Universidad

de Chile.

CASO CLINICO
FINAL
Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

Integrantes

Macarena Morales M. Francisco Gómez R. Cindy Zala O.

Dirigido al
Cuerpo de Docentes

Hospital clínico Universidad de Chile.

Diciembre, 2022.Santiago de Chile.

Facultad de Medicina Universidad de Chile. Escuela de Terapia Ocupacional.

INDICE

Índice….………………………………………………………………………………. 2.pag
Reflexión ………………………………………………………………………………3.pag.
Planteamiento caso clínico……………………………………………………………..4.pag.
Antecedentes personales………………………………………………….
Antecedentes clínicos ………………………………………………………
Antecedentes Quirúrgicos…………………………………………………
Tratamiento actual……………………………………………………………

Historia clínica ….…………………………………………………………………….5.pag.

Diagnósticos Actuales ………………………………………………………………6.pag.
Planes por sistemas………………………………………………………………….....6.pag.

Instrumentos valorativos ...…………………………………………………………….7.pag.

Evaluación Cognitiva………………………………………………….
Evaluación Motora..…………………………………………………...
Evaluación Funcional.…………………………………………………

Precauciones y aspectos de seguridad………………………………………………….8.pag.

Plan de intervención ……………………………………………….……………… 9-10.pag.
Acciones y estrategias para el trabajo en equipo…………………………………… 11.pag.

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REFLEXIÓN

Bajo una mirada crítica constructiva, se deben considerar aspectos relevantes en

cuanto a la importancia que representan las unidades de cuidados intensivos,
cumpliendo un rol fundamental en la preservación, resguardo y calidad de vida.

A nivel nacional, ha existido un incremento exponencial en cuanto a demandas

sanitarias, no obstante, es mayor en grupos de individuos que presentan factores
predisponentes de base. Dicha condicionante, resulta ser un punto álgido, en donde
recaben aquellas alteraciones funcionales que condicionan negativamente la calidad
de los individuos.

Así mismo, la estancia o permanencia en estas unidades, trae consigo

experiencias de carácter personal, vivenciadas en las profundidades de quien las
experimenta.
Ante este escenario ambivalente e invasivo, subyace la necesidad en reflexionar
sobre aspectos psicoemocionales, afectivos y funcionales que experimenta el
paciente dentro de una unidad de cuidados intensivos, los cuales se encontraran
supeditados a alteraciones anatomo-funcionales propias de la etiología y curso de la
enfermedad.

Bajo esta concepción de elementos característicos, se torna imperativo, nuestro

actuar como terapeutas ocupacionales, en temáticas de abordaje detección y
prevención, guiando nuestra praxis clínica bajo sólidos cimientos, que condicionaran
una adecuada intervención y posterior tratamiento. Razón por la cual debemos
reposar y orientar nuestros esfuerzos terapéuticos hacía, y por el bienestar personal,
funcional y espiritual de la persona.

Como profesionales de la salud debemos ser capaces de proporcionar las

herramientas necesarias durante todo el proceso terapéutico por medio de un trabajo
interdisciplinario, quien sin duda resulta vital para la reincorporación funcional de la
persona a sus actividades y/o tareas cotidianas, proporcionando un trato digno,
integral y humanizado al interior de estas unidades.

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CASO CLÍNICO
Anamnesis

I. ANTECEDENTES PERSONALES

- Nombre: I.P.P
- Sexo: Femenino
- Edad: 75 años
- Ocupación: Dueña de casa.
- Escolaridad: Enseñanza Básica
- Hijos: 3 Hijas
- Nietos: 6 nietos
- Ingreso HCUCH: 13 de Noviembre 2019
- Fecha de evaluación: 06 de Enero 2020

II. ANTECEDENTE CLÍNICOS

- Médicos: ERC en etapa V (anúrica) en hemodiálisis trisemanal (L-M-V).

- Enfermedad diverticular.
- Alergias: Vancomicina.

III. ANTECEDENTES QUIRURGICOS

Quirúrgicos: FAV nativa brazo izquierdo este año (disfuncional actualmente), histerectomía,
colecistectomía, apendicectomía, prolapso rectal y genital, tumor gástrico

IV. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ACTUAL

Nombre Dosis Función principal

Ácido Ayuda a prevenir la formación de coágulos de sangre en
acetilsalicílico ---------- las arterias.
(ASS)
Acido fólico Ayuda al organismo en el mantenimiento y en la
---------- creación de células nuevas.
Calcitriol Regular la producción de la hormona paratiroidea.
------------
Ketorolaco Antiinflamatorio no esteroideo
Citocina glucoproteica, estimula la formación de
EPO 4000 UI Semanal eritrocitos. Principal agente estimulador de la
eritropoyesis natural.

