ESTANDAR REPORTE, INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES Y ACCIDENTES

Proceso: Gestión del Sistema Integrado y Responsabilidad Social

Sub-Proceso: Seguridad y Salud en el Trabajo
Actividad: Todo
Tarea: NA
Periodo de Código: SIG_SST_ESG_004
02 años
Revisión: Revisión: 02

1. OBJETIVO

Establecer los lineamientos generales para el reporte e investigación y análisis de los incidentes que ocurran
en PODEROSA, de manera que se identifiquen las causas raíz que los originan, para que se establezcan las
medidas preventivas y/o correctivas efectivas que eviten su reincidencia.

2. ALCANCE

Para todos los procesos de Compañía Minera Poderosa incluyendo las empresas contratistas mineras y
conexas. Debe ser de conocimiento y aplicación por todos los colaboradores de la empresa y sus
contratistas.

3. REFERENCIAS LEGALES Y OTRAS NORMAS

3.1. Ley N° 29783 Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo. Y su modificatoria 023 – 2017 EM.
3.2. D.S. Nº 024-2016-EM – Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería y su modificatoria D.S.
023-2017-EM.
3.3. D.S. Nº 005-2012-TR– Reglamento de la Ley 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.
3.4. Normas internacionales: ISO 9001, ISO 14001 e ISO 45001.
3.5. D.S. N° 040-2014 EM – Reglamento de Protección y Gestión Ambiental para las Actividades de
Explotación, Beneficio, Labor General, Transporte y Almacenamiento Minero
3.6. Resolución C.D. N° 018-2013-OEFA/CD Reglamento de Reportes de Emergencias Ambientales
3.7. Ley N° 28611 Ley General del Ambiente.

4. DEFINICIONES

4.1. Incidente: Suceso inesperado relacionado con el trabajo que puede o no resultar en daños a la
salud, ambiente y/o calidad. En el sentido más amplio, incidente involucra todo tipo de accidente de
trabajo.

Nota 1: En ocasiones se denomina “accidente” a un incidente donde se han producido lesiones y

deterioro de la salud
Nota 2: Un incidente donde no se han producido lesiones y deterioro de la salud, pero tiene el
potencial para causarlos, puede denominarse un “cuasi-accidente”.
Nota 3: Aunque puede haber una o más no conformidades (3.34) relacionadas con un incidente, un
incidente también puede producirse, aunque no haya ninguna no conformidad.

4.2. Incidente peligroso y/o situación de emergencia: Incidente que podría haber generado un
accidente incapacitante grave o fatal, contaminación que implique impacto ambiental significativo,
falla operacional que pudiera paralizar la operación o afectar al cliente externo.

4.3. Accidente de trabajo (AT): Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo y
que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional, una invalidez o la muerte.
Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador, o
durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, y aun fuera del lugar y horas de trabajo.

4.4. Incidente Primeros Auxilios: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con el trabajo, en el
que la persona afectada no sufre lesión corporal o en el que estas solo requieren cuidados de primeros
auxilios.
4.5. Accidente Leve: Suceso cuya lesión, resultado de la evaluación y diagnóstico médico, genera en el
accidentado un descanso con retorno máximo al día siguiente a las labores habituales de su puesto de
trabajo

4.6. Accidente Incapacitante: Suceso cuya lesión, resultado de la evaluación y diagnóstico médico da lugar a
descanso mayor a un día, ausencia justificada al trabajo y tratamiento. Para fines estadísticos, no se toma
en cuenta el día de ocurrido el accidente. El trabajador que sufrió el accidente tiene el derecho a ser
transferido a otro puesto que implique menos riesgo.

a) Accidente Incapacitante Total Temporal: Cuando la lesión genera en el accidentado la

imposibilidad total de utilizar su organismo; se otorga tratamiento médico hasta su plena
recuperación.

b) Accidente Incapacitante Parcial Permanente: Cuando la lesión genera la pérdida parcial de un

miembro u órgano o de las funciones de este.

c) Accidente Incapacitante Total Permanente: Cuando la lesión genera la pérdida anatómica o

funcional total de uno o más miembros u órganos y que incapacite totalmente al trabajador para
laborar.

d) Accidente Incapacitante Parcial Temporal: Cuando la lesión genera en el accidentado la

imposibilidad parcial de utilizar su organismo; se otorga tratamiento médico hasta su plena
recuperación

4.7. Accidente Mortal: Suceso cuyas lesiones producen la muerte del trabajador. Para efectos estadísticos
debe considerarse la fecha del deceso.

