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ACTUALIZACIÓN

ACTUALIZACIÓN

Actualizaciones en soporte vital básico y avanzado

M. V. Villalba García, C. López González-Cobos, M. Gómez Antúnez y a C. Cuenca Carvajal

Servicio de Medicina Interna. a Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Introducción: reanimación cardiopulmonar

Las actuaciones llevadas a cabo durante los primeros minutos de cualquier emergencia son críticas para la supervivencia del paciente. La parada cardiorrespiratoria (PCR) se define como la interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversi- ble de las funciones respiratoria y cardiocirculatoria. Nos va- mos a encontrar con un paciente que, de forma repentina, no contesta, no respira y no tiene pulso. La atención de los pa- cientes con PCR se resume en la llamada cadena de supervi- vencia, que consta de una serie de eslabones: acceso precoz al sistema de emergencias (SEM), reanimación cardiopulmo- nar básica (RCPb) precoz, desfibrilación (DF) precoz, RCP avanzada (RCPa) precoz y cuidados posresucitación.

Soporte vital básico

Con la llegada de los desfibriladores automáticos y semiau- tomáticos para el manejo del paciente con PCR, el soporte

vital básico (SVB) incluye ahora los tres primeros eslabones de la cadena de supervivencia:

1. El acceso precoz al SEM requiere el reconocimiento rápi-

do de las emergencias que precisan atención crítica, no sólo la

PCR; tiene un claro objetivo principal: la llegada del desfibri- lador.

2. La RCP básica precoz es el mejor tratamiento de la PCR

hasta la llegada del desfibrilador y de los equipos de soporte vital avanzado.

3. La DF precoz es el gran determinante de la supervi-

vencia de la PCR en adultos. Por cada minuto de retraso en la DF disminuyen un 10% las posibilidades de éxito. La RCPb es el intento de mantener y restaurar una circu- lación eficaz utilizando las compresiones torácicas externas (masaje cardíaco [MC]) y la ventilación de los pulmones con aire espirado (V). No requiere ningún tipo de equipo o ins-

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PUNTOS CLAVE

Cadena de supervivencia. La atención de los pacientes con parada cardiorrespiratoria (PCR) se

resume en la llamada cadena de supervivencia,

que consta de una serie de eslabones: acceso precoz al sistema de emergencias (SEM), reanimación cardiopulmonar básica (RCPb) precoz, desfibrilación precoz, reanimación cardiopulmonar avanzada precoz y cuidados posresucitación La RCPb. Es el intento de mantener y restaurar una circulación eficaz utilizando las compresiones torácicas externas (masaje cardíaco [MC]) y la ventilación de los pulmones con aire espirado.

Masaje cardíaco. Las recomendaciones actuales para el MC son: el MC es eficaz e imprescindible para mantener flujo sanguíneo durante la PCR (clase I).

Desfibrilación. En cuanto a la desfibrilación con desfibrilador automático, las actuales recomendaciones son: en PCR presenciada, en adultos, en el hospital y en lugares donde hay un desfibrilador externo automático (DEA), primero desfibrilar; en PCR no presenciada, fuera del hospital, sobre todo si se tarda más de 4 minutos, lo razonable es RCPb (5 ciclos o 2 minutos) y después desfibrilar; se debe dar una sola descarga y reiniciar MC inmediato sin mirar pulso. Tras 5 ciclos (2 min), ver pulso y ritmo.

Arritmias en RCP. Cuatro ritmos producen PCR:

fibrilación ventricular (FV), taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), actividad eléctrica sin pulso (AESP) y asistolia.

La intervención más importante durante los primeros minutos de una FV/TVSP es la RCP inmediata, con mínima interrupción de las compresiones torácicas y la desfibrilación tan pronto como sea posible (clase I).

Interrupción de la RCP. La decisión final de suspender la RCP nunca puede basarse únicamente en un intervalo de tiempo.

ACTUALIZACIONES EN SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO

trumento, si bien se pueden utilizar protectores faciales, mascarillas o dispositivos simples para la vía aé- rea que no sobrepasen la faringe y que sean de fácil uso. El objetivo de la RCPb es la

oxigenación cerebral y cardíaca del paciente hasta la llegada de equipos especializados. En la actualidad el SVB incluye:

1. El reconocimiento rápido del ictus cerebral y de los síndro- mes coronarios agudos (SCA).

2. Las respiraciones de rescate

ante una parada respiratoria.

3. Las respiraciones de rescate

y el MC ante una PCR.

4. La DF automática o semiau-

tomática en fibrilación ventricu- lar/taquicardia ventricular sin pul- so (FV/TVSP).

5. El reconocimiento y la reso-

lución de la obstrucción de la vía aérea.

Secuencia de actuación de RCP básica en adultos

Posible PCR
Posible PCR
Sí Comprobar respuesta No ¡Ayuda! Llamar al 112 Obtener un DEA Abrir vía aérea Valorar
Comprobar respuesta
No
¡Ayuda! Llamar al 112
Obtener un DEA
Abrir vía aérea
Valorar ventilación
Posición lateral
Seguridad
No
Dos ventilaciones de rescate que eleven tórax

Dos ventilaciones de rescate que eleven tórax

Dos ventilaciones de rescate que eleven tórax
Dos ventilaciones de rescate que eleven tórax

Si no responde, valorar pulso ¿encuentra pulso < 10 seg?

No

Una ventilación cada 5-6 seg Revalorar pulso cada 2 min

Dar ciclos de 30 compresiones 2 ventilaciones hasta que llegue DEA/desfibrilador, SVA o se mueva

Dar ciclos de 30 compresiones 2 ventilaciones hasta que llegue DEA/desfibrilador, SVA o se mueva la víctima

Dar ciclos de 30 compresiones 2 ventilaciones hasta que llegue DEA/desfibrilador, SVA o se mueva la
Dar ciclos de 30 compresiones 2 ventilaciones hasta que llegue DEA/desfibrilador, SVA o se mueva la
DEA/desfibrilador
DEA/desfibrilador

Ritmo

¿desfibrilable?Ritmo

Ritmo ¿desfibrilable?
Sí Dar 1 descarga Reiniciar RCP inmediatamente 5 ciclos
Sí

Sí Dar 1 descarga Reiniciar RCP inmediatamente 5 ciclos
Dar 1 descarga Reiniciar RCP inmediatamente 5 ciclos

Dar 1 descarga Reiniciar RCP inmediatamente 5 ciclos

Dar 1 descarga Reiniciar RCP inmediatamente 5 ciclos
Sí Dar 1 descarga Reiniciar RCP inmediatamente 5 ciclos
Sí Dar 1 descarga Reiniciar RCP inmediatamente 5 ciclos

No

Reiniciar RCP inmediatamente 5 ciclos Revalorar ritmo cada 5 ciclos Continuar hasta que llegue SVA

Reiniciar RCP inmediatamente 5 ciclos Revalorar ritmo cada 5 ciclos Continuar hasta que llegue SVA o se mueva la víctima

Fig. 1. Algoritmo de soporte vital básico. DEA: desfibrilador externo automático; RCP: reanimación cardio- pulmonar; SVA: soporte vital avanzado.

desfibrilar si es necesario. Si hay dos reanimadores, uno inicia la RCP y otro activa el SEM y consigue un DEA; en adultos, la petición de ayuda es prioritaria, incluso antes de iniciar las maniobras de RCP. Sin embargo, en niños y adultos con aho- gamiento, sobredosis, traumatismo, etc. la mayoría de las PCR son por asfixia y el soporte respiratorio es esencial, in- cluso antes de activar el SEM. En estos casos, se recomiendan 5 ciclos de RCP (2 minutos) y después, abandonar para avi- sar. La petición de ayuda debe incluir una serie de datos como son: la localización de la emergencia, el número de teléfono, el número de personas que necesitan ayuda, las condiciones de las víctimas, el equipo disponible, etc.