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V. HISTORIA CLINICA.

Motivo de consulta

Ingresa de forma electiva en contexto de hematuria macroscópica diagnosticándose tumor renal derecho de
14 cm con trombo en vena renal, sin compromiso de cava, sin implantes secundarios.

 06 de diciembre del 2019

Tras HDA recurrente se somete a una enteroscopia asistida por cirugía por laparotomía, evidenciándose
lesión sangrante yeyunal sospechosa de angiodisplasia por lo que se realiza una yeyunostomía de 3cm, 60
cm proximal al ángulo de Treitz, con anastomosis T-T y dejándose laparostomizada.

 09 de diciembre del 2019

Se somete en un laparorrafia de corrección de pared abdominal sin incidentes. Posteriormente en contexto

de persistencia de nuevos episodios de melena y caída de Hb con transfusiones reiteradas se realiza estudio
angiográfico abdominal

 13 de noviembre 2019

Se realiza nefrectomía radical derecha + suprarrenalectomia + trombectomía. En el intraoperatorio evoluciona

con shock hemorrágico que requirió de hemoderivados y apoyo con DVA.
Se logra identificar zona de sangrado y realizar embolización, logrando finalmente detener sangrado.

 17 de diciembre 2019

Se decide nueva intervención quirúrgica llevándose a cabo resección de yeyuno necrótico 8cm en relación a
área de embolización, con anastomosis T-T.

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VI. DIAGNOSTICOS ACTUALES.

1) Shock séptico foco Obs abdominal v/s músculo esquelético en resolución

1.1 Obs absceso psoas bilateral.

2) Quilotórax derecho / Pigtail pleural 08.01 en resolución

3) Hemorragia Digestiva yeyuno medio embolizado + yeyunostomía segmentaria por

isquemia secundaria a embolización (10cm)

3.1 Embolización de rama arterial de yeyuno (14.12.19)

4) Sepsis de foco abdominal en vías de resolución.

4.1 Colección en lecho renal drenada infectada (cultivo + Enterobacter cloacae

tratado)
4.2 Colección de pared abdominal sobre infectada, S. epidermis MR
5) Tu. renal derecho operado (biopsia: tumor renal de células renales, variante de
células claras)
5.1 Nefrectomía radical derecha + suprarrenalectomia + trombectomía (13.11)
5.2 Shock hemorrágico intraoperatorio recuperada
6) ERC etapa V en HD desde 2009.

6.1 Disfunción FAV durante hospitalización

6.2 Diálisis actual por Catéter tunelizado subclavio derecho instalado 15/11/19.

VII. PLANES POR SISTEMAS.

I. Respecto a su patología oncológica, presenta una Tu renal pT3aN0, estaría pendiente

completar etapificación con cintigrama óseo. Si no se detectan MTT en cintigrama óseo no
requiere terapia adyuvante, solo seguimiento.
II. Una vez completado estudio se revisa Cintigrama óseo y se decidirá conducta terapéutica.
III. Se indica inicio de rehabilitación (T.O y Kinesiólogo).

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VIII. INSTRUMENTOS VALORATIVOS

Evaluación cognitiva:

Es necesario conocer el estado de cooperación de la paciente con la escala S5Q, aquí debemos obtener al menos 3 puntos
(cooperación moderada) para poder trabajar de manera segura y continuar con la evaluación.
Esto se complementará con evaluación del nivel de conciencia. A nivel cuantitativo, bajo previa revisión e interpretación de pautas
aplicadas por enfermería, la usuaria consigna Glasgow global de 14 puntos, en donde denota menor puntaje en respuesta
verbal, resultando ser desorientada y confusa (4 puntos). Para evaluar el nivel cualitativo de conciencia se decide aplicar CAM-
ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit) para conocer presencia o ausencia de delirium. Según lo
expuesto en video se pueden evidenciar respuestas atingentes de la paciente ante las demandas y criterios establecidos en la
evaluación, consignando un CAM-ICU negativo.
Bajo este escenario y ante la ausencia de delirium, se puede realizar la aplicación de un screening cognitivo como la Escala de
Evaluación de Montreal (MoCA) para conocer a grandes rasgos aspectos de habilidades visuoespaciales, función ejecutiva,
identificación, atención, lenguaje, abstracción, recuerdo diferido y orientación, ya que la evidencia indica que existe una mayor
incidencia en presentar fallas de funciones cognitivas en pacientes que cursan con shock séptico.

Evaluación motora:

Es necesario evaluar fuerza, ya que necesitamos conocer esta información para poder realizar actividades terapéuticas
intervenciones con desafíos y dificultades atingentes a su situación de fuerza actual. Usaremos la escala MRC (Medical
Research Council) la que se aplicará en EESS y en EEII. Esta evaluación, además nos permitirá conocer si la paciente presenta
como diagnóstico DAUCI, en el caso de que su puntaje total sea menor o igual a 48 puntos.

Evaluación Funcional:

El edema tiene un factor importante en la funcionalidad del paciente crítico, ya que puede provocar rigidez, dolor y UPP, lo que
dificultará el ROM, prehensiones, motricidad, entre otras, de las extremidades, como también el desempeño en AVD. Es por esto
que se evaluará diariamente mediante el Signo de Godet o Fóvea para ver si existe acumulación de líquido entre los tejidos (lo
cual se correlaciona directamente con el estado actual de la paciente al cursar con shock séptico y como se menciona en video)
y si requiere la incorporación de cuñas anti edema.
Es necesario evaluar además la fatiga y el dolor antes, durante y después de finalizar cualquier actividad que estemos realizando
con el paciente. Podemos utilizar la Escala de Esfuerzo de Borg (para evaluar fatiga) y la Escala Numérica Verbal (ENA)
(para evaluar dolor). Estas evaluaciones son relevantes ya que, si la paciente obtiene un puntaje igual o mayor a 7 en cualquiera
de las dos mediciones, es motivo suficiente para suspender la atención.
Se utilizará la escala FIM para evaluar el estado funcional de la paciente, teniendo en cuenta aspectos motores y cognitivos que
interfieren o no en el desarrollo funcional de las AVD. Es una evaluación que apunta a la independencia, indicándonos la cantidad
de ayuda que la paciente necesita, así como la modificación del entorno para llevar a cabo sus AVDb, lo que nos ayudará a
planificar la rehabilitación y reconocer/comparar la eficiencia y eficacia del tratamiento.

Evaluación ocupacional:

Se realizará evaluación mediante la observación en las actividades que la paciente vaya realizando. Además, es necesario
indagar en elementos como la biografía, historia ocupacional, intereses, participación social, condición basal, entre otras. Se
debe analizar el movimiento durante las actividades, para determinar cuáles son los niveles de dificultad o interferencia que
presenta (velocidad del movimiento, secuencia y programación de este, la habilidad de disociación selectiva de movimientos,
coordinación bilateral, y la habilidad de ejecutar movimientos asociados y organizados que le permitan adaptarse a las
condiciones, con un movimiento graduado y eficiente). Esto nos entregará información útil y lineamientos para plantear
actividades de intervención significativas y graduar y ajustar nuestras intervenciones y demandas de las actividades en función
de las posibilidades que tenga la paciente.

Evaluación ambiental:

Es necesario evaluar el ambiente físico de la unidad, considerando aspectos de iluminación (luz artificial/natural), ruidos, verificar
elementos de orientación (reloj y calendario), considerar las ayudas técnicas y la disposición/alcance de los objetos que rodean
la cama (velador, sillón y mesa). Para favorecer un ambiente enriquecedor, que no presente privación ni sobrecarga sensorial.
Es importante además contactar a la familia para mantenerlos al tanto de la paciente, recabar información acerca de roles o
intereses significativos de esta y a su vez que puedan estar presentes y participen del proceso de intervención.

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IX. PRECAUCIONES Y ASPECTOS DE SEGURIDAD.

En vista y consideración de las condiciones fisiológicas, funcionales y hemodinámicas de la usuaria, se considera atingente
frente a los objetivos planteados, tomar precaución y medidas de seguridad tales como:

