Comprobante de Autorización y Realización de Prestación

Fecha: 03/11/2023

Autorización Número: 00100-000023340703 Estado: AUTORIZADA

Afiliado: 16651007 DIAZ, JUAN CARLOS Edad 59 años

Plan: PLAN ISSN Cobertura: COBERTURA GENERAL

Fecha de Prescripción: 03/11/2023 Fecha de Realización: 03/11/2023

Prescriptor: CECCHINI, MARCELO GABRIEL Matrícula: 2665

Efector: URRERE, CARLOS LUIS Matrícula: 323

Prestador: 666 - KUGLER URRERE S.H. Sucursal: 1

Dirección: RIOJA N° 36 Código Postal: 8300

Localidad: NEUQUEN Provincia: NEUQUÉN Teléfono: ( 299 ) 4427772 - 193

Código Cod. Prestador Descripción Cant. Coseguro ADM MED

340301 RX TORAX/TELERADIOGRAFIA DE TORAX 1,00 611,08 AUTORIZADA

340302 RX TORAX (POR EXPOSICION SUBSIGUIENTE) 1,00 431,71 AUTORIZADA
340201 RX SENOS PARANASALES 1,00 611,08 AUTORIZADA
340202 RX DE CRAN.CARA,SEN.PARAN.(POR EXPOSIC.SU 1,00 413,77 AUTORIZADA

Total Coseguro: 2.067,64

Firma del Afiliado:

Aclaración:

Documento:

Firma y Sello del Profesional: