Cl ee icin www.ceamedicina.org _ www.facebook.com/Ceamedicina.org/ ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA 1 Epidemiologia (EP!) + Genera 2.5 millones de visitas al afio en los EUA + 200,000 hospitalizaciones por EPI + 100,000 intervenciones de diferente indole como causa EPI + Es la primera causa de consulta de emergencias ginecolégicas + Gesto corriente de 2 billones anuales + El numero de casos a disminuido de 189 mil a 168 mil + Las hospitalizaciones descendieron de 70mil a 45 mil de 1998 a 2007 + El nimero de consultas a consultorio, también a declinado 2 Patogenia EPI + Disrrupcién del ecosistema vaginal + Modificacién del ambiente hormonal + Disfuncién y ruptura de la barrera cervical *Ascenso del proceso infeccioso 3 Ecosistema vaginal + Estreptococo + Staphylococo + Enterobacterias + Anaerobios + Lactobacillus Acidophilus 4Cudles son los mecanismos de defensa de la paciente en la EPI? *Cambio del pH (4.5; principalmente por lactobacillus acidophilus) *Flujo unidireccional (moco) @ © csa16519eaten www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ 5 Factores hormonales condicionantes de modificacion + Embarazo + Anticonceptivos hormonales + Terapia hormonal + Obesidad 6 Factores de riesgo Presentacién clinica “ETS - Menores de 25 afios - Primera relacién edad temprana - No usuaria de método de barrera - Nuevas, miiltiples y sintomaticas parejas - "ACO" - Ectopia Cervical 7 Factores de riesgo EPI + Previos episodios de EP! + Relaciones sexuales durante menstruacién + Duchas vaginales + Vaginosis Bacteriana “DIU *La barrera (moco) se pierde en la menstruacin *Vaginosis— hiperpoblacién, modifica también el pH 8 2.Qué puede causar el tropismo por las fimbrias en clamidia? *Hidrosalpinx — infertilidad @ © csa16519eaten www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ 9 Definicion de EPI + Infeccién aguda del tracto genital superior en la mujer, secundaria a una invasi6n ascendente * Involucra alguna o todas las estructuras pélvicas incluyendo érganos vecinos + Puede incluir las diferentes capas que constituye las estructuras anatémicas e incluso peritoneo 10 {Cual es el "estandar de oro para el diagnéstico? + La EPI es un aspecto clinico de enfermedades + Hay miltiples "estandar de oro" para el diagnéstico + De esta forma los diferentes Test carecen de alta especificidad y sensibilidad *Cultivo peritoneal 11 Criterios recomendados por la CDD para Rp * Dolor al movilizar cérvix o anexos en mujer con dolor abdominal bajo - Fiebre de 38.3°C - Descarga cervical muco-purulenta - Abundantes leucocitos en examen en fresco - PCR elevada - VSG elevado @ © csa16519Aeaad www.ceamedicina.org www facebook.com/Ceamedicina.org/ ins ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA II 1 DEFINICION DE EPI: INFECCION ASCENDENTE DEL TRACTO GENITAL INFERIOR. AFECTA: -UTERO. -TROMPAS. -OVARIOS. >ENDOCERVICITIS Y ENDOMETRITIS. 2 FACTORES DE RIESGO PARA EPI: -PRACTICAS SEXUALES DE RIESGO. AGENTE ETIOLOGICO DE EPI: PRACTICAS SEXUALES DE RIESGO: -CHLAMYDIA TRACHOMATIS. -NEISSERIA GONORRHOEAE (GONOCOCO). USO DE DIU: -ACTINOMYCES ISRAELII. 4 AGENTE ETIOLOGICO MAS FRECUENTE EN EPI: CHLAMYDIA TRACHOMATIS. 5 @ © csa16519www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ Heatettad AGENTE ETIOLOGICO EN PORTADORAS DE DIU: ACTINOMYCES ISRAELII 6 TINCION PARA CHLAMYDIA TRACHOMATIS: GIEMSA. 7 CULTIVO PARA CHLAMYDIA TRACHOMATIS: MCCOY, 8 TINCION GIEMSA Y CULTIVO MCCOY SON PARA: CHLAMYDIA TRACHOMATIS. 9 TINCION PARA GONOCOCO: GRAM (,). 10 CULTIVO PARA GONOCOCO: THAYER-MARTIN 11 4POR QUE ACO DISMINUYEN RIESGO DE EPI? VISCOCIDAD DE MOCO CERVICAL DIFICULTA ENTRADA DE AGENTE CAUSAL. @ © csa16519eaten www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ 12 CRITERIOS DX PARA EPI: 4 CRITERIOS MAYORES + 1 MENOR. 13 CRITERIOS MAYORES PARA EP! -HISTORIA O DOLOR ACTUAL EN ABDOMEN INFERIOR. -DOLOR CERVICAL/ANEXIAL EN EXPLORACION. -USG NO SUGESTIVO DE OTRA PATOLOGIA. 14 CRITERIOS MENORES PARA EPI -TEMPERATURA >38°C. -LEUCORREA/STV. -LEU > 10500. -VSG/PCR ELEVADAS. -CULTIVO (+) GONOCOCO, CLAMIDIA, ACTYNOMICES. ills) SINTOMA CARACTERISTICO DE EPI: DOLOR ABDOMINAL BAJO + LEUCORREA 16 SINTOMAS DE GRAVEDAD EN EPI: FIEBRE Y NAUSEAS: -INFLAMACION PERITONEA. 17 @ © csa16519c - eta www.ceamedicina.org _ www.facebook.com/Ceamedicina.org/ SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL DX CLINICO DE EP! 65%. 18 MEJOR ESTUDIO DX DE EPI: Tm ICEAMedi 1-LAPAROSCOPIA. -BX ENDOMETRIO. -USG. 19 MEJOR ESTUDIO PARA DX ETIOLOGIA DE EP! Ga A -AAN (AMPLIFICADOR DE ACIDOS NUCLEICOS. -REACCION CADENA DE POLIMERASA. 20 TIPOS DE TTO PARA EPI: Ga -AMBULATORIO. -HOSPITALARIO. -QUIRURGICO (MENOS USADO). 21 TTO AMBULATORIO PARA EPI: @aWwe @ © ssaissiseaten www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ -1 DOSIS DE CEFTRIAXONA IM VS GONOCOCO. -DICLOXACILINA VO 14 DIAS VS CHLAMYDIA. +METRONIDAZOL VO VS TRICHOMONAS O ANAEROBIOS (DIU, ABSCESO, INSTRUMENTACION). 22 INDICACION PARA HOSPITALIZAR EN EPI: TET -NO RESPUESTA A 48-72 HRS. DE INICIADO EL TTO AMBULATORIO. -EMBARAZO. . -INMUNOSUPRESION. -ABSCESO TUVOOVARICO. 23 TTO HOSPITALARIO PARA EPI: -CEFOXITINA O CEFOTETAN IV CON PASO A DOXICICLINA IV POR 14 DIAS. +AZITROMICINA (EMBARAZO). +METRONIDAZOL (TRICHOMONAS O ANAEROBIOS). fe) CLINDAMICINA + GENTAMICINA. 24 TTO PARA EPI EN ALERGICA A PENICILINA: LEVOFLOXACINO + METRONIDAZOL. 25 @ © ss216519eaten www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ TTO QUIRURGICO PARA EPI: SE RESERVA A COMPLICACIONES: -INFECCION GRAVE. -ABSCESO TUBOOVARICO ROTO -ABSCESO EN FONDO DE DOUGLAS. 26 DEFINE FONDO DE SACO DE DOUGLAS: iCEAMedi MEMBRANA QUE RECUBRE CAVIDAD ABDOMINAL ENTRE RECTO Y UTERO. 27 SECUELAS DE EPI: iCEAMedicina] #1- DOLOR PELVICO. -ESTERILIDAD: >2 ENDOMETRITIS. -CERVICITIS. . -EMBARAZO ECTOPICO (POR SALPINGITIS). -SX FITZ-HUGH CURTIS. -ABSCESO TUBOOVARICO. 28 EPI + MASA OVARICA = iCEAMedicinal ABSCESO O ECTOPICO. @ © ssaissisc - eta www.ceamedicina.org _ www.facebook.com/Ceamedicina.org/ CARACTERISTICAS DE ABSCESO TUBOOVARICO Gat -POLIMICROBIANO. -ANTECEDENTE DE EPI.} - MASA ANEXIAL + HGC (-). 30 INDICACIONES PARA DRENAR ABS. TUBOOVARICO: ->9 CM -NO RESPONDE A TTO FARMACOLOGICO EN 48-72 HRS. 31 DEFINA SX FITZ-HUGH CURTIS: ICEAMedicina} PERIHEPATITIS GONOCOCICA. 32 DX DE SX FITZ-HUGH CURTIS: ICEAMedicina] LAPAROSCOPICO: . -EXUDADO EN CUERDAS DE VIOLIN. 33 @ © ss216519eaten www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ TTO DE SX FITZ-HUGH CURTIS: -ANTIBIOTICOS IV. + LISIS DE ADHESIONES. 34 LEUCORREA + DOLOR ABDOMINAL Y/O FIEBRE = EPI 35 LEUCORREA + INFLAMACION VAGINAL O CERVICAL = Gam -CANDIDIASIS. -TRICHOMONIASIS. -CERVICITIS (GONOCOCO/CLAMIDIA) 36 LEUCORREA SOLA: -LEUCORREA FISIOLOGICA. -VAGINOSIS BACTERIANA. 37 TTO PARA LEUCORREA FISIOLOGICA: @ © ssaissisnea www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ TET ACO, -PROGESTAGENOS. 38 TTO PARA VAGINOSIS BACTERIANA: ICEAMedicina] METRONIDAZOL. 39 CAUSA DE EP! CRONICA: ICEAMedi TUBERCULOSIS GENITAL. 