4.8. Accidente Ambiental: todo suceso no deseado que resulta en contaminación no intencional.

4.9. Supervisor: Es el ingeniero o técnico que tiene a su cargo un lugar de trabajo o autoridad sobre uno o
más trabajadores en la unidad minera, con los siguientes perfiles:
a) Técnico Supervisor: Calificado por el titular minero o empresa contratista minera, de acuerdo con su
conocimiento, capacitación, experiencia mínima de tres (03) años y desempeño para organizar el
trabajo de la actividad a realizar en la unidad minera, bajo responsabilidad del titular minero o empresa
contratista minera. Está familiarizado con las regulaciones que se aplica al desempeño de dichas
actividades y tiene conocimiento de cualquier peligro potencial o real a la salud o seguridad en la
unidad minera.

b) Ingeniero Supervisor: Es el ingeniero colegiado y habilitado en las especialidades de Ingeniería de

Minas, Geología, Metalurgia y otras especialidades de acuerdo con las actividades mineras y conexas
desarrolladas, con un mínimo de dos (02) años de experiencia en la actividad minera y/o seguridad y
salud ocupacional.

4.10. Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo: Es un órgano bipartito y paritario constituido por
representantes del empleador y de los trabajadores, con las facultades y obligaciones previstas por la
legislación, destinado a la consulta regular y periódica de las actuaciones del empleador en materia de
prevención de riesgos.

4.11. Enfermedad profesional u ocupacional: Es una enfermedad contraída como resultado de la

exposición a factores de riesgo relacionada al trabajo.

4.12. Riesgo: Probabilidad de que un peligro se materialice en determinadas condiciones y genere daños a
las personas, procesos, equipos, materiales y al ambiente.

4.13. Exámenes auxiliares: Exámenes de laboratorio que permiten diagnosticar y determinar las causas de
enfermedades. Nota. - Para la clasificación de enfermedades se considera las lesiones de los puntos del
4.4 al 4.6 de acuerdo resultado de evaluación especializada (médica) de ser el caso.
 4.14. Accidente a los Procesos: Cuando falla la interrelación entre las actividades del proceso (Deficiencia
de los: Materiales, Máquinas, Métodos y Personas).

4.15. Método de Ishikawa: Es una herramienta efectiva para estudiar procesos y situaciones, es un
diagrama de Causa-Efecto utilizado para identificar las posibles causas de un problema específico.

4.16. ICAM: Método de Análisis de la causa de incidentes. Metodología que identifican las causas
contribuyentes (equivalentes a causas y condiciones subestándares) y las causas subyacentes
(equivalentes a las causas básicas). ICAM es un método de Análisis holístico y sistémico que investiga y
analiza aspectos de seguridad, y apunta a identificar tanto los factores locales como las fallas generales
del sistema productivo dentro de la organización que contribuyeron al incidente Los factores
organizacionales incluyen elementos como comunicación, entrenamiento, procedimientos operativos,
metas incompatibles, administración de cambio, cultura organizacional, equipos e instalaciones A través
del análisis de esta información, ICAM permite identificar lo que realmente resultó mal y hacer
recomendaciones en cuanto a las acciones correctivas necesarias para reducir el riesgo y construir
defensas a prueba de errores contra futuros incidentes

4.17. Jerarquía de Controles: Para controlar, corregir y eliminar los riesgos deberá seguir la siguiente
jerarquía:

1. Eliminación (Cambio de proceso de trabajo, entre otros)

2. Sustitución (Sustituir el peligro por otro más seguro o diferente que no sea tan peligroso para los
trabajadores)
3. Controles de ingeniería (Uso de tecnologías de punta, diseño de infraestructura, métodos de trabajo,
selección de equipos, aislamientos, mantener los peligros fuera de la zona de contacto de los
trabajadores, entre otros).
4. Señalización, alertas y/o controles administrativos (Procedimientos, capacitación y otros).
5. Usar Equipos de Protección Personal (EPP), adecuados para el tipo de actividad que se desarrolla en
dichas áreas

5. GLOSARIO DE ABREVIATURAS

5.1. RSSO: Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería

5.2. SIG y RS: Sistema Integrado de Gestión y Responsabilidad Social
5.3. RISSO: Siglas del Reglamento Interno de Seguridad y Salud Ocupacional
5.4. RISST: Siglas del Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo.
5.5. ACR: Análisis Causa Raíz
5.6. ACP: Acción Correctiva Preventiva
5.7. ICAM: Método de Análisis de la causa de incidentes.
5.8. EMI: Equipo Multidisciplinario de Investigación.
5.9. GA: Gestión Ambiental
5.10. GC: Gestión de Calidad

6. RESPONSABILIDADES

6.1. GERENTE GENERAL:

1. Establecer las directrices para poner en práctica este Estándar de Gestión.

2. Pedir cuentas por los incidentes ocurridos al Gerente que corresponda.
3. Instruir a todas las áreas de PODEROSA para que se reporten, investiguen y se lleven estadísticas de
todos los incidentes y/o accidentes que se presenten, y se registren en el sistema informático definido
por las áreas de Seguridad y Tecnología de la Información.

