del mdico ante s mismo, ante la autonoma del paciente, ante la familia del paciente, ante el equipo de cuidados paliativos y ante la sociedad. Se trata en la prctica clnica diaria de tomar las mejores decisiones posibles dentro de un marco de la mayor libertad de decisin posible para el paciente, con una familia conciente, que no antepone sus propias necesidades a las de su familiar, y frente a una sociedad que pone lmites invocando la justicia distributiva. Ms an no se trata, y ello debe estar muy claro al interior del equipo de cuidados paliativos, de ensear al paciente y su familia a afrontar una enfermedad terminal, si no que se trata de ayudar a afrontar una enfermedad terminal a la manera propia y nica de ese paciente y de su entorno: no habr lugar para ningn tipo de paternalismo. Por supuesto no siempre es posible cumplir con xito con todos los protagonistas ni con todas las condiciones mencionadas y esto tambin debe conocerse al interior del equipo de cuidados paliativos, lo contrario lleva a la frustracin y con el tiempo al burn out, el ms temible de los enemigos de una prctica mdica desmesuradamente autoexigente. Pienso que estos principios deben estar presente en los estudios de grado en forma transversal a la malla curricular. Quede claro que no es ste un mesianismo cuyo objetivo es la formacin del mdico nuevo sino que se trata de que el estudiante sepa, pondere, dnde est parado entre el humanismo, la tecnologa y la persona enferma, finalidad primera y ltima de todas sus preocupaciones. No se trata slo de construir un diagnstico preciso y qu tratamiento aplicar sino de cmo actuar. El estudiante habr de interrogarse sobre qu hacer o no hacer, aqu y ahora, en esta situacin, frente a este paciente, en es-

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Algunas reflexiones sobre la educacin mdica desde la ptica de los cuidados paliativos
R. LEvIN

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Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer

Programa de Prevencin del Cncer de Cuello uterino Dr. enrique Pouey


Rodrguez g*, Alonso R**, Sica A***
Institucin responsable: Programa de Prevencin del Cncer de Cuello Uterino Dr. Enrique Pouey Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer

Resumen
introduccin. En el ao 1994 la Comisin Honoraria de Lucha contra el Cncer inicia un Programa oportunista de Prevencin del Cncer de Cuello Uterino con una experiencia piloto en el rea del Hospital Saint Bois, utilizando como test de tamizaje el Papanicolaou. A partir del ao 2005 se plantea iniciar un proceso de transformacin en un programa de tamizaje organizado a nivel de todo el Uruguay. Material y Mtodo. En coordinacin con la Unin Internacional contra el Cncer se realizaron una serie de asesoras, cursos y pasantas para iniciar este proceso de transformacin. Resultados. Se public un manual de procedimientos donde se establece la estrategia a llevar adelante por el personal tcnico y administrativo vinculado al Programa. Se fortalecieron los laboratorios pblicos de citologa ginecolgica existentes en nuestro pas mediante la incorporacin de tcnicos, administrativos, materiales y equipos. Se implement un curso de formacin de citotcnicos, hasta ahora inexistente en el pas; se desarroll un sistema de control de calidad de la citologa y se implement un sistema de informacin seguro, confiable y accesible a todos los integrantes del programa. conclusin. Se han logrado los primeros objetivos bsicos para iniciar el proceso de transformacin en un programa de tamizaje organizado. Palabras clave: Mass Screening, Early detection cervical cancer, Papanicolaou test, Uterine cervical cancer

El cncer de cuello uterino es una de las localizaciones ms frecuentes de neoplasias en las mujeres de todo el mundo, con marcadas diferencias segn los pases. Este
* Dr. Guillermo Rodrguez. Ex Profesor Adjunto de Clnica Ginecolgica. Coordinador del Programa de Prevencin del Cncer de Cuello Uterino Dr. Enrique Pouey. Comisin Honoraria de Lucha contra el Cncer ** Ing. Rafael Alonso. Profesor Agregado de Mtodos Cuantitativos, Facultad de Medicina. Tcnico del Programa de Prevencin del Cncer de Cuello Uterino Dr. Enrique Pouey. Comisin Honoraria de Lucha contra el Cncer *** Dra. Adela Sica. Mdico Antomo Patlogo. Coordinadora de los laboratorios de Citologa Ginecolgica del Programa de Prevencin del Cncer de Cuello Uterino Dr. Enrique Pouey. Comisin Honoraria de Lucha contra el Cncer

cncer es la primera causa de muerte en los pases subdesarrollados, de los cuales nuestro pas es una excepcin. En Uruguay ocupa el tercer lugar en frecuencia luego del cncer de mama y de colon y recto y el quinto lugar en mortalidad; es responsable de alrededor de 140 muertes por ao. Esta cifra que es la ms baja entre los pases sudamericanos se ha mantenido sin cambios en los ltimos aos. (1)(2) En los pases desarrollados se logr disminuir en forma marcada y sostenida la mortalidad por este cncer utilizando el test de Papanicolaou desde su publicacin en 1947 y posteriormente utilizado en programas de tamizaje organizados a nivel poblacional.(3)(4)(5)(6)(7)(8) Su uso clnico ha tenido una amplia difusin como test de tamizaje para la prevencin secundaria de esta enferme-