Comprobar respuesta Una vez que hemos comprobado que la escena ocurre en un lugar seguro, tanto para el reanimador como para la víctima, nos aproximaremos a ella y valoraremos si hay heridas evidentes. En caso de sospecha de traumatismo cervical o craneal se debe mover a la víctima lo menos posible. Para establecer la falta de respuesta se debe sacudir suavemente al paciente por los hombros gritándole “oiga, ¿cómo está? Se pueden obte- ner dos posibles respuestas (fig. 1):

El paciente responde contestando o moviéndose. Dejar- le en posición de seguridad y comprobar si presenta alguna lesión. Buscar heridas, taponar hemorragias y pedir ayuda activando el SEM. Volver rápidamente y reevaluar.

El paciente no responde. Seguir entonces con la secuencia de actuación de RCP: pedir ayuda y colocar al paciente en decúbito supino sobre una superficie firme, con la columna alineada y los brazos extendidos alrededor del cuerpo.

Ayuda (pedir un desfibrilador)

La causa más frecuente de PCR no traumática en adultos es la FV. Para estas víctimas, el tiempo desde el colapso hasta la DF es

el mayor determinante de la supervivencia. Cuando un único

reanimador encuentra a una víctima que no responde, debe activar el SEM, obtener un desfibrilador externo automático (DEA) si es posible y volver con la víctima para dar RCP y

Abrir la vía aérea y comprobar respiración. Apertura de la vía aérea Toda persona inconsciente relaja la vía aérea, debido a que la lengua y la epiglotis se desplazan hacia atrás e impiden el paso del aire. En cuanto al manejo de la vía aérea, los pasos a seguir son: colocar a la víctima sobre una superficie firme, aflojar la ropa si aprieta el cuello, realizar las maniobras de apertura de la vía aérea y, por último, comprobar si está per- meable. Las maniobras de apertura de la vía son dos:

Maniobra frente-mentón. Persigue la hiperextensión cer- vical con la finalidad de permitir el paso del aire a través de

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la faringe y de la laringe hasta los pulmones. La mano del re- animador se coloca en la frente del paciente, dejando los de- dos pulgar e índice libres para pinzar la nariz si hay que ven- tilar con aire espirado. Simultáneamente se empuja con la yema de los dedos índice y medio de la otra mano en la par- te ósea del mentón, elevándolo y contribuyendo a la exten- sión del cuello.

Elevación mandibular. Si existe sospecha de traumatismo craneoencefálico o de lesión cervical, la maniobra de elec- ción es la de elevación mandibular: la mano de la frente igual que en la anterior, pero sin hiperextender (sólo fijando), mientras que la otra mano tracciona de la mandíbula hacia arriba. Esta maniobra debe ser realizada sólo por el personal sanitario. Los reanimadores legos realizarán la maniobra frente-mentón en todos los casos. Si no se consigue abrir la vía aérea con la maniobra de tracción mandibular, dado que “la vía aérea es prioritaria”, se debe utilizar la maniobra fren- te-mentón. En ocasiones, la simple apertura de la vía aérea permite reiniciar una respiración espontánea. Si se sospecha trauma- tismo cervical se debe utilizar un collarín cervical, sobre todo para el transporte (recomendación IIb); su uso puede com- plicar el manejo de la vía aérea durante la RCP. Para com- probar que la vía aérea está permeable, debemos retirar las prótesis dentales y mirar si hay cuerpos extraños. El barrido digital se puede realizar en adultos, pero sólo cuando se ve un material sólido obstruyendo la vía en un paciente incons- ciente; en niños está contraindicado. La obstrucción de la vía puede ser parcial o completa. Si es parcial y el intercambio gaseoso es todavía adecuado, el paciente hará esfuerzos por expulsar el cuerpo extraño; la actitud adecuada es la de ani- marle a toser sin interferir. Si la obstrucción es completa o parcial con intercambio gaseoso inadecuado, no se debe es- perar: debemos pedir ayuda inmediata y, según las actuales recomendaciones, se realizará la secuencia de RCPb como en cualquier otro caso (a veces el MC permite la expulsión del cuerpo extraño) y cada vez que se abra la vía aérea se debe mirar para ver si aparece el cuerpo extraño. Para comprobar si el paciente está ventilando se debe mi- rar la elevación de su tórax, oír sus respiraciones y sentir el aire espirado, al menos durante 10 segundos y siempre man- teniendo la vía aérea abierta con las anteriores maniobras. Si el paciente respira, debemos colocarle en la posición lateral de seguridad y buscar ayuda. Si no respira, o la respiración es inadecuada, tenemos que seguir con la secuencia de RCPb y proceder a dar dos respiraciones de rescate.

Ventilación: respiraciones de rescate Manteniendo la vía aérea abierta, realizar una inspiración profunda, pinzar la nariz y sellar con nuestros labios los del paciente introduciendo aire de forma lenta y homogénea. A continuación, sin modificar la posición de la víctima, retirar la boca y permitir que se produzca una espiración pasiva para reiniciar después una nueva insuflación. Si los intentos ini- ciales no tienen éxito, se debe recolocar la cabeza y reinten- tarlo, ya que la causa más frecuente de dificultad en la venti- lación es la mala colocación de la cabeza y el mentón. Si tras corregir las maniobras de apertura de la vía sigue sin entrar

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aire, valorar la posibilidad de obstrucción por cuerpo ex- traño. Las recomendaciones actuales para la ventilación son:

1. Cada respiración debe durar 1 segundo, minimizando

las interrupciones del MC.

2. Se debe insuflar la suficiente cantidad de aire que ele-

ve el tórax. Esta recomendación se aplica a todas las formas de ventilación en RCP tanto en básica como en avanzada.

3. Evitar respiraciones rápidas o fuertes. La hiperventila-

ción aumenta la presión intratorácica, disminuye el retorno

venoso, disminuye el gasto cardíaco y la supervivencia.

4. Con una vía aérea avanzada, ventilar a una frecuencia

de 8-10 ventilaciones por minuto (una cada 5-6 segundos) sin sincronizar con el MC.

5. Los volúmenes recomendados son de 500 a 600 ml (6-

7 ml/kg). Existen otras modalidades de ventilación que se pueden aplicar según las circunstancias: boca-nariz, boca-estoma, boca-mecanismo de barrera, bolsa-mascarilla, etc.

Si no responde, comprobar pulso: circulación En la nueva era de la DF, la ausencia de pulso indica la ne- cesidad de aplicar un DEA o semiautomático. Actualmente se recomienda comprobar el pulso carotídeo y la presencia de otros “signos de circulación”, como son cualquier movi-

miento, estertor, etc. después de las insuflaciones de rescate

y durante 10 segundos. Si se comprueba que el paciente tiene

pulso, estaremos ante una parada respiratoria pura y habrá que proceder a dar sólo insuflaciones de rescate (10 a 12 por minuto, es decir, 1 cada 5-6 segundos). Cada 2 minutos com-

probar de nuevo que existe pulso. Si el paciente no tiene pulso

o existen dudas, se debe realizar la secuencia de MC- ventila- ciones con un ritmo de 30 a 2 (tanto para uno como para más reanimadores). Se deben realizar compresiones rítmicas so- bre la mitad inferior del esternón. Las recomendaciones ac- tuales para el MC son:

1. El MC es eficaz e imprescindible para mantener flujo

sanguíneo durante la PCR (clase I).

2. Presionar duro y rápido, a una frecuencia de 100 por

minuto, con una depresión del tórax de 4-5 cm.

3. Permitir que el tórax se recupere completamente tras

cada compresión, manteniendo los mismos tiempos de com- presión/relajación.

4. Minimizar las interrupciones en el MC.

5. Con vía aérea avanzada, administrar el MC a 100 por

minuto y las insuflaciones a 8-10 por minuto, sin sincronizar

y cambiando los papeles cada 2 minutos. El MC debe realizarse hasta que llegue un desfibrilador (automático o convencional). El personal sanitario puede in- terrumpirlo para comprobar pulso, para desfibrilar y para in- tubar.

Llega un desfibrilador automático: desfibrilación La mayoría de los adultos que sufren una parada cardíaca sú- bita, no traumática, presentan una FV. La DF inmediata es el tratamiento más eficaz de la FV de corta duración, como ocu- rre en la parada presenciada. En la PCR por FV no presen- ciada, de mayor duración, la RCPb previa a la DF tiene un efecto muy positivo. Por eso, en la PCR no presenciada por

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personal sanitario, si se tardan más de 4 o 5 minutos se de- ben dar 5 ciclos de 30 compresiones y dos ventilaciones. En cuanto a la DF con DEA las actuales recomendaciones son:

lable” (FV, TVSP). En caso afirmativo, se cargan los con- densadores y se actúa según el tipo de DEA: en el DESA se

presenta la información solicitada al operador mediante señal

 

1.

En PCR presenciada, en adultos, en el hospital y en lu-

acústica o luminosa y éste ejecuta finalmente el choque eléc-

gares donde hay un DEA, primero desfibrilar.

trico pulsando un botón. En el plenamente automático, el

 

2.

En PCR no presenciada, fuera del hospital, sobre todo

operador escucha una alarma y a los pocos segundos tiene lu-

si

se tarda más de 4 minutos, lo razonable es RCPb (5 ciclos

gar el choque eléctrico, a menos que el sistema se anule ma-

o

2 minutos) y después DF. Más adelante se explica con

nualmente. La técnica de DEA-SA consta de cuatro pasos:

detalle la secuencia de DF con DEA y con monitor conven- cional.

3. Se debe dar una sola descarga y reiniciar MC inmedia-

to sin mirar pulso. Tras 5 ciclos (2 min), ver pulso y ritmo.

4. La dosis recomendada, si se trata de desfibrilador mo-

nofásico, es de 360 J. Si es bifásico, 150-200 J, si es desfibri- lador de onda exponencial, o 120 J si es de onda rectilínea. Si

no se conoce, por consenso, utilizar 200 J.

Reanimación cardiopulmonar avanzada (soporte vital avanzado)

Arritmias en resucitación cardiopulmonar

La mayoría de las PCR en adultos se producen por altera- ciones en el ritmo cardíaco, sobre todo aquéllas que ocurren en los primeros minutos tras un infarto agudo de miocardio (IAM). La monitorización precoz de cualquier paciente que sufre una muerte súbita es crucial para su supervivencia. Es fundamental interpretar la información del electrocardiogra- ma (ECG) dentro del contexto clínico del paciente y no ba- sar nuestras decisiones únicamente en el ritmo cardíaco. Cuatro ritmos producen PCR: FV, TVSP, actividad eléctri-

ca sin pulso (AESP) y asistolia. La supervivencia en estos ca-

sos requiere que se lleve a cabo un adecuado soporte vital bá- sico y avanzado.

Tratamiento eléctrico de la parada cardiorrespiratoria

Desfibrilación La DF precoz (choque dentro de los tres a cinco primeros minutos desde que se recibe la llamada al SEM) es una de las metas prioritarias en RCP.

Desfibrilación con DEA. En los últimos años ha habido un aumento significativo en el uso de los DEA y los semiauto- máticos (DESA) (DEA-SA) como punto clave en los progra- mas de DF precoz en la mayoría de los países. Se incluyen ahora programas de DF con DEA en la Policía, terminales de los aeropuertos y vuelos transoceánicos, entre otros. En la mayoría de estos lugares, el uso de los DEA se ha asociado con un aumento significativo de las tasas de supervivencia. El término genérico DEA se emplea para describir a aquellos dispostivos que incorporan un sistema automático para ana- lizar el ritmo cardíaco y un sistema para advertir del choque. Un microprocesador examina en pocos segundos las señales del ECG para confirmar la presencia de un “ritmo desfibri-

1. Puesta en marcha.

2. Colocación de las palas-electrodos.

3. Análisis del ritmo cardíaco.

4. Administración del choque eléctrico (si está indicado).

Las palas-electrodos se conectan primero a los cables del desfibrilador y a continuación al pecho del paciente, colo- cando una al lado derecho del mango del esternón, infracla- vicularmente, y la otra en el borde inferior izquierdo de las costillas, sobre la punta cardíaca. Es importante recordar que el tórax del paciente debe estar seco. Si el paciente tiene mu- cho vello los electrodos pueden enviar un mensaje de error “comprobar electrodos”; a veces es preciso rasurar el vello. Si el paciente es portador de un marcapasos (MP), alejar la pala 2,5 cm del mismo. Si tiene un desfibrilador implantado, de- jarle actuar unos segundos para ver si es eficaz (pueden en- trar en conflicto). Se deben retirar los parches transdérmi- cos, porque pueden interferir en la entrega de energía y producir quemaduras. Si la víctima está en el agua o tiene el pecho mojado, sacarla y secar el pecho; la DF se puede rea- lizar en la nieve o en el hielo. Cuando las palas están coloca- das, se interrumpe la RCP, se activa el sistema de análisis del ritmo sin tocar al paciente durante el mismo. Si el choque eléctrico está indicado, el DEA lo realiza tras una adverten- cia; el DEA-SA lo anuncia con una alarma visual, un mensa- je escrito o una voz grabada, procediendo el reanimador a ac- tivar el selector de choque tras indicarlo en voz alta y asegurarse de que nadie está tocando a la víctima. La descarga eléctrica produce en el paciente una contracción muscular súbita. Tras el primer choque, las actuales recomendaciones indican reiniciar inmediatamente el MC y las ventilaciones durante 5 ciclos (o 2 minutos), volviendo a analizar el ritmo y a actuar según el algoritmo. Si aparece el mensaje de “Cho- que no indicado” seguir con RCPb y analizar cada 2 min o 5 ciclos; si llegan los equipos especializados, ya se puede reali- zar RCPa. Si desde el principio se dispone de RCPa, tras el primer choque se sigue con MC/V, se asegura la vía aérea y venosa y se realizan secuencias de ciclos de RCP seguida de choques. Una vez recuperado el ritmo cardíaco espontáneo se analizará éste repetidamente cada 2 minutos. En el caso de que se proceda al transporte del paciente en vehículo, el DEA no puede analizar el ritmo, puesto que el movimiento del coche interfiere con él; para poder analizar el ritmo es necesario detener completamente el vehículo.

Desfibrilación con monitor convencional monofásico. Técnica de DF:

1. Despejar el pecho del paciente y retirar cadenas, me-

dallas y parches de nitroglicerina (NTG).

2. Aplicar las palas con pasta conductora o, en su defec-

to, con gasas empapadas en suero fisiológico. Evitar colocar las palas sobre generadores de MP implantados.

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3. Seleccionar la carga (360 J). Colocar el mando en po-

sición asincrónica.

4. Colocar las palas en el tórax: la pala negativa (negra)

en la región infraclavicular derecha, paraesternalmente y la

pala positiva (roja) en el ápex.

5. Presionar fuertemente las palas sobre el tórax (unos 10

kg de fuerza).

6. Confirmar el diagnóstico de FV en el monitor.

7. Avisar de la descarga y comprobar que el área está

despejada. Oprimir los dos interruptores de forma simul-

2. Selección de la frecuencia cardíaca y del modo de esti-

mulación (generalmente “a demanda”).

3. Activación del funcionamiento del MP con el menor

nivel posible de intensidad (30 mA).

4. Monitorización de las espículas y de la frecuencia se-

leccionada, mediante la compobación de que el sistema fun-

ciona adecuadamente (coincidiendo con cada estimulación, el paciente presenta contracciones musculares visibles).

5. Aumento progresivo de la intensidad de estimulación

hasta conseguir que cada espícula del MP se siga de un com-

tánea.

plejo QRS (captura).

8.

Confirmar el ritmo en el monitor y continuar con el

6.

Comprobación del pulso del paciente y de su presión

protocolo.

arterial.

En la práctica se resume en:

1. Pasta.

2. Selecciono.

3. Cargo.

4. Coloco.

5. ¡Fuera todo el mundo!