6.2. GERENTE DE OPERACIONES:

1. Pedir y rendir cuentas, pedir cuentas por los incidentes ocurridos el área bajo su responsabilidad, y
rendir cuentas de la accidentabilidad al Gerente General.
 2. Mantener un ambiente de apertura en el cual se fomente la cultura del reporte de los incidentes, se
promueva la participación de todos y cada uno de los integrantes de la Línea de Mando, para identificar
y eliminar riesgos utilizando como herramienta la investigación de los incidentes.
3. Brindar todas las facilidades que sean necesarias al equipo investigador, con el propósito de que la
investigación de los incidentes cumpla con su objetivo de encontrar las causas raíz.
4. Liderar el equipo investigador de los incidentes graves que ocurran en el centro de trabajo.
5. Gestionar y Proporcionar los recursos necesarios para que sean atendidas las medidas preventivas y
correctivas derivadas de la Investigación de los Incidentes y/o accidentes.
6. Autorizar el reporte final de los incidentes y/o accidentes calificados como graves.

6.3. SUPERINTENDENTES / DUEÑOS DE PROCESO

1. Investigar los incidentes / accidentes que ocurran en el área de su responsabilidad.

2. Aprobar el reporte preliminar de los incidentes y/o accidentes, incluyendo aquellos en que se vea
involucrado personal de compañías contratistas y mantener informado al Gerente de Operaciones.
3. Pedir y rendir cuentas, pedir cuentas por los incidentes ocurridos el área bajo su responsabilidad y
rendir cuentas al Gerente de Operaciones.
4. Integrar el Equipo de Investigación y Análisis de Incidentes y/o Accidentes.
5. Autorizar la capacitación en investigación y análisis de incidentes y sobre las metodologías aplicables
para el personal a su cargo.
6. Asegurarse del reporte y registro oportuno de los incidentes a través de la Línea de Mando.
7. Instruir para que se difundan los incidentes ocurridos en el centro de trabajo, a través de la Línea de
Mando.
8. Aprobar los reportes de investigación de los incidentes/accidentes.

6.4. LA LÍNEA DE MANDO

1. Elaborar el reporte preliminar de los incidentes y/o accidentes, incluyendo aquellos en que se vea
involucrado personal de compañías contratistas y mantener informado al Superintendente.
2. Participar en los equipos de investigación de incidentes/accidentes correspondientes a su área y en los
que se le convoque.
3. Dar seguimiento a la atención y solución de las medidas preventivas y correctivas derivadas de los
reportes de las investigaciones de los incidentes.
4. Difundir los incidentes y/o accidentes y sus aprendizajes al personal de su área.
5. Elaborar el reporte final de los incidentes, con la asesoría del personal del área de Seguridad y Salud
en el Trabajo, y registrarlo en el sistema informático.

6.5. SUPERINTENDENTE DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

1. Participar en la investigación de incidentes y/o accidentes graves que se presenten y vigilar que se
cumpla con el proceso de Investigación y de análisis.
2. Asignar un miembro de su área para participar en la investigación de incidentes y/o accidentes no
graves que se presenten y vigilar que se cumpla con el proceso de Investigación y análisis
3. Elaborar estadísticas de los incidentes del personal de PODEROSA y de contratistas, así como hacer
el análisis de las tendencias, emitiendo recomendaciones y presentarlas al Comité Central de
Seguridad.
4. Proporcionar Asesoría sobre el reporte, registro, investigación y análisis de los incidentes/accidentes.
5. Analizar y evaluar la efectividad de las medidas preventivas y correctivas derivadas de la investigación
de los incidentes.
6. Revisar y enviar el informe de los incidentes/accidentes que se remiten a las dependencias
gubernamentales de acuerdo con la legislación vigente.
7. Vigilar el uso completo y oportuno de las herramientas informáticas establecidas en PODEROSA en
materia de incidentes/accidentes.
8. Definir las metodologías de investigación y análisis de incidentes/accidentes que deberán utilizarse de
manera homogénea en PODEROSA.
9. Clasificar los incidentes/accidentes.
7. ESPECIFICACIÓN DEL ESTANDAR

7.1. Cada dueño de proceso, responsable de área o línea de mando, debe:

1. Aplicar estrictamente el presente documento cuando así se requiera.

2. Gestionar la capacitación necesaria sobre metodologías para la investigación de incidentes/accidentes,

al personal que formara parte de los equipos de investigación.

3. Difundir que todos los incidentes deben ser reportados e investigados, con el propósito de encontrar
sus causas raíz, y tomar las acciones preventivas y correctivas necesarias
(implementar/fortalecer/mejorar controles/barreras según jerarquía establecida), para evitar su
reincidencia.

7.2. Clasificación de los Incidentes:

1. Los incidentes deben ser clasificados en: Incidentes peligrosos, incidentes de primeros auxilios,
incidentes con daño a la propiedad, incidentes y Accidentes (Incidentes con lesión/consecuencias).

