AN GAMrRICAN LIFE [AUTORIZACION DE DEBITOS AUTOMATICOS ACH INSURANCE DE PANAMA, S.A. {STE DOCUMENTO DEBE SER A MAQUINA O LETRA IMPRENTA a [NOSE ACEPTARA CON TACHONES NI BORRONES Fecha de Envié: Namero delaémeresa: [|] Por este medio autorizo(amos) a PAN-AMERICAN LIFE INSURANCE DE PANAMA, S.A. (en lo sucesivo LA EMPRESA), para que en. mi (nuestro) nombre y representacién solicite al banco cuyo nombre aparece abajo (en lo sucesivo EL BANCO), que realice débitos a mi (nuestra) cuenta: corriente ahorros [__Jindicada a continuacién por los montos también indicados a continuacién y, 2 la vez, autorizo a EL BANCO para debitar de la referida cuenta, la suma que LA EMPRESA solicite segun lo antes indicado. Queda entendido que dichas sumas serén debitadas siempre y cuando en la cuenta antes indicada se rmantenga la suficiente provisi6n de fondos. No obstante, en caso de que por cualquier razén EL BANCO llegare a pagar las. sumas solicitadas por LA EMPRESA sin haber la suficiente provisién de fondos en la cuenta, declaroamos) y convengotimos) que me(nos) hago(cemos) responsable(s) de cualquier sobregiro que resulte y acepto(amos) como final, definitiva y exigible la iquidacién que haga EL BANCO en cuanto al importe adeudado, obligandome(nos) a pagar a EL BANCO todos los cargos (inciuyendo intereses) que resulte por motivo del sobregiro y convengo(imos) en depositar inmeciatamente en EL BANCO las sumas de dinero necesarias para cancelar el sobregiro. Banco recibidor Ruta y Transito| Numero de la cuenta Porla suma de B/.. Monto Autorizado en letras Monto variable maximo Monto Fijo En consideracién a los servicios de débitos de la cuenta que proveerd EL BANCO conforme a la presente autorizacién, por este medio relevolamos) a EL BANCO de toda responsabilidad en relaci6n con cualquier acto que realce conforme aia presente autorizacién 0 en caso de que, por cualquier causa, no se hiciera el débito ono se efectuaré el pago de a suma solictada por LA EMPRESA, Esta autorizacién permanecerd vigente hasta la fecha de expiracién especificada a continuacién o hasta que EL BANCO reciba notificacién escrita sobre la terminacién de la misma firmada por la(s) personas) autorizada(s) para el manejo de la cuenta. Nombre(s): Cédula o RUC: Correo: Firma(s): Firma verificada Fecha de Expiracién: Para una sola transaccién Para varias transacciones| El cuenta-habiente se compromete a mantener los fondos disponibles. Prima a Pagar Fecha de Pago TOTAL Ack-08/12