SECCION 3 Examen fisico rs Examen fisico del abdomen Marcelo E. Alvarez, Horacio A. Argente y Guillermo Mendoza INTRODUCCION La aparicién de téenicas ripidas y sencillas, como la cccografia. y de otras mas complcjas, como la tomografia computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) ha evado lentamente a examinar el abdomen en forma muy superficial v aun. en aleunos casos, casi al abandono de la semiologia abdominal. También han favorecido esta acti tud diversas publicaciones que parecen demostrar que la sensibilidad y la especificidad del examen fisico no hacen un método muy fiable. Sin embargo, hay hechos que no pueden desconocerse. Los métodos complementarios de diagnéstico no siempre estin disponibles, tienen indices de sensibilidad y especi- ficidad que nunca son del 100% y también son dependien- tes del operador. También es cierto que cuanto menos se censefan y practican las maniobras semioligicas, menores son las habilidades y peores los resultados de quienes las realizan. Por supuesto, estas afirmaciones son igualmente aplicables a todo el examen fisico. ‘A continuacién, se describiré, en algunos casos, més dde un método de palpacién para cada drgano. A medida «que transcurre el tiempo y se adquicre experiencia, el mé- dico seleccionaré la maniobra con la que obtiene mejores resultados, GENERALIDADES Para examinar el abdomen, el paciente debe estar en la camilla en decibito dorsal (posicién supina), la cabeza sobre una almohada, las piernas extendidas y las manos las lados del cuerpo. En pocas ocasiones es conveniente «que tenga los musios flexionados, pero siempre, en estos €asos, con una almohada bajo las rodillas. El médico se ubiea'a la derecha, con una iluminacién transversal que acenttic los desniveles. Desde el punto de vista topogrfico, el abdomen se di vide en nueve regiones delimitadas por dos lineas hori- zontales, la superior 0 subcostal, que pasa por la parte in- ferior de las décimas costillas, y la inferior. a traves de las, cerestasiliacas, y dos lineas verticales que pasan por el punto medio entre la espina ilfaca anterosuperior y la linea media. As{ se delimitan, en los lados, los hipocon- rios. los flancos ¥ las fosas iliacas, yen cl centro cl epi- vastrio. a revién umbilical v c\ hinagastria (fic. 41-1) Esta nomenclatura es de uso habitual en nuestro medio. tra division topografica, més sencilla, divide el abdomen cen cuatro cuadrantes resultantes de dos lineas que pasan por el ombligo, una vertical y otra horizontal. Si bien los pasos semiolégicos habituales son inspec- ién, palpacién, percusién y auscultacién, en la semiolo- gia del abdomen esta sistematica se modifica comenzando €on la inspeccién, siguiendo con la auscultacién y la per- ‘eusién y por dltimo, la palpacién. Esto permite que los so- nidos auscultados sean los espontincos del paciente y no Jos provocados por la percusién y la palpacién. INSPECCION En primer lugar, en la inspeceién estitica, se debe ob- servar la forma del abdomen, que en condiciones norma- Jes es plano en la parte superior y levemente abovedado en la inferior. Puede encontrarse totalmente distendido (ab- domen globoso) conservando el ombligo hacia adentro, como ocurre en la obesidad o el gran meteorismo, 0 con clombligo procidente, lo que indica ascitis importante de répido desarrollo (fig. 41-2). Sila ascitis es antigua, las pa- redes laterales se alojan, el abdomen se achata y el iquido se ubica en las regiones laterales, lo que recuerda la forma del abdomen de un sapo (abdomen en batracio).. La distensién abdominal de predominio superior, en general intermitente, y en el periodo posprandial, que se observa en personas dispépticas y que se relaciona con la ingesta de bebidas gaseosas, azicares, aerofagia, retardo de la evacuacién gastrica 0 hipotonia intestinal, es gene- rada por la distensién del estémago. El embarazo, los ‘Semiologia Médica 2* ed. Argente. ©2013. Editorial Médica Panamericana.P| Parte IX + Aparato digestivo Foss recha | toon teria Estomago Lebuto tied dot higato Reta Cabeza dal pircreas Epipon mayor Mosenterio Colon wonsverso Intestino delgado posta “echo gitico = seater See unos Colon descencente Rtn izqverdo ‘sos dointestvo delgado ‘Colon skgroide ‘vero zero {es PR Fo. grandes fibromas uterinos, el globo vesical y los quistes de ovario abovedan el abdomen inferior desde el pubis hacia arriba. Las viseeromeyalias y los tumores pueden provocar abovedamientos asimétricos, por ejemplo, vientre esplé- nico o vientre hepstieo, Otros abovedamientos pueden ser producidos por una dilatacién géstrica aguda 0 de agin Fig. 41-2. Abdomen globoso con ombiigo procidente por her ria umbilical y circulacin colateral en un paciente cimético con, ascits, Division topografica del abdomen y contenido de cada una de las regiones. sector del intestino delgado, o por la torsion del sigmoide sobre su eje (vilvulo sigmoideo), Pueden verse aboveda: ‘mientos ms circunscritos y superficiales, debidos alipo- mas subeutincos, hernias (protrusién de una viscera por los puntos débiles naturales de la pared) o eventraciones (protrusién de una viscera por defecto de los misculosab- dominales a nivel de una cicatriz.quirirgica). En el desnutrido, a forma es ebncava (abdomen exea- vado), con la pared francamente hipoténica y pliegues abundantes. Un abdomen plano por eontractura muscular ysin movilidad respiratoria (abdomen en tabla) acompa- ‘ado por dolor, indica una peritonitis subyacente ‘Normalmente,en personas delgadas pueden observarse latidos, sobre todo en el epigastrio, que corresponden a la aorta, Pueden significar también un hallazgo patol6gico por un aneurisma de aorta o el latido del ventriculo dee. cho agrandado. En personas muy delgadas también se observan algu: ‘nos movimientos peristalticos centrales, de corta dura i6n, correspondientes al intestino delgado, Distinta es la situacién en la obstruccién intestinal, en la que, en la lucha contra el obstaculo, a contraccidn intestinal inter- mitente, francamente dolorosa, es vigorosa y puede ser vista aun con un paniculo adiposo normal. En la subobs- truccién puede observarse el tumor fanttasma, consis- tente en un abovedamiento localizado que desaparece después de contraeciones peristélticas visbles y dolorosas acompafiadas por un ruide hidroaéreo de vaciarniento del asa proximal, En la fases iniciales del sindrome pilorico se observan las contracciones géstricas intermitentes en clepigastrio. Seriologia Médica 2" ed, Argente. 62013, Ediorial Médécs Panamericana,Fig. 41-3. Equimosis alrededor del ombiligo (signo de Halsted: Gallen) y en los flancos(signo de Grey Turner) como evidencia de hhemorragia retroperitoneal en un paciente con pancreatitis ‘rave. En la piel del abdomen se repara de modo especial en la existencia de circulacidn colateral, cicatrices por ciru- alas y estrias atroficas por distensiGn previa de la piel {(obesidad, ascitis, embarazo) 0 debidas al sindrome de ‘Cushing, Se observa el vello pubiano, de forma triangular cen la mujer y romboidal en el hombre. Su disminucién en la insuficiencia hepstica o la alteracién de su distribucién indican trastornos hormonales. En el embarazo tubario roto y en Ja pancreatitis aguda tardia pueden aparecer manchas hemorrdgicas alrededor del ombligo (signo de Halsted-Cullen) y en tos flancos (signo de Grey Turner) (fig. 41-3). El ombligo puede encontrarse desplazado por retrac- mes de la pared o por tumores intraabdominales. Puede ser asiento de hernias o de metistasis de tumores intraabdominales, en forma de nédulos, que al erecer ter- minan infltrando la piel (nédulo de la hermana Maria José). Aa inspeccién estitica debe seguir la inspeccién di- ndmica, solicitindole al paciente que realice una inspira- i6n profunda (inflar el abdomen”) y luego que “chupe” su abdomen, Estas maniobras pueden poner en eviden- hernias, eventraciones, una hepatomegalia 0 espleno- ‘megalia, y la incapacidad de realizarlas es indicativa de inflamacién pleural, absceso subfténico o peritonitis. La inspeceién continta haciendo que el paciente aumente su presidn intraabdominal (maniobra del esfuerzo) al cle- var la cabeza con oposicién (la mano del médico en la frente del paciente) o clevando las piernas, se contrae la pared abdominal. Puede poner de manifiesto hernias, eventraciones o la separacién de los misculos rectos an- teriores del abdomen (diastasis de los rectos), un ha- llazgo muy comiin. El cuadro 41-1 presenta un resumen de los elementos que se evakian mediante la inspeccién del abdomen. AUSCULTACION La auscultacién del abdomen es un método sencillo y se realiza apoyando la membrana del estetoscopio sobre 1a pared abdominal con el paciente respirando lentamente © en apnea. En condiciones normales, se escuchan er ruidos hidroaéreos (REA), también lamados borbo ‘mos, que son suaves, continuos, con una intermitencia de 5.30 por minuto, no acompanados por dolor y que a ‘veces s¢ oyen a distancia, producidos porla movilizacién del contenido liquido-gaseoso del intestino, ‘Cuando aumenta el contenido gaseoso por la ingesta de gas o alimentos fermentativos, los RHA son mis in- tensos y frecuentes. En las gastroenteritis agudas, aca zan su maxima intensidad en los momentos de dolor (cé- lico intestinal). La auscultacion es valiosa en los casos de distension abdominal en los cuales se sospecha ileo. La presen ‘A pesar de lo mencionado antes, la auscultacién del abdomen ha ido perdiendo importancia en los dltimos afios debido a la demostracién de sus falencias. Asi, se ob- servan cuadros obstructivos con peristaltismo normal y, de modo similar, un abdomen silencioso no descarta una obstrucciGn intestinal ni establece siempre el diagndstico de fleo paraltico. Los RHA son muy variables de un mo- ‘mento a otro, por eso la auscultacién debe durar mas de 5 minutos ¢ incluir todos los cuadrantes abdominales; se requiere gran experiencia para interpretar los ruidos pe- ristalticos. La auscultacién de soplos abdominales reconoce di ferentes origenes: sobre la aorta abdominal (por aneuris- ‘mas), sobre las arterias renales (por estenosis en la hiper- tensién renovascular) 0 sobre la arteria mesentérica (en la angina abdominal). Hasta en un 20% de las personas normales pueden hallarse soplessistolicos en el epigastio, pero cuando ‘elsoplo es sistodiastalica y sehalla en un paciente con ‘sospecha de hipertensién renovascular, el cociente de proba- bilidad (CP) positivo de este hallazgo es de 39 con una sensi- bilidad del 39% y una especificidad del 93%. Eventualmente pueden auscultarse soplos sobre la su- perficie hepatica en los hepatomas y los hemangiomas, y ‘Somiologia Médica 2 od. Argento. 62013. Editorial Médica Panamericana.GA¥ Parte ix- Aparato digestivo Ce uidos hidroaéreas Frotes frotes sobre el higado y el bazo, por perivisceritis en el infarto hepatico y esplénico. En la hipertensién portal, en ocasiones se ausculta un ‘murmullo venoso a nivel umbilical, que es de tono suave ‘e indica la repermeabilizacién de la vena umbilical. Elcuadro 41-2 presenta un resumen de los elementos ‘que se evaliian mediante la auscultacién del abdomen, PERCUSION Debe hacerse con suavidad y dejando apoyado el dedo percutor en cada golpe (sin rebote), que suele ser nico, aadilerencia del torax donde se aplican dos golpes y se lo hace con rebote, La razén es la diferencia de sonoridad ‘de ambos compartimentos, més breve y bajo el sonido respiratorio, y mis prolongado y retumbante el sonido ab- dominal (timpanismo), Fig. 41-4, Percusion del abdomen. 1. Ascii libre. 2. Globo ves! ‘al, embarazo, tumores de Utoro y ovario. ‘Semiologia Mecica 2° ed. Argente. ©2013. Editorial Médica Panamericana, Se percute de arriba hacia abajo en forma radiada, co- menzando desde el apéndice xifoides hasta el hipogastrio yy luego desde aquel hacia ambas fosas iiacas. Su utilidad radica en delimitar érganos macizos (higado y bazo) o tu- ‘moraciones, que dan un sonido mate, del resto del abdo- ‘men, que normalmente es timpénico, Su sonoridad no es homogénea, pues el timbre varia en los distintos segmen- tos del intestino y segiin su contenido gaseoso. Con la pereusién, se delimitars también el espacio se- milunar de Traube (porcidn toriciea del hipocondrio inguicrdo), delimitado por el higado a la derecha, el bazo ala izquierda, el corazén por arriba y el reborde costal por abajo. Normalmente es timpanico y son causas de ‘matidez del espacio de Traube, la esplenomegalia, el de- srame pleural izquierdo, el agrandamiento del Iibulo iz- quierdo del higado y los tumores voluminosos del techo gistrico. La percusién del abdomen adquicre especial valor en presencia de distensiém abdominal. El incremento del contenido gaseoso genera aumento del timpanismo, ‘mientras que la presencia de liquid (ascitis), tumoracio- nes o visceromegalias dara matider. Cuando hay ascitis libre, el limite superior de la matidez es céncavo hacia arriba; en el globo vesical, los grandes quistes de ovario ‘0 miomas uterinos y el embarazo, la matidez tiene con- vexidad hacia arriba (fig. 41-4). Eldiagndstico de ascitis se completa eon otras dos maniobras, la de ka matidez desplazable y la de la onda aseitiea. En la primera, se percute cl abdomen con cl paciente en deeabito lateral, de arriba hacia abajo, delimitando una linea horizontal «de matidez inferior. Colocando al paciente en el dectibito ‘opuesto se comprueba el mismo fenémeno; aparece ma: tides siempre en la zona declive, lo que indica que el I quido se desplaza libremente en la cavidad (fig. 41-54). La maniobra de la onda ascitica se realiza con ambas ‘manos; una de ellas se apoya sobre un flanco con el pul gar en la linea infraumbilical (para bloquear la onda de la pared abdominal) y la otra percute el flanco opuesto ccon la punta de los dedos. Si hay ascitis, la mano apo- yada percibird una onda liquida (fig. 41-58). En ocasio nes, la ascitis esté tabicada y puede generar zonas de matidez y sonoridad alternadas. Una causa es la perito- nitis tubereulosa, que ocasiona la denominada percu- sidn “en damero” El cuadro 41-3 presenta un resumen de los clementos que se evaliian mediante la percusién del abdomen. PALPACION La palpacién del abdomen es la técnica semiologica ‘més importante por la cantidad y calidad de informacién eel Timpanismo abdominal “Matidez desplazable (ascits)‘Examen fisico - Examen fisico del abdomen KZZE Fig. 41-5. A. Maniobra de la matidez desplazable.B, Maniobra dela onda ascitica. que puede obtenerse de ella. Debe realizarse suavemente, con las manos tibias. buscando la colaboracién y con- fianza del paciente. Es digital para investigar el signo del _godet (en los casos de anasarca con edema de la pared abdominal), el fenémeno del empastamiento en la fosa iliaca izquierda en los fecalomas, los orificios y trayectos herniarios y los puntos dolorosos abdominales. Las ma- niobras restantes se realizan con técnica monomanual 0 bimanual. En ocasiones, en la palpacién bimanual una ‘mano es activa y la otra, ubicada a poca distancia, cum- ple funciones de relajacién de la pared, haciendo presién con los dedos flexionados (maniobra de Galambos) 0 con el taldn de la mano (maniobra de Obrastzow) (fig. 41-6A yB). Clasicamente se sucle dividir la palpacién del abdomen ‘en superficial y profunda, la primera se refiere ala palpa- ci6n de la pared abdominal y la segunda a la palpacién del contenido del abdomen. Palpacién superficial Incluye la maniobra conocida como mano de escultor de Merlo ), la maniobra del esfuerzo y la cexploracién de la tensién abdominal, de los puntos dolo- +0303 abdominales y de la presencia de hernias y eventra: Maniobra de la mano de escultor de Merlo Es la maniobra con la que comienza la palpacién del abdomen; se realiza pasando la mano derecha en forma plana sobre toda la superficie abdominal, y permite fun- damentalmente la relajacién de la pared. Hace posible de- tectar abovedamientos localizados que pueden deberse a tuna tumoracién, entendiendo por tal a todo “bulto’: inde pendientemente de su etiologia (lipomas, abscesos, her- nas, eventraciones, hematomas), que sc encuentra por delante de los misculos de la pared anterior del abdomen © dentro de la cavidad. También explora la temperatura, la sensibilidad y el trofismo de la pared. Maniobra del esfuerzo Se utiliza para hacer diagnéstico diferencial de una tu- moracién, respecto de su localizacién parietal o intraab- dominal. Se indica al paciente que levante la cabeza o las piernas para contraer los miisculos rectos anteriores, de igual manera que lo solicitado durante la inspeccién. De este modo, lo que esta por delante de los misculos, se palpa mucho mas fécilmente y suele ser mévil, ylo que se encuentra en la cavidad se hace imposible de palpar. Existe una tercera posibilidad, el caso de un hematoma de los rectos que se toca como algo fijo y de limites impre- Fig. 41-6. A. Maniobra de Galambos: la mano izquierda, con los dedos en garra, presiona y atrae desde aproximadamente 10cm la pared abdominal. Esta maniobra universal es muy itil para relajar la pared en cualquier sector del abdomenB. Maniobra de Obratzow: la eminencia tenar de la mano izquierda (talén) deprime la pared, inmediatamente hacia abajo y la derecha para relajar Jie gstnieed aba hs WHEY A aces chenacladc alias to pilgns hs ciel CaeFEI parce Aparato digestivo isos, en gencral doloroso. Es muy freeuente que con esta misma maniobra se manifieste a ya mencionads diasta- sis de los rectos, yraras veces puede tocarse en c! mismo lugar un pequefo nodulillo, hbitualmente doloraso (her- nia de la linea blanca). Con el esfuerzo, también pue- den ponerse en evidencia cventraciones 0 hernias. Tensién abdominal Se coloca la mano derecha de plano sobre el abdomen, paralcla a la linea media, con los dedos orientados hacia la cabeza del paciente. Se deprime la pared, con movi mientos ritmicos de flexién a nivel de las articulaciones metacarpofalingicas. Se comienza desde abajo hacia arriba, inmediatamente por fuera de los rectos, y luego se com- para la tensidn en zonas simétricas de ambos hemiabdd- menes (fig. 41-7), La tensién normal es levemente mayor en ellado derecho que en el izquierdo, y en la parte supe rior que en la inferior, Debe distinguirse de la exploracién de la tensién, a biisqueda del chapoteo 0 bazuqueo gastrico. En este ‘aso, se imprimen movimientos répidos con la punta de Fig. 41-8. Maniobra del chapoteo o bazuqueo gastric. Somiologia Médica 2" ed. Argento. ©2013. Edilorial Médica Panamericana, Exploracion de ta tension abdominal. los dedos asvendiendo del pubis al epiyastrio (fig. 41-8). Conel paciente en ayunas (4-6 horas), la presencia de rui- os hidroaéreos indica contenido gastrico anormalmente retenido por sindrome pil6rico en fase de atonia gistrica. La tensién abdominal puede estar aumentada por cau- sas que se encuentran en la pared o en la cavidad. Cuando depende de la pared, se debe a irritacién peritoneal, mento de la tensin y el dolor a la palpacién, denomina- dos defensa abdominal, indican inflamacidn de la serosa subyacente, por ejemplo, en la apendicitis aguda, la cole Cistitis o la peridiverticulitis. EI dolor con la descompre sidn brusca de la pared, puede ser localizado, signo de Blumberg o generalizado, signo de Gueneau de Mussy, ¢ indica peritonitis. En los casos avanzados, en especial frente ala perforacién de una viscera hueca y en personas jévenes, el abclomen se encuentra esponténeamente tenso ydoloroso y se denomina abdomen en tabla. La disminucién de la tensin abdominal puede verse ‘en multiparas, en ascitis evacuadas, en la caquexia y en ancianos, y carece de importancia semioldgica. Puntos dolorosos abdominales Son puntos sobre la pared abdominal en los cuales la presién digital con el dedo indice ocasiona dolor. Ponen en ‘evidencia la irritacién del peritoneo visceral de una viscera ‘comprometida por un proceso inflamatorio y pueden re presentar el estadio inicial de un cuadro peritonitico que puede evolucionar a peritonitis localizada (signo de Blum- berg) y luego generalizada (signo de Guenau de Mussy). En ‘suevaluacién siempre debe tenerse en cuenta l psiquismo dl paciente, ya que personas muy sensibles pueden acusar dolor en cualquier punto del abdomen ¢ inducira error. La tubicacién topogratica de los puntos dolorosos de mayor valor semioldgico se muestra en la figura 41-9, Hernias y eventraciones ama hernia a la salida, en forma de “bulto” o pro: trusidn, de un elemento anatémico a través de un orificioFig. 41-9. Puntos doloro 505 abdominales ‘dela pared que lo contiene. En el abdomen se designa con el nombre de hernia a la salida del peritoneo parietal y del ‘cjido celular preperitoneal, acompafiado 0 no de visceras intraabdominales a través de un orificio de la pared ana- témicamente constituido. En general, esta salida o pro- trusi6n forma en la superficie y por debajo de la piel un abultamiento 0 “bultoma’, que se denomina tumor her- niario. En la pared abdominal cxisten razones de orden anatémico y embriologico que disminuyen su resistencia ‘en determinados sitios; estos sitios constituyen las zonas, hernidgenas (fig. 41-10). Se dice que una hernia es reductible cuando el conte- niido: del “tumor herniario” vuelve ala cavidad abdominal ‘con maniobras incruentas como la compresién manual. Si tuna vez reducida, la hernia se mantiene en la cavidad ab- dominal se la denomina coercible y, si no se mantiene y ‘yuelve a herniarse, incoercible. Son irreductibles cuando no vuelvem a la cavidad, hecho que en general ocurre en las hernias crénicas que han perdido “su domicilio” ‘Mayor valor semioligicotlene una hernia treduct- ble aguda, ala que se denomina hema atascada y, sittiene compromiso vascular, hernia estrangulada Estas variants conttayen una ugenc quniaica ye ex ean (oe eer eiicatl} Comair teeeied a or luciona aa peritonitis. Se llama eventracién abdominal a la salida de ele- mentos intraabdominales por un orificio de la pared “patolégicamente” constituido, en general a través de tuna cicatriz accidental o quirirgica que ha cansolidado de manera deficiente. En ellas, los elementos. que salen de la cavidad no estin recubiertos por peritoneo parie- examen amen io deabomen EN tal, sino por tejido conjuntivo cicatrizal, y se ubican de- bajo de la piel. El cuadro 41-4 presenta un resumen de los elementos ‘que se evalian mediante la palpacién superficial det ab- domen. Palpacién profunda ‘Tiene por objeto reconocer las visceras huecas (ciego, colon ascendente y sigmoide) y sélidas (higado, bazo y rinén) normales. Este examen incluye también la palpa- ‘cin del latido aértico. Permite el reconocimiento de las, visceromegalias y las tumoraciones abdominales. Exis- Fig. 41-10. Zonas herniégenas de la pared abdominal. ‘Semiologia Médica 2" ed. Argente. 62013. Editorial Médica Panamericana.[EB Pare x - Aparato digestivo ten maniobras accesorias de la palpacién profunda, la de la fijeza espiratoria 0 de Minkowsky y el tacto rectal com- binado con palpacién abdominal (maniobra de Yédi Sanmartino). Maniobra de Minkowsky: cuando una masa que des- ciende en inspiracién puede ser retenida en espiracién, indica que no tiene contacto directo con el diafragma, Es Gti para el reconocimiento de los tumores retroperi- toneales y el rinn, Maniobra de Yédice-Sanmartino: c\tacto rectal pro- duce la relajacién de la pared abdominal. Sirve para loca- lizar el dolor cuando este es generalizadk ‘A continuacién se describiran las maniobras palpato- ras de las visceras huecas y s6lidas, Para la palpacién de las primeras existe una maniobra comiin denominada de deslizamiento, que permite la identificacién de sus earac- teristicas semioldgicas. Maniobra de deslizamiento de Glenard y Haus- ‘mann: puede ser monomanual o bimanual y consiste en. colocar una o ambas manos en forma perpendicular al eje mayor del érgano y deslizarlas sobre este tratando de identificar sus contornos. ‘Mano de escutor Fig. 41-11. Maniobra de desliza- miento de Glenard y Hausmann, En el caso de Ia maniobra bimanual se colocan los: dedos adosados, levemente curvos, y los indices por en. cima entreeruzados; de esta manera queda una linea pak patoria recta. Si hay resistencia, pueden colocarse las ‘manos superpuestas; palpa la que queda abajo, mientras la superior ejerce presién. En un primer tiempo, se desliza la piel distalmente, para cvitar que la falta de pliegues di- ficulte e! movimiento. Entonces se hunden los dedos fle xionados y 8 continuacién se destizan en sentido contra: rio (hacia el explorador), apreciindose facilmente la diferencia de nivel (resalto) del borde del érgano palpado. buscan la movilidad, la consistencia, el didmetro y la aparicién de dolor (fig. 41-11). ESTOMAGO Normalmente no se palpa. Con la maniobra del bazu- «queo ya descrita pueden ponerse de manifiesto RHA, que son normales hasta 6 horas después de las comidas y pa- sado ese tiempo indican retencién gistrica (sindrome pi- rico). En ocasiones, en cl edncer gistrico avanzado puede palparse una tumoracién en el epigastrio. INTESTINO DELGADO La palpaci6n es itil para confirmar los hallazgos de la inspeccién en el caso de las hernias y las eventraciones, COLON Ciego: con la maniobra de deslizamiento en la fosa ilfaca derecha (FID) se palpa el ciego, elistico, movil e in doloro, a veces distendido por contenido hidroaéreo que se percibe con los pulpejos de los dedos como un gorgo- teo caracteristico (fig. 41-12). Su palpacién se facilita con las maniobras de Galambos y de Obrastzow. Colon ascendente y transverso: normalmente no se palpan. ee ae ee ee1-12. Palpacién del ciego. Colon descendente y sigmoide: las maniobras de des- lizamiento se realizan del lado izquierdo del paciente. El colon descendente normalmente no se palpa. El sigmoide se palpa casi siempre con facilidad, en la fsa iliaca iz- «quierda (FID), paralelo ala arcada crural, del grosor de un dedo, algo mévil y con frecuencia ocupado. Interpretacin de los hallazgos En un paciente que reficre dolor crénico en la FID, a ‘menudo asociado con distensidn y meteorismo, la palpa- ‘cin del ciego gorgoteante y doloroso apoya el diagnstico de dispepsia fermentativa crénica. ‘La mayor importancia de la palpacion de la FID reside eneldiagnéstico de laapendicitis aguda. Fldolor puede ‘comenzar en cl epigastrio, y nego de unas horas se loca liza en la FID, cuya palpacién es francamente dolorosa. ‘Aun siel dolores leve, puede ser identificado en el panto de McBurney, situado en la unién del tercio externo con los dos tercios internos de una linea que va desde la e pina iliaca anterosupcrior derecha al ombligo, cualqui ‘que sea la localizacién del apéndice (véase fig. 41-9). Sila inflamacién pasa al peritonco parietal, ademas de ser do- lorosa la compresién, aparece un nuevo fenémeno pro- pio de a irritacién peritoneal, el dolor ala descompresi6n (signo de Blumberg). Si cl apéndice no se extirpa, en poco tiempo se palpa una masa dolorosa de bordes in- definidos (plastrén) debido a la adherencia del epiplon y las asas intestinales al apéndice inflamado. A veces, la disposicién anatémica retrocecal del apéndice hace ‘menos evidentes los hallazgos en la FID, y se torna dolo- rosa la palpacién de la fosa lumbar derecha inferior. ‘Cuando, como resultado de una perforacion apendi- cular o diverticular, se produce una peritonitis gene- ralizada aguda, los hallazgos son dolor intenso en todo el abdomen, ico paralitico, falta de movilidad respira- toria,abdomen en tabla y dolor generalizado a la compresion yale descompresion (signa de Gueneau de Mussy). En cl sindrome del intestino irritable sucle palparse cl sigmoide del diémetro de un lapiz, mévil y levemente doloroso (cuerda célica). En las sigmoiditis con diverticulitis o sin ella, el colon sigmoide es espontineamente doloroso, y més ain a la palpacién. El paciente, a menudo una mujer adulta, re came sane él one fere estreftimiento previo, dolor localizado en la FI y fie- bre. Si el proceso continta, la inflamacién pasa la serosa intestinal y el cuadro general y local se acentiia; entonces, se palpa el sigmoide, de limites no bien definidos y muy doloroso (perisigmoiditis, peridiverticulitis) Un tumor inflamatorio puede confundirse © acompa- far a un edncer de sigmoide. En un paciente con un bolo fecal, se puede palpar el colon sigmoide algo dilatado, con contenido pastoso en su interior, que al comprimir con el dedo deja una marca similar ala fovea del edema; en ocasiones hasta es posi- ble sentir el despegamiento al retirar el dedo. AORTA Fllatido aértico normalmente se palpa en el epigastrio ala izquierda de la Kinea media. Se coloca la mano per- pendicular al eje mayor del vaso. En obesos se utiliza la palpacidn bimanual con las manos superpuestas: la mano superior hace presién sobre la mano inferior que palpa el latido. La palpacion de la aorta tiene especial trascendencia [ere ate tm masa pulsatil expansiva en el epigastric tiene muy_ alta especificidad para el diagndstico de aneurisma de aorta y Sanna ntenanaasaat nunca debe obviarse, ya que el hallazgo, confirmado luego Por ecografia, de un diametro aértico mayor de Scm, es una ee eee HIGADO: Introduccion E1 higado es cl més voluminoso de los érganos intra- abdominales. Ocupa todo el hipocondrio derecho y se ex: tiende hasta parte del hipocondrio izquierdo. Su peso en el adulto es de aproximadamente 2.400 kg. Ambas ho} del ligamento coronario lo fijan por su cara posterior, y su continuacién, el ligamento redondo, por su cara supe- rior: en los extremos, lo fijan los ligamentos triangulares. Elborde anteroinferior sigue una direccién oblicua de derecha a izquierda y de abajo hacia arriba. En las perso- nas con habito longilineo se ubica més vertical y hacia abajo, y es mds factible su palpacién tanto en su extremo derecho como en la regién epigastriea. Lo contrario ocu- rre en las personas brevilineas. Su cara superior se pro- yecta por detrés, ala altura del vértice de la escpula y por dclante en la linea hemiclavicular, en la quinta costlla. FL borde anteroinferior, en el adulto acostado, no sobrepasa més de un centimetro el reborde costal, y desciende ade- mas uno a dos centimetros en inspiracién normal y tres a cuatro en inspiracién profunda. Palpacién monomanual o simple El médico, sentado a la derecha del paciente, mirando hacia él, con la mano derecha algo oblicua y el talén apo- ‘yado, palpa suaverente con los pulpejos, hundiendo leve ‘mente la mano desde la FID hacia arriba, por fuera de los nisculos rectos sobre la linea hemiclavicular. Si no se en- cuentra el borde, al llegar al reborde costal se le pide al ‘Semtotonta Médica 2° ed. Arnante. C2013. Editartel Uédica Panemedcane.[EET Parte x Aparato digestivo Fig 41-13. Palpaciin monomanual del higado. paciente que inspire mas profundamente, de modo que el higado descienda y sea posible palparlo. Es necesario siempre continuar palpando hacia el epigastrio y el hipo- condrio izquicrdo; en caso contrario, se pasaran por alto tumoraciones exclusivas del ldbulo izquierdo (fig. 41-13). En ocasiones, se percibe un aumento de tensién pero no se encuentra el borde, y en la inspiracién profunda, hundiendo un poco més la mano, se siente pasar algo de mayor consistencia debajo de los dedos, que no puede re- tenerse en a espiracién. Este es el hallazgo mis frecuente cn los easos de higado basculado, A continuacidn, en todos los casos, se debe tratar de establecer si el borde hepitico es romo o agudo, sies do- Toroso, y las earacteristicas de la superlicie hepatica, ‘Otra maniobra monomanual para palpar el higado es a de mano en cuchara, En clla, | examinador, ala dere- ccha del paciente, coloca su mano derecha en forma trans- versal al borde hepatico con los dedos flexionados en forma de cuchara. Se presiona suavemente debajo del re borde costal mientras se le indica al paciente que inspire ¢n forma profunda. Los pulpejos de los dedos perciben asi el borde hepitico (fig. 41-14). Fig. 41-14.Palpacién monomanual del higado con mano.en cu- chara, Palpacién bimanual Mantobra de Chauffard En la maniobra de Chauffard (Epé can los dedos indice y medio de la mano izquierda con el pulgar en oposicién, en el angulo costomuscular derecho, formado por las dos tltimas costillas y el borde externo de Jos missculos lumbares. En esta tinica zona depresible 0 “zona ttl’ la mano posterior efectia una serie de peque fios impulkos hacia arriba por flexiGn de las articulaciones metacarpofalingicas, inmediatamente después de lai piracién, que permiten a la mano derecha, colocada como En la palpacion monomanual simple (de plano adelante), pasiva, percibir con los pulpejos el borde hep’- to hepatico) (fig. 41-15). Maniobra de Gilbert Elmédico, ala derecha del paciente, mirando hacia sus pies, coloca las manos unidas por los pulpejos de los Fig. 41-15, Maniobra de Chaut- fara,Fig. 41-16. Maniobra de Git dedos indice y medio y los talones hacia fuera, formando tun gngulo recto. La mano derecha se ubica paralela ylaiz- quierda perpendicular al reborde costal. Se asciende desde la fosa iliaca derecha en busca del borde hepético con movimientos de flexién metacarpofalangica. Al acer- carse al reborde costal se le solicita al paciente que res pire profundamente. y cl borde hepatico es percibido por los pulpeios de los dedos de la mano izauierda y el borde radial del indice derecho. Esta maniobra resulta itil en los higados blandos (higado graso) (fig. 41-16). Maniobra del enganche de Mathieu Es la més usada por su facilidad. Se palpa el higado como sc haria con el propio. Se eolocan las manos con los dedos unidos por los medios y levemente curvos, con los indices superpuestos de manera que los pulpejos de los Fig. 41-17. Maniobra del en- sganche de Mathieu. Semiologia Médica 2° ed. Argerie. ©2013. Editorial hédica Panamericane. Examen fisico - Examen fisico del abdomen [Ez tres tiltimos dedos de ambas manos formen una recta pa- ralela al rcborde costal. El médico sentado o de pic a la derecha del paciente, mirando en direcci6n a los pies, co- ‘micnza la palpacién también desde la fsa iliaca derecha, con movimientos de “enganche” en direccién hacia el hombro, y al legar cerca del reborde costal solicita una inspiracién profunda (fig. 41-17) Percusion Su finalidad es determinar el limite superior hepitico, imprescindible para establecer el tamafo del higado. efectia sobre la linea medioclavicular, desde arriba hacia abajo, con cierta intensidad. El limite superior se encuen tra por delante a la altura del borde inferior de la quinta costilla, que corresponde al inicio de la submatidez 0 ma- tidez hepatica (fig. 41-18).FE rex anodes ‘Normalmente, la distancia entre el limite superior per- ‘cutorioy el borde inferior palpatorio es de9 a 12m. ‘Sibbion existe escasa correlacion entre el tamafio he- patico estimado con esta maniobra y el real obtenido me- dante ecografia, una distancia mayor de 12 cm es indicativa de hepatomegalia. Toda vez que el hemidiafragma estéelevado (pariliss, atelectasia) o exista un gran derrame, el limite superior se encontrar mis alto. La matidez hepatica desaparece por la interposicién de aire, ena perforacién de una viscera hueca, denominado signo de Jobert,y de modo muy excepcional, en la inter posicién del colon transverso por delante, o signo de Chilaiditti Interpretacién de los hallazgos El hecho de que se palpe el higado no es sindnimo de hepatomegalia. Normalmente, en alrededor del 50% de las personas, puede palparse en inspiracién profunda, hasta 3 em por debajo del reborde costal (caso clinico 41-1), ‘También es frecuente que el higado, fijo en su parte posterior por el ligamento coronario, bascule hacia abajo, y su borde anteroinferior descienda y se separe de la pared. En esta circunstancia se palparé a mas de 3 cm, pero podrin insinuarse los dedos debajo del reborde cos- tal, llevarse hacia arriba con la maniobra del enganche de Mathieu y su altura por percusién no sobrepasara los em. Fig. 41-18. A. Dotermina ion del tamano percuto- rio del higado. Para realizar una medica correcta debe utiliarse fa linca medioclavicular.B. Cam: bios ena sonoridad pulmonar de ‘acuerdo con la altura yla canti- dad de tejido. pulmonar inter- puesto. Lasonoridad vadisminu- vendo desde “ay para pasar ala ‘submatidez de"b"(borde inferior dea quinta costla)y la matidez dec! En ocasiones puede ser