2. Los Accidentes a su vez y para fines estadísticos y de cumplimiento regulatorio se identificarán en las
siguientes categorías:

a) Incidente Primeros Auxilios: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con el trabajo,
en el que la persona afectada no sufre lesión corporal o en el que éstas solo requieren cuidados de
primeros auxilios.

b) Accidente leve: Suceso cuya lesión, resultado de la evaluación y diagnóstico médico, genera en el
accidentado un descanso con retorno máximo al día siguiente a las labores habituales de su puesto
de trabajo.

c) Accidente Incapacitante: Suceso cuya lesión, resultado de la evaluación y diagnóstico médico da

lugar a descanso mayor a un día, ausencia justificada al trabajo y tratamiento. Para fines
estadísticos, no se toma en cuenta el día de ocurrido el accidente. El trabajador que sufrió el
accidente tiene el derecho a ser transferido a otro puesto que implique menos riesgo.

d) Accidente Incapacitante Total Temporal: Cuando la lesión genera en el accidentado la

imposibilidad total de utilizar su organismo; se otorga tratamiento médico hasta su plena
recuperación.

e) Accidente Incapacitante Parcial Permanente: Cuando la lesión genera la pérdida parcial de un

miembro u órgano o de las funciones de este

f) Accidente Incapacitante Total Permanente: Cuando la lesión genera la pérdida anatómica o

funcional total de uno o más miembros u órganos y que incapacite totalmente al trabajador para
laborar.

g) Accidente Incapacitante Parcial Temporal: Cuando la lesión genera en el accidentado la

imposibilidad parcial de utilizar su organismo; se otorga tratamiento médico hasta su plena
recuperación.

h) Accidente Mortal: Suceso cuyas lesiones producen la muerte del trabajador. Para efectos
estadísticos debe considerarse la fecha del deceso.

i) Accidente Ambiental: todo suceso no deseado que resulta en contaminación no intencional.

3. El único responsable de la clasificación de los incidentes es el Superintendente de Seguridad y Salud

en el Trabajo.
 7.3. Documentos técnicos internos y externos:

1. Plan de Emergencia vigente.

2. Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo (RISST) de PODEROSA
3. Reglamento Interno de Trabajo (RIT) de PODEROSA
4. Procedimiento de Acciones Correctivas.
5. Procedimiento de Comunicación y Consulta Externa e Interna
6. Reglamento Interno de Medio Ambiente
7. Plan de Gestión Integral de Residuos Sólido
8. Plan de Manejo Ambiental.

8. PROCEDIMIENTO/GUIA DE REPORTE E INVESTIGACION DE INCIDENTES/ACCIDENTES

1. Respuesta inicial al Incidente / Acciones inmediatas – Informe Preliminar

A. Evaluar la magnitud del incidente y aplicar en aquellos casos en que el evento así lo requiera, el
plan de respuesta a emergencias.

B. Tomar las acciones requeridas para controlarlo y llevar a condiciones seguras al personal.

C. En caso de existir personal lesionado, el responsable de la instalación/área de trabajo donde

ocurrió el incidente debe asegurarse de brindar los primeros auxilios y luego se evacue
inmediatamente para su atención a la posta médica más cercana. Además, se debe
señalizar/delimitar/bloquear el área donde ocurrió el evento.

D. Que en el caso de que el incidente haya originado fatalidades, comunicar de inmediato al

Superintendente de Seguridad y Salud en el Trabajo, Gerente del SIG, Gerente de Operaciones,
Gerente General y a quien dará parte a las autoridades e iniciará la aplicación del Plan de
Respuesta a emergencias.

E. Recolectar, documentar y resguardar las evidencias físicas (muestras, fotografías, videos, registros
de las variables del proceso, entre otros), a fin de que sean fuente de información para el proceso
de investigación del incidente, y en el caso de siniestros forme parte del sustento del proceso de
reclamación de los daños ante la compañía aseguradora.

F. El Reporte preliminar se elabora, se registra y es emitido por el Supervisor del área (línea de
mando) y validado por el Superintendente del proceso. Así mismo deberá registrarse de inmediato
en el sistema informático en un tiempo no mayor de 8 horas.

G. En el caso de accidentes incapacitantes o fatales el Gerente del SIG, Gerente de Operaciones y el

Superintendente de Seguridad y Salud en el Trabajo deben mantener informado al Gerente
General.

H. El Reporte Preliminar se lleva a cabo con las siguientes características: Descripción de lo ocurrido,
breve y concreto, limitado a hechos conocidos (fecha, hora, lugar, acciones inmediatas tomadas),
sin suposiciones, ni análisis, ni conclusiones, deberá ser ingresado al sistema informático SIG.

I. Cuando ocurre un accidente leve de alto potencial, Accidentes incapacitante total o un accidente
fatal, la Comunicación inicial se realiza dentro de las 24 horas. Debe ser ingresado al sistema
informático SIG,

J. Cuando ocurra un accidente ambiental o accidente a los procesos se aplica el paso A y se aplica
acciones temporales inmediatos que ayuden a controlar el incidente.