6. Compruebo el monitor.

7. Descargo.

Cardioversión eléctrica Consiste en la administración de un choque eléctrico sincro- nizado (la descarga eléctrica coincide con el QRS, de 20 a 30 mseg después de la onda T), evitando el estímulo en el perío- do refractario relativo del ciclo cardíaco, en el que un cho- que puede producir una FV. La cardioversión eléctrica (CVE) está indicada siempre que se pretenda resolver cualquier arritmia con QRS evidente que ocasione inestabilidad hemodinámica o sín- tomas graves (en la práctica, todas las taquicardias inestables). La técnica es similar a la de la DF sólo que el monitor-DF debe estar en la posición “sincronizado” y ha de aparecer una señal luminosa de sincronización en la zona de la máxima de- flexión del QRS en todos los complejos. Para realizar car- dioversión en pacientes conscientes debe utilizarse anestesia previa. La energía necesaria para la CVE es variable, pero en general es inferior a la utilizada en la DF.

Marcapasos El MP es un dispositivo capaz de generar estímulos eléctri- cos que, transmitidos al corazón, provocan la despolarización de sus fibras y la consiguiente contracción cardíaca. Está in- dicado en las situaciones prePCR que cursan con bradiarrit- mias sintomáticas. El MP consta de un generador de impul- sos, un circuito que analiza el ritmo cardíaco, una fuente de energía y electrodos que transmiten el impulso eléctrico. Se- gún el lugar de aplicación de los electrodos se distinguen dos formas de estimulación cardíaca provisional:

Estimulación transcutánea externa. Dos grandes electro- dos se colocan sobre el tórax del paciente y se conectan a un generador externo. Suelen ir colocados a un monitor-desfi- brilador que dispone de un panel de control donde se selec- ciona el modo de estimulación (fijo o a demanda), la frecuen-

cia del estímulo y la intensidad del impulso (en miliamperios) La técnica de estimulación es la siguiente:

1. Monitorizar al paciente. Colocar los electrodos auto-

adhesivos (la posición está indicada en el parche).

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7. Mejora de la tolerancia del paciente (la contracción de

la musculatura pectoral puede causar dolor), disminuyendo lentamente la intensidad de estimulación sin perder captura, empleando analgésicos y sedación y modificando la posición de los electrodos.

Estimulación provisional transvenosa. Se coloca un elec- trocatéter en el endocardio del ápex, del ventrículo derecho bajo control radiológico. Exige equipamiento y personal en- trenado.

Asistencia respiratoria y circulatoria

Uno de los componentes esenciales del soporte vital avanza- do (SVA) es la optimización de la ventilación y la circulación artificiales iniciadas durante el SVB, con el empleo de equi- po adecuado.

Ventilación artificial instrumentalizada Las técnicas de ventilación en RCP básica (boca-boca, boca- nariz) tienen una serie de problemas que las hacen poco efi- caces si la PCR se prolonga. Por ello se han desarrollado nuevas técnicas para suplir la ventilación y la oxigenación es- pontáneas:

Oxígeno. El oxígeno suplementario debe utilizarse precoz- mente durante las emergencias cardiopulmonares. Las venti- laciones de rescate proporcionan aproximadamente oxígeno al 16-17% (aire espirado). Durante la PCR y la RCP existe hipoxia tisular con metabolismo anaerobio y acidosis láctica. Por este motivo, durante la RCP se recomienda oxígenote- rapia al 100% que, utilizada a corto plazo, es beneficiosa y no tóxica.

Mascarillas faciales. Son dispositivos que permiten el rápi- do sellado de la nariz y la boca, y la ventilación boca-masca- rilla con aire espirado. Algunas permiten enriquecer el aire espirado con oxígeno suplementario que conectado a 15 l/min, puede alcanzar concentraciones del 50%. Deben ser transparentes (para detectar precozmente la regurgitación) y ajustar sin fuga a la cara del paciente.

Resucitadores manuales: ambú. Son dispositivos manuales provistos de una válvula unidireccional, que impide la rein- halación del aire espirado por el paciente. Si se conectan a la

fuente de oxígeno con bolsa reservorio se alcanzará una con- centración de oxígeno cercana al 100%. La mayoría tienen un volumen de 1.600 ml, que es muy superior al recomenda- do para la RCP (500-600 ml). Se debe administrar el menor volumen que eleve ambos hemitórax, para así evitar la insu- flación gástrica y la regurgitación. Estas bolsas de ventilación autohinchables son la base de la ventilación artificial en RCPa. La colocación previa de una cánula faríngea facilita la entrada de aire.

Respiradores mecánicos. Para la RCP deben utilizarse sólo los ciclados por volumen o tiempo, no por presión.

ACTUALIZACIONES EN SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO

tes puede producir reflejo nauseoso, vómitos y broncoaspi- ración.

2. Tubo nasofaríngeo. Es un dispositivo que se introduce

por vía nasal. Se tolera algo mejor y además se puede colocar

en presencia de trismus o cualquier otro problema que impi- da la apertura de la boca.

Intubación traqueal. Es el método de elección para el ais- lamiento y apertura definitivos de la vía aérea. Su utilidad se resume en:

1. Asegura el aislamiento contra el paso de cuerpos ex-

traños al árbol bronquial.

2. Facilita la ventilación artificial y asegura altas concen-

Control de la vía aérea

miento de la vía aérea y a la ventilación y oxigenación artifi-

traciones de oxígeno.

Para realizar el soporte respiratorio durante la RCPa es ne-

3.

Facilita la aspiración de secreciones y permite la admi-

cesario proceder a la optimización de la apertura y aisla-

ciales con la ayuda del equipo disponible. El sistema óptimo

nistración de fármacos. Por todo ello, una vez se haya procedido a la monitori- zación ECG y a la DF si procede, debe realizarse la IET

y

definitivo para la apertura y aislamiento de la vía aérea es

siempre y cuando el personal esté entrenado para ello. Ma-

la

intubación endotraqueal (IET). Pero si existen otras prio-

terial necesario:

ridades, como la DF o mientras se prepara el equipo necesa- rio para la IET o si el personal no está entrenado, podemos recurrir a otros dispositivos para mejorar la apertura de la vía. A continuación se describen todos los equipos dispo- nibles:

Dispositivos para la limpieza y desobstrucción de la vía aérea. Sistemas de aspiración. Los sistemas de aspiración con fuente de vacío con frasco reservorio y sistema de conexión con fuente de aspiración son de gran utilidad para el manejo de la vía aérea durante la PCR.

Pinzas y otro material auxiliar. Abrebocas, tijeras y pinzas, sobre todo las de Magill que permiten su introducción por la boca del paciente manteniendo en todo momento la visión directa del extremo. Por ello es ideal para la visualización y extracción de cuerpos extraños y para manipular el tubo en- dotraqueal.

Cánulas orofaríngeas. Son tubos rígidos o semirrígidos de formas anatómicas que ayudan a mantener la apertura de la vía aérea y facilitan la aspiración de secreciones; su inconve- niente es que no impermeabilizan la vía aérea y por tanto no impiden la broncoaspiración. Se deben utilizar en todo pa- ciente inconsciente. Una vez colocadas, la ventilación debe realizarse con mascarillas que sellen tanto la boca como la nariz, mediante aire espirado del reanimador o con bolsa- mascarilla. 1. Tubo orofaríngeo (Guedel). Existen cinco tamaños (1-5) con longitudes de 6 a 10 cm y tres números especiales más pequeños (000,00,0). No deben emplearse en pacientes conscientes. La cánula adecuada para cada paciente se selec- ciona eligiendo la de longitud similar a la distancia entre la comisura bucal y el pabellón auricular. Un tubo demasiado largo puede provocar irritación, lesión focal y facilitar la apa- rición de laringospasmo o de edema de glotis. Un tubo cor- to puede contribuir a la obstrucción de la vía aérea. Una téc- nica de colocación incorrecta puede empujar la lengua hacia atrás y obstruir la vía. Su colocación en pacientes conscien-

1. Laringoscopio con palas de varios tamaños.

2. Tubos endotraqueales de diversos números con man-

guito distal hinchable y conexión para válvula (varones un

8,5 y mujeres un 8); debemos tener también cercanos tubos endotraqueales de números inferior y superior al seleccio- nado.