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Comisin Honoraria de lucha contra el Cncer

dad. Tambin como complemento de los exmenes diagnsticos, buscando la concordancia con la colposcopia y la biopsia dirigida, asegurando la certeza diagnstica en patologa cervical preneoplsica. En Uruguay la CHLCC (Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer) comenz en 1994 con un programa oportunista de tamizaje con Papanicolaou dirigido a la poblacin usuaria de los servicios de salud del (MSP) Ministerio de Salud Pblica. La CHLCC ha sido la primera institucin en disear un tamizaje de enfermedades neoplsicas a nivel nacional. Durante los primeros aos se procedi al fortalecimiento de los laboratorios de citologa ginecolgica mediante la formacin de recursos humanos tcnicos y administrativos, el suministro de equipos para el procesamiento de la citologa ginecolgica as como al desarrollo de un sistema de informacin confiable con la informatizacin de todos los laboratorios de citologa ginecolgica de ASSE (Administracin de los Servicios de Salud del Estado). Se comprob que en Uruguay existen recursos tcnicos de calidad y con la motivacin suficiente para formar nuevos, en el rea de la prevencin del cncer. Con la finalidad de transformar este programa inicial en un programa organizado se inici un proceso de transformacin con el apoyo de UICC (Unin Internacional contra el Cncer) fijando como primeros objetivos establecer la poblacin objetivo, elaboracin del Manual del Programa, formacin de recursos humanos calificados, instrumentar un sistema de control de calidad de los laboratorios de citologa y crear un sistema de informacin.

FiguRA 1. acciones realizadas en el proceso de transformacin del programa oportunista en organizado * uiCC = unin internacional contra el Cncer. ** CPo = Centro di Prevenzione oncolgica

del pas. Desde el momento en que ellos comenzaron sus funciones dentro de los laboratorios de citologa, se determin la realizacin del CCI (Control de Calidad Interno) en los mismos. Para que la lectura de la citologa garantizara la precisin diagnstica. Para ello se consider necesario contar con un Laboratorio de Citopatologa confiable, lo cual exige controles de calidad tanto de la muestra, como en la lectura de la prueba.(9) En cuanto al CCI en el rea de la lectura de los extendidos citolgicos se acord, segn el asesoramiento de las asesoras de UICC y lo que aconseja la AIC (Academia Internacional de Citologa) que se realizara la reevaluacin del

Material y mtodo
Se procedi a realizar una serie de seminarios asesoras y pasantas tcnicas a travs de UICC prestigiosa organizacin internacional de la cual la CHLCC es miembro. (Fig. 1). En este marco se propuso entre las primeras tareas, elaborar un manual del programa que orientara a sus integrantes en todas las actividades tcnicas y administrativas. Para su elaboracin se plante un borrador inicial sugerido por las asesoras de UICC, para luego con la participacin de todos los integrantes del programa as como del comit de expertos llegar a la versin final del mismo. Se manifest la necesidad de acceder a listados de personas integrantes de la poblacin objetivo con informacin individual para su captacin activa. Se cre una unidad de citologa ginecolgica a nivel nacional dirigida por un citopatlogo coordinador. A partir del ao 2007 y con el fin de aumentar la cobertura del Programa, comenzaron los cursos de formacin de citotcnicos que sern quienes realizarn una parte importante del screening primario en los laboratorios del interior

12% de las muestras catalogadas como negativas en la primer lectura realizada por un citlogo y/o citotcnico segn un muestreo aleatorio, el 100% de las muestras patolgicas y el 100% de las muestras insatisfactorias. A partir del ao en curso se comienz con el CCE (Control de Calidad Externo). Este consiste en la evaluacin de la capacidad del personal del laboratorio, llevado a cabo por un grupo de expertos, que realizan un examen con laminillas, material previamente examinado y que corresponde a lesiones caractersticas con diagnsticos por consenso. All se evala la correlacin citohistolgica y la reproducibilidad diagnstica.(9)(10) Se planific el desarrollo de un sistema de informacin nico con almacenamiento de la informacin en una base de datos centralizada en la CHLCC.

