PANTONE 3125 PANTONE 286

FORMATO COMPAÑER@S PERMANENTES FORMATO COMPAÑER@S PERMANENTES

EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A. EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A.

POR MEDIO DE LA PRESENTE MANIFESTAMOS, BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO, LIBRE Y ESPONTÁNEAMENTE, LO POR MEDIO DE LA PRESENTE MANIFESTAMOS, BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO, LIBRE Y ESPONTÁNEAMENTE, LO
SIGUIENTE: SIGUIENTE:

1. Que convivimos en forma exclusiva, permanente y continua bajo el mismo techo, como compañeros permanentes. 1. Que convivimos en forma exclusiva, permanente y continua bajo el mismo techo, como compañeros permanentes.

2. Esta declaración la hacemos libre y espontáneamente con el fin de dar cumplimiento a lo preceptuado en el Decreto 2. Esta declaración la hacemos libre y espontáneamente con el fin de dar cumplimiento a lo preceptuado en el Decreto
780 de 2016 para poder afiliarnos como compañeros permanentes al Sistema General de Seguridad Social en Salud. 780 de 2016 para poder afiliarnos como compañeros permanentes al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Diseñador: Estefany Londoño | Cliente: SURA | Ref: 150628 DECLARACIÓN DE CONVIVENCIA | Fecha: Octubre 5 de 2021 | Grupo: SOLO TIRO

3. Que conocemos las consecuencias consagradas en el código penal y en la normatividad general del Sistema General de 3. Que conocemos las consecuencias consagradas en el código penal y en la normatividad general del Sistema General de
Seguridad Social en Salud por el suministro de información falsa con el fin de obtener los beneficios de dicho Sistema. Seguridad Social en Salud por el suministro de información falsa con el fin de obtener los beneficios de dicho Sistema.

COTIZANTE COMPAÑERO(A) COTIZANTE COMPAÑERO(A)

Nombres y Apellidos GUILLAUME MARCEL Nombres y Apellidos JUSTIN LAURENT Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos
C.C. 832792 C.C. 995376 C.C. C.C.
Firma Firma Firma Firma

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FORMATO COMPAÑER@S PERMANENTES FORMATO COMPAÑER@S PERMANENTES

EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A. EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A.

POR MEDIO DE LA PRESENTE MANIFESTAMOS, BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO, LIBRE Y ESPONTÁNEAMENTE, LO POR MEDIO DE LA PRESENTE MANIFESTAMOS, BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO, LIBRE Y ESPONTÁNEAMENTE, LO
SIGUIENTE: SIGUIENTE:

1. Que convivimos en forma exclusiva, permanente y continua bajo el mismo techo, como compañeros permanentes. 1. Que convivimos en forma exclusiva, permanente y continua bajo el mismo techo, como compañeros permanentes.

2. Esta declaración la hacemos libre y espontáneamente con el fin de dar cumplimiento a lo preceptuado en el Decreto 2. Esta declaración la hacemos libre y espontáneamente con el fin de dar cumplimiento a lo preceptuado en el Decreto
780 de 2016 para poder afiliarnos como compañeros permanentes al Sistema General de Seguridad Social en Salud. 780 de 2016 para poder afiliarnos como compañeros permanentes al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

3. Que conocemos las consecuencias consagradas en el código penal y en la normatividad general del Sistema General de 3. Que conocemos las consecuencias consagradas en el código penal y en la normatividad general del Sistema General de
Seguridad Social en Salud por el suministro de información falsa con el fin de obtener los beneficios de dicho Sistema. Seguridad Social en Salud por el suministro de información falsa con el fin de obtener los beneficios de dicho Sistema.

COTIZANTE COMPAÑERO(A) COTIZANTE COMPAÑERO(A)

Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos

C.C. C.C. C.C. C.C.
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