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Segn el modelo de Virginia Henderson los seres humanos tenemos 14 necesidades bsicas:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Respirar normalmente. Alimentarse e hidratarse. Eliminar por todas las vas corporales. Moverse y mantener posturas adecuadas. Dormir y descansar. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse. Mantener la temperatura corporal. Mantener la higiene y la integridad de la piel. Evitar peligros ambientales y lesionar a otras personas.

10. Comunicarse con los dems para expresar emociones, temores 11. Vivir de acuerdo con los propios valores. 12. Ocuparse en algo que su labor tenga un sentido de realizacin personal. 13. Participar en actividades recreativas. 14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo y a la salud normal

QUE ES UN PACIENTE DEPENDIENTE?

Es aquel que tiene un desarrollo insuficiente e inadecuado para satisfacer las necesidades bsicas de acuerdo con su edad, etapa de desarrollo, sexo y su situacin de vida y salud.

Est causada por una falta de fuerza, conocimiento y voluntad

CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE CRITICO

Actividades comunes a realizar en todos los turnos

Se participar en el parte oral, conociendo la evolucin de los pacientes

asignados durante las ultimas 24 horas, resaltando el ultimo turno. Aplicar tratamiento mdico y cuidados de enfermera segn lo planificado. Comprobar las pautas de medicacin, cuidados generales, alarmas del monitor y parmetros y alarmas del respirador Control y registro de constates vitales S.O.M. y criterio de enfermera. Colaboracin con el mdico para procedimientos diagnsticos y teraputicos. Se actuar en cualquier situacin de urgencia en la unidad. Cumplimentar la grfica horaria, plan de cuidados y evolutivo. Atender a demandas tanto del paciente como de la familia. Control de tolerancia, apetito y tipo de dieta. Movilizacin (cambios posturales). Ofrecer enjuagues orales despus de cada comida o realizar nosotros higiene oral.

Actividades a realizar en el turno de maana

Se planificarn los cuidados correspondientes a cada paciente para las prximas 24 horas (control de glucemia, control de constantes neurolgicas, cambios posturales o los cuidados que procedan)

Se pasar visita junto con el mdico responsable de cada paciente. Se realiza una valoracin y puesta en comn de la situacin actual de cada paciente por parte del mdico y la Enfermera responsable, viendo como ha evolucionado su estado en las ltimas 24 horas.

Realizar higiene: Higiene Corporal Completa c/ da. Higiene orificios naturales en pacientes sedados: Cuidados bucales c/ 8 horas y cada vez que precise. Cuidados nasales c/ 8 horas y cada vez que precise. Higiene ocular en pacientes inconscientes c/ 8horas, y cada vez que precise. Corte e higiene de uas Si precisa. Afeitado c /48 horas (solicitar a la familia maquinilla elctrica si tiene). Peinado. Se puede invitar a la familia a participar en estos tres cuidados. Aplicar crema hidratante al finalizar la higiene y cuando precise. Lavado de cabeza c/ 7-10 das.

Cambios posturales: Si la situacin hemodinmica o respiratoria lo permiten: Alto riesgo c/ 2 3 horas. Riesgo medio c/ 3-4 horas.

Cuidados Va Venosa: Cura zona de insercin de catter perifrico c/ 48-72 horas segn protocolo. Catter central (yugular, subclavia, femoral), c/ 48-72 horas segn protocolo. Tambin se ha de levantar el esparadrapo , siempre que est sucia, con sangre, apsito despegado o siempre que se tenga sospecha de infeccin. Vigilar signos o sntomas de infeccin del punto de puncin. Cambio de catter central se realiza c/ 7 das. Cambio de equipo de llaves de tres pasos y cambio de equipo de perfusin se realizar c/ 48 horas, y cada vez que precise. Equipo de nutricin parenteral se cambiar a diario, al cambiar la nutricin. Lavado de llaves despus de cada extraccin analtica. Cambio del contenido de diluciones continuas de medicacin, c/ 24 horas.

Cuidados Drenajes- Eliminacin:

Sonda vesical: Lavado con agua y jabn c/ 24 horas de la zona perineal y genital. Lavado con suero fisiolgico del exterior de la S.V. c/ 24 horas. Fijacin en cara interna del muslo. Cambio recomendado c/ 30 das. Sonda Nasogstrica: Cuidados de SNG, fijacin y movilizacin para evitar lceras iatrognicas en mucosa c/ 24 horas; Comprobar la permeabilidad. Cambio recomendado c/ 30 das.

Cuidados respiratorios:

Aspiracin de secreciones, si precisa. Realizar la gasometra venosa central o arterial si esta prescrita, anotando en la hoja de resultados analticos el patrn respiratorio del paciente.

Rx de trax si esta prescrita, posponindola si se prev realizar el cambio de va venosa central.

Actividades a realizar en el turno de noche

Comprobar las pautas de medicacin, Cuidados generales, Proporcionar un ambiente tranquilo y confortable que faciliteel descanso de paciente. Preparar grfica del da siguiente. Se realiza un pase de visita conjunta del equipo medico de guardia y el turno completo de enfermera a todos los pacientes de cada unidad, donde se transmite situacin de cada paciente y plan especifico a seguir. Realizar los registros de Enfermera. Realizar al menos 3 cambios posturales evitando el decbito supino en el ltimo. Revisar los volantes y preparar tubos de extraccin de sangre. Realizar extracciones de sangre a las 7 horas. Valoracin y evaluacin general de las 24 horas del paciente (tolerancia, constantes, dbito de drenajes,) Realizar balance hdrico a las 7 horas. BALANCE HDRICO

Control de lquidos aportados y eliminados en 24 horas

Entradas: Alimentacin oral o enteral. Medicacin IV u oral Sueroterapia. Transfusiones. Salidas: Drenajes. Deposiciones Vmitos. Diuresis.

Balance de hemodiafiltracin. Perdidas insensibles Contabilizar, medir y registrar en la grfica todas las salidas y entradas.

Formula para el calculo de perdidas insensibles:

Ejemplo:

Paciente de 70 kilos que pasa 24 horas sin fiebre:

70x0.5x24 =840 cc de perdidas insensibles en 24 horas.

Ejemplo:

Paciente de 80 kilos que pasa 10 horas con febrcula:

(80x0.6 x10)+(80x0.5x14) = 480 + 560 = 1040 cc de perdidas insensibles en 24 horas.

PROTOCOLO DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LCERAS POR PRESIN

Las lceras por presin, son lesiones de piel y/o tejidos adyacentes debido a una isquemia de los mismos, producidas por una presin prolongada de los tejidos sobre un plano duro.

Estadios

Estadio I: Enrojecimiento de la piel que no cede al desaparecer la presin. Piel intacta (En pacientes de piel oscura observar edema, induracin, decoloracin y calor local).

Estadio II: La zona presenta una erosin superficial limitada a la epidermis o a la dermis. Se presenta en forma de flictena, ampolla o crter superficial.

Estadio III: La lcera es ms profunda y afecta a la totalidad de la dermis y al tejido subcutneo, pudiendo afectar tambin a la fascia muscular. A menudo estas lceras son mayores de lo que aparentan en su superficie y puede aparecer tejido necrtico.

Estadio IV: La lesin se extiende hasta el msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular). En este estadio, como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tumefacciones o trayectos sinuosos. FACTORES DE RIESGO DE LAS LCERAS POR PRESIN

Entendemos por factor de riesgo, todas aquellas situaciones que contribuyen a deteriorar la integridad de la piel. FACTORES DESENCADENANTES

Presin Friccin. Fuerza de rozamiento o cizallamiento. FACTORES PREDISPONENTES

Inmovilidad.

Presencia de humedad cutnea. Dficit de higiene. Desnutricin. Anemia. Edema. Fiebre.