Resultados
Se estableci la poblacin objetivo de 30 a 64 aos, en base a recomendaciones de las guas internacionales de gestin de los programas de prevencin del cncer de cuello uteri-

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FiguRA 2. Productividad anual de los laboratorios de citologa ginecolgica del PPCCu

no.(12) Adems se tuvo en cuenta que las mujeres entre 20 y 30 aos son las que ms acuden a los servicios de salud y se realizan el tamizaje en forma espontnea (figura 5), por lo tanto se reservan los recursos para la captacin activa de las mayores de 30 aos. Luego de mltiples reuniones, talleres y presentaciones ante todos los integrantes durante el ao 2006 y parte de 2007 pas a ser considerado por un comit nacional de ex-

tAblA 1. resultado de informe citolgico (20072009) n insatisfactorias no vinculadas aCg asCus asCH LsiL HsiL 5012 168354 460 4956 907 4240 1079 109 3 16 25 185161 % 2.71 90.92 0.25 2.68 0.49 2.29 0.58 0.06 < 0,001 < 0,001 < 0,001 100

FiguRA 3. Distribucin de los laboratorios de citologa ginecolgica pertenecientes a la red de unidades de asse

Cncer adenocarcinoma in situ adenocarcinoma otro total

pertos para la realizacin de las modificaciones finales. As se lleg a la versin final. Con la participacin del personal tcnico y administrativo se escribi y se public este manual de procedimientos que describe todos los procesos que deben hacerse en cada etapa del PPCCU, y se establece un flujograma de conductas a seguir, segn el resultado del test de tamizaje.(11) No se ha podido acceder a los listados de la poblacin objetivo debido a barreras administrativas y legales de las instituciones consultadas. En su lugar se han llevado adelante diferentes experiencias de captacin, mediante el uso de otros listados como las usuarias del plan de emergencia realizado por el Ministerio de Desarrollo Social. Se elaboraron listados parciales mediante censos barriales realizados en diferentes zonas de las ciudades donde se desarrolla el PPCCU.

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tAblA 2. Control de calidad interno, 2009 Lab. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total Total 464 1395 67 499 412 60 51 176 161 150 3435 Concordantes 398 1017 42 421 334 55 48 174 148 88 2725 % 86% 73% 63% 84% 81% 92% 94% 99% 92% 59% 79% Discordantes 66 378 25 78 78 5 3 2 13 62 710 % 14% 27% 37% 16% 19% 8% 6% 1% 8% 41% 21% Sobrediagnstico 46 257 14 74 48 1 2 1 6 61 510 % 10% 18% 21% 15% 12% 2% 4% 1% 4% 41% 15% Subdiagnstico 20 121 11 4 30 4 1 1 7 1 200 % 4% 9% 16% 1% 7% 7% 2% 1% 4% 1% 6%

Desde su inicio el PPCCU fue progresivamente aumentando la capacidad de procesar lminas de citologa ginecolgica, habiendo procesado ms de 470.000 lminas hasta fines de 2009. Este aumento se hace ms importante a partir del ao 2004, momento en que se plantea iniciar el proceso de transformacin del programa en un programa organizado. (Figura 2). En el ao 2007 se realiza el primer curso de formacin de citotcnicos asegurando con ello mayor productividad de los laboratorios y facilitando el acceso al test de PapanicotAblA 3. resultados del control de calidad externo de los citotcnicos

laou a todas las unidades de tomas de muestras del pas. Concomitantemente de implementa un sistema de control de calidad interno y externo de los laboratorios de citologa que se aplica en todos los laboratorios pblicos pertenecientes al PPCCU. Se obtuvo los primeros resultados: se analizan las planillas enviadas a nivel central correspondientes al CCI (Control de Calidad Interno) realizado en el ao 2009 (tabla 2), con el estudio de 3435 pap, de 10 laboratorios pertenecientes a la red. Los resultados fueron los siguientes: el 79% (2725 pap)

RESULTADO HISTOLGICO (en parntesis se indica el cdigo correspondiente en el formulario PPCCu02) RESULTADO CITOLGICO (en parntesis se indica el cdigo correspondiente en el formulario PPCCu01) neg (1) aCg (2) asCus (3) asCH (4) LsiL (5) HsiL (6) CarC (7) ais (8) aDCa (9) insat (0) Total 13 13 13 13 13 1

NEG (1)

ACG(2)

HSIL(5)

HSIL-IIE*(5)

CARC(6)

ADCA(8)