3. Dispositivos de aspiración y jeringuilla de 5 ml para el

hinchado del manguito distal. Fiadores semirrígidos adecua- dos al tamaño del tubo para darle forma y firmeza. Pinzas de Magill, cánula orofaríngea, lubricante hidrosoluble.

4. Bolsa autohinchable (ambú) con válvula y conexión es-

tándar a tubo endotraqueal. Preferiblemente con reservorio para permitir concentraciones de oxígeno del 100%. Fuente de oxígeno y sistema de conexión al ambú.

5. Material para la fijación del tubo.

6. Fonendoscopio para comprobar la correcta comproba-

ción del tubo. La IET debe ir precedida de preoxigenación del pacien- te, con oxígeno a altos flujos si está respirando espontánea- mente o con ventilación con ambú si su respiración es insu- ficiente. La técnica de IET es la siguiente: mantener la ventila- ción y oxigenación artificial del paciente (Guedel, ambú y fuente de oxígeno); comprobar el material y el correcto fun- cionamiento del laringoscopio; seleccionar el tamaño ade- cuado del tubo y comprobar su funcionamiento; lubrificar el tubo; colocar al paciente alineando en un eje boca-faringe- tráquea. La cabeza debe estar hiperextendida. Suspender la ventilación: el laringoscopio se sujeta con la mano izquierda y se introduce en la boca de la víctima por el lado derecho, desplazando la lengua hacia la izquierda. Mientras se despla- za el laringoscopio aparecen la base de la lengua, la úvula, la faringe, la epiglotis y las aritenoides. Traccionar el mango del laringoscopio hacia arriba y hacia delante, desplazando la epiglotis y la pared posterior. La presión hacia abajo del car- tílago cricoides (maniobra de Selling) puede facilitar la visión de la glotis. Si se visualizan las cuerdas vocales y los cartíla- gos aritenoides, se puede introducir a través de la hendidura de la pala del laringoscopio y con la mano derecha el tubo,

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hasta introducirlo entre las cuerdas vocales. Sujetando el tubo, retirar el laringoscopio e inyectar en el balón 5-10 ml de aire. Para comprobar la colocación del tubo, inicialmente auscultar la entrada de aire con ambú en ambos hemitórax y descartar que se ausculte en región epigástrica. Esta medida, así como la condensación aérea en el tubo o la elevación de ambos hemitórax no siempre son efectivas. Es necesario ase- gurarse de la adecuada colocación midiendo el CO 2 espirado

(la presencia de CO 2 espirado indica correcta colocación del tubo) y con dispositivos de detección esofágicos. En las PCR extrahospitalarias se ha llegado a encontrar mala colocación del tubo en un 17% de los casos. Una vez que se confirma que el tubo está en la tráquea debemos asegurarnos con aus- cultación de que no ha entrado en el bronquio derecho y después proceder a su fijación. A continuación colocar el Guedel. La frecuencia respiratoria indicada en PCR con el pa- ciente intubado será de 8-10 por minuto y el volumen a in- suflar será de 6 a 7 ml/kg (500-600 ml). El tiempo recomen- dado para cada ventilación debe ser de 1 segundo y se ha de administrar oxígeno al 100 %. Durante el proceso de IET el máximo de tiempo permi- tido para la interrupción de la ventilación debe ser de 30 seg. Entre varios intentos de IET debe de mantenerse al pacien- te con adecuada ventilación con ambú y oxígeno. Los inten- tos múltiples de IET sin éxito pueden afectar muy negativa- mente a la evolución de la PCR. Las complicaciones de esta técnica son las siguientes:

1. Traumatismos orofaríngeos.

2. Intubación esofágica o bronquial.

3. Retrasos en la oxigenoterapia y en el masaje cardíaco.

4. Fallos en la fijación del tubo y fallos en el reconoci-

miento de la mala colocación del tubo.

Técnicas alternativas para el aislamiento de la vía aérea. La IET es una técnica compleja que precisa aprendizaje para su realización y que presenta complicaciones potencialmen- te serias. Todo esto ha llevado al desarrollo de equipos alter- nativos que se caracterizan por su mayor sencillez debido a que en su colocación no es preciso visualizar la laringe. Nin- guno de estos equipos se ha mostrado tan eficaz como la IET y muchos de ellas cuentan con complicaciones graves. A con- tinuación se resumen las características de estas técnicas y sus complicaciones:

Tubo combinado esofagotraqueal (combitube). Sus ventajas radican en que aisla la vía aérea y reduce el riego de aspira- ción, permitiendo la ventilación, y en que es más fácil de in- sertar. Se acepta por tanto, el uso del combitube por profe- sionales sanitarios entrenados como una alternativa al tubo endotraqueal para el manejo de la vía aérea en la PCR (clase IIa). Puede tener complicaciones serias cuando la posición de la luz distal no se identifica correctamente (en esófago o en tráquea). Por esto se recomienda utilizarlo junto con un me- didor de CO 2 y/o un detector esofágico. También tiene complicaciones traumáticas.

Mascarilla laríngea. Tubo similar al traqueal, pero más cor- to y cuyo extremo distal es una mascarilla neumática de for-

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ma anatómica que se alojará englobando la glotis, comuni- cándola con el exterior y aislándola de la hipofarínge. Dis- minuye el riesgo de regurgitación y proporciona adecuada ventilación. También es útil en pacientes con traumatismo cervical en los que la IET es imposible. Su colocación no re- quiere de laringoscopio ni visualizar las cuerdas vocales, lo que la hace más sencilla. Pueden existir complicaciones por colocación incorrecta o por inadecuada impermeabilización de la vía aérea.

Vías de administración de fármacos Una parte esencial en la RCPa es el acceso directo a la cir- culación venosa lo antes posible para administrar los fárma-

cos y fluidos y asegurar su distribución inmediata. Los crite- rios de actuación vigentes recomiendan intentar un acceso venoso y considerar el manejo avanzado de la vía aérea (IET) siempre después de haber iniciado la RCP (MC, ventilación)

y de haber realizado la DF precoz, si ésta es necesaria.

Vías venosas. La canulación endovenosa es el método de ac- ceso directo a la circulación venosa ya sea periférica o cen- tral. Las indicaciones para canulación de una vía venosa son:

administración de fármacos y fluidos, obtención de muestras de sangre venosa para determinaciones de laboratorio e in- serción de catéteres en la circulación central. La vía venosa central no suele ser útil en la mayoría de los casos de PCR (su establecimiento requiere la interrup- ción de la reanimación). Los fármacos administrados por una vía periférica requieren unos 2 minutos para alcanzar la cir- culación central. Los fármacos se deben administrar siempre en bolo y deben ir seguidas de un bolo adicional de 20 ml de suero. La elevación de la extremidad durante unos 20 segun- dos facilita la llegada del fármaco a la circulación central. Si no se había obtenido una vía venosa previa a la PCR,

las venas periféricas son la primera elección (antecubital o yugular externa). Si tras el intento de DF (si es precisa) y la administración de fármacos a través de una vía periférica o intraósea (VIO), no se ha recuperado una circulación espon- tánea, el reanimador puede considerar establecer una vía central (a menos que existan contraindicaciones). Es impor- tante recordar que el acceso a una vía venosa central es una contraindicación relativa pero no absoluta para el tratamien- to fibrinolítico en el IAM, en el tromboembolismo pulmonar

y en el ictus.

Vía intraósea. La VIO proporciona un plexo venoso no co- lapsable que consigue la distribución del fármaco de forma similar a la de una vía central. Diversos estudios documentan que la VIO es segura y eficaz para la RCP, aporte de fárma- cos y sueros y extracción de muestras sanguíneas y se puede mantener en todos los grupos de edad. En el adulto el lugar de elección es la pared distal de la tibia.

