CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por la presente yo _________________________________________

autorizo a realizar el proceso de psicodiagnóstico por la
Psic.___________________________________, pasante de la licenciatura en Psicología
Clínica de la universidad Claustro Universitario Valle de Anáhuac con domicilio en Las
Cruces Manzana 009, San Pablo, 56334 Chimalhuacán, Méx.

Tomo conocimiento de que dicho análisis incluirá la aplicación de pruebas psicológicas

diagnósticas, entrevista y recolección de datos personales necesarios, cabe señalar que
dicha información será resguardada de forma confidencial y no se usara para ningún otro
propósito fuera del objetivo psicoeducativo.

Y de ser necesario se dará parte de cualquier problemática o atención que sea necesaria
para proporcionar “las recomendaciones que se consideren oportunas” para una óptima
mejora en la salud integral del participante.

Firma de autorización