40 VIA DE DISEMINACION PARA TB GENITAL: Ga A HEMATOGENA: LLEGA A TROMPAS, DE AHI AL RESTO DEL APARATO GENITAL. @ © ssaissisAeaad www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA 1 Definicion de EPI $x clinico que consiste en dolor abdominal bajo y flujo vaginal secundario a la infeccion ascendente Principal agente etiolégico de la EPI Chlamydia trachomatis seguido por Neisseria gonorrhoeae Factores de riesgo relacionados com EP! 1. Infecciones de transmisién sexual 2. Multiples parejas sexuales 3. EPI previa 4. DIU 5, Duchas vaginales 4 Significado clinico de la hipersensibilidad a la exploraci6n anexial El dolor sugiere absceso tubo-ovarico Segtin la CDC ¢Cuales son los criterios minimos para el Dx de EPI? @ © csa16519Cl ee icin www.ceamedicina.org _ www.facebook.com/Ceamedicina.org/ Hipersensibilidad abdominal baja. Hipersensibilidad anexial 0 uterina. Hipersensibilidad al movilizar el cervix. 6 Seguin la CDC ¢Cuales son los criterios definitivos para el Dx de EPI? Evidencia histopatolégica de endometrtis. USG 0 RM con evidencia de abscesos tubo-ovaricos. Anormalidades laparoscépicas compatibles con EPI. 7 Segtin la CDC 4 Cuales son los criterios adicionales para el Dx de EPI? Temperatura mayor de 38.3°C Exudado cervical mucopurulento. Leucocitos en secreciones vaginales VSG elevada. PCR elevada Evidencia de infeccién por Chlamydia o Neisseria 8 Indicaciones de hospitalizacién de una EPI. Embarazo. Falta de respuesta al Tx. Falta de adherencia al Tx. Incapaz de tomar por VO el medicamento (N/V). Presentacion grave. Complicada con absceso. 9 Complicaciones a largo plazo de la EPI. Infertilidad Embarazo ectopico. @ © csa16519eaten www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ Hidrosalpinx. Dolor pélvico crénico. zCual es el factor de riesgo mas importante para EPI? Las infecciones de transmisién sexual. Tx intrahospitalario de primer eleccién para la EP! Cefoxitina IV 2 g c/6 hrs + Doxiciclina 100 mg VO cada 12 hrs por 14 dias, 12 Tx intrahospitalario de segunda elecci6n para la EPI. Clindamicina 900 mg IV c/8 hrs + Gentamicin impregnacién con 2 mg/kg IVy posteriormente 1.5 mg/kg IV c/8 hrs is Tx ambulatorio de primer eleccién para la EPI. Ceftriaxona 250 mg IM DU + Doxiciclina 100 mg VO c/12 hrs x 14 dias + Metronidazol 500 mg VO c/12 hrs x 14 dias. 14 Tx ambulatorio de segunda eleccién para la EPI. Cefoxitina 2 g IM DU + Probenecid 1 g VO DU + Doxiciclina 100 mg VO c/12 hrs x 14 dias + Metronidazol 500 mg VO c/12 hrs x 14 dias. @ © csa16519Aeaad www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ INFECCIONES PELVICAS 1 que es la enfermedad inflamatoria pelvica infeccion de utero, trompas y ovarios debida a una infeccion bacteriana ascendente desde el tracto urinario inferior se transmite por via sexual agente etiologico mas frecuente en enfermedad inflamatoria pelvica chlamydia trachomatis neisseria gonorrhoeae agente etiologico asociado a DIU en enfermedad inflamatoria pelvica actynomices israelli porcentaje de salpingitis con etiologia multibacteriana 40% 5 generalidades de uso de DIU como factor favorecedor de enfermedad inflamatoria pelvica incidencia 2 a9 veces mayor ®@ © ssei6si9eaten por que el DIU favorece aparicion de enfermedad inflamatoria pelvica www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ los hilos del diu favorecen ascenso de germenes relacion de DIU bien colocado y monogamo con pareja sin ETS apenas aumenta la incidencia de enfermedad inflamatoria pelvica 8 generalidades de uso de anticonceptivos en enfermedad inflamatoria pelvica disminuyen incidencia de enfermedad inflamatoria pelvica 9 por que el uso de anticonceptivos es benefico contra enfermedad inflamatoria pelvica los AO aumentan viscosidad al moco cervical lo que dificulta la entrada de germenes edad mas frecuente de aparicion de enfermedad inflamatoria pelvica 15 a 39 afos clinica de enfermedad inflamatoria pelvica dolor abdominal bajo, bilateral asociado a leucorrea disuria por uretritis fiebre nausea @ © csa16519eaten www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ vomito 0 no inflamacion peritoneal como sospechamos la presencia de enfermedad inflamatoria pelvica dolor abdominal bajo leucorrea fiebre 13 sensibilidad y especificidad de diagnostico mediante clinica de enfermedad inflamatoria pelvica 65% ambos 14 como se hace el diagnostico de enfermedad inflamatoria pelvica mediante clinica todos los criterios mayores al menos uno de los criterios menores 15 criterios mayores diagnosticos clinicos de enfermedad inflamatoria pelvica 1. historia o presencia de dolor abdominal bajo inferior 2. dolor a la movilizacion cervical en exploracion 3. dolor anexial en exploracion abdominal 4. ecografia no sugestiva de otra patologia 16 ctiterios menores diagnosticos de enfermedad inflamatoria pelvica @ © csa16519www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ 1. temperatura > 38 C 2. leucocitosis > 10,500 3. VSG elevada 4. gram de exudado intracervical demostrando diplococos intracelulares generalidades de la laparoscopia en enfermedad inflamatoria pelvica metodo diagnostico mas seguro pero no de eleccion 18 en quienes se indica laparoscopia en enfermedad inflamatoria pelvica quienes hay duda sobre diagnostico o en las que falla el tratamiento medico 19 objetivo del tratamiento en enfermedad inflamatoria pelvica aliviar dolor conservar funcion de trompas diagnostico y tratamiento precox para evitar secuelas toma de muestras para cultivo iniciar tratamiento empirico 20 ‘tratamiento ambulatorio en EIP leve-moderada ambulatorio @ © csa16519eaten www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ ceftriaxona IM DU + doxiciclina VO x 14 dias cefotaxima IM DU + doxiciclina VO x 14 dias + metronidazol VO x 14 dias 21 tratamiento hospitalario de enfermedad inflamatoria pelvica iCEAMedicinal ceftriaxona IM + doxiciclina VO x 14 dias clindamicina + gentamicina IV 22 critierios de hospitalizacion en enfermedad inflamatoria pelvica fallo al tratamiento ambulatorio por falta de mejoria tras 3 dias de tratamiento incapacidad para el seguimiento o la tolerancia a antibiotico VO embarazo enfermedad grave con fiebre absceso tubo ovarico urgencia quirurgica que no pueda ser excluida 23 tratamiento quirurgico en enfermedad inflamatoria pelvica queda restringido a infeccciones graves que ponen en peligro la vida abscesos tubo ovaricos rotos drenaje de absceso en el douglas abscesos persistentes hacer cirugia lo mas conservadoramente posible @ © ssaissiseaten www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ 24 secuela mas frecuente de enfermedad inflamatoria pelvica dolor pelvico cronico (50%) 25 otras secuelas de enfermedad inflamatoria pelvica esterilidad de origen tubarico (25%) 26 relacion de infertilidad con enfermedad inflamatoria pelvica ICEAMedi aumenta proporcionalmente al numero de episodio de enfermedad inflamatoria pelvica 27 relacion de embarazo ectopico y enfermedad inflamatoria pelvica aumenta 6 veces el riesgo de embarazo ectopico 28 porcentaje de enfermedad inflamatoria pelvica con recidiva @ © ssaissisnea www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ 25% 29 complicaciones de tuberculosis genital enfermedad inflamatoria pelvica cronica esterilidad 30 agente etiologico mas frecuente en tuberculosis genital ICEAMedi mycobacterium tuberculosis 31 proceso de infeccion de tuberculosis genital Ga inicia con infeccion primaria en pulmon, se disemina por via hematogena hasta aparato genital (trompa) y se extiende por proximidad 32 lugar mas frecuentemente afectada en tuberculosis genital trompa @ © ssaissisnea www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ 33 porcentaje de mujeres con tuberculosis pulmonar que desarrolla tuberculosis genital 10% en la mitad de las pacientes es asintomatico sintomas de tuberculosis genital ICEAMedici metrorragia dolor pelvico masa anexial bilaterales cuando sospechamos de salpingitis tuberculosa ICEAMedici cuando no responde a antibioterapia convencional que es el sindrome de netter ICEAMedici oclusion de cavidad uterina como secuela de endometritis tuberculosa @ © ssaissiscea eae woww.ceamedicina.org www facebook.com/Ceamedicina.ore/ 37 como se hace el diagnostico de tuberculosis genital microlegrado uterino con canula de Cornier hallazgo microscopico de microlegrado en tuberculosis genital celulas gigantes granulomas necrosis caseosa 39 hallazgos de examen directo de las trompas en tuberculosis genital imagen en bolsa de tabaco con extremos distales 40 pauta antibiotico para tuberculosis genital isoniacida por 6 meses @ © ssaissiseaten www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ etambuto o pirazinamida 2 primeros meses 41 tratamiento quirugico en tuberculosis genital masas pelvicas persistentes con organismos resistentes cuando los cultivos se mantienen positivos 42 diagnostico diferencial de tuberculosis genital ICEAMedici neoplasias de cervix y ovario DOLOR PELVICO 0 Que es la dismenorrea? Dolor durante la menstruacién de tipo cdlico, presente durante la menos 3 ciclos menstruales, cuya evolucién clinica varia de 4hrs a 4 dias. Se clasifica en Primaria y Secundaria. 1 Dismenorrea primaria Presencia de dolor durante la menstruacién sin patologia presente, que resulta de la isquemia uterina modulado por prostaglandinas. Con un inicio en los primeros 6 meses después de la menarca. @ © csa16519eaten www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ 2 Dismenorrea secundaria Sugiere el desarrollo de procesos patolégicos o esenciales, tales como la endometriosis 0 infeccién pélvica. Quien se encarga de mediar la produccién de prostaglandinas ?? Ciclooxigenasas COX-1 y COX-2, esta titima requerida en los procesos reproductivos incluyendo implantacién y decidualizacion. La dismenorrea después de los 25 afios de edad, puede deberse a... Endometriosis, Enfermedad pélvica inflamatoria 0 adenomiosis Indicaciones de USG pélvico en dismenorrea... - Dismenorrea sin respuesta a tx previo. - Pacientes que por hallazgo clinico se sospecha de patologia agregada. - Adolescentes en quienes el examen pélvico es imposible 0 insatisfactorio. 6 Estandar de oro en el dolor pélvico crénico. Laparoscopia diagnostica. 7 Tratamiento de la dismenorrea... @ © csa16519eaten www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ - Analgésicos. - AINES - ACO - Otros: andlogos de GnRH, Danazol 8 Tratamiento complementario de la dismenorrea. - Vitamina B1 - Vitamina B6 - Vitamina B12 - Vitamina E - Magnesio - Aceite de pescado - Aceites con omegas 9 Que tipo de medicamentos son el Celecoxib y el Meloxicam?? Inhibidores de la COX-2 10 Que es la endometriosis?? Es la presencia de tejido endometriosis funcional, glandulas, y estroma fuera de la cavidad uterina, principalmente en ovarios y en la superficie del peritoneo pélvico, la cual induce una reaccién inflamatoria crénica. El 50% de las endometriosis se presentan en mujeres en etapa Premenopausica. 12 Triada clasica de la endometriosis. @ © csa16519eaten www.ceamedicina.org www.facebook.com/Ceamedicina.org/ Dismenorrea, Dispareunia, Infertilidad. 13 Los sitios de mayor frecuencia para implantacién de lesiones endometriosicas por orden de frecuencia son: - Ovarios. - Fondo de saco de Douglas. - Ligamento ancho - Ligamento Uitero-sacro 14 Pelvis mas susceptible de endometriosis. Pelvis izquierda, por movimiento de liquido peritoneal. 15 Estandar de oro para el diagnéstico de endometriosis... Laparoscopia. ®@ © ssei6si9