K. Responsables: Superintendente o el jefe máximo del proceso, Asesor de Seguridad Asesor de

Gestión Ambiental, Asesor de Calidad
2. Planificación de la investigación / Integrar el equipo multidisciplinario

A. Previo a la inspección del sitio, se debe recibir la aprobación de la línea de mando para ingresar al
lugar del incidente.

B. El lugar del incidente no debe alterarse sin autorización.

C. Establecer los recursos necesarios y fechas previstas para la elaboración de informes de

investigación según la magnitud del incidente.

D. Conformar el equipo multidisciplinario para la investigación y análisis del incidente/accidente.

E. El EMI debe estar conformado por: Dueño del proceso con su línea de mando, asesores,
representante de los trabajadores y especialistas que por el dominio de su disciplina puedan
esclarecer los aspectos técnicos que sean necesarios.

F. En el caso de accidentes mortales, daños a la propiedad graves e impactos significativos al

ambiente el EMI estará liderado por el Gerente de Operaciones.

G. El personal que compone el EMI debe tener las siguientes características: Experiencia y dominio
de su área de especialización, habilidades de comunicación, conocimiento de los procesos actitud
de cooperación y trabajo en equipo.

H. El EMI debe contar con un líder el cual debe cubrir los siguientes aspectos:

1. Tener la autoridad requerida para tomar, avalar, y comunicar las decisiones involucradas en la
investigación técnica.

2. Ser competente en los aspectos técnicos y operativos que involucre el incidente.

3. Conducir la investigación técnica en forma oportuna y objetiva.

4. Conducir la comprobación de las hipótesis y causas reales del incidente.

I. El EMI debe contar entre sus miembros a un especialista en la metodología de Investigación de

Incidentes/Accidentes y Análisis Causa Raíz. (ICAM, ACR, entre otras).

J. El equipo investigador debe contar con libertad absoluta para la recopilación de la información
necesaria para llevar a cabo la investigación técnica.

K. Si en el incidente está involucrado personal contratista, el Gerente y/o residente de la contrata

debe integrarse al proceso de investigación técnica.

L. En todo incidente se tendrá un plazo máximo de 24 horas después de controlado para iniciar la
investigación del incidente.

M. Con respecto a los accidentes ambientales o de los accidentes a los procesos se aplican los
mismos pasos, reemplazando solo a los líderes de Seguridad por los de GA y GC según
corresponda.

N. Responsables: Dueño del Proceso, asesor de Seguridad, asesor de Gestión Ambiental, asesor de
Calidad

3. Recopilación de datos / Determinar Hechos

A. Recolección de Información: Con el fin de tener las evidencias necesarias para realizar el análisis
causa raíz, el equipo investigador debe recopilar toda la información y evidencias físicas relevantes
relacionadas con el incidente, tales como: diagramas, planos, procedimientos, información escrita,
 registros gráficos de control de variables, registros de los sistemas de control, bitácoras de
operación, órdenes, matriz IPERC línea base y permisos de trabajo, objetos materiales y cualquier
otra información relativa al evento que se considere pertinente, así como tomar fotografías o videos
y acordonar el área donde ocurrió el evento.

Para la recopilación de datos e información se utiliza la técnica PEEPO (Personas, Entorno,

Equipos, Procedimientos, Organización), las cuales vienen a ser las fuentes de recolección de
datos. Ver anexo I

B. Determinación de Hechos e Hipótesis: Identificar las condiciones operacionales o actividades

antes, durante y después del incidente/accidente.

1. En todo incidente incapacitante o fatalidad se debe hacer una reconstrucción de los hechos, a
través del análisis documental de datos y evidencias tangibles.

2. Cuando esto no sea posible con certeza, se deberán especificar las incertidumbres que existan
y plantear las hipótesis razonables de cómo pudieron haber sucedido los hechos.

3. Realizar las entrevistas que se consideren necesarias con el personal involucrado y testigos
oculares y registrarlas por escrito.

4. De ser necesario solicitar análisis y pruebas de laboratorio de los materiales o equipos.

5. También podrán realizarse las pruebas de laboratorio necesarias para la detección de alcohol
o drogas en el personal lesionado o bien en quien se presuma tuvo una injerencia directa en la
ocurrencia del evento.

6. En gabinete se junta el equipo de Investigación que fue al lugar donde ocurrió el incidente para
consolidar la información y sacar un listado conjunto de los hallazgos.

7. De las manifestaciones de los involucrados se debe obtener hechos previa comprobación en

campo.

4. Organización de datos / Secuencia de Eventos

A. Con la información previamente obtenida por el EMI, se procede a elaborar/desarrollar la secuencia

o cronograma de eventos.