Total

4 1 4 1 2 1

2 5 2 2 1 1 2 5 5

1 1

8 7

2 1 2 1

8 9 8

3 4 1 3

3 6 1

3 3

16 13 2

2 1 13

6 1 78

neg: normal; insat: extendido insatisfactorio; aCg: atipas clulas glandulares; asCus: atipas indeterminadas en clulas escamosas; asCH: atipas de clulas escamosas, probable lesin de alto grado; LsiL: lesin escamosa de bajo grado; HsiL: lesin escamosa de alto grado; CarC: carcinoma escamoso invasor; ais: adenocarcinoma in situ; aDCa: adenocarcinoma invasor

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FiguRA 4. Distribucin de resultados de citologas ginecolgicas en el perodo enero 2007 a diciembre 2009. n= 185.161 informes.

por encima del 50% (puntaje lmite establecido por el comit de expertos). De los resultados obtenidos (tabla 3) para los citotcnicos la sensibilidad fue del 95%, el valor predictivo positivo fue de un 87% y el valor predictivo negativo del 50%. De esta manera se busca medir las debilidades, delinear y proponer medidas correctivas para los que no alcanzaron un rendimiento ptimo. Una garanta de calidad en la citologa cervicovaginal, incluye todos los aspectos que puedan afectar el diagnstico como un personal competente, con buena educacin y entrenamiento, toma, procesamiento de todas las muestras y su reporte(13), adems de una buena asesora de patlogos, todo esto con el fin de lograr su principal objetivo: disminuir la morbimortalidad por cncer cervicouterino. En cuanto a la frecuencia de los hallazgos de resultados patolgicos se ha mantenido estable desde el inicio del programa. Si analizamos los informes citolgicos realizados durante el perodo enero 2007 a diciembre 2009. Sobre un

de los diagnsticos fue concordante entre la primera y segunda lectura, hubo un 21% de discordancias (710 pap). Dentro de las discordancias, el 15% correspondi a sobrediagnstico (511 pap) y un 6% (200 pap) a subdiagnstico. De esta manera es posible realizar la revisin de las muestras discordantes con cada uno de los observadores involucrados, ver la correlacin citohistolgica y realizar sesiones peridicas de educacin, para la homogeneizacin de conceptos y nomenclatura. Con respecto al CCE (Control de Calidad Externo), el porcentaje global de aprobacin fue superior al 70% para mdicos y citotcnicos. Todos los participantes estuvieron
FiguRA 5. Distribucin porcentual de resultado del informe citolgico segn edad.

total de 185.161 informes citolgicos, ms del 90% de las citologas no tiene resultados vinculados a cncer. Un 6% es patolgico y tiene diferentes grados de vinculacin con el cncer de cuello uterino, con un 3% de citologas insatisfactorias. (Figura 4). En los resultados patolgicos se encuentra una frecuencia elevada de lesiones precancerosas: HSIL (lesiones intraepiteliales de alto grado) 1079 extendidos 0,58% y ASCH (extendidos con clulas atpicas con alta probabilidad de corresponderse con un SIL de alto grado) 907 extendidos 0,49%, mientras que como cncer invasor se informaron 109 extendidos 0,06%. (Tabla 1).

Extendidos totalesExtendidos LSIL, HSIL, Cncer segn edad (20072009)


25.0%

20.0%

15.0%

% Extendidos HSIL % Extendidos total % Extendidos LSIL % Extendidos Cncer

10.0%

5.0%

0% 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85- +

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La distribucin por edades de las mujeres captadas predomina el grupo de 20 a 30 aos y va descendiendo lentamente la captacin de las mujeres entre 30 y 45 aos. (Figura 5). Las lesiones LSIL (intraepiteliales de bajo grado) predominan en el grupo de mujeres de 20 a 24 aos, mientras que las HSIL (lesiones intraepiteliales de alto grado) tienen su mayor frecuencia en el grupo de mujeres de 30 a 34 aos. La mediana de la edad de los casos diagnosticados por citologa como cncer invasor fue 47 aos. Se desarroll un sistema de informacin que permite mediante el empleo de un formulario nico para todos los laboratorios de citologa del pas recabar toda la informacin de las muestras extradas en las diferentes unidades de tomas de muestras de citologa ginecolgica, con control de los lapsos de envo de las muestras al laboratorio, del procesamiento tcnico, emisin de informe, con las caractersticas de calidad de la muestra y diagnstico citolgico. Este sistema se aplica mediante un nuevo sistema informtico instalado a partir del ao 2007, cuyas entradas de la informacin estn en cada laboratorio de citologa ginecolgica de las unidades ejecutoras de ASSE que envan la informacin en tiempo real a travs de internet a la base central en la CHLCC. (Figura 3). El sistema informtico permite adems ingresar el seguimiento de los resultados de citologa patolgicos mediante el ingreso de las colposcopias correspondientes a las mujeres con informes citolgicos patolgicos. Esta actividad de seguimiento se ha comenzado a registrar en algunos departamentos como Paysand y Rivera. Se ha comenzado a registrar el tratamiento de las usuarias captadas por el Programa tratadas en el Hospital Pereira Rossell y se est planificando el ingreso de esta informacin de otros centros de tratamiento.