Vía endotraqueal. Si fracasan los accesos venosos y la VIO, se pueden administrar determinados fármacos por la vía en- dotraqueal (lidocaína, adrenalina, atropina, naloxona y vaso- presina). La dosis óptima del fármaco por vía endointratra- queal no está clara. Típicamente se recomienda administrar 2 a 2,5 veces la dosis IV. Se debe diluir en 5 a 10 ml de agua

o suero salino e inyectar el fármaco directamente en el tubo endotraqueal.

Tratamiento farmacológico

Las actuales recomendaciones sobre RCP reducen el uso de fármacos a los que realmente son útiles y cuentan con base científica suficiente. Durante la PCR la administración de fármacos es secundaria a otras intervenciones (RCPb, DF, si está indicada, y manejo adecuado de la vía aérea). Después de poner en marcha estas medidas, es cuando procede iniciar la administración de fármacos vía IV y considerar cuál puede ser beneficioso. A continuación se resumen los fármacos más habituales y sus efectos:

Vasopresores Adrenalina y vasopresina en la FV/TVSP. La adrenalina produce su efecto beneficioso en la PCR por sus propiedades estimulantes de los receptores alfaadrenérgicos que consi- guen un efecto vasoconstrictor, que aumenta la presión de perfusión coronaria y cerebral durante la PCR. No existe gran evidencia que apoye que la adrenalina mejore la super- vivencia global en seres humanos. De todas formas es apro- piado administrar 1 mg de adrenalina cada 3-5 min IV o IO durante la PCR en FV/TVSP (clase IIb). Las dosis superio- res pueden estar indicadas en determinados problemas, como la intoxicación por bloqueadores beta o por antagonis- tas del calcio. Si no se puede establecer una vía IV o IO o se va a retrasar, se puede administrar por vía intratraqueal (2- 2,5 mg). La vasopresina es un vasoconstrictor no adrenérgico que también causa vasoconstricción coronaria y renal. No se ha demostrado que sea mejor que la adrenalina (salvo en algún estudio y para pacientes con asistolia). Se acepta su uso sus- tituyendo a la primera o segunda adrenalina (dosis de 40 UI vía IV o IO, clase indeterminada).

Adrenalina y vasopresina en asistolia y AESP. Puede con- siderarse la vasopresina para el tratamiento de la asistolia, pero existe insuficiente evidencia para recomendarla en lugar de la adrenalina en la AESP. Las dosis e intervalos de ambas son iguales que en la FV/TVSP.

Atropina. El sulfato de atropina revierte los efectos colinér- gicos de la PCR (descenso en la frecuencia cardíaca, en las resistencias vasculares sistémicas y en la presión arterial). La atropina es barata, fácil de administrar y tiene pocos efectos secundarios. Debe considerarse en la asistolia y la AESP len- ta. La dosis recomendada es de 1 mg cada 3-5 min hasta un máximo de 3 mg.

Antiarrítmicos. No hay evidencia de que ningún antiarrít- mico administrado de forma rutinaria en la PCR de huma- nos aumente la tasa de supervivencia al alta hospitalaria.

FV/TVSP. La amiodarona se debe considerar para el trata- miento de la PCR en FV/TVSP que no responde a choque, RCP y vasopresor (clase IIb). La dosis inicial recomendada

ACTUALIZACIONES EN SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO

es de 300 mg IV o IO en bolo, que puede ser seguida de una segunda dosis de 150 mg IV o IO. En cuanto a la lidocaína, es una alternativa a la amioda- rona (clase indeterminada). La dosis recomendada es de 1 a 1,5 mg/kg IV. Si persiste la FV/TVSP, se puede administrar una segunda dosis de 0,5 a 0,75 mg/kg IV a los 5-10 min con un máximo de 3 mg/kg. El magnesio ha mostrado en diversos estudios que puede ser útil en la torsades de pointes (taquicardia ventricular irre- gular o polimórfica asociada a prolongación del intervalo QT). La dosis recomendada es de 1 a 2 g diluidos en 10 ml de suero glucosado IV o IO administrados en unos 5 a 20 min (clase IIa para la torsades).

Fibrinólisis. Existe insuficiente evidencia para recomendar o rechazar el uso de la fibrinólisis en la PCR. Se debe indivi- dualizar cada caso, sobre todo si se sospecha tromboembolis- mo pulmonar y/o síndrome coronario como causas de la PCR. La RCP no contraindica ya la realización de fibrinólisis.

Intervenciones que no están indicadas

Actualmente no se recomienda el uso del MP para la asistolia, ni el uso de la procainamida que no se ha mostrado más eficaz y además precisa administrarse en infusión lenta. Actualmente tampoco se recomienda la puñopercusión precordial porque puede tener efectos perjudiciales como acelerar una taquicar- dia ventricular o pasar de FV/TVSP a asistolia. No existe sufi- ciente evidencia que apoye el uso rutinario de fluidos en la PCR salvo si se sospecha hipovolemia (clase indeterminada).

Algoritmos en reanimación cardiopulmonar

Los algoritmos en RCP presentan las acciones que se deben tomar ante cualquier paciente que se encuentra en PCR (no contesta, no respira, no tiene pulso). A continuación se resu- men los principales algoritmos utilizados en RCP y acepta- dos en la última conferencia internacional de consenso del 2005: el algoritmo de RCPb, ya revisado, y los algoritmos de FV/TVSP, asistolia y AESP.

Algoritmo de fibrilación ventricular/ taquicardia ventricular sin pulso (FV/TVSP)

La intervención más importante durante los primeros minu- tos de una FV/TVSP es la RCP inmediata, con mínima in- terrupción del MC y la DF tan pronto como sea posible (cla- se I) (fig. 2). En los casos de PCR presenciada por testigos, con un desfibrilador in situ, tras la administración de las dos respira- ciones de rescate, el reanimador debe comprobar pulso. Si no hay pulso en 10 segundos, se debe encender el desfibrila- dor, colocar las palas o los adhesivos y comprobar el ritmo. Si el reanimador no presencia la parada, deben adminis- trarse 5 ciclos de RCP antes de realizar la DF (en adultos con

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URGENCIAS (IV)

Parada cardiorrespiratoria Algoritmo de RCP básica Pedir ayuda Administrar RCP y oxígeno si está disponible

Parada cardiorrespiratoria Algoritmo de RCP básica Pedir ayuda Administrar RCP y oxígeno si está disponible Buscar un monitor desfibrilador

Algoritmo de RCP básica Pedir ayuda Administrar RCP y oxígeno si está disponible Buscar un monitor
Algoritmo de RCP básica Pedir ayuda Administrar RCP y oxígeno si está disponible Buscar un monitor

Comprobar ritmo FV/TVSP

Dar choque (manual bifásico 120-200 J, DEA o monofásico, 360 J) Iniciar RCP inmediatamente 30/2
Dar choque (manual bifásico 120-200 J, DEA o monofásico, 360 J) Iniciar RCP inmediatamente 30/2
Dar choque (manual bifásico 120-200 J, DEA o monofásico, 360 J) Iniciar RCP inmediatamente 30/2

Dar choque (manual bifásico 120-200 J, DEA o monofásico, 360 J) Iniciar RCP inmediatamente 30/2 5 ciclos

Dar choque (manual bifásico 120-200 J, DEA o monofásico, 360 J) Iniciar RCP inmediatamente 30/2 5
Dar choque (manual bifásico 120-200 J, DEA o monofásico, 360 J) Iniciar RCP inmediatamente 30/2 5
monofásico, 360 J) Iniciar RCP inmediatamente 30/2 5 ciclos No Evaluar nuevo algoritmo (asistolia, AESP o

No

Evaluar nuevo algoritmo (asistolia, AESP o cuidados posresucitación)

