AED ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC) BRONQUITIS Y EFISEMA. www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ 0 Que es la bronquitis crénica? Se define como un antecedente de tos productiva por 3 meses durante 2 afios. El evento patolégico presominante es un proceso inflamatorio de las vias respiratoria con Engrosamiento de la muicosa Hipersecresion de moco Que es el enfisema? Designacién histopatologica que denota un estado de alargamiento permanente y anormal de los espacios aéreos distales a los bronquios terminales acompafiado de obstruccién sin evidencia de fibrosis La destruccién del espacio aéreo se acompafia? Disnea progresiva Obstruccién irreversible Tos productiva significativa 3 Cual es el factor de riesgo mas importante a parte del tabaquismo causante de epoc? ® © cosiesr9AED La ausencia del inhibidor de la a-antitripsina proteina capaz de inhibir. Varios tipos de proteasas 4 www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ Las caracteristicas clinicas de la bronquitis se atribuyen? Lesién y estrechamiento crénico de las vias respiratoria Cuales son los primeros rasgos histopatologica de la bronquitis? Inflamacién de las vias Hipertrofia de glandulas mucosas de las vias de gran calibre T De moco y obstruccién concomitante 6 A qué se debe la presencia de hipoxemia en reposo sea mas importante en la bronquitis? Alas alteraciones que se sufre en la relacion ventilacién/ perfusion que incluye regiones de altos/bajos Cual es el principal evento histopatologico en el enfisema? Es un proceso destructor continuo debido al desequilibrio de la lesin Oxidante local y actividad proteolitica ® © cosiesr9AED www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ 8 Consecuencias fisiolégica del enfisema ? Destruccién de las unidades respiratorias terminales perdida del lecho capilar alveolar Y de las estructuras de apoyo pulmonar ( te). Conjuntiva elastico) go Manifestaciones clinicas de la bronquitis crénica? 1.- tos productiva 2.- sibilancias 3.- estertores inspiratorios gruesos 4.- examen cardiaco 5.- imagenes 6.- pruebas funcién pulmonar 7.- gases sanguineos arteriales 8.- policitemia Como es la tos productiva en la bronquitis? Esputo grueso y purulento Viscosidad se incrementa Se puede presentar hemoptisis (minima? ® © cosiesr9AED www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ Sin olor 11 Como es [a sibilancias en la bronquitis cronica ? Estrechamiento de la vias y obstruccién con moco producen sibilancias locales 0 difusas Que son los estertores inspiratorios y respiratorios gruesos? La mayor produccién de moco y el déficit. De la funcién mi ocultar dejan excesos de secreciones se escuchan mas en las vias de mayor calibre Examen cardiaco en la bronquitis ? Taquicardia con la exacerbaciones o por la hipoxia Imagenes de la bronquitis? Aumento en el volumen pulmonar Hiperinflacion Aumento de tamafio cardiaco (coraz6n derecho) Arterias pulmonares prominentes 15 ® © cosiesr9AED www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ Pruebas de funcién pulmonar en bronquitis ? Obstruccién difusa se demuestra en las pruebas funcionales: tvef y la curva flujo- volumen espiratoria demuestra una limitacién del flujo 16 Gases sanguineos arteriales en la bronquitis ? La dispariedad v/p T Apo?2 y se presenta hipoxemia Por v/q bajo Hipoxia en reposo mas intensa Policitemia en la bronquitis ? Conla hipoxia incrementada el hematocritico puede incrementar a mas del 50% 18 Manifestaciones clinicas del enfisema? 1.- ruidos respiratorios 2.- examen cardiaco 3.- imagenes 4,- pruebas respiratorias 5.- gases sanguineos arteriales 6.- policitemia 19 ® © cosiesr9www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ Ruidos cardiacos enfisema ? Ruidos respi Ide intensidad 4 Flujo aire, prolongacién espiracion Hiperinflacion 20 Examen cardiaco en el enfisema? Taquicardia Examen puede indicar cierre de la valvula pulmonar TPresién venenosa yugular Edema periférico 21 Imagenes en el enfisema ? Hiperinflacion Aumento anteroposterior del torax Destruccién parenquimatosa Dilatacién préximal de la arteria pulmonar por hipertensién 22 Pruebas de funcién pulmonar? Perdida de recuracion eldstica Disminuyen todas las velocidades de flujo ® © cosiesr9 AEDAED www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ Prolongacién del tiempo de espiracin Perdida progresiva de los alveolos y de lechos capilares 23) Gases sanguineos arteriales en el enfisema ? Perdida de capilares alveolares crea dreas de alta ventilacién a comparacién con la perfusion Cual es la principal causa de bronquitis crénica? Tabaquismo Bronquitis crénica Produccién excesiva de moco traqueobroquial que ocasiona tos con expectoracién por lo menos 3 meses al afio consecutivos Bronquiolos estrechos x mucosidad, inflamacién, cicatrices y constric muscular bronquiales 2 Enfisema pulmonar Alveolos con sus paredes destruidas y fusiona das como consecuencia de una dilatacién excesiva "bula enfisematosa" B ® © cosiesr9AED www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ Epidemiologia 6% de la poblacién A largo plazo provoca discapacidad 4 Etiologia Tabaquismo Predisposicién genética Exposicién crénica a contaminantes ocupacionales Ausencia de alpha 1 - antitrispina (neutraliza la elastasa de los neutrofilos) Mecanismo de inflamacién Produccién de factores quimiotacticos producidos en los neutrofilos activando macrofagos y linfocitos CD8 Fisiopatologia y complicaciones Bronquitis: engrosamiento de pared bronquial c/infiltrado inflamatorio Aumento de glandulas mucosa Obstruccién de vais aéreas Respiracién forzada 7 Sig. y sin. De bronquitis crénica Inicio mas o menos 50 afios Sobrepeso ® © cosiesr9www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ Tos productiva Esputo mucopurulento abundante Disnea moderada Infecciones respiratorias frecuentes PCO2 elevada Hematocito elevado Hipoxia 8 Sig. y sin. Enfisema Inicio 60 afios Delgado, trax prominente Tos poco importante Esputo asalmonado Disnea severa Pocas infecciones respiratorias PCO2 normal PO disminuido Hematocito normal No hay hipoxia 9 Cuidados c/ Px c/enfisema Anestésico s/vasocontrictor Se puede provocar trombo, sangrar mas. AED Acostado en la unidad no va a poder respirar q todo su peso va contra los pulmones 10 Cor-pulmonale ® © cosiesr9www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ Paciente rojo por los eritrocitos Mueren x trombocitopenia. Corazén con crecimiento normal del ventriculo derecho Oxigena mas sangre Mucho esfuerzo 11 Laboratorio Espirometria Biometria hematica Tele de torax 12 Manejo medico (solo se controla) Retirar fact. etiologicos Ejercicio Nutricién adecuada Prevenir infecciones respiratorias Hidratacién adecuada Terapia de oxigeno de bajo fluido 13 Medicamentos Broncodilatadores: metilxantinas, albuterol Corticoides: dipropionato de beclometrasona Anticolinergicos: ipatroprium Antileucotrienos: inhibido res de la lipooxigenasa AINES: hormonas no esteroidales Oxigeno a bajo flujo ® © cosiesr9 AEDwww.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ Manifestaciones bucales Halitosis Manchas dentales Estomatitis nicotinica Enf. Periodontal Cancer oral Sindrome de steven johnson x medicamentos 15 Manejo dental de Px c/EPOC Revisar H. Clinica x patologias cardiacas Evitar Tx dental en caso de infeccién de vias aéreas Posicién fowler Uso normal de anestésicos Evitar dique de hule Evitar sedacién con N20 Evitar narcoticos, barbituricos, antihistaminicos, anticolinergicos No anestesia general Evitar eritromicina, macrolides y ciprofloxacina 16 EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crénica 1 AED Caracteristicas de las enfermedades pulmonares obstructivas y restrictivas ® © cosiesr9AED * Obstructivas - (CVF 0 CPT) c/4*VEF1 x una obstruccién parcial o total de la via respiratoria + VEF1/CVF J * Restrictivas o intersticiales - |-CVF 0 CPT, exclusivo c/VEF1/CVF ~normal 2 www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ &Cémo diferenciamos un bronquio de un bronquiolo? * Bronquio - Pared c/cartilago externo * Bronquiolo no presenta cartitago 3 Tipos de enfermedades pulmonares obstructivas * Enfisema * Bronquitis crénica * Asma * Bronquiectasias * Bronquiolitis 4 Caracteristicas de la bronquitis crénica * Enfermedad pulmonar obstructiva * Tos productiva Cr > 3 meses x al menos 2 afios consecutivos. Histopatolégica%: * Enel bronquio * GI mucosa y submucosa — Hiperplasia * Hipersecrecién de moco * Células caliciformes (+) en bronquiolos, no deberfan estar. Dentro de las etiologias principales de la bronquitis crénica, por lejos, el cigarro 5 ® © cosiesr9www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ Etiologias de la bronquitis Cr * Cigarro— pal * Contaminantes ambientales — diéxido de azufre 6 Caracteristicas de las Bronquiectasias * Afectan a los bronquios. Morfolégica%: * Dilatacién severa + cicatrizacién posterior * 2° Inflamag crénica grave y persistente del pulmén. Clinica%: *Tos * Expectoracién purulenta * Fiebre *Puede existir hemoptisis 7 Asma: Etiologia y Sintomas Afecta a los bronquios * Inmunomediada Sintomas: * Sibilancia * Tos * Disnea Caracteristicas anatomopatolégicas del asma Anatomopatolégica% * Masculo liso - Hiperplasia + hipertrofia ® © cosiesr9 AEDAED www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ * Gl, Submucosas - Hiperplasia * Inflamacién de la via aérea a Caracteristicas Enfisema * Afectan el acino pulmonar. * Dilatacién de los espacios aéreos, alvedlos ppal%, con destruccién de los tabiques. Macroscépica%: * Pulmén colapsa, c/dafio restringido a :bronquiolos respiratorios, ductos alveolares y alveolos 10 Enfisema: Etiologia y Sintoma Etiologia - humo del tabaco Sintoma: * Disnea * Tos y sibilancias * | Peso importante * Patron obstructivo 11 Caracteristicas Bronquiolitis * Afecta los bronquiolos. Anatomopatolégica% en ellos vemos: * Cicatrizacién inflamatoria * Obliteracién de su lumen 12 ® © cosiesr9www.ceamedicinaorg _ www.facebook.com/Ceamedicina.org/ Hettelna) Bronquiolitis : Etiologia y Sintomas * Cigarro— pal * Contaminantes ambientales Sintomas: *Tos * Disnea. als} Tipos de enfisema * Centroacinar o centrolobulillar * Panacinar o panlobulillar * Acinar distal o septal * Enfisema Irregular 14 Caracteristicas del enfisema Centroacinar o centrolobulillar Centroacinar o centrolobulillar: + més frecuente * Dajio proximal al acino, en bronquiolos respiratorios, y respetando a los alvelos periféricos. * Normal% en los apices * Ligado al consumo de tabaco” Caracteristicas del enfisema Panacinar o panlobulillar * Dilatag uniforme del acino desde bronquiolos respiratorios hasta el alvedlo terminal. * Normal% las bases. * En pacientes c/déficit de alfa1AT ® © cosiesr9AED www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ 16 Caracteristicas del enfisema Acinar distal o septal * Dajio en los alveolos * Adyacente a zonas de fibrosis, cicatrizacién o atelectasias * Mas grave en zonas superiores del pulmén * Mas frec% en jévenes c/neumotérax espontaneo 1 1. Un paciente de 69 afios de edad, fumador activo con IPA acumulado de 45, consulta por tos y expectoracién crénicas de afios de evolucién, a lo que en los liltimos 10 meses se ha unido disnea de grandes esfuerzos, lentamente progresiva hasta hacerse de moderados esfuerzos. Le realiza usted una espirometria, que muestra una FVC de 3450 ml (82%), FEV1 de 1840 ml (52%) y FEV1/FVC 0,53, con prueba broncodilatadora negativa. La analitica general, la Rx térax y el ECG son normales. éCual seria el planteamiento terapéutico inicial? 1. Abandono de tabaco, salbutamol a demanda y tiotropio pautado 2. Abandono de tabaco, salbutamol a demanda y fluticasona pautada. 3. Abandono de tabaco, salbutamol a demanda e indacaterol pautado. 4. Abandono de tabaco, salbutamol a demanda y tiotropio pautado, junto con formoterol pautado 5. Abandono de tabaco, pauta corta de corticoides orales y asociacién pautada de salmeterol y fluticasona Respuesta 3 COMENTARIO: El tratamiento fundamental en la EPOC es el abandono del tabaco, que ademas es una de las pocas medidas que ha demostrado aumento de la supervivencia. El tratamiento farmacolégico es necesario en aquellos pacientes que presentan sintomas significativos. Si el paciente refiere slo sintomas intermitentes es suficiente con un tratamiento de rescate (generalmente beta- 2- agonista de accién corta a demanda), pero si existen sintomas continuos hay que afiadir una tratamiento pautado, y la evidencia ® © cosiesr9AED disponible en la actualidad recomienda utilizar como primera eleccin un anticolinérgico. 2 www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ 2. Aun paciente con EPOC tipo enfisema se le va a realizar una cirugia de reduccién de volumen pulmonar. Sin embargo, a causa de una de las siguientes circunstancias, debe ser excluido de este tipo de cirugia 1. Presin arterial pulmonar de 39 mmHg. 2. PCO2 de 55 mmHg. 3, Afectacién predominante en lobulos superiores. 4. Corticoterapia de 10 mg en dias alternos. Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: En principio, la cirugia de reduccién de volumen pulmonar, se reserva a determinados casos, como paso previo al trasplante. Esto es especialmente cierto si hay parte del parénquima pulmonar que pudiera estar inutilizando por compresion otras regiones (enfisema muy localizado, por ejemplo en vértices pulmonares). Por otra parte, la afectacién de ldbulos superiores 0 la hipoventilacion no serian contraindicaciones para el procedimiento. La corticoterapia a dosis tan bajas (10 mg/ dia) tampoco supone un inconveniente. Sin embargo, la hipertensién pulmonar si supondria un grave problema, ya que al resecar parte del parénquima, disminuye el lecho vascular del pulmén. Con esto, la hipertensién pulmonar empeoraria el cuadro, pudiendo incluso producir un cor pulmonale crénico. 3 3. Un paciente de 35 afios, fumador desde los 20, presenta disnea, y en su radiografia de térax se aprecian signos de hiperinsuflacién pulmonar. En relacién a la enfermedad que podria presentar este paciente, indique la respuesta INCORRECTA: 1. El indice de Tiffeneau esta disminuido. 2. El enfisema predomina sobre todo en los. campos medios pulmonares. ® © cosiesr9www.ceamedicinaorg _ www.facebook.com/Ceamedicina.org/ Hettelna) 3. El enfisema es predominantemente panacinar. 4. Los homocigotos $S no suelen desarrollar enfisema, Rta 2 COMENTARIO: Lo que nos describen es un enfisema pulmonar en el contexto de un déficit de alfa- 1- antitripsina. De lo contrario, no cabria esperar un cuadro como éste en un paciente tan joven, por muy fumador que sea. La respuesta incorrecta, por lo tanto, seria la 2, ya que el enfisema predomina sobre todo en las bases y es panacinar, para afectar posteriormente a todo el pulmén. 4 4, Acude a Urgencias un paciente de 75 afios de edad, diagnosticado de EPOC tipo bronquitis crénica. Refiere cuadro de 48 horas de evolucién de aumen- to de su disnea hasta hacerse de reposo, aumento de la tos e incremento de su expectoracién, que se ha vuelto purulenta. No refiere fiebre. En la aus- cultacin pulmonar presenta roncus y sibilancias diseminadas. La Rx de térax es normal. En la ga- sometria arterial basal se observa pH 7,38, PaCO2 55 mmHg, PaO2 51 mmHg, HCO3- 35. Indique cual es la pauta terapéutica inicial mas adecuada: 1. Oxigenoterapia al 28%, corticoides inhalados, ipratropio, salbutamol y amoxicilina-clavulanico. 2. Oxigenoterapia al 50%, corticoides sistémicos, ipratropio, salbutamol y amoxicilina-clavuldnico. 3. Oxigenoterapia al 28%, salbutamol, corticoides sistémicos e ipratropio. 4, Oxigenoterapia al 28%, corticoides sistémicos, amoxicilina-clavuldnico, salbutamol e ipratropio. 5, Oxigenoterapia al 50%, corticoides sistémicos, amoxicilina-clavuldnico y salbutamol. Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: El tratamiento basico de la agudizacion de EPOC es el uso de broncodilatadores de accién corta (be- ta2-agonistas y anticolinérgicos) junto con corticoides sis- temicos. Ademas sera necesaria la oxigenoterapia siempre que exista insuficiencia respiratoria (inicialmente con una FiO2 baja en caso de ® © cosiesr9AED que el paciente presente hipercapnia crénica). La antibioterapia empirica es necesaria siempre que se cumplan dos de los siguientes criterios: 1) aumento de la disnea, 2) aumento en el volumen de la expectoracién, 3) purulencia de la expectoracion. 5 www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ 5. Qué afirmacién es FALSA? 1. Una considerable mayoria de pacientes con EPOC tiene broncoespasmo. 2. Se valora el componente reversible del broncoespasmo mediante la espirometria pre y postbroncodilatacion. 3. Los enfermos con broncoespasmo reversible son candidatos a la terapéutica broncodilatadora. 4. La ausencia de broncorreversibilidad contraindica el uso de broncodilatadores. Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: En el EPOC, siempre se deben usar broncodilatadores. Es cierto que la obstruccién bronquial no es reversible, como si ocurre en el asma, pero aun asi los broncodilatadores producen una mejoria sintomatica. Por este motivo, aunque no reviertan la obstruccién, estan indicados, especialmente los anticolinérgicos (tiotropio, ipratropio...). Piensa que, aparte de dilatar los bronquios, su cardcter anticolinérgico tiende a disminuir las secreciones de las glandulas mucosas, cuya presencia y funcionalidad estan muy aumentadas en la bronquitis crénica, 6 6. Indique cual de las siguientes es la indicacién MENOS aceptada de ventilacin mecénica no invasiva hospitalaria: 1. EPOC agudizada con acidosis respiratoria moderada. 2, Neumonia extensa con hipoxemia grave, sin hipercapnia 3, Edema agudo de pulmén cardiogénico grave. 4, Enfermedad neuromuscular con fracaso respiratorio agudo. ® © cosiesr9www.ceamedicinaorg _ www.facebook.com/Ceamedicina.org/ Hettelna) Respuesta correcta: COMENTARIO: La ventilacién mecanica no invasiva hospitalaria es una herramienta terapéutica muy importante en el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda. En todas las situaciones que se mencionan en las respuestas ha demostrado su utilidad, sin embargo la mas discutida es la insuficiencia respiratoria hipoxémica grave, aunque algunos estudios sugieren que pueda ser eficaz, sobre todo en los pacientes inmunodeprimidos con infiltrados pulmonares y fiebre. 7 7. Un paciente de 70 afios, afecto de EPOC y clinicamente estable, acude a su consulta. Le comenta que su neumdlogo de zona le ha pautado un nuevo tratamiento inhalado, en vez de otro anterior (no recuerda el nombre). Ultimamente, no ha tenido ninguna reagudizacion de su enfermedad. No obstante, este nuevo tratamiento le produce tos y boca seca (como el que tomaba antes), pero esta contento, ya que sdlo tiene que utilizarlo una vez al dia, mientras que el anterior tenia que emplearlo cada ocho horas, y a veces se le olvidaba usarlo. Sefiale la respuesta FALSA sobre este nuevo farmaco que toma: 1. Los dos farmacos a los que se refiere son broncodilatadores, pero su accién es lenta en comparacién con el salbutamol. 2. Probablemente se refiere al formoterol, un agonista beta-2 de accion prolongada, que puede estar sustituyendo al salbutamol. 3. El nuevo farmaco es mucho mas potente que el anterior, y mas selectivo por los receptores muscarinicos del arbol traqueobronquial. 4, Estos farmacos mejoran la calidad de vida en los pacientes con EPOC, aunque no han demostrado prolongar la supervivencia. Respuesta correct COMENTARIO: Los farmacos a los que hace referencia es a los broncodilatadores anticolinérgicos, siendo el antiguo bromuro de ipatropio y el nuevo tiotropio. Recuerda de ellos que son farmacos muy utiles y potentes, con pocos efectos secundarios, que han demostrado una mejoria importante en la calidad de vida ® © cosiesr9www.ceamedicinaorg _ www.facebook.com/Ceamedicina.org/ Hettelna) de los pacientes EPOC, aunque atin no hay datos que digan lo mismo sobre la supervivencia Yo: piensa que el hombre se toma un férmaco que dura 24h (solo hay dos) el bromuro de tiotropio, un anticolinergico, mejor indicado en los EPOC que los agonistas adrenergicos. Y el indacaterol, un agonistas adrenergico que dura 24h. Hace referencia pues al tiotropio. 8 8. Es traido a Urgencias un paciente con agudizacién de EPOC. En la exploracién, el paciente esté estuporoso y la gasometria arterial es la siguiente: pH 7,18; PaCO2 90 mmHg, Pa02 41 mmHg, HCO3 29 mEq/I. Indique cual es la medida que debera tomar en primer lugar: 1. Intubacién y ventilacién mecanica. 2. Ventilacién mecanica no invasiva. 3. Corticoides inhalados. 4, Antibioterapia Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: La ventilacién mecanica invasiva esta indicada siempre que exista acidosis respiratoria grave (pH 9 9. Sefiale la afirmacién FALSA respecto al trasplante de pulmén: 1. Suele indicarse si FEV1 es menor del 25% del tedrico. 2. Casi siempre suele ser unilateral. 3. En la EPOC, el trasplante aumenta la supervivencia 4. La indicacion mas frecuente, en general, es el EPOC tipo enfisema. Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: El trasplante pulmonar es un tema absolutamente accesorio para el examen MIR. Céntrate en temas mas importantes y no utilices mucho tiempo ® © cosiesr9AED en éste. Para indicar un trasplante de pulmén, la funcién respiratoria del paciente debe estar lo suficientemente deteriorada como para que los potenciales beneficios superen a los riesgos (por eso el FEVI debe ser menor del 25% del tedrico). La mayoria de las veces se hace unilateral, aunque existen patologias en las que se realiza preferentemente un trasplante bipulmonar (fibrosis quistica) e incluso cardiopulmonar (hipertensién pulmonar primaria). Es cierto que la indicacién més frecuente para trasplante unipulmonar es el EPOC tipo enfisema pero no se ha demostrado que esto prolongue la supervivencia en el EPOC (respuesta falsa). Las Unicas medidas que han demostrado prolongar la supervivencia en un paciente con EPOC son el abandono del tabaco y la oxigenoterapia domiciliaria, cuando esta indicada. 10 www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ 10.Una de las siguientes caracteristicas fisiopatolégicas y clinicas es mas propia del enfisema que de la bronquitis crénica 1. Hipertensién pulmonar en reposo. 2. Hematocrito elevado. 3. Descenso de la capacidad de difusion de CO. 4. Roncus y sibilancias en la auscultacién pulmonar. Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: El descenso de la capacidad de difusién del CO es mas tipica del enfisema, debido a la destruccién de los vasos alveolares, que no existe en la bronquitis crénica. El resto de alteraciones indicadas entre las respuestas son mas frecuentes en los pacientes tipo bronquitis crénica. TABLA COMPARATIVA EPOC ENFISEMA VS BQ. 11 11. Usted ve en consulta por primera vez a un paciente de 55 ajios, diagnosticado de enfermedad pulmonar obstructiva crénica (EPOC). Desde los 15 afios, habia fumado un promedio de 20 cigarrillos al dia (40 paquetes- afio).. El sintoma fundamental es la tos, con expectoracién abundante, especialmente ® © cosiesr9www.ceamedicinaorg _ www.facebook.com/Ceamedicina.org/ eaten) por las mafianas. Esto lleva ocurriéndole varios afios y, segtin dice, raro es el dia que no expectora al despertarse. En la exploracién fisica destacan abundantes roncus en la auscultacién y edemas hasta los tobillos. ¢Cual de las siguientes actuaciones considera FALSA en este paciente? 1. Es probable que exista cor pulmonale crénico. 2. Eneste paciente no son aconsejables los. diuréticos. 3. Siel paciente tuviera enfisema en vez de bronquitis crénica, la auscultacién seria diferente. 4. En el hemograma, no seria sorprendente encontrar un aumento del valor HCTO. Respuesta correcta: 2 Comentario: Aunque el uso de diuréticos no cambiaré el pronéstico del paciente a largo plazo, en este paciente si que tendrian su utilidad para el tratamiento de los edema. Como sabes, este grupo de farmacos se utiliza mucho en la insuficiencia cardfaca, aliviando los edemas cuando es derecha, y la disnea si es izquierda 12 12. Un paciente con diagnéstico de EPOC ingresa con descompensacién de su situacién basal, ya las pocas horas del inicio de la oxigenoterapia en bajas concentraciones, le encontramos en un estado de somnolencia progresiva. De las siguientes actitudes, indique la correcta en este caso: 1. Indicar la administracion de oxigeno en altas concentraciones. 2. Cambiar el antibidtico previamente instaurado 3. Si no se habian indicado corticoides sistémicos, incluirlos en el tratamiento. 4, Instaurar la ventilacién mecénica. Respuesta correcta: 4. Comentario: En un paciente sano, el centro respiratorio funciona gracias ala hipercapnia. Cuando no se ventila lo suficiente, aumenta la PaCO2 y la respuesta del mismo es la hiperventilacién. Sin embargo, en el paciente EPOC es distinto, ® © cosiesr9www.ceamedicinaorg _ www.facebook.com/Ceamedicina.org/ eaten) ya que su centro respiratorio se “acostumbra” a trabajar con altas cantidades de C02. Por ello, con el paso del tiempo, deja de ser estimulo. Como consecuencia de ello, en el paciente EPOC el estimulo ventilatorio no es la hipercapnia, sino la HIPOXEMIA. Esto plantea un problema importante. Cuando el EPOC se reagudiza, nos vemos obligados a darle oxigeno, por la mayor hipoxemia que se produce... Pero darle oxigeno en exceso haria que el centro respiratorio dejase de ventilar, por lo que siempre debemos emplear las concentraciones minimas imprescindibles. En el paciente de la pregunta, como ya estdbamos usando bajas concentraciones y ha comenzado a hipoventilar (de ahi su somnolencia progresiva), el siguiente paso seria la ventilacién mecanica, porque ya no se le puede bajar el oxigeno. 13 13. Paciente de 70 afios de edad, con antecedentes personales de HTA, ex fumador, pero con habito tabaquico de un paquete y medio diario durante 40 afios, que acude a la consulta por expectoracién hemoptoica. Tras los diferentes estudios de imagen (Rx simple: masa pulmonar en LSI; TAC: lesion focal en el segmento apical del LSI de 3,2 x 2,2 x 2,5 cm; estudio de extensin negativo) y la realizacién de una fibro-broncoscopia, se diagnostica al paciente de adenocarcinoma broncogénico en estadio clinico T1 NO MO. En la espirometria encontramos una FEV1 de 2390 ml (93%), una FC de 3800 ml (95%) y una DLCO de 63%. En base a todos los criterios, se decide realizar una reseccién pulmonar como parte del tratamiento. éCudl de las siguientes afirmaciones, relacionadas con la valoracion y cuidados perioperatorios del paciente sometido a cirugia de reseccién pulmonar, NO es cierta? 1. En un paciente con EPOC tipo enfisema, la aparicién de hipertensién pulmonar constituye un criterio para indicar cirugia de reseccién pulmonar. 2. Si el FEV1 (volumen espirado forzado en un segundo) posoperatorio predecible es menor 0 igual que 800 cc, el riesgo de padecer complicaciones pulmonares es muy elevado y contraindica la cirugia de reseccién pulmonar. 3. Es de vital importancia en el devenir del postoperatorio la fisioterapia respiratoria pre y postoperatoria, asi como la deambulacién precoz. 4. Los pacientes con trastornos restrictivos toleran mejor esta cirugia que los que presentan alteraciones obstructivas. ® © cosiesr9AED www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ Respuesta correcta: Comentario: Pregunta muy dificil sobre un tema muy concreto. La hipertensién pulmonar no es una indicacién de reseccién pulmonar en EPOC, Dentro de estos pacientes, los que més se benefician son los que presentan grandes bullas. Si realizasemos esta intervencién en pacientes con hipertensién pulmonar, ésta podria agravarse, porque la reseccién pulmonar implica disminuir el lecho vascular del circuito pulmonar. 14 14, Tras establecer en un paciente la EPOC como diagnéstico de sospecha, se realiza una espirometria que muestra los siguientes valores: IT 57%; VEMS 1855 mi(45%), CPT 92% y su afectacién clinica estimada por CAT es de 8. Sélo ha presentado una agudizacién en el ultimo afio. En qué categoria situaria a este paciente? 1. EPOCA. 2. EPOCB. 3. EPOCC. 4, EPOC D Respuesta correcta: 3 Es una pregunta relativamente sencilla pues una vez que confirmamos que el diagnéstico de sospecha es la EPOC, solo nos queda valorar la gravedad en base a los tres pardmetros que nos aportan: Clinica segiin escala de valoracién CAT, Grado de obstruccién segtin el VEMS estimado en espirometria y el grado de agudizacién en base a la historia clinica o el VEMS. En este caso analizando cada uno de ellos concluimos que el paciente corresponde al EPOC C. 1 debido a que procesos se puede reducir el calibre de las vias respiratorias de conduccién? ® © cosiesr9AED www.ceamedicina.org. www.facebook.com/Ceamedicina.org/ 1) dentro del lumen 2) en la pared de la via respiratoia 3) en las estructuras de apoyo que rodean a la via 2 el engrosamiento de la pared respiratoria y estrechamiento de la misma se deben? Procesos inflamatorios 0 por la contraccién asmatica del musculo liso bronquial. Cual es la presentacion clinica o sintomas que se presentan en el asma? *Tos *Disnea *Sibilancias *Rigidez toracica *hiperreactividad bronquial 4 Cual es el anticuerpo que se activa en presencia o exposion a los alergenos en el asma? Anticuerpos IgE 5 Cuales son las caracteristicas del asma intrinseca? ® © cosiesr9AED www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ *Edad mas tardia *Falta de sensibilizacion alergica *tendencia a mayor intensidad Cuales son las categorias de los agentes causales del asma? 1) mediadores fisiologicos o farmacologicos de respuesta asmatica de la via respiratoria 2) alergenos capaces de inducir inflamacion y reactividad de la via respiratoria en personas sensibilizadas 3) agentes o estimulos fisicoquimicos exogenos 7 Cuaes son los mediadores fisiologicos y farmacologicos de la contraccion normal del musculo liso? * Histamina *Metacolina *Trifosfato de adenosina (ATP) 8 Cuales son los agentes fisicoquimicos que provocan una respuesta asmatica? *Ejerciocio = “hiperventilacion con aire frio y seco *Contaminantes del aire * bioxido de azufre * bioxido de nitrogeno ® © cosiesr9AED www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ *infecciones respiratorias virales * Ingeridos * propanolol * aspirina: AINEs a Cuales son los agentes alergenos que puede provocar una respuesta asmatica? Sustancias quimicas de bajo peso molecular: *penicilina *isocianatos *anhidridos *Cromato Sustancias quimicas complejas: * caspa de animales *Acaros del polvo *enzimas *polvos de madera 10 En la respuesta asmatica temprana, el estrechamiento de la via respiratoria empieza..? 10 - 15 min siguientes a la exposicion y la mejoria a los 60min puede ir acompafiado de de una respuesta asmatica tardia que aparece de 4-8 horas despues del estimulo inicial. 11 Cuales son los eventos mas tempranos en la respuesta asmatica? ® © cosiesr9www.ceamedicinaorg _ www.facebook.com/Ceamedicina.org/ Hettelna) activacion de las celulas inflamatorias locales (cebadas y eosinofilos) Mediadores de accion aguda *leucotrienos * prostaglandinas * histamina los que inducen la contraccion del musculo liso, hipersecrecion de moco y vasodilatacion y formacion de edema local Activacion de celulas epiteliales Cuales son los linfocitos que participan en el asma? Linfocitos B que se diferencia en celulas plasmaticas productoras de IgE y IgA linfocitos T colaboradores TH2 que producen citocinas ( interlucinas ) 1L3,4,5,6,9,10 y 13 las cuales promueven la activacion de las celulas cebadas y eosinofilos Que produce La activacion de las celulas epiteliales? Produccion de Factores de crecimiento como TGFbeta y TGFalfa y factor de crecimiento de los fibroblastos (FGF) 14 Como se encuentra la mucosa en el asma ? ® © cosiesr9AED www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ *Engrosada *edematosa * infiltrada con C. inflamatorias (infocitos, eosinofilos y C. cebadas) 1 Definicion de epoc Obstruccion cronica del flujo aereo, progresiva e irreversible, debido a bronquitis cronica 0 enfisema pulmonar 2 Definicion de Bronquitis cronica (BC) enfermedad caracterizada por la presencia de tos y expectoracion durante 3 meses al afio y al menos 2 afios consecutivos, descartando otras causas Deficicion de enfisema agrandamiento anormal y permanente de los espacios aereos distales a bronquiolo terminal con destruccion de la pared y sin fibrosis evidente. * patologias que no den obstruccion de las V.A. no son EPOC, pueden haber bronquitis 0 enfisema sin obstruccion *patologia que cursan con obstruccion cronica (Asma, F.quistica, bronquiectasias, etc) no son EPOC por tener mecanismo fisiopatologico diferente. 4 Etiologia del EPOC ® © cosiesr9www.ceamedicinaorg _ www.facebook.com/Ceamedicina.org/ Hettelna) -tabaquismo (principal causa) - deficiencia de alfa-antitripsina (1% causa de EPOP) -contaminacion ambiental -tabaquismo pasivo 5 PATOGENIA DEL ENFISEMA el enfisema se produce por un desbalance entre las enzimas proteoliticas liberadas localmente por neutrofilos, macrofagos (mieloperoxidasa, elastasa) y los inhibidores de las proteasas como la alfa 1 antitripsina (proteina que llega al pulmon por trasudacion del suero). Esto causa dafio de las fibras elasticas del pulmon Cuales son los 4 tipos de enfisemas? * E.Panacinar.- sea esto todo el acino. frecuente en la deficiencia de a-1- antitripsina * E. Centro acinar (centro lobullillar) afecta las estructuras central del acino y al bronquiolo (en el lobulo sup) es la forma + frecuente de enfisema en fumadores. * E, Paraseptal afecta la parte distal del acino , parte periferica del lobulillo en contacto con la pleura, es responsable de! neumotorax espontaneo en adultos jovenes *E. Paraacinar.- afecta cualquier porcion del acino. se asocia a fibrosis e inflamacion 7 ® © cosiesr9AED Las lesiones anatomicas de la via aerea periferica en la bronquitis cronica se caracterizan por??? www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ -infiltracion de celulas inflamatorias -estrechamiento y obliteracion bronquial - metaplasia de celulas calciformes -tapones de moco correlacionados con el grado de obstruccion en la bronquitis cronica 8 Cuales son los mecanismos basicos en la obstruccion del flujo aereo en los. pacientes con EPOC? 1.- obstruccion de las vias aereas menores causadas por la infiltracion inlfamatoria de las paredes, retension de moce, la fibrosis, la distorsion y obliteracion de la luz, caracteristica de la bronquitis cronica 2.- comprension dinamica de la via aerea, caracterisitica del enfisema Cual es el cuadro clinico de la EPOC? disnea de esfuerzo, este es el sintoma cardinal de la EPOC.. es de esfuerzo gradual, el individuo empieza a dejar las actividades que producen disnea pets tosen en la mafiana y no es persistente la cantidad eliminada de secreciones no debe ser mas de 50cc diarios si hay mas pensar en bronquiectasias 10 Al final de una valoracion semiologia a un paciente con EPOC el medico debe saber si hay: ® © cosiesr9AED www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ L.- obstruccion del flujo aereo 2.- magnitud de la obstruccion 3.- Si hay signos de mala oxigenacion 4.- Si hay evidencia de Cor pulmonar 11 Radiografia simple de torax en EPOC sirve para ver signos radiologicos de hiperinsuflacion: -pulmones radiolucidos -horizontalizacion de costillas, aplanamiento del diafragma - perdida de la vasculatura pulmonar -se puede observar bullas enfisematosas del tamafio del corazon. Pronostico del EPOC? Hipoxemia grave, la hipertension pulmonar, la desnutricion , comorbilidad son factores asociados con mayor mortalidad. la mortalidad se produce como consecuencia de la infeccion (neumoni) o tromboembolia pulmonar y la insuficiencia cardiaca Cuales son las cirugias en el EPOC? Bullectomia reexpansion del parenquima colapsado (neumectomia). reservar areas mas afectadas para tensar las fibras elasticas pulmonares. Pcts con EPOC grado III 14 cuando considerar el Transplante de pulmon en EPOC? ® © cosiesr9AED Etapa final de la enferm.agotamiento de recursos anteriores, VEF1 disminuido un 25% caminata en 6 min menos de 200 metros. paciente menores de 60 ajios, no patologia cardiovascular, no neoplasia, no comorbilidad. 1 www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ Definici6n EPOC ~ Proceso que se puede prevenir (dejando de fumar) y tratar: Limitacién al flujo aéreo* no completamente reversible, generalmente progresivo y asociado a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a particulas nocivas, fundamentalmente producida por el tabaquismo. 2 Diagnéstico del EPOC Espirometria 3 2 patologias de! EPOC - BRONQUITIS CRONICA: es un diagnéstico clinico. Tos y expectoracién mas de 3 meses al afio durante dos afios consecutivos (en ausencia de otras causas que puedan explicar estos sintomas). - ENFISEMA: término anatomopatoldgico. Destruccién permanente de los espacios aéreos (alveolos) mas alla del bronquiolo terminal. 4 Tipos de Enfisema * Centroacinar, tipico en EPOC: se rompen las paredes del parénquima, produciendo un mayor espacio alveolar. Mas afectado la parte superior del ® © cosiesr9AED www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ pulmén, porque es la parte mas ventilada * Paracinar->deéficit de alfa -1-antritipsina. Afecta bases pulmonares. 5 Epidemiologia ~ Prevalencia media: pacientes mayores de 40 afios-> 10,2 % de la poblacién con la enfermedad. Esta prevalencia aumenta con la edad por carga tabaquica (a mas edad, mas carga tabaquica) y porque los pulmones envejecen. - Tener en cuenta que hay enfermos con espirometria obstructiva que nunca han fumado (muy poco frecuente). ~ Enfermedad infradiagnosticada en un 73%, a pesar de ser una enfermedad de facil diagnéstico. Anatomia patolégica del enfisema ~ Enfisema: destruccién de los septos alveolares més alld del bronquio terminal © Cambios estructurales: aumento de proteasas e inflamacién constante acaban rompiendo los septos alveolares, produciendo el enfisema 7 AP de la bronquitis crénica ~ Bronquitis crénica: infiltrado inflamatorio bronquial, hiperplasia de las glandulas mucosas e hipertrofia del muisculo liso. 8 Sintomas EPOC Tos, expectoracién, disnea, ruidos respiratorios y congestién tordcica. ® © cosiesr9www.ceamedicinaorg _ www.facebook.com/Ceamedicina.org/ Hettelna) 9 Signos EPOC * Dedos manchados de nicotina * Térax en tonel. Estos pacientes cierran los labios para alargar la espiracion (>4seg), asi vaciar mas. © Signos de cor pulmonale: ingurgitacion yugular, hepatomegalia, edemas Ell. * Uso de musculatura accesoria (ECOM, escaleno, intercostales externos). © Cianosis central (Pa02 =30 <50% IV -FEV1<30% 13 Clasificacion BODE BODE: ~ Body ~ Body mass index. ~ Obstruction (VEMS) = Disnea ~ Distancia caminada (6MWT = 6 minutes walk test) 14 Fenotipos GesEPOC * Agudizador con bronquitis crénica * No agudizador (con enfisema o bronquitis crénica) AED * Mixto (EPOC-ASMA): gente asmatica que ha fumado, gente EPOC con mucha hiperreactividad * Agudizador con enfisema 15 Prevencién del ASMA ~ Supresién del tabaquismo: medida més eficaz en la prevencién de EPOCy reduce la mortalidad. ~ Contemplar la intervencién terapéutica sobre el tabaquismo. 16 ® © cosiesr9www.ceamedicina.org www facebook.com/Ceamedicina.org/ a) éQué produce mejoria de la mortalidad en el EPOC? Dejar de fumar, administrar 02 en Insuficiencia respiratoria y cirugia de reduccién de volumen pulmonar. ® © cosiesr9