rie de acciones tendientes a la transformacin del programa oportunista inicial en un programa organizado. Para ello fue un primer logro la publicacin del Manual de Procedimientos donde se encuentran establecidos todos los pasos que debe seguir cada integrante del PPCCU tcnico y administrativo. Se estableci la poblacin objetivo y se estableci un control de calidad de la citologa aplicable a todos los laboratorios del pas. Estos controles de calidad aseguran a las pacientes que consultan como a los evaluadores, que los resultados que se estn emitiendo sean confiables, detectando las posibles debilidades que puedan tener internamente para poder ser corregidos y ofreciendo un adecuado manejo de las posibles lesiones que puedan presentarse.(10) Entre los errores que afectan la validez, efectividad y eficiencia del estudio citolgico se encuentran la obtencin de la muestra, la fijacin, tincin, transporte al laboratorio y la observacin realizada por el citlogo. Son todos estos parmetros los estudiados en el Control de Calidad de los procedimientos del laboratorio. Se desarroll un sistema de informacin seguro y confiable al que pueden acceder en forma gratuita los laboratorios de citologa ginecolgica que lo requieran. En conclusin: se han logrado los primeros objetivos bsicos para iniciar el proceso de transformacin en un programa organizado de tamizaje a nivel nacional.

bibliografa
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Discusin
Publicaciones sobre los programas de prevencin del cncer de cuello uterino a nivel de Latinoamrica(14) informan que varios pases han tratado de implementar programas de prevencin basados en la citologa ginecolgica como test de tamizaje pero sin xito. Se les atribuy la falta de resultados positivos en la mayora de los casos a defectos en la organizacin de los programas. Los programas organizados son los que han demostrado ser ms eficientes en lograr los objetivos de descender las tasas de incidencia y mortalidad por cncer de cuello uterino. En algunos pases como Italia se demostr la mejora en la eficiencia de los programas de prevencin del cncer de cuello uterino cuando sobre un programa oportunista ya existente se introdujo un proceso de tamizaje organizado, mejorando la captacin de lesiones precancerosas y cncer.(15) Por este motivo en Uruguay se implementaron una se9. 8. 7. 6. 5. 4. 3.

http://www.urucan.org.uy/uilayer/ve/pve_datos_epidem_detalle_estadistico.htm Alliance for Cervical Cancer Prevention (ACCP). Cervical cancer prevention fact sheets [sede Web]. Disponible en: http://www.alliancecxca.org/english/publications.html#factsheets Ronco G, Anttila A. Cervical cancer screening in Europe: changes over de last 9 years. Eur. J Cancer, 9; 45: 26392641. Ronco G, Segnan N, Giordano L, Pilutti S, Sinore C, Ponti A. et al. Interaction of spontaneous and organised screening for cervical cancer en Turin, Italy. Eur. J Cancer, 1997; 33(8): 12627. IARC Working Group on the Evaluation of CancerPreventiveStrategies. Lyon, France, 2004. Cervix cancer screening. Lyon: IARC Press, 2002. (IARC Handbooks of Cancer Prevention, n 10). World Health Organization. Comprehensive cervical cancer control; a guide to essential practice. Geneva: WHO, 2006. Hakama M, Miller AB, Day NE. Screening for cancer of the uterine cervix. Lyon: IARC, 1986. (IARC Scientific Publications, n 76). Montalvo de Muoz P, Argueta de Gonzlez E. Gua tcnica para el control

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couterino: manual para gestores. Seattle: ACCP, 2006. 13. Salas Diehl, I, Prado Buzeta R, Muoz Magna R. Manual de procedimientos del Laboratorio de Citologa. Washington: OPS, 2002. 14. Murillo R, Almonte M, Pereira A, Ferrer E, Gamboa O, Jernimo J, Lazcano Ponce E. Cervical Cancer Screening Programs in Latin American and the Caribbean. Vaccine; 26(Suppl 11): L3748, 2008. 15. Ronco G, Pilutti S, Patriarca S, Montanari G, Ghiringhello B, Volante R, Giordano L, Zanetti R, Mancini E, Segnan N, and the Turin Cervical Screening Group. Impact of the introduction of organized screening for cervical cancer in Turin, Italy; cancer incidence by screening history 199298. Br. J Cancer, 2008; 93: 376378.