Comprobar ritmo ¿persiste FV/TVSP? Sí No Comprobar ritmo/pulso ¿persiste FV/TVSP? Sí Dar choque (manual bifásico
Comprobar ritmo ¿persiste FV/TVSP? Sí No Comprobar ritmo/pulso ¿persiste FV/TVSP? Sí
Comprobar ritmo ¿persiste FV/TVSP?
No
Comprobar ritmo/pulso ¿persiste FV/TVSP?
Sí No Comprobar ritmo/pulso ¿persiste FV/TVSP? Sí Dar choque (manual bifásico 120-200 J, DEA o monofásico,

Dar choque (manual bifásico 120-200 J, DEA o monofásico, 360 J) Iniciar RCP inmediatamente 30/2 5 ciclos

Considere antiarrítmicos • Amiodarona (IIb para FT/TVSP persistente o recurrente) • Lidocaína (indeterminada) • Magnesio (IIa para torsade de pointes)

(indeterminada) • Magnesio (IIa para torsade de pointes) Tras 4 ciclos de RCP 30:2 (2 minutos)
(indeterminada) • Magnesio (IIa para torsade de pointes) Tras 4 ciclos de RCP 30:2 (2 minutos)

Tras 4 ciclos de RCP 30:2 (2 minutos) ir de nuevo al recuadro 4

Dar choque (manual bifásico 120-200 J, DEA o monofásico, 360 J) Iniciar RCP inmediatamente 30/2

Dar choque (manual bifásico 120-200 J, DEA o monofásico, 360 J) Iniciar RCP inmediatamente 30/2 5 ciclos

Cuando esté disponible la vía IV o IO, considerar vasopresores Adrenalina 1 mg cada 3-5 min o vasopresina 40 UI sustituyendo a primera a segunda adrenalina (una o dos tandas)

 
 

Evaluar nuevo

algoritmo (asistolia o cuidados posresucitación)

a segunda adrenalina (una o dos tandas)   Evaluar nuevo algoritmo (asistolia o cuidados posresucitación)
a segunda adrenalina (una o dos tandas)   Evaluar nuevo algoritmo (asistolia o cuidados posresucitación)
a segunda adrenalina (una o dos tandas)   Evaluar nuevo algoritmo (asistolia o cuidados posresucitación)
a segunda adrenalina (una o dos tandas)   Evaluar nuevo algoritmo (asistolia o cuidados posresucitación)
a segunda adrenalina (una o dos tandas)   Evaluar nuevo algoritmo (asistolia o cuidados posresucitación)
a segunda adrenalina (una o dos tandas)   Evaluar nuevo algoritmo (asistolia o cuidados posresucitación)
a segunda adrenalina (una o dos tandas)   Evaluar nuevo algoritmo (asistolia o cuidados posresucitación)
a segunda adrenalina (una o dos tandas)   Evaluar nuevo algoritmo (asistolia o cuidados posresucitación)
a segunda adrenalina (una o dos tandas)   Evaluar nuevo algoritmo (asistolia o cuidados posresucitación)
a segunda adrenalina (una o dos tandas)   Evaluar nuevo algoritmo (asistolia o cuidados posresucitación)
a segunda adrenalina (una o dos tandas)   Evaluar nuevo algoritmo (asistolia o cuidados posresucitación)
a segunda adrenalina (una o dos tandas)   Evaluar nuevo algoritmo (asistolia o cuidados posresucitación)

Fig. 2. Algoritmo de actuación en fibrilación ventricular (FV)/ taquicardia ventricular sin pulso (TVSP). AESP:

actividad eléctrica sin pulso; DEA: desfibrilador externo automático; IO: intraósea; IV: intravenosa; RCP: re-

sucitaión cardiopulmonar.

PCR prolongada varios minutos es preferible administrar un período de compresiones eficaces antes de la DF). Tras comprobar el ritmo: si se trata de una FV/TVSP ad- ministrar un choque y reiniciar inmediatamente RCP (sin comprobar pulso o ritmo), empezando por el MC. En cuan- to a la dosis de descarga: si se trata de un desfibrilador bifási- co se deben utilizar las dosis recomendadas por el fabricante que han demostrado que son más eficaces (típicamente entre 120 y 200 J). Ante la duda, la dosis recomendada por consen- so es de 200 J para el primer choque y dosis igual o superior en el segundo y siguientes choques. Si se usa un desfibrilador monofásico el choque inicial debe ser de 360 J y también los choques sucesivos. Si se trata de una FV recurrente, se debe utilizar la dosis que terminó con la FV previa. La razón por la que en lugar de tres choques se indica una sola descarga es porque la tasa de éxito del primer cho- que con un desfibrilador bifásico es superior, y cuanto menos descargas, menos interrupción de las compresiones y menos

reducción de la presión de perfu- sión coronaria. El tiempo calcula- do para cargar el desfibrilador, dar un choque y comprobar pulso pue- de interrumpir las compresiones durante 37 segundos o más. Cuando se detecta FV/TVSP el reanimador debe administrar RCP (MC y V) mientras se carga el desfibrilador. Dar el choque lo más pronto posible. Inmediatamente después, seguir con la RCP comen- zando por el MC y continuar du- rante 5 ciclos (o 2 minutos si se tie- ne vía aérea avanzada); entonces comprobar el ritmo. En las unida- des intrahospitalarias, donde existe monitorización electrocardiográfi- ca y hemodinámica continua, la se- cuencia puede ser modificada a dis- creción del reanimador. Los dos objetivos principales del algoritmo

de FV/TVSP son: minimizar la in- terrupción entre las compresiones torácicas y conseguir DF eficaces y precoces. Las comprobaciones de pulso y ritmo son menos importan- tes y no se recomiendan inmediata- mente tras la descarga (se debe ha- cer tras choque y 5 ciclos de RCP o 2 minutos si está intubado). Ideal- mente, las compresiones deben in- terrumpirse sólo para la ventilación (si no está intubado), la comproba- ción del ritmo y la DF. Una vez se tiene vía aérea avan- zada (IET, combitube, mascarilla

laríngea) ya no es necesario sincro- nizar el MC y la V; se deben admi- nistrar compresiones a 100 por mi- nuto y ventilaciones a un ritmo independiente de 8 a 10 por minuto, evitando administrar excesivas ventilaciones. Si existen dos o más reanimadores se deben alternar cada 2 minutos (durante la comprobación del ritmo). Como ya se ha mencionado, el acceso a una vía venosa es importante, pero no debe interferir con la RCP y la admi- nistración de descargas. No existe acuerdo en lo que respec- ta a cuándo iniciar la administración de fármacos. Por con- senso se recomienda que si tras 1 o 2 choques más RCP persite la FV/TVSP, se debe administrar un vasopresor (adrenalina cada 3 a 5 minutos o vasopresina sustituyendo a la primera o segunda adrenalina). No interrumpir la RCP para administrar los fármacos. Pueden inyectarse antes o después del choque (pueden prepararse antes de la compro- bación del ritmo y administrarse justo después de la misma para que circule gracias al MC dado antes y después del cho- que). Por ejemplo: RCP-comprobar ritmo- RCP (mientras se carga el desfibrilador y se administra el vasopresor)- cho-

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ACTUALIZACIONES EN SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO

que y repetir si es preciso. Después de 5 ciclos (o 2 min) de RCP anali- zar el ritmo de nuevo y estar pre- parado para administrar otra des- carga si está indicada. Cuando la FV/TVSP persiste tras 2 o 3 choques, RCP y vasopre- sor, considerar el uso de otros an- tiarrítmicos como la amiodarona o la lidocaína. Considerar magnesio si se trata de una torsades de poin- tes asociada a un QT prolongado. Si tras comprobar el ritmo aparece un ritmo organizado (con comple- jos aparentemente regulares y es- trechos) intentar palpar pulso. Las comprobaciones del pulso deben ser breves y sólo se deben intentar si aparece un ritmo organizado. Si existen dudas sobre la presencia de pulso, continuar con la RCP. Si el paciente presenta retorno a la cir- culación espontánea (RCE) iniciar los cuidados posreanimación. Si el paciente pasa a asistolia o AESP, iniciar los algoritmos correspon- dientes.