di- ficlreconocer el cambio desdela ‘onoridad obvia hacia la subma se considera es el borde hepatico tiene un cociente ‘de probabilidad positive altisimo (CP: 233), pero que este hallazgo corresponda en realidad a una hepatomegalia tiene un CP positive muy bajo (CP: 1,7). ay La pallpacin por debajo del reborde costal defo que Frente al hallazgo de un higado palpable, se deberin procisar las siguientes caracteristicas semiologicas: Forma: cl higado sucle estar uniformemente agran- dado de tamafo, pero a veces se palpa un agrandamiento localizado debido a un tumor, un quiste o un absceso. Ya ‘se seialé la importancia de buscar siempre un agranda- miento localizado del lébulo izquierdo. Una tumoracién hepatica se desplaza ampliamente con la respiracion y no puede ser retenida en la espiracion. Superficie: por lo general es lisa; a veces pueden pal parse miiltiples nédulos causados por metistasis o una irrosis macronodular. Se debe ser muy cauto, debido a la ficil confusién que produce la grasa subcutinea Borde: normaimente es agudo. Todo aumento del con- tenido hepstico, sea por congestién sanguinea, bilis, infil tracién amiloidea, etc. ala par de aumentar el tamafio del higado transforma su borde en romo y aumenta su con- sistencia Consistencia: en la cirrosis. con la fibrosis y retrac- ién el higado aumenta también su consistencia, pero el borde se mantiene cortante. En la infiltracién tumoral di- fusa, la consistencia est muy aumentada (pétrea);a veces 1 higado parece como encastrado en su celda. Por el con- trario, en el higado graso, patologia muy frecuente, la con: sistencia est disminuida. Muy raras veces se encuentra ‘Semiologia Médica 2* ed. Argente. ©2013. Editorial Médica Panamericana.Lucila de 21 afos, concurre a ia quardia del hospital por un ‘aparente cuadro viral de la via aérea superior de dos dias de ): todo paciente con ictericia progresiva y ve- sicula palpable no dolorosa (signo de Bard y Pick) tiene tun tumor de la cabeza del pancreas o dela via biliar, mien- tras no se demuestre lo contrario. Si bien esta descripcion se acepta de modo univer- ‘2, algunos estudios recientes informan que para cl een obsrctva de oigen sico, la palpacién de la vesicula tiene una for yun cone de probabil iota tna ‘ena etercla obstructiva de origen maligno, estos tes caen al 90% y el 26, respectivamente, En condlusién, ta ley de Courter ee xpresa que a palpi de we ‘sfcula en pacientes con ictericia Piiica yno especificamente maligna. Introduccién Ubicado profundamente en et hipocondrio izquierdo, tiene una longitu de 13 em y un peso de 150 a 200 g. Su polo superior es posterior, apunta hacia la columna ver- tebral y esté a la altura de la décima vértebra dorsal: el inferior es anterior y apunta hacia el dngulo izquierdo del colon, Su forma ovoide sigue la direccién de las dos ' Sltimas costllas sin sobrepasar la inea axilar media. Fi. 41-20. Maas MR oa. argent. e203 Cannel ca Panarantecements -aaen tt anen EL A B PBB Fig. 41-21... Ubicacion normal de bazo. 8. Cuando ol bazo se agranda, su poo anterior sobrepasa cl reborde costly se disige hacia la fosailiaca derecha ees eee eee: Palpacién en decibito dorsal Con cl examinador situado a la izquicrda del paciente, se realiza la maniobra del enganche con técnica mono. Con el paciente en decibito dorsal, clexaminador ubi- manual o bimanual. La mano izquierda o la derecha, en cado a la derecha del paciente palpa desde la FID hacia posicién de cuchara, engancha el reborde costal iz~ arriba e izquierda, con Ia mano casi plana, hundiende quierdo. En la forma bimanual, con la otra mano se puede suavemente la pared mientras solicita al paciente que realizar presién sobre la parrilla costal intentando recha- Fig. 41-22. Palpacion del bazo con maniobra bimanual ala de- recha del pacionte ‘Seminlogia Médica 2° ed. Argente. ©2013. Editorial Médica Panamericana.a arel bazo hacia abajo. En la variante de Middleton (fig 41-23), el paciente coloca su antebrazo flexionado por de- tras de la espalda, ejerciendo presién sobre las costillas 10 a 12 izquierdas. Igual efecto produce el puo del exa ‘minador colocado en la misma posicién. Palpaci6n en decibito intermedio lateral Maniobra de Noogieli Se utiliza cuando no se palpa el bazo o existen dudas sobre la palpacién del polo del bazo, porque favorece su. descenso, El paciente se ubica en decabito intermedi la- teral derecho, es decir, a 45 grados (posicidn de Schuster), y el examinador mantiene esta posicin apoyando su ro- dilla derecha sobre la cama y contra la region lumbar del paciente, El miembro superior izquierdo se ubica flexio- Fig. 41-23. Palpacién del bazo con maniobra bimanual a a iz {quierda del paciente. Maniobra del enganche y variante de Middleton, nado sobre el térax y el derecho, extendide; el miembro inferior izquierdo flexionado, y el derecho extendido. La mano derecha del explorador se apoya y desplaza la parti lla costal hacia abajo mientras que la mano izquierda, co Jocada en forma de cuchara por debajo del reborde costa, busca el borde en inspiracién profundsa (fig. 41-24). Las manos pueden colocarse también en forma invertida y usar la mano derecha en cuchara. Maniobra de Merlo Con el paciente colocado en la misma posi para la maniobra anterior, cl examinador se mant tado en la cama mirando hacia los pies del paciente y en contacto con su espalda, Con la mano izquierda se pre siona y levanta la pared del abdomen desde la FID (ma niobra de Galambos), mientras que la mano derecha, co Fig. 41-24. Palpacién del bazo en decubito intermedio lateral. Maniobra de Naeguel, ‘Semiologia Médica 2* ed. Argente. ©2013. Editorial Médica Panamericana.Fig. 41-25. Palpacion del bazo cen deciibito intermedio lateral Maniobra de Merio. locada en forma de cuchara por debajo del reborde costal, busca el borde en inspiracidn profunda. Esta maniobra ademas de relajar la pared abdominal facilita el descenso del bazo (fig. 41-25). Percusion Percusién del area esplénica: el paciente se coloca en la posicién de Schuster, similar a la utilizada en la