B. Los eventos son ordenados en una secuencia/cronograma el cual avanza de izquierda a derecha.
Esta secuencia resultante de los eventos organiza la información para el análisis posterior de
ICAM.

C. Un evento es algo que ocurrió durante la secuencia del incidente, es decir, una decisión que se
tomó para actuar de una cierta manera falla de equipo, una ocurrencia ambiental (tormenta) o
condición (del entorno o resultado de un evento), los cuales deben tener un tiempo de ocurrencia,
estar basados en evidencia válida, tener un rango desde el inicio al término de la secuencia del
incidente y debe derivar de un evento precedente. Ver anexo II

D. Responsable: Equipo multidisciplinario

5. Análisis Causal

A. Para determinar y analizar las causas de los incidentes, se cuenta con las siguientes metodologías:

1. Método de Análisis de la causa de incidentes (ICAM)

• Este método debe emplearse cuando se tenga accidentes incapacitantes o mortales,

 como también para incidentes con alto potencial o cuando se tenga pocos datos de
campo. Ver anexo III.

• Una vez se tenga el cronograma/secuencia de eventos, procedemos a elegir los que son
relevantes para la ocurrencia del evento.

• Al tener identificados / seleccionados los eventos relevantes, procedemos a realizar y

aplicar a cada uno de estos la técnica de los 5 Por qué. Se recomienda no exceder la
cantidad de 5 por qué.

• Al realizar los porqués, podremos identificar algunos factores contribuyentes y no

contribuyentes. Los factores contribuyentes son aquellos que se encuentran
relacionados con los resultados del incidente y apoyaron la secuencia que generó
el incidente. Pueden ser: Defensas, Acciones, Condiciones, Factores
Organizacionales.

• Así mismo, lograremos llegar a las causas Subyacentes o Raíz; el cual es un Factor
organizacional, según se determine por el análisis ICAM, que contribuye al evento. Son
las causas que forman las bases para las cuales ocurren todos los otros eventos que
condujeron al incidente.

• En esta etapa de análisis, el objetivo es extraer cada pieza de información sobre los
hallazgos de la investigación y clasificarlo dentro de los siguientes niveles de contribución.
Algunos hallazgos simplemente serán hechos y no serán factores contribuyentes al
incidente.

• Debemos identificar a través de los porqués, las causas referidas a:

o Defensas ausentes o fallidas: Estas fallas son el resultado de defensas

inexistentes o inadecuadas que no detectaron ni protegieron al sistema contra las
fallas técnicas y humanas. Estas son las medidas de último minuto que, si fallan o
están ausentes, no previnieron el resultado ni mitigaron las consecuencias de una
falla activa (acción individual o de equipo que produjo en un incidente o casi-
incidente). Pregunta de comprobación: ¿La Defensa Ausente / fallida describe los
equipos, sistema, procesos de trabajo, medida de control, sistema de detección,
procedimiento o atributo que normalmente previene este incidente o limita las
consecuencias? ¿Qué cosa podría haberse implementado para evitar este incidente
(o minimizar las consecuencias), pero no existía? ¿Qué cosa se había implementado
para evitar este incidente (o minimizar las consecuencias), pero no logro evitarlo?

o Acciones individuales / Equipo: Estos son los errores o transgresiones que

conducen de manera directa a que se produzca el evento o accidente. Generalmente
están asociados con el personal que está en contacto directo con el equipo. Estos
siempre están comprometidos activamente (Alguien hace o deja de hacer “algo”) y
está directamente relacionados con el incidente. Preguntas de comprobación: ¿El
elemento le dice algo acerca del error o violación de una norma o procedimiento que
condujo al incidente? Estas deben ser acciones. Alguien hizo (o no hizo) algo. Debe
tratarse de un error o de una violación de un procedimiento o práctica.

o Condiciones del Entorno / Tarea: Las condiciones existentes inmediatamente

antes o en momento del evento. Son las condiciones que afectan de manera directa
el desempeño de las personas y equipos. Son las circunstancias bajo las cuales
ocurren los errores y violaciones y que pueden estar contenidas en exigencias de
tareas, el ambiente de trabajo, las capacidades individuales y los factores humanos.
Las condiciones de la tarea y del entorno pueden clasificarse en Factores de trabajo /
factores humanos. Pregunta de comprobación: ¿Este elemento describe algo acerca
 de las exigencias de la tarea, el ambiente de trabajo, las capacidades individuales o
los factores humanos que propiciaron los errores/violaciones o redujeron la
efectividad de las defensas del sistema? Alientan errores o violaciones, Promueven
errores o violaciones, Podría ser un factor humano, Podría ser un factor del entorno
de trabajo, Podría ser una complejidad innecesaria para una tarea, Presión de
trabajo, Tareas diseñadas pobremente, Tolerancia de violaciones, Ejemplos de mala
supervisión.