Asistolia y actividad eléctrica sin pulso

Parada cardiorrespiratoria Algoritmo de RCP básica Pedir ayuda Administrar RCP y oxígeno si está disponible

Parada cardiorrespiratoria Algoritmo de RCP básica Pedir ayuda Administrar RCP y oxígeno si está disponible Buscar un monitor desfibrilador

Algoritmo de RCP básica Pedir ayuda Administrar RCP y oxígeno si está disponible Buscar un monitor
Algoritmo de RCP básica Pedir ayuda Administrar RCP y oxígeno si está disponible Buscar un monitor

Comprobar ritmo/pulso ¿existe AESP?

No

Evaluar nuevo

algoritmo

Iniciar RCP inmediatamente 30/2 5 ciclos (2 min) Cuando está disponible la vía IV o IO, considerar:

Adrenalina 1 mg cada 3-5 min o vasopresina 40 UI sustituyendo a primera o segunda adrenalina • Atropina si AESP lenta 1 mg cada 3-5 min máximo 0,04 mg/kg dosis total

Repase causas más frecuentes (las 6 haches y las 6 tes Hipovolemia Tabletas Hipoxia Taponamiento
Repase causas más frecuentes (las 6 haches y las 6 tes
Hipovolemia
Tabletas
Hipoxia
Taponamiento
Hidrogenión
Neumotórax
Hiperpotasemia
Trombosis coronaria
Hipotermia
Trombosis pulmonar
Hipoglucemia
Traumatismo

Comprobar ritmo/pulso ¿persiste AESP?

No

Evaluar nuevo

algoritmo

Fig. 3. Actividad eléctrica sin pulso (AESP). IO: intraósea; IV: intravenosa; RCP: reanimación cardiopulmonar.

Parada cardiorrespiratoria Algoritmo de RCP básica Pedir ayuda Administrar RCP y oxígeno si está disponible

Parada cardiorrespiratoria Algoritmo de RCP básica Pedir ayuda Administrar RCP y oxígeno si está disponible Buscar un monitor desfibrilador Reconocimiento rápido de la situación: ¿se debe iniciar reanimación?

está disponible Buscar un monitor desfibrilador Reconocimiento rápido de la situación: ¿se debe iniciar reanimación?
está disponible Buscar un monitor desfibrilador Reconocimiento rápido de la situación: ¿se debe iniciar reanimación?

Comprobar ritmo/pulso ¿existe asistolia?

No

Evaluar nuevo

algoritmo

Iniciar RCP inmediatamente 30/2 5 ciclos (2 min) Cuando está disponible la vía iv o
Iniciar RCP inmediatamente 30/2 5 ciclos (2 min) Cuando está disponible la vía iv o

Iniciar RCP inmediatamente 30/2 5 ciclos (2 min) Cuando está disponible la vía iv o io, considerar:

• Adrenalina 1 mg cada 3-5 min o vasopresina 40 UI sustituyendo a primera o segunda

Adrenalina 1 mg cada 3-5 min o vasopresina 40 UI sustituyendo a primera o segunda adrenalina • Atropina 1 mg cada 3-5 min máximo 0,04 mg/kg dosis total

40 UI sustituyendo a primera o segunda adrenalina • Atropina 1 mg cada 3-5 min máximo
40 UI sustituyendo a primera o segunda adrenalina • Atropina 1 mg cada 3-5 min máximo

Comprobar ritmo/pulso ¿existe asistolia?

No

Evaluar nuevo

algoritmo

Tras 10 minutos de asistolia

• ¿Ha considerado la calidad de la reanimación y comprobado la idoneidad de todos los pasos? • ¿Nos encontramos ante situaciones de reanimación atípicas? • ¿Hemos comunicado la situación a los familiares?

Fig. 4. Asistolia. IO: intraósea; IV: intravenosa; RCP: reanimación cardiopulmonar.

be, mascarilla laríngea, tubo endotraqueal). Una vez que la vía aérea está aislada ya no es preciso que se sincronicen el re- animador que da masaje cardíaco con el de las ventilaciones. En su lugar, el encargado del MC debe dar compresiones to- rácicas continuas a un ritmo de 100 por minuto sin pausas para la ventilación; el reanimador encargado de la vía aérea debe proporcionar insuflaciones de 8 a 10 por minuto. Am-

La AESP incluye un grupo hetero- géneo de ritmos sin pulso que in- cluyen: pseudodisociación electro- mecánica, ritmos idioventriculares, ritmos de escape ventricular, rit- mos idioventriculares posdesfibri- lación y ritmos bradiasistólicos. Diversos estudios han demos- trado que durante la AESP hay contracciones mecánicas, pero tan débiles que no pueden producir una presión arterial detectable por palpación o por pruebas no invasi- vas. La AESP es causada a menudo por condiciones reversibles y puede ser tratada si esas condiciones son

identificadas y resueltas. La super- vivencia de la PCR en asistolia es mínima. Igual que en la AESP, las únicas esperanzas de resucitación están en identificar y tratar las causas reversibles. El manejo de la PCR en cualquiera de los dos ritmos es similar (figs. 3 y 4). La PCR en asistolia o en AESP no precisa DF. La clave de la reanimación es realizar una RCP de calidad, con interrupciones mínimas e identifi- car y tratar las causas reversibles o los factores que pueden contribuir. Se debe insertar una vía aérea avanzada (combitu-

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URGENCIAS (IV)

bos deben cambiar sus papeles cada 2 minutos (cuando el rit- mo es comprobado) para prevenir la fatiga del reanimador que da MC y el deterioro de las compresiones torácicas. Cuando están presentes múltiples reanimadores deben rotar cada 2 minutos. Se debe minimizar la interrupción en el MC (sólo cuando se inserta la vía aérea) y no interrumpir la RCP cuando se inserta una vía intravenosa o intraósea. Si al comprobar el ritmo se comprueba una AESP o asis- tolia se debe iniciar RCP (MC y V) inmediatamente; añadir tratamiento con un vasopresor (adrenalina cada 3-5 min o vasopresina sustituyendo a la primera o segunda adrenalina). Se puede considerar añadir atropina. No interrumpir la RCP para administrar la medicación; y administrar el fármaco tan pronto como sea posible tras la comprobación del ritmo (tras 5 ciclos de 30 compresiones y dos ventilaciones). Si se trata de un ritmo desfibrilable, pasar al protocolo de DF. Si no hay ritmo, iniciar de nuevo la RCP. Si se ha conseguido un ritmo organizado, intentar palpar pulso. Si no hay pulso o quedan dudas, continuar la RCP. Si hay pulso, intentar iden- tificar el ritmo e iniciar los cuidados posresucitación.

Cuándo interrumpir la reanimación

La decisión final de suspender la RCP nunca puede basarse únicamente en un intervalo de tiempo. El juicio clínico y el

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respeto a la dignidad humana deben ser importantes. En ge- neral se acepta que se puede suspender la reanimación tras 10 minutos de RCP, pero previamente se deben cumplir los siguientes requisitos:

1. ¿Hemos considerado la calidad de la RCP y compro-

bado la idoneidad de todos los pasos?

2. Nos encontramos ante situaciones de reanimación atí-

picas? (hipotermia, sobredosis, ahogamiento, fibrinólisis,

etc.). Estas situaciones obligan a prolongar la reanimación.

3. ¿Hemos comunicado la situación a los familiares?

Bibliografía recomendada

Importante

Muy importante

Metaanálisis Ensayo clínico controlado Epidemiología

Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emer- gency Cardiovascular Care. Circulation. 2000;102:8. Hazinski MF, Nadkarni VM, Hickey RW, O’Connor R, Becker LB, Zaritsky A. Major Changes in the 2005 AHA Guidelines for CPR and ECC: Reaching the Tipping Point for Change. Circulation. 2005;112:206-11; originally published online Nov 28, 2005.