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Normas de publicacin

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normas de publicacin

Generalidades
Los artculos entregados para su publicacin en Revista de Oncologa Mdica debern adecuarse a las siguientes normas. Re-

Ttulo del artculo redactado en forma concisa pero informativa, con subttulos si corresponde. Nombre completo de cada autor, con la mencin del grado acadmico ms alto. Cargos docentes o cientficos que ocupa (n), nombre del departamento, institucin o dependencia de acta (n). Nombre del departamento o institucin responsable. Nombre, direccin, telfono, fax o email del autor responsable de la correspondencia acerca del manuscrito. La fuente o apoyo en forma de subvenciones, equipos, frmacos o todos ellos.

cuerde respetar y atenerse a las mismas para evitar retrasos en la edicin de sus trabajos. Los trabajos sern inditos y originales. Una vez entregados no podrn ser presentados en otra publicacin, salvo que hayan sido rechazados por el Consejo Editorial. Tampoco se aceptarn trabajos con modificaciones parciales que no cambien sustancialmente el contenido del mismo, ya presentados o publicados en otra revista. El manuscrito, redactado en espaol, se presentar escrito en computadora PC compatible, usando MS Word o un programa compaptible de procesamiento de textos, en papel de formato estndar A4, impresas de un solo lado, a doble interlineado, con un margen lateral de 4 cm, un original y dos copias impresas adems de un CD conteniendo toda la informacin por separado (textos por un lado, tablas y cuadros por otro, grficos por otro y figuras, fotos e ilustraciones por otro lado).
Las tablas y las figuras se presentarn en archivos separados del texto, en procesadores adecuados a su fin, en el

Resmenes y palabras clave:

La segunda pgina del manuscrito debe contener un resumen


en espaol, portugus e ingls, de no ms de 250 palabras

ordenado de la siguiente manera: Introduccin, Material y Mtodo, Resultados, Conclusiones, donde se establezcan los objetivos del estudio o investigacin, los procedimientos bsicos, los principales descubrimientos y las conclusiones finales. Deben enfatizarse los aspectos nuevos e importantes del estudio y las observaciones. Se debe usar la forma impersonal, omitiendo juicios crticos o comentarios sobre el valor del artculo y se evitarn las citas de autores y las referencias a tablas, cuadros e ilustraciones. Palabras clave: se utilizar un mximo de 10, que se colocarn a continuacin de los resmenes. Debern describir el contenido del artculo y facilitar su inclusin en ndices, dentro de lo posible de acuerdo a los descriptores MeSH.
Texto.

soporte electromagntico preferido, debidamente identificados y ordenados. Las tablas se pueden presentar en archivos de extensin original .xls o .doc, sin tramas ni texturas de fondo, en blanco y negro. Los archivos de las figuras, fotos e ilustraciones siempre aparte de los archivos de textos y tablas; nunca insertadas entre los textos o copiadas de publicaciones electrnicas alojadas en la web , se deben presentar en extensio-

nes .tif, en blanco y negro o escala de grises, a una resolucin de salida de 300 dpi. El manuscrito debe ir acompaado con una carta de presentacin y la firma y autorizacin de todos los autores, aprobando los resultados del trabajo, declarando la no presentacin simultnea o la publicacin previa del trabajo en otros libros o revistas nacionales o internacionales. Los artculos sern vistos por el Consejo Editorial quienes valorarn la forma y el contenido y sometern los artculos al arbitraje por pares, de lo que pueden surgir las siguientes posibilidades: 1) aceptados sin modificaciones; 2) publicados previas modificaciones aceptadas por los autores y 3) no aceptados. Los motivos de la no aceptacin y de las correcciones propuestas sern notificadas a los autores. Comenzar en la pgina 3. En general, aunque no necesariamente, constar de las siguientes secciones: Introduccin Revisin de la literatura Material y Mtodo Resultados Discusin Conclusiones. En artculos muy extensos podrn ser necesarios ms subttulos.
Introduccin.

Se exponen con claridad la naturaleza, los fundamentos y los objetivos del estudio, dando una idea de su alcance e importancia, as como de las limitaciones. Los objetivos deben figurar al final de la introduccin.
Revisin de la literatura.

Debe basarse en una revisin lo ms exhaustiva posible, que permita actualizar los conocimientos en los asuntos que tengan relacin directa y especfica con el trabajo en cuestin. Es conveniente evitar el exceso de citas, sometindolas previamente a una seleccin que asegure coherencia y unidad temtica.
Material y mtodo.

