SEP SECRETARIA DE EDUCACION PUBLICA SALUD_ & SECRETARIA DE SALUD. ISSSTE EXAMEN MEDICO | feciape revisiON 4 -DATOS GENERALES ROWGREDEAESEUELR Tne SOME TELEGCOE| [TELEFONO: T_TuRno: | GRADO: [_NiVEL ESCOLAR: | Noma Dei ALIN: [saxo FECHADENACHNENTO 6 TDA HEDICA feune aUELOsTENDE NOMBRE DEL PADRE O TUTOR: | owe, Teen 2 ANTECEDENTES HEREDITARIOS FAMILIARES(nformacionproprconada yor ope oat) Ns PATOLOGIA z e a ‘No. PATOLOGIA. = : ie ano al aLcorore 02_| CARDIOPATIAS 40] OBESIDAD rember rams 04 [EPLEPS) 12 | TOXICOMANIAS SELES onERVOEE ST ee [os JOIABETES. 4 | REUMATICOS ot paneUen tee [nena ess ‘eRe reoemenTES 3 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (Informacién proporcionada por el padre o tutor) ‘No. | ‘PATOLOGIA rT E z. Nal PATOLOGIA, £ z= oceans tal ona oe eLeneee i SRSea CS DERE ET HEA oS EERO oe Se Ha fiosocesisrente are aon ee ot _UReRCULOSIS eT ToRCOuANAS te ae Sees ECUENTES ote + Sybase MieeTRAL ae ae bites SuTECEDENTES 4 EXAMEN FISICO. Temp.(_) Tipo Senguineo(__) r x ESQUEMA DE INMUNIZACIONES om on Completo Cincompleto 0 Nulo 0 ] — = ] r ae aa = | os oe es | i) ||| fz a ra | — Sano —|—| | I || | Seer Fs) |e oor Se on f aa ie | aoe ans I L I 5 aaa | Dro er a || eee Tee FRRELEWNS DE DESURTSUIS No a aes ee ss 9 | oar — ae peeves am PaO Be CONDUCTA =m |) ||| San peso mem —___ | || | Yue‘WUSCULO ESQUELETICO RESPIRATORIO. ToRGERS ear Sonera WORMS = AR PIODERMITIS. "ALT. MIEMBRO SUP, wear meats ere 5 HPERTROFS Esl Sp sovans = 3 Soman Eiri [er a a | SALUD BUCAL ‘OTROS APARATOS vSISTEMAS (Daanéati ‘ODONTOGRAMA SaneleS Peapeetn ————— BOOS QBEQA| QE saucer TTS $a Denese = [-e[—Dioes or @ [Ce [Daas Onrasn y cams Eo [ent Opec acre Ce [Deneve BERRI ea 5 Le | Partoncpates 5 De] tsestmén FECHA DE REVISION 7 Saucer TTS ESTE DOCUMENTO ES VIGENTE SELLO PD ene sae nstHTUSiON ie DEL, DE De, cena ees _ a a © [3 [ Diente Obturede sin caries T gle Diente Ausents [GLINIGAMENTE APTO PARA ASISTIRA LA ESCUELA. sic wot EC Pasionipain -GLNIGANENTE APTO PARA REALIZAR ACTIVIDADES FISKAS OE ESFUERZO——[s1{ —) TNO) 3 Fe — seat (WOMBRE, NUMERO DE CEDULA PROFESIONAL Y FIRMA) 5-DIAGNOSTICO Y OBSERVACIONES (primera revisién) 6-DERECHO MABIENCIA [eonceore eet ECE 7.-DIAGNOSTICO Y CONCLUSIONES (revisiones subsecuentes) aes inst Nowane nimeno oe céoua | FecHa | equouar biagNosTicos MEDIGA | PROFESIONAL Y FIRMA DEL MEDICO