maniobra de Naegueli, pero con el brazo izquierdo sobre la cabera. Se percute suavemente desde arriba hacia abajo siguiendo la linea axilar media. La matidez.esplé- nica normal se encuentra sobre la linea axilar media centre la novena y undécima costillas. Rara vez alcanza la linea axilar anterior. En consecuencia, puede identifi carse por percusién un aumento, no palpable, del ta: mano del bazo cuando la matidez percutoria sobre la linea axilar media izquierda abarca una zona mayor que la comprendida entre la novena y la undécima costilla (mas de 6 em). Percusién con el método de Castell: con el paciente cen decibito dorsal, se percute en el diltimo espacio inter costal sobre la linea axilar anterior 0 pustto de Castell En un examen normal se encontraré sonoridad, y el ha- llazgo de matidez en este punto indica esplenomegalia, Interpretacién de los hallazgos El bazo normal no se palpa, excepto en una circuns tancia rara: la ptosis esplénica, que se observa en algunas mujeres jvenes y delgadas, o en el posparto, situaciones cn las que ademis de su tamafo normal y consistencia blanda, es posible empujarlo hacia arriba ¢ introducirlo en su celda con facilidad. Para que el bazo se palpe, debe estar agrandado en dos 0 tres veces su volumen, por lo 4que es un hallazgo casi siempre patol6gico. Sin embargo, ‘en algunos estudios se ha hallado una esplenomegalia en 2.a 3% de pacientes sanos asintomiticos. Elbazo se reconoce por su movilidad respiratoria y por ‘ites Dacia. die alladees Weesia elicinandicin.. Seca maa: Examen fisico + Examen fisico del abdomen o comunes en la palpacién, no tomar la tensién abdominal, palpar en profundidad o en forma excesivamente super ficial, palpar en cl reborde costal solo en su unién con los, _miisculos rectos y confundir las inserciones del diafragma con el polo del bazo (en este caso es posible seguir pal- pandolas por debajo del reborde costal hacia adentro y hacia afuera) Diversos estudios que comperaron {a exactitud de las diferentes maniobras para palpar el bazo encontra- ‘on una sensibilidad global del S8% y una especifici- dad del 9286. E hallazgo de un bazo palpable argumenta fuertemente @ favor del diagnéstico de esplenomegala (CP: 9,6);sin embargo, debide a su baja sensibilidad, la palpacion del bazo no es un buen método para descartar esplenome- {alla, sobre todo en pacientes asintomsticos en quienes su prevalencia es muy baja. La percusion ha demostrado ser mis Sensible (829% con el método de Castel), sobre todo en indi- vviduos delgados y que no han comido en las ds horas pre- Vas Por este motivo, el examen del bazo deberia comenzar conlla percusion y, siesta no es mate en el punto de Castel, fa no es necesaria. En los casos dudosos, se deberd ‘una ecografla abdominal, que es el estudio de alec: ién para confirmar la presencia de una esplenomegalia {casoclinico 41-2) En ocasiones se plantea la diferenciacién entre la pal- pacién del bazo y un tumor renal. Los elementos que sir- ven para la diferenciacién son: ~ En las esplenomegalias dificilmente se pueden intro- ducir los dedos debajo del reborde costal por delante, pero pueden insinuarse por detras debajo de la duodé- cima costilla; 1a movilidad respiratoria es mayor que ‘en las tumoraciones renales y puede llegar a palparse un borde y a veces sus escotaduras. ~ Los tumores renales son mas redondeados y sin bor- des; es posible la maniobra del peloteo, y una tumora- ‘cién renal deja siempre el colon transverso por delante, ‘© raramente como un marco inferior, y en la espleno- anegolie cot slempre per detrie.FE Porte - Aparato digestivo Laurenci, de 34 afos, asst a a quargia del hospital por fa- ‘tiga dolor abdominal flere Refer haber tenido epsodios _desudoracén yuna perdi de peso lve. Elexamen fisicore- vel generalizadas. Enel examen del abdomen se detecta matidez del punto de Castell mediante la perc ‘in; el bazo no esreconocible en la palpacion incluso ha- ‘biendointentado palpalo durante varios minutos, primero. ‘com el pacienteen decibito dorsal yluego en deci inter- ‘mediolateral derecho. (baz0 a partirde los ee ee eee _eConsidera necesarioalgin estudio complementario? Para ampliar este tema véase el capitulo 62-3 Fl pa- ciente can esplenomegalia RIRON Los rifiones son érganos retroperitoneales. Sus di- mensiones son 12 em de largo, 6 cm de ancho y 3 de es pesor. EL hilio se sitia entre las apéfisistransversas de la 1+ y 2 vértebra lumbar. Su polo superior es cruzado por la undécima costilla. Se mantiene dentro de una ccelda que tiene una pared fibroadiposa que en el trans ‘curso de la vida se-va rellenando con grasa. Contribuyen iff | i j ai Superficie u Consistencia ~Dolor ~ Limite superior “Tamano ‘Vesiculabitiar = Palpable dolorosa sn ictricia(colecistits aguda) -~Palpable no dolorosa con ictericia(cincer de cabeza de ‘pancreas o coledocolitiasis) Bazo ~Palpacion ~Percusién del punto de Castell a su fijacién el sostén de los vasos renales (escaso), el (peritonco parietal pla presidn intraabdominal. Cow Sre~ ‘cuencia, estos medios de sostén fallan y el rifén se des- liza hacia abajo (ptosis renal, ritén flotante), entonces ces posible llevarlo por palpacién hacia arriba con faci- lidad. La palpacién renal se describe en cl capitulo 47 Exa: ‘men general y de la regidn renal. El cuadro 41-5 presenta un resumen de los elementos {que se evalian mediante la palpacién profunda del ab domen. ‘Vease Bibliografia cap. 41 Examen fisico del abdomen “<> Vease Autoevaluacién cap. 41 Examen fisico del abdomen “> Vease Video 19 Introduccién a la semiologia del abdomen “> Véase Video 20 Topografia del abdomen “=> ‘Véase Video 21 Inspeccién del abdomen “> Véase Video 22 Auscultacién del abdomen > Vease Video 23 Percusi6n del abdomen “> Véase Video 24 Palpacién del abdomen. Generalidades y palpacién superficial “=> ‘Véase Video 25 Palpacién del abdomen. Palpacién profunda de visceras huecas “=> ‘Véase Video 26 Palpacién del higado “=> ‘Véase Video 27 Palpacién del bazo “<> ‘Somiologia Médica 2* od. Argenta. 62013. Editorial Médica Panamericana.