Presentacin del trabajo


Los trabajos deben presentarse de acuerdo a las siguientes normas: Las pginas deben numerarse consecutivamente arriba y a la derecha. Tablas y figuras: debe sealarse en el texto el lugar donde referirse a la tabla o a la figura. (No incluir ni tablas ni figuras en el texto). Cada tabla o ilustracin debe imprimirse en papel por separado con el ttulo y la leyenda correspondiente y debe guardarse en el CD en un archivo separado.
Pgina del ttulo. Debe incluir:

Se describen los procedimientos utilizados, de forma que el lector pueda juzgar sobre la propiedad de los mtodos y el grado de precisin de las observaciones. Se identifican los mtodos, aparatos (nombre y direccin del fabricante entre parntesis) y procedimientos en forma detallada, de manera de permitir la reproduccin de los resultados. Se darn referencias sobre mtodos es-

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normas de publicacin

tablecidos, incluyendo adems, en este caso, una breve descripcin. Se describirn los mtodos nuevos o modificados sustancialmente, explicando las razones de su uso y evaluando sus limitaciones. Los procesos qumicos y frmacos utilizados se mencionan por principio activo, incluyendo dosis y forma de administracin. no deben mencionarse nombres de pacientes, iniciales o nmero de ingreso a los hospitales.
Normas ticas.

Bibliografa
Las referencias bibliogrficas se numerarn consecutivamente, en el orden en que aparecen mencionadas en el texto. Las referencias que slo se citan en tablas o figuras, deben numerarse segn la aparicin de las mismas en el texto. Se redactarn de acuerdo con la forma adoptada por la Biblioteca Nacional de Medicina de los EE.UU., empleada en el Index Medicus. Los ttulos de las revistas se abreviarn, de acuerdo con el estilo adoptado por el Index Medicus, para lo que deben consultarse las publicadas anualmente, en el nmero de enero. Para las revistas latinoamericanas, se utilizarn las abreviaturas del Index Mediculs Latinoamericano. Debe evitarse el uso de observaciones no publicadas. El autor debe verificar las referencias en las publicaciones originales.
Artculos de publicaciones peridicas.

Cuando se presenten experimentos sobre seres humanos, se indicar si los procedimientos que se siguieron estaban de acuerdo con las normas ticas del comit responsable (institucional o regional) o con la declaracin de Helsinki en la versin revisada de 1996,
Estadstica.

Describir los mtodos estadsticos con suficiente detalle como para permitir al lector preparado, el acceso a los datos originales que verifique los resultados que se presentan. Cuantificar los hallazgos, siempre que sea posible y presentarlos con los indicadores apropiados de medicin de error o de incertidumbre (como los intervalos de confianza). Se debe evitar el fiarse exclusivamente de comprobaciones de hiptesis estadsticas, como el uso de valores de p, que no permiten transmitir una informacin cuantitativa importante. Se debe discutir la elegibilidad de los sujetos de experimentacin. Se deben dar detalles sobre la aleatorizacin. Se han de describir los mtodos, y el xito de cualquier tipo de tcnica para observar a ciegas. Informar sobre complicaciones del tratamiento. Precisar el nmero de observaciones. Mencionar los casos perdidos de la observacin (como los abandonos en un ensayo clnico). Las referencias para el diseo del estudio y los mtodos estadsticos se debern remitir, cuando sea posible, a trabajos estndar (con pginas consignadas), en lugar de remitir a los trabajos donde los diseos o mtodos fuero originalmente publicados. Especificar cualquier programa de computadora de uso general utilizado.
Resultados.

Autor o autores del artculo. Ttulo. Titulo abreviado de la revista, ao de publicacin; volumen: pginas. Se mencionarn hasta seis autores. Cuanto el artculo tenga siete o ms, se mencionarn los seis primeros, seguidos de la expresin latina et al.
Libros y otras monografas.

Los datos bibliogrficos se ordenan, en general, de la siguiente forma: Autor. Ttulo. Subttulo. Edicin. Lugar de publicacin (ciudad): editorial. Ao; pginas o volumen.
Autor personal.

Se menciona el apellido del autor y la inicial del nombre, todo en maysculas. En caso de varios autores, se mencionan todos separados por una coma. La inicial del nombre no lleva punto.
Autor corporativo.

Es la entidad responsable del trabajo. Se la menciona en su idioma original, en forma desarrollada.


Ttulo y subttulo.

Se anotan tal como aparecen en la publicacin.


Edicin.

Se indica en nmeros arbigos, seguida de la abreviatura ed. Ejemplos: 5 ed. 6 th ed. 5eme ed. Si es primera edicin, no debe anotarse.
Pie de imprenta.

Es el informe riguroso de la observacin experimental. Debe presentarse en forma clara, concisa y lgica, utilizando cuadros, estadsticas grficas y otras ilustraciones que permitan una mejor interpretacin de los hechos que se quieren demostrar. Deben ajustarse a los objetivos planteados en la introduccin.
Discusin.

Lugar de publicacin (ciudad): editor (se menciona el principal, eliminando palabras como Compaa, Limitada, e Hijos, etc.) y ao de publicacin. Ejemplo: Mxico: Interamericana, 1976.
Pginas.

Se abre juicio sobre los resultados obtenidos, se explica, discute y puntualiza su idoneidad y sus limitaciones, comparndolos con los de otros autores. Se debe mostrar cmo los datos obtenidos en los resultados pueden llevar al planteo inicial.
Conclusiones.

Se menciona con nmeros arbigos y puede comprender: nmero total de pginas: 729 p., Pginas consultadas: 724729 (7249). Volumen: v.5.
Parte o captulo de un libro.

La ordenacin de los datos bibliogrficos es la siguiente: Autor. Ttulo. Edicin. (Si es la primera edicin, no debe anotarse). Lugar de publicacin: editor, fecha: pginas. La entrada principal se hace por el autor del captulo, seguido del ttulo y a continuacin la referencia completa del libro, precedida de la expresin latina in. Congresos, Conferencias, Reuniones. Se entran por el ttulo del congreso, seguido del nmero, lugar de realizacin y fecha.

Se destacan los descubrimientos o aportes importantes del trabajo los que deben estar ntegramente respaldados por los resultados y ser una respuesta los objetivos de la investigacin.
Agradecimientos.

Se dirigen solamente a aquellas personas que han contribuido sustancialmente al estudio.

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normas de publicacin

Tablas
Deben hacerse en hoja aparte, respetando el doble espacio, numeradas consecutivamente con nmeros arbigos y con un ttulo breve. Cada columna debe llevar un encabezamiento corto o abreviado. Las notas explicativas irn al pie de la pgina, lo mismo que la explicacin de las abreviaturas no conocidas utilizadas en cada tabla. Las tablas se citarn en el texto en orden consecutivo. Si se emplean datos de otras fuentes, debe ser mencionado el agradecimiento y el permiso.

Leyendas de las ilustraciones


Las leyendas deben escribirse a doble espacio, cada una en pgina separada, con el nmero correspondiente a la ilustracin. Cuando se utilicen smbolos, nmeros o letras para identificar parte de la ilustracin, debe explicarse claramente en la leyenda.

Unidades de medida
Las medidas de longitud, peso y volumen se deben informar en unidades mtricas (metro, kilogramo, litro) o sus mltiplos decimales. Las temperaturas se deben consignar en grados centgrados. La presin arterial se debe dar en milmetros de mercurio. En las mediciones hematolgicas y bioqumicas se ha de emplear el sistema mtrico segn el sistema internacional de unidades (SI). Los editores pueden solicitar que las unidades alternativas o que no sean del SI sean aadidas por autor antes de la publicacin.

Fotografas
Sern bien ntidas, impresas en blanco y negro o escalas de grises, adjuntando un archivo correspondiente en disquete o CD, con una resolucin de salida de 300 dpi, en un tamao no mayor al de una foto de 14 x 21 cm, en extensin .tif / .jpeg. Las letras, nmeros o smbolos sern los suficientemente grandes (cuerpo 10) para que sean legibles despus de la reduccin. Los ttulos y las explicaciones detalladas irn aparte, en las leyendas para ilustraciones. Todas las ilustraciones debern ir numeradas y referidas en el texto. Cuando se trate de microfotografas, se sealar la tcnica utilizada, as como la escala. Los smbolos u letras deben contrastar con el fondo. En caso de enviar ilustraciones o fotografas en color, los gastos de publicacin en un lugar especfico de la revista irn por cuenta del autor si se considera imprescindible la inclusin de las mismas a todo color.

Abreviaturas y siglas
Utilizar slo la abreviatura estndar. Evitar las abreviaturas en el ttulo y en el resumen. El trmino completo que est representado por una abreviatura o sigla debe preceder a su primer uso en el texto, a menos que sea una unidad estndar de medida.

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Envo de trabajos a publicar: Redactor Responsable: Dr. Diego Touya Departamento de Oncologa Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela Avenida Italia s/n. Montevideo, 11.600. Uruguay. Telefax: (598 2) 487 2075 Correo electrnico: onco_cli@hc.edu.uy Sitio web: www.oncologiamedica.hc.edu.uy Contactos para publicar o patrocinar la Revista: Administracin: Ediciones del Trbol. Sra. Ana Tomeo Tel. (598) 2411 3890 Email: lhvignolo@adinet.com.uy Edicin: dpereira.uy@gmail.com