Antes de comenzar la intervención es fundamental mantener precauciones estándar para la prevención de Infecciones Asociadas
a la Atención de Salud (higiene de manos y uso de elementos de protección personal), por otro lado, se debe detener la
alimentación enteral, retirar/remover los dispositivos no invasivos innecesarios para la intervención (como por ejemplo ayudas
técnicas que pudiera tener como cuñas anti edema), corroborar que no hayan secreciones, revisar si la usuaria se encuentra
con un aseo adecuado.
Por otra parte, siempre se deben considerar y monitorizar los niveles hemodinámicos, PAM < 60 o > 110 mHg, PAS >200, FC <
40 o > 130 lat. min., FR < 5 o > 40, Sp02 < 90%, (PEEP) = o < 10 cm H2O, PIC elevada = o > 20 cm de H2O, Lactato > 1,5
mmol/L y INR > 2.0, Plaquetas < 50.000 y Hemoglobina < 7.0.
Se debe estar pendiente ante cualquier cambio clínico que la paciente pueda presentar (sudor, palidez, dolor, fatiga, mareos,
visión borrosa, entre otros), además de considerar y cuidar los catéteres de acceso vascular (como la línea arterial, diálisis),
conexiones de bombas de infusión, la correcta fijación de la sonda nasogástrica y sonda urinaria y de realizar clampaje del
recolector de orina al realizar los posicionamientos.
Posterior a la intervención debemos observar nuevamente todos estos aspectos, corroborar que catéteres, conexiones y
fijaciones de sondas se encuentren en su lugar, quitar clampaje en recolector de orina, encender nuevamente la alimentación
enteral y situar los dispositivos no invasivos como ayudas técnicas en su lugar.
En el caso de que ocurriera algún imprevisto antes o durante la intervención (como por ejemplo pérdida de fijación de sonda
enteral), avisar inmediatamente al personal de enfermería.

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X. PLAN DE INTERVENCIÓN.

Objetivo general: Prevenir complicaciones asociadas a la hospitalización en UPC

Objetivos específicos:
1.1 Otorgar adecuado posicionamiento de tronco.
1.2 Favorecer una óptima movilización articular en EESS y manejo de edema.

Estrategias y actividades:

Otorgar adecuado posicionamiento de tronco.

A. Posición sedente en cama: Inclinar la cama en un ángulo no superior a 80º, esta angulación tiene como propósito
contribuir a descomprimir la presión que ejercen los músculos de la pared intraabdominal, evitando presentar fatiga
a corto plazo ante tareas funcionales o demandas del medio. A su vez se busca facilitar el drenaje de absceso
abdominal, y contribuir a favorecer factores hemodinámicos. Paralelamente por medio de esta postura se verán
beneficios secundarios implicados en un aumento en su estado de alerta y atención.

B. Activación selectiva de tronco superior e inferior: Técnica empleada como pre entrenamiento en control vesical, el
terapeuta dispone a dejar ambas piernas del paciente en flexión, permitiendo percibir a nivel plantar un input
sensorial por medio de mecanorreceptores otorgando sensación de estabilidad, en caso ser necesario el terapeuta
puede asistir el push de cadera, proporcionando un input sensorial a nivel de isquion, activando glúteos.
Posteriormente se solicitará a la paciente de forma independiente el uso de la chata. También podemos trabajar
activación de abdominales y tronco superior, en este caso el paciente se encuentra en supino y se realiza una
activación selectiva, para esto se le pedirá que eleve brazos extendidos y la cabeza al mismo tiempo, teniendo las
piernas flectadas, apoyando ambas plantas de los pies, recibiendo un input sensorial que le dará mayor estabilidad
a esta activación muscular.

Favorecer una óptima movilización articular en EESS y manejo de edema.

A. Técnicas de movilización de mano: Estas se sugieren realizar antes y después de instalar una ayuda técnica. Se
inicia con alineación de la EESS y realización de pequeña movilización circular a nivel de hombro, flexión de codo
hacia línea media y luego supinar el antebrazo. Se continúa con elongación de muñeca, luego se deben abarcar
los arcos palmares (arco palmar proximal, elongar el pulgar y continuar con el arco palmar distal). Finalmente se
debe dar presión con compresión a las falanges, elongar, flectar y extender los dedos. Cabe destacar que dicha
técnica debe ser realizada de manera bilateral tomando en consideración el estado edematoso presente en la
usuaria.

B. Confección de cuña anti edema: Confeccionar e implementar dicho aditamento para ayudar a prevenir la formación
de edema en las extremidades superiores (y todos los efectos adversos que el edema genera, como rigidez, dolor,
entre otros), favorecer el retorno venoso, evitar retracción escapular y favorecer la posición funcional de las manos.
Se debe usar de manera permanente en posición supina, y debemos verificar a diario el correcto uso y
posicionamiento de ésta, además de pesquisar a tiempo puntos de presión que pudiera generar.

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Objetivo general: Favorecer la independencia en AVD dentro del contexto hospitalario.

Objetivos específicos:
2.1 Facilitar la realización de AVDb
2.2 Facilitar la participación de la familia en el proceso de rehabilitación

Estrategias y actividades:

Facilitar la realización de AVDb

A. Entrenamiento en AVD: Promoción de movimiento mediante movilizaciones activas, asistidas o semi asistidas
de diversos grupos musculares. Por medio de una actividad de cocina (utilizando elementos disponibles en la
habitación, como algún recipiente y otros materiales que se dispongan en la unidad para simular una cuchara
o revolvedor) la paciente deberá simular la preparación de alguna comida de interés siguiendo todos los pasos
que esta conlleva, generando alcance de los objetos, disposición y utilización correcta de ellos en la mesa,
realizando coordinación bimanual (al mantener una mano afirmando el alimento y con la otra “cortando”),
disociación de los dedos, prensiones y puño al mantener los objetos en la mano. Se pueden trabajar diversas
AVDB teniendo precaución con vías o elementos invasivos, aseo menor sedente en cama, peinado, cepillado
de dientes y ver si requiere la necesidad de incorporar ayudas técnicas o elementos que nos puedan favorecer
a adaptar las actividades para que la demanda de la actividad sea la adecuada para la paciente.

B. Tener en consideración que estas actividades se pueden realizar en conjunto con otros profesionales (por
ejemplo, kinesiólogo o fonoaudiólogo), Esto se realizará llevando a cabo una reunión de coordinación de
tiempos para evaluar/intervenir a la paciente en conjunto, con objetivos en común para favorecer la
estimulación de ROM, fuerza, resistencia, alimentación, comunicación, apoyar en las transiciones y
transferencias, y también promover el trabajo en equipo.

Facilitar la participación de la familia en el proceso de rehabilitación

A. Inclusión de la familia: Un componente importante de las intervenciones, ya sean de diferente índole (como
por ejemplo estrategias motoras, cognitivas, de orientación, entre otras) es la familia, ya que estos son
significativos para la paciente, y pueden generar un proceso de rehabilitación con mayor compromiso o
motivación, lo que es beneficioso para ella. Para esto es necesario tomar contacto con el círculo cercano (ya
sea mediante entrevista, video llamada, correo, entre otros) y hacerlos partícipes (dentro de las posibilidades)
durante todo el proceso hospitalario (como por ejemplo mediante llamadas telefónicas, envío de videos o
fotografías, visitas, entre otras).
B. Educación a la familia: Podemos hacer educación a los familiares por medio de una charla educativa, en
donde se abordarán puntos sobre cómo proporcionar apoyo a la paciente desde una mirada que le aporte a
la persona, entregando contención y resolviendo sus propias dudas acerca del proceso de rehabilitación.

XI. ACCIONES Y ESTRATEGIAS PARA EL TRABAJO EN EQUIPO

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Los centros hospitalarios se componen de un equipo interdisciplinario de profesionales compuesto por

médicos, enfermeros, TENS, terapeutas ocupacionales, kinesiólogos, psicólogos, nutricionistas y
fonoaudiólogos que deben realizar un trabajo en equipo en donde cada uno aporta desde su área en pos
del beneficio del paciente y su familia.
Es fundamental mantener una coordinación, comunicación, cooperación, liderazgo y conciencia situacional
entre las diferentes áreas intervinientes en el proceso, para que se pueda trabajar de manera eficiente.
Dentro de las acciones y estrategias que se realizan dentro del equipo de rehabilitación y de UCI para lograr
un trabajo interdisciplinario tenemos:

 Reuniones interprofesionales para coordinar planes terapéuticos en que se puedan complementar

las distintas disciplinas.
 Se pueden orientar objetivos terapéuticos propios de cada disciplina para lograr en conjunto la
rehabilitación integral de cada paciente.
 Coordinación de tiempos para evaluar/intervenir pacientes en conjunto con objetivos en común.
 Realizar intervenciones en conjunto para lograr una rehabilitación integral y trabajar diversas esferas
(cognitivas, motoras, sensoriales, sociales, entre otras) de manera simultánea.
 Identificar pacientes que requieran evaluación/rehabilitación (interconsulta) de otra disciplina para
favorecer una evaluación e intervención oportuna.
 Educación continua entre las distintas disciplinas del equipo médico, para conocer su campo de
acción y de esta manera optimizar identificación, evaluación e intervención oportuna.

Con estas acciones y estrategias, podemos concluir que el trabajo en equipo es beneficioso para los
pacientes, familiares y el equipo en general, ya que ayuda a optimizar el tiempo y los recursos disponibles.

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