o Factores organizacionales: Estos son los factores organizacionales subyacentes

que producen las condiciones que afectan el desempeño en el lugar de trabajo
Pueden permanecer latentes o no detectados por un largo tiempo dentro de una
organización y las repercusiones pueden volverse aparentes solamente cuando se
combinan con las condiciones locales y los errores o violaciones para superar las
defensas del sistema Estos factores pueden incluir decisiones falibles de la gerencia,
procesos y prácticas. Pregunta de comprobación ¿Este elemento identifica un Factor
en la organización estándar presente antes del incidente que no da conformidad a un
estándar que permitió que esas condiciones Tarea/ Entorno Acciones
personas/equipos o Defensas Ausentes/fallidas no se cumplieran? ¿En qué nos
equivocamos como Organización? ¿Dónde fallaron nuestros sistemas? ¿Cómo fue
que dispusimos de un entorno de trabajo o de tarea que fomentó los errores?

Los factores organizacionales están definidos en los elementos del Sistema de

Gestión de la Seguridad y Salud en el trabajo, los cuales pueden ser reforzados y
enriquecidos en base a la mejora continua.

• Cabe señalar, que las acciones correctivas/preventivas que se determine del

análisis deben estar enfocadas en las Defensas ausentes o fallidas y en los
Factores Organizacionales.

2. Método del Análisis de Causa Raíz (ACR):

• Luego que se ha determinado el evento tope se pasa a identificar las observaciones

posibles.

• Haciendo coincidir los hechos inmediatos en el tiempo y espacio se determina las

observaciones al evento tope.

• Analizar cada una de las observaciones para identificar su posible contribución a la falla
(todas las observaciones deberán ser consideradas y descartar las que no contribuyen al
evento)

• Establecer hipótesis derivadas de las observaciones, preguntando ¿por qué? o ¿cómo

pudo pasar? y la relación causa-efecto para cada una de estas.

• Rechazar las hipótesis que no se sustenten con evidencias y estudios realizados.

• Aceptar las hipótesis, que hayan sido sustentadas por las evidencias y estudios
realizados.

• Continuar con este proceso priorizando las hipótesis aceptadas.

• Continuar preguntando ¿por qué? Ocurrió y cuando ya no tenga más ¿Por qué? pare,
porque ya se encontraron las causas raíz tanto físicas, como humanas y del sistema.
Tener presente el esquema del Anexo IV.

3. Método de los 5 por qué:

 • El presente método será empleado cuando se tenga las causas eminentes producto de la
investigación de los hechos en el lugar del incidente. El paso a paso del método es:

o Una vez que las causas probables hayan sido identificadas, empezar a preguntar
¿Por qué es así? ¿Por qué está pasando esto?

o Continuar preguntando por que al menos 5 veces. Esto reta al equipo a buscar a
fondo y no conformarse con “causas ya probadas y ciertas”.

o Durante este tiempo se debe tener cuidado de no empezar a preguntar a quién. Se

debe recordar que el equipo está interesado en el sistema y no en las personas
involucradas. Ver Anexo V

B. Con respecto a los accidentes ambientales y de los procesos además de los dos anteriores
podemos aplicar el método de Ishikawa. Ver Anexo VI

C. Responsables: Equipo multidisciplinario

6. Determinar, comunicar e implementar las Acciones Correctivas - Preventivas:

A. En base a la metodología ICAM, se determinará las acciones correctivas y/o preventivas para las
causas identificadas relacionadas a Defensas ausentes o fallidas y Factores Organizacionales, las
cuales debe ser efectivas para eliminar la causa raíz y la probabilidad posterior de recurrencia en
toda la organización. Teniendo como prioridad la aplicación de barreras duras según jerarquía de
controles y gestión del cambio. Ver anexo VII.

B. Las acciones correctivas/preventivas deben estar bien definidas y cumplir con el concepto
“SMARTER”:

1. (S) SPECIFIC: Especificas ¿Qué estamos tratando de solucionar?

2. (M) MEASURABLE: Medibles. Tener resultados medibles
3. (A) ACCOUNTABLE: Exigir cuentas. Tener responsables, cargos, fechas.
4. (R) REASONABLE: Razonable. Relevante con respecto factores y defensas.
5. (T) TIMELY: Con tiempo definido.
6. (E) EFFECTIVE: Efectivas. ¿las acciones realmente solucionan el problema?
7. (R) REVIEWED: Revisadas. Monitoreadas en el tiempo.

C. Los responsables de la determinación en consenso de las acciones correctivas/preventivas, son los

dueños de los procesos, trabajadores y Equipo Multidisciplinario.

D. Para cada una de las causas raíz identificada se debe emitir al menos una medida preventiva o
correctiva.

E. El reporte final de la investigación del incidente debe efectuarse dentro de los diez días
naturales como máximo considerados para el desarrollo de la investigación.

F. Los plazos de su cumplimiento de las acciones correctivas propuestas dependerán de la

naturaleza y la gravedad del evento las cuales serán registradas en el formato de informe de la
investigación.