Alteraciones hemodinmicas. Envejecimiento. Frmacos (drogas vasoactivas, sedantes,) Ventilacin mecnica. VALORACIN DEL RIESGO DE APARICIN DE LCERAS POR PRESIN (ESCALA DE GOSNELL MODIFICADA)

ALTO RIESGO: Menos de 11 puntos. BAJO RIESGO: De 12 a 17 puntos. SIN RIESGO: De 18 a 19 puntos. La valoracin de riesgo con la escala de puntuacin se realizar a todo paciente al ingreso en la valoracin inicial del paciente y siempre que exista un cambio o se produzca alguna situacin que puede inducir a alteraciones en el nivel de riesgo del paciente Se tienen en cuenta las cifras de albmina y prealbmina como indicadores del estado nutricional, si la cifra de albmina es menor de 2,7 gr./dl y/o la de prealbmina es menor de 15 mg/dl nos indica un estado de desnutricin grave.

Pacientes con riesgo bajo: 12 a 17 puntos en la Escala Gosnell modificada Examinar la piel revisando los puntos de presin cada turno. Realizar cambios posturales cada 3 horas si la movilidad / actividad es < 2, siguiendo una rotacin programada e individualizada. Realice los decbitos laterales 30 sobre el eje longitudinal para aumentar la superficie de contacto, liberando el sacro y trocnter apoyando ms el glteo. Mantener en el alineamiento corporal la distribucin del peso. Mantener la piel limpia y seca: Tratamiento de la incontinencia si procede. Aseo diario y cuando precise. Secado meticuloso. Hidratacin de la piel.

No realizar masajes en la piel que recubre prominencias. Aplicar restaurador de la capa hidrolipdica o en su defecto apsitos hidrocolides de prevencin. Evaluar la necesidad de elementos auxiliares para proteger puntos de presin, almohadas, protectores para talones, codos y colchones antiescaras. Identificar los diferentes dficits nutricionales. Pacientes con alto riesgo: menos de 11 puntos en la Escala de Gosnell modificada Se tomaran todas las medidas preventivas descritas para el caso anterior y adems: Revisar los puntos de presin cada cambio postural. Vigilar los puntos de presin Iatrognicos (SNG, catteres de drenaje, tubos endotraqueales, sonda vesical, mascarilla facial y gafas de oxgeno). Realizar cambios posturales mnimo cada 3 horas segn se ha explicado. Aadir a los elementos auxiliares apsitos hidrocolides de prevencin.

lceras Estadio I Eliminar o disminuir por completo la presin. Limpiar la zona con suero fisiolgico. Secar la piel. Aplicar restaurador de la capa hidrolipdica o apsito adhesivo semipermeable hidrocolide de prevencin. Vigilar por turno y retirar una vez a la semana (si el apsito no se arruga).

lceras Estadio II Potenciar las medidas de prevencin. Limpieza de la herida con suero fisiolgico y secar. Colocar apsito hidrocolide. Cambiar el apsito cada 2 3 das excepto si est abombado despegado.

MANTENIMIENTO DE LA VIA VENOSA CENTRAL

Vigilancia de signos y sntomas de infeccin (enrojecimiento, induracin, calor y dolor) en cada curacion. Curacion: suero fisiolgico + Povidona yodada, mediante tcnica estril. Frecuencia de la curacion : cada 72 horas y siempre que el apsito est manchado, despegado o mojado. Mantener un orden lo ms estricto posible en las luces siguiendo unas pautas: No colocar llaves de tres pasos en las vas donde solo puede pasar una

medicacin Pasar por una sola luz y sin dejar llaves de tres pasos libres: Dopamina y/o Dobutamina y/o Noradrenalina, asegurando un flujo constante. Si existe la posibilidad, dejar una luz para sueroterapia con una llave de tres pasos libre para extracciones analticas, administracin de medicacin intermitente y urgente y toma de PVC. RETIRADA DE LA VIA VENOSA CENTRAL Se debe retirar el catter en condiciones estriles: Desinfectar la piel con Povidona yodada, esperando dos minutos. Cortar con un bistur el punto de sutura. - Retirar el catter evitando que toque zonas contaminadas o no estriles. Cortar con otro bistur la punta del catter. -Examinar el punto de insercin en busca de signos de infeccin. - Aplicar presin sobre punto de puncin hasta que cese el sangrado. - Colocar apsito estril sobre el punto de insercin. - Asegurarse de que el catter ha sido extrado en su totalidad. - Si persiste el sangrado, valorar el uso de un apsito hemosttico.

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