G. El reporte final con todas las actividades, sus responsables de ejecución y con fechas límites se
ingresan y obtiene del sistema informático / módulo IDIA del SIG.

H. Enviar el informe final de los incidentes graves o mortales a la Gerencia de Operaciones para
su aprobación.

I. Los reportes en base a los requerimientos legales vigentes pueden obtenerse del sistema
 informático / módulo IDIA del SIG, y ser disponible para consulta del personal interesado. Ver
anexo VIII.

J. Comunicar los incidentes / accidentes e informar a los representantes de los trabajadores en las
reuniones de comité paritario de SST.

K. Toda documentación digitalizada con respecto el informe de investigación de los incidentes

quedara registradas en el sistema informático / módulo IDIA del SIG.

L. La implementación/mejora/adecuación de los controles (acciones correctivas/preventivas) es

responsabilidad de los dueños de los procesos con asesoría de las áreas de Seguridad y Salud en
el Trabajo, Calidad y Gestión Ambiental, según corresponda.

7. Implementación y seguimiento de las Acciones Correctivas Preventivas:

A. Las superintendencias o jefes/dueños del proceso son los responsables de:

1. Dar seguimiento a cada una de las medidas correctivas establecidas.

2. Cuando se ha concluido la implementación de las AC, solicitar la conformidad en el sistema

será otorgada por el área de SST, GA, GC.

3. Mantener actualizados en el sistema informático / modulo IDIA del SIG, los avances de la
implementación de las ACP.

4. Informar a la Superintendencias de Seguridad y Calidad según amerita el avance del

cumplimiento de las medidas correctivas y preventivas hasta su conclusión.

8. Medición de la efectividad de la investigación de incidentes y accidentes:

A. Se determina efectiva la acción correctiva cuando el incidente no vuelve a reincidir durante 2 años.

B. Las superintendencias de SST y Calidad deben llevar la estadística mensual de todos los
incidentes por tipo de evento y se deberá comunicar a las gerencias.

Preparado por: Revisado por: Aprobado por:

Lorgio del Castillo Velásquez
Agustín Mauricio Malpartida Walter Díaz Meyzan
Eduardo Chavez Guzmán
Superintendente de Seguridad
Miembros del Subcomité IDIA Gerente del SIG y RS
y Salud en el Trabajo
Fecha de Elaboración: 10/09/2022 Fecha de Aprobación
27/10/2022
 ANEXO I

Técnica PEEPO: Las fuentes de recolección de datos se divide en cinco categorías

 ANEXO II

Secuencia / Cronograma de eventos

 ANEXO III

Ejemplo de aplicación de los 5 porqué a la secuencia de eventos relevantes

 ANEXO IV

Ejemplo ACR

ANEXO V

ANEXO VI
 ANEXO VII

Jerarquia de controles
ANEXO VIII
 REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES N° _________________

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES EN EL CENTRO
RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
ECONOMICA LABORAL

AÑO DE INICIO DE LA COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO LINEAS DE PRODUCCION Y/O SERVICIOS
ACTIVIDAD N° TRABAJADORES AFILIADOS N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AL SCTR SCTR

C o mpletar só lo si co ntrata servicio s de intermediació n o tercerizació n

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES EN EL CENTRO
RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
ECONOMICA LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO LINEAS DE PRODUCCION Y/O SERVICIOS
AÑO DE INICIO DE LA
ACTIVIDAD
N° TRABAJADORES AFILIADOS N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AL SCTR SCTR

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

TIPO DE AGENTE Nº ENFERMEDADES OCUPACIONALES PRESENTADAS EN CADA MES POR TIPO DE AGENTE NOMBRE DE LA Nº DE Nº DE PUESTOS
QUE ORIGINÓ LA PARTE DEL CUERPO O
ENFERMEDAD TRABAJADORE AREAS GENERADOS DE
ENFERMEDAD AÑO SISTEMA AFECTADO
OCUPACIONAL S AFECTADOS SER EL CASO
OCUPACIONAL E F M A M J J A S O N D

TABLA REFERENCIAL 1 : TIPOS DE AGENTES

FISICO QUIMICO BIOLOGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES

Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 Manipulación inadecuada de carga D1 Hostigamiento Psicológico P1

Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado D2 Estrés laboral P2

Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3

Falta de comunicación y
Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 P4
entrenamiento
Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parácitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo P5

Temperatura (calor o frio) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6

Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7

Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8

Otros, indicar F9

DETALLE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE
Adjuntar documentos en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la enfermedad.

COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S.039-93-PCM/D.S.015-2005-SA)

RELACION DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIEMTE (SI/NO)

MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución
propuesta, el ESTADO de la
DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE implementacion de la medida
DÍA M ES AÑO
correctiva (realizada, pendiente, en
ejecución)

Insertar tantos renglones como sean necesarios

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
Nombre: Cargo: Fecha: Firma: