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ACTUALIZACIÓN

ACTUALIZACIÓN

Neumonía en Urgencias

J. A. Nuevo González, I. Terrancle de Juan, G. Cuevas Tascón y V. Pardo Guimera

Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Concepto

En términos generales, la neumonía es una infección aguda del parénquima pulmonar. Desde un punto de vista anato- mopatológico, esto se traduce en infección de los alveolos pulmonares, con presencia de leucocitos, eritrocitos y fibri- na en su interior. Se sustituye entonces su estructura habitual por zonas de consolidación.

Epidemiología

Es una causa muy frecuente de consulta médica, estimándose de 5 a 10 casos por habitante y por año. En España, la inci- dencia anual suele ser de 1,6 a 1,8 neumonías por 1.000 ha- bitantes, siendo ésta más elevada en varones de edad avanza- da y en la estación de invierno. El porcentaje de pacientes que requiere ingreso hospitalario varía según los criterios que se apliquen, pero se calcula que entre el 22 y el 60% precisan de diagnóstico y tratamiento hospitalario. Aproximadamente 1 de cada 10 pacientes que ingresan por neumonía lo hacen en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). La mortalidad de la neumonía se cifra en 5 millones de personas en el mundo cada año, lo que representa la prime- ra causa de muerte por infección y la sexta causa de muerte general. En nuestro medio, la mortalidad por neumonía se estima en un 14% aproximadamente, siendo mayor en aque- llos pacientes que requieren ingreso en UCI.

Patogenia

Para que el inóculo bacteriano alcance el tramo más distal de las vías respiratorias (alveolos) es necesario que supere las ba- rreras defensivas del hospedador, como son las anatómicas y mecánicas (cornetes, cilios, mucosidad de la vía respiratoria) y las inmunológicas (estado leucocitario, funcionalidad es- plénica). Los mecanismos por los que el germen infecta los alveo- los pueden ser por contigüidad, por inhalación del inóculo

PUNTOS CLAVE

Concepto. La neumonía es la infección del parénquima pulmonar que condiciona inflamación alveolar y se traduce por consolidación radiológica.

Epidemiología. La incidencia de neumonía en nuestro medio es de 1,6-1,8 casos por 1.000 habitantes y año, la mayoría de los cuales requerirán estudio y tratamiento hospitalario con una mortalidad global del 14%.

Clasificación. Se puede clasificar por el lugar de adquisición (en la comunidad, en hospitales

o residencias), por la tipicidad clínico-radiológica

y por la situación inmunológica del paciente.

Etiología. El neumococo sigue siendo el germen más frecuente, con alto porcentaje de resistencias a penicilinas y macrólidos Legionella sp. es el representante principal de las neumonías atípicas.

Clínica. La fiebre con escalofríos-tiritona, tos con expectoración herrumbrosa y el dolor pleurítico en punta de costado son los síntomas típicos de neumonía En ocasiones predomina la alteración del sensorio o la diarrea o la afectación inespecífica del estado general como ocurre en ancianos.

Diagnóstico. La prueba diagnóstica esencial es la radiografía de tórax Las pruebas microbiológicas comprenden el cultivo

de esputo, hemocultivos, cultivo del líquido pleural y la antigenuria a neumococo

y Legionella.

Pronóstico. Los criterios pronósticos más utilizados son los propuestos por Fine et al y la escala CURB-65, que facilitan los criterios de ingreso hospitalario y tratamiento ambulatorio.

Tratamiento. El tratamiento antibiótico empírico de

la neumonía utiliza distintas combinaciones de

betalactámicos, macrólidos y fluoroquinolonas, según diversos criterios clínicos, radiológicos y

estratificación pronóstica.

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que existe en las micropartículas aéreas, por microaspiración de microorganismos de la orofaringe o por vía hematógena. Tanto los mecanismos de infección como las defensas del hospedador desempeñan un papel predominante en determi- nados grupos de riesgo en los que existe una mayor inciden- cia de la enfermedad. Así, la enfermedad pulmonar obstruc- tiva crónica (EPOC), el consumo excesivo y habitual de alcohol, el tabaquismo, la infección por virus de la inmuno- deficiencia humana (VIH) y los pacientes inmunodeprimidos tanto por enfermedad como por tratamientos representan una población de riesgo para la neumonía y sus complicacio- nes, y son el objetivo de algunas campañas de vacunación que se detallarán más adelante.

Tipos de neumonía

Desde un punto de vista práctico, la neumonía puede divi- dirse en distintos tipos atendiendo a diversos aspectos:

Lugar de adquisición

Se distingue la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) y aquélla que se adquiere dentro de un hospital o una insti- tución de cuidados prolongados como las residencias (neu- monía nosocomial). Ésta comprendería el período tras las 48-72 h de ingreso hasta 8-10 días después del alta hospita- laria. Algunos autores también incluyen en el grupo nosoco- mial a los trabajadores de dichas instituciones, e incluso a los que lo hacen en régimen ambulatorio.

Aspecto clínico y radiológico

Distinguimos entre neumonía típica y atípica. Las detallare- mos más adelante por los síntomas y signos que las caracte- rizan, teniendo una correlación estrecha con los gérmenes que las producen. Asimismo, su expresión radiológica tam- bién es característica de cada una de ellas.

Individuo afectado

Así tendremos la neumonía de individuos inmunocompeten- tes frente a la que afecta a inmunosuprimidos, con el grupo específico de los infectados por VIH. También resulta útil desde un punto de vista terapéutico diferenciar aquella neu- monía del paciente conectado a ventilación mecánica del que no necesita dicha técnica.

Etiología

Streptococcus pneumoniae o neumococo es el agente causal más frecuente de la NAC. Representa el 20-65% de los casos. Otros gérmenes que originan el síndrome clínico típico son Haemophilus influenzae, los bacilos gramnegativos y Staphylo- coccus aureus. Los agentes implicados en la neumonía atípica

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TABLA 1

Etiología en relación con factores de riesgo del huésped

Factor

 

Microorganismo

Anciano

S. pneumoniae, H. influenzae, enterobacterias

Asilo/residencia

S. aureus (SARM), enterobacterias,

S.

pneumoniae, P. aeruginosa

ADVP

S. aureus, anaerobios, M. tuberculosis,

P.

jirovecii (VIH)

Diabetes mellitus

S. pneumoniae, S. aureus, Legionella

Alcoholismo

S. pneumoniae, anaerobios, enterobacterias,

M.

tuberculosis

EPOC/fumadores

S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catharralis, Legionella, C. pneumoniae,

P.

aeruginosa

Bronquiectasias/fibrosis quística

P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus

Neoplasia endobronquial

Anaerobios

Anemia células falciformes/asplenia

S. pneumoniae, H. influenzae

Enfermedad periodontal

Polimicrobiana: aerobios y anaerobios

Alteración nivel de conciencia

Polimicrobiana: aerobios y anaerobios

Aspiración de gran volumen

Anaerobios, neumonitis química

Tratamiento antibiótico previo

S. pneumoniae resistente, enterobacterias,

P.

aeruginosa

Malnutrición

P. aeruginosa

Tratamiento esteroideo

Legionella, Nocardia, Aspergillus,

M.

tuberculosis, P. aeruginosa

ADVP: adicto a drogas por vía parenteral; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; SARM: Staphyloccoccus aureus meticilín-resistente; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

son Legionella pneumophila (22%), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Coxiella burnetti. Los virus son los causantes en el 12% de los casos de NAC. Hasta el 60% de los casos de NAC quedan sin identificación microbiológica según algunas series. La etiología específica de determinadas situaciones del huésped se detalla en la tabla 1.

Manifestaciones clínicas

Como hemos adelantado anteriormente, los síntomas y sig- nos de la NAC se distinguen en dos cuadros bien diferencia- bles, como son el síndrome típico y el atípico. La neumonía típica se manifiesta por fiebre elevada, escalofríos, tos pro- ductiva –en ocasiones el esputo es herrumbroso– y dolor pleurítico. Todo ello suele presentarse de manera brusca, y su ejemplo más representativo es la neumonía neumocócica. En cuanto a la neumonía atípica, su inicio suele ser más insi- dioso, con tos seca o escasamente productiva y predominio de manifestaciones extrapulmonares como la cefalea, artro- mialgias y fiebre menos elevada. La confusión mental y la diarrea pueden estar presentes en cuadros originados por Le- gionella y predominar en el síndrome clínico. Los signos clínicos varían según la afectación del indivi- duo, pero son característicos la taquipnea, la taquicardia, la auscultación de crepitantes en la zona de condensación, el soplo tubárico y la matidez a la percusión. Suele apreciarse una lesión herpética en los labios del paciente con neumonía neumocócica. En la población anciana tanto los síntomas como los sig- nos pueden variar en su expresividad, lo que hace difícil el diagnóstico. No es infrecuente que la neumonía de lóbulos inferiores se exprese como dolor en hipocondrios.

Pruebas complementarias para el diagnóstico

Analítica de sangre

En el hemograma encontraremos frecuentemente leucocito- sis con desviación izquierda en distintos rangos según la afectación y el tipo de neumonía. La bioquímica puede per- manecer inalterada salvo en casos de infección por Legionella donde cabe destacar la hiponatremia como dato característi- co, o los parámetros hepáticos alterados también en neumo- nías atípicas o de etiología viral. La velocidad de eritrosedi- mentación (VSG) o la proteína C reactiva (PCR) se muestran elevadas en la práctica totalidad de los casos. La gasometría arterial tiene interés pronóstico, dado que el gra- do de hipoxemia y las alteraciones del pH acompañantes nos indicarán la gravedad según los grupos de riesgo que se de- tallarán más adelante.

Radiografía de tórax

En las primeras 24 horas de la enfermedad, la radiografía pue- de ser normal. Representa la confirmación diagnóstica ante un paciente con los síntomas descritos con anterioridad, ofre- ciéndonos además información pronóstica según su extensión, existencia de complicaciones y enfermedades subyacentes. Además, es el instrumento indispensable para la evolución y el seguimiento del cuadro. Para el diagnóstico radiológico acu- diremos de nuevo a la distinción entre síndrome típico y atí- pico. El patrón de la NAC típica se presenta como un infil- trado alveolar o algodonoso limitado a uno o varios lóbulos (neumonía lobar) o infiltrados pulmonares centrados en los bronquiolos terminales (bronconeumonía), mientras que el síndrome atípico tiende a presentarse como infiltrados par- cheados o con un patrón intersticial. Podemos intentar rela- cionar el patrón radiológico con el germen causal, sin que esto deba condicionar el tratamiento empírico (tabla 2).

Pruebas microbiológicas

Permiten identificar el agente causal y así dirigir el trata- miento en cada caso. Las podemos dividir en pruebas invasi- vas y no invasivas.

No invasivas Dentro de ellas disponemos de:

Cultivo de esputo. En la actualidad se cuestiona su utilidad dado que depende de variables como la calidad de la muestra (más de 25 leucocitos y menos de 10 células epiteliales por campo de poca amplificación), del transporte y procesamien- to adecuados y de la variabilidad interobservador.

Hemocultivos. Se recomienda la extracción y los cultivos de dos muestras de sangre de aquellos pacientes con NAC que requieran hospitalización. Su positividad es de gran valor

NEUMONÍA EN URGENCIAS

TABLA 2

Relación entre patrón radiológico y germen causal

Características del infiltrado

 

Microorganismo

Condensación lobar

S. pneumoniae, Mycoplasma, Legionella,

S.

aureus, Chlamydia, M. tuberculosis,

Blastomyces dermatitidis

Condensación multifocal

S. aureus, Coxiella burnetti, Legionella,

S.

pneumoniae

Intersticial

Virus, Mycoplasma, Pneumocystis jirovecii, Chlamydia psittaci

Miliar

M. tuberculosis, varicela zóster

Intersticial con linfadenopatía

Virus Epstein-barr, Francisella tularensis, Chlamydia psittaci, Mycoplasma

Lobar con linfadenopatía

M. tuberculosis (primaria), rubéola, hongos

Cavitación

Anaerobios, bacilos gram-aerobios,

M.

tuberculosis, Legionella, Criptococo,

Nocardia, Actinomyces, P. jirovecii

Neumatoceles

S. aureus, S. pyogenes, P. jirovecii

Lesiones nodulares

Coxiella burnetti, S. pneumoniae, S. aureus, Legionella, Nocardia

Abombamiento de cisura

Klebsiella, Legionella

diagnóstico y pronóstico, aunque algunos autores ponen en duda su utilidad por el bajo índice de positividad y, por tan- to, no modifican el tratamiento empírico elegido. En nuestra experiencia son recomendables, al menos, en pacientes con criterios de ingreso.

Serologías. No se recomiendan de rutina, pero sí cuando exista sospecha fundada de infección por Legionella u otros gérmenes atípicos.

Detección de antígenos urinarios. En España disponemos de la prueba de neumococo y Legionella mediante la técnica ELISA. Se recomiendan en aquellas NAC que requieren in- greso, por su simplicidad y rapidez de resultado. No obstan- te, la sensibilidad de ambas pruebas no es muy alta, no así su especificidad.

Reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Sólo se re- comienda en centros con la infraestructura adecuada y en ca- sos de neumonía de manejo complicado.

Análisis del líquido pleural. Nos permite descartar la pre- sencia de empiema en aquellos casos en los que el tratamien- to empírico fracasa después de 48-72 h de éste. El cultivo de este líquido es poco rentable, pero puede ser útil la detección de antígeno neumocócico mediante la técnica de BINAX, aunque su desarrollo en nuestro país no está estandarizado.

Técnicas invasiva Dentro de ellas destacaremos:

Punción transtraqueal y transtorácica. No se consideran técnicas rutinarias y son de utilidad en casos de absceso pul- monar o neumonía con fracaso terapéutico.

Cepillado bronquial mediante catéter telescopado y la- vado broncoalveolar. Se realizan mediante fibrobroncosco- pia y son las pruebas más útiles en casos de neumonía de pa- cientes conectados a respirador, aunque su rentabilidad

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desciende debido al tratamiento antibiótico establecido en la mayoría de estos pacientes. También son de utilidad en la neumonía del paciente infectado por VIH, sobre todo por Pneumocystis jirovecii. En un servicio de Urgencias podemos destacar como in- dispensables la analítica de sangre, la gasometría arterial, la

radiografía de tórax y los hemocultivos en aquéllos con cri- terios de ingreso. El antígeno urinario de Legionella será útil cuando el cuadro clínico lo sugiera y se debe analizar el lí- quido pleural de aquellas neumonías con derrame asociado.

El análisis de esputo nos permitirá hacer el despistaje de la

neumonía tuberculosa en pacientes de riesgo.

Estratificación del riesgo individual

Para identificar a aquellos individuos con NAC de riesgo y, por tanto, decidir su manejo terapéutico adecuado así como

su ingreso o tratamiento ambulatorio, hemos de ponderar

una serie de criterios. Desde 1997 se utilizan mayorita-

riamente los criterios descritos por Fine et al en los que se valora tanto la comorbilidad como parámetros clínicos y analíticos derivados de la neumonía (tabla 3). Esta escala clasifica a los pacientes en cinco grupos de riesgo con una mortalidad esperable asociada a cada grupo. Así, los pacien-

tes

de los grupos I y II, cuya mortalidad esperable se estima

de

0,1-0,6%, podrían tratarse de manera ambulatoria; los pa-

cientes del grupo III cuya mortalidad sería de 0,9-2,8% ne- cesitarían tratamiento hospitalario breve (unidades de obser- vación de Urgencias o de corta estancia), y finalmente los grupos IV y V (8,2-29,2%) serían de ingreso obligado inclu-

so en UCI. Otra escala que intenta estratificar el riesgo de pacientes con NAC es la propuesta por la British Thoracic Society, lla- mada CURB-65 que son las siglas de confusión, urea, ritmo respiratorio, presión arterial y edad (a partir de 65 años). Clasifica a los pacientes en 5 grupos y recomienda su hospi-

talización en 4 de los 5 grupos, exceptuando el nivel 0 al que estima una mortalidad del 0,7%. Actualmente, los grupos de riesgo de las distintas esca-

las han de individualizarse según el tipo de paciente y la in-

fraestructura disponible. Desde la creación de las unidades

de corta estancia, la hospitalización a domicilio y los hos-

pitales de día, algunos pacientes de riesgo intermedio pue- den ser subsidiarios de estos destinos. Algunos trabajos pu- blicados en nuestro país ya proponen las unidades de corta

estancia como lugar de tratamiento incluso para los grupos

IV y V siempre que dispongan de consulta externa para su

seguimiento inmediato. Este tipo de regímenes contribu- yen a acortar la estancia hospitalaria y así los costes sani-

tarios. En los individuos con criterios de gravedad es importan- te determinar de manera objetiva su indicación de manejo en UCI. Así, la American Thoracic Society propone unos criterios

que se detallan en tabla 4. De las posteriores modificaciones que se han propuesto, han permanecido invariables como criterios de ingreso en UCI la necesidad de intubación y de fármacos vasoactivos por shock, de la misma manera que en

los pacientes de riesgo moderado, las infraestructuras sanita-

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TABLA 3

Estratificación del riesgo según criterios de Fine et al

Características

del riesgo según criterios de Fine et al Características Puntuación Varones Mujeres Residentes de asilos o

Puntuación

Varones Mujeres Residentes de asilos o instituciones Neoplasia Hepatopatía Insuficiencia cardíaca Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal Alteración del estado mental Frecuencia respiratoria 30 PA sistólica < 90 mmHg Temperatura < 35 o > 40 ºC Frecuencia cardíaca 25 lpm pH arterial < 7,35 Nitrógeno ureico 30 mg/dl Sodio < 130 mmol/l Glucemia 250 mg/dl Hematocrito < 30% PaO 2 < 60 mmHg Derrame pleural

< 30% PaO 2 < 60 mmHg Derrame pleural Grupo de riesgo Puntuación I < 50

Grupo de riesgo

Puntuación

I

< 50 años sin comorbilidad

II

70

III

71-90

IV

91-130

V

> 130

PaO 2 : presión arterial de O 2 ; PA: tensión arterial.

III 71-90 IV 91-130 V > 130 PaO 2 : presión arterial de O 2 ;
III 71-90 IV 91-130 V > 130 PaO 2 : presión arterial de O 2 ;
III 71-90 IV 91-130 V > 130 PaO 2 : presión arterial de O 2 ;
III 71-90 IV 91-130 V > 130 PaO 2 : presión arterial de O 2 ;
III 71-90 IV 91-130 V > 130 PaO 2 : presión arterial de O 2 ;
III 71-90 IV 91-130 V > 130 PaO 2 : presión arterial de O 2 ;
III 71-90 IV 91-130 V > 130 PaO 2 : presión arterial de O 2 ;
III 71-90 IV 91-130 V > 130 PaO 2 : presión arterial de O 2 ;
III 71-90 IV 91-130 V > 130 PaO 2 : presión arterial de O 2 ;

TABLA 4

Criterios de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos

Criterios menores Frecuencia respiratoria 30 rpm Cociente PaO 2 /FiO 2 250 Infiltrados multilobares

Confusión-desorientación

Uremia 20 mg/dl Leucopenia < 4.000 c/mm 3 Trombopenia < 100.000 c/mm 3 Hipotermia < 36 ºC Hipotensión que requiere intensa fluidoterapia

Criterios mayores Ventilación mecánica invasiva Shock séptico + aminas vasoactivas

FiO 2 : fracción inspiratoria de O 2 ; PaO 2 : presión arterial de O 2 .

rias de nuestro país permiten que algunos de estos pacientes puedan ser tratados en unidades de cuidados intermedios con ventilación no invasiva, evitando así su ingreso en UCI.

Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad

Es importante iniciarlo antes de las 4 horas de establecido el diagnóstico. Las pautas estandarizadas en los últimos años

atienden sobre todo a las resistencias antimicrobianas de al- gunos patógenos. En España, el neumococo alcanza unas ci- fras de resistencia a betalactámicos entre un 40-50% según las series. Recientemente se está percibiendo un descenso de éstas, quizá por una disminución de la automedicación con estos antibióticos y por la utilización de la vacuna heptava- lente. Desde un punto de vista práctico y atendiendo al grupo de riesgo establecido previamente, podemos dividir el trata- miento en:

Pacientes que no requieren ingreso

Tratamiento empírico dirigido a neumococo y gérmenes atípicos: telitromicina 800 mg/día de 7 a 10 días, o moxiflo-

xacino (400 mg/día) o levofloxacino (500 mg/día) de 7 a 10 días; otra opción sería amoxicilina 1 g/8 h (10 días) más azi- tromicina 500 mg/día (3 días) o bien amoxicilina-clavulánico

2 g-125 mg/12 h de 7 a 10 días. La tasa de resistencias del neumococo a los macrólidos en España hace poco recomen- dable la monoterapia con estos últimos.

Pacientes que requieren ingreso convencional

Tratamiento empírico dirigido a neumococo, incluso resistente, y comorbilidad: ceftriaxona 2 g/24 h o amoxicili- na-clavulánico 1g/8 h más azitromicina 500/24 h, por vía in- travenosa. Otra opción puede ser monoterapia con levoflo- xacino 500/24 h, vía intravenosa.

Pacientes que requieren ingreso en UCI

Ceftriaxona 2 g/24 h más azitromicina 500 mg/día, o bien monoterapia con levofloxacino 500 mg/día, siempre vía in- travenosa. Si existe alta sospecha de infección por Pseudomo- nas (antibioticoterapia en el último mes, desnutrición, bron- quiectasias, etc.) debemos administrar cefepime 1-2 g/12 h o piperacilina-tazobactam 4 g/8 h o meropenem 1 g/8 h más levofloxacino, siempre vía intravenosa. Una alternativa es la combinación sinérgica de betalactámico más aminoglucó- sido.

Tratamiento de la neumonía aspirativa

Pacientes con alteración del nivel de conciencia, trastornos orofaríngeos, sospecha radiológica: amoxicilina-clavulánico

2 g/8 h vía intravenosa, o ceftriaxona 2 g/24 h más clindami- cina 300-600 mg/8 h, vía intravenosa.

Tratamiento de la neumonía asociada a ventilación mecánica

En los primeros 7 días: amoxicilina-clavulánico o piperacili- na-tazobactam o cefepime o ceftazidima más aminoglicósido

NEUMONÍA EN URGENCIAS

o levofloxacino. Después de 7 días de intubación: cefepime o piperacilina-tazobactam o meropenem más aminoglucósido o levofloxacino. Si en el hospital fuera endémico Staphylo- coccus aureus meticilín-resistente, considerar vancomicina 1 g/12 h vía intravenosa.

Tratamiento de la neumonía nosocomial

Si se considera precoz, el régimen de tratamiento se basará en el esquema de la NAC. En neumonías tardías, ceftriaxo- na o amoxicilina-clavulánico; si existe alta sospecha de in- fección por Pseudomonas, cefepime o piperacilina-tazobac- tam o meropenem más levofloxacino pueden ser una opción válida. Como norma general, los antibióticos utilizados en los distintos regímenes terapéuticos pueden pasarse a la vía oral cuando el recuento leucocitario mejore, exista desaparición de la fiebre durante al menos 24 horas y se objetive estabili- dad clínica y hemodinámica (presión arterial normal, fre- cuencia cardíaca y respiratoria normales). La duración total del tratamiento antibiótico debe ser de 10 a 14 días, excepto en el caso de neumonía por Legionella, donde se recomienda un ciclo de 21 días. Esta terapia antibiótica debe comple- mentarse con medidas dirigidas a los síntomas como la oxi- genoterapia, el aporte de fluidos y los analgésicos-antitérmi- cos. En el grupo de alto riesgo debe valorarse la indicación de ventilación mecánica, incluso de manera no invasiva, cada vez más en auge.

Fracaso terapéutico

Aproximadamente entre un 10 y un 25% no responden al tratamiento establecido. Entre las causas más frecuentes des- tacan el empleo de un régimen terapéutico inadecuado, la presencia de complicaciones (empiema, sobreinfección in- trahospitalaria, fiebre farmacológica) o diagnóstico erróneo. En estas situaciones conviene utilizar algunos métodos diag- nósticos descritos, incluso invasivos, así como tomografía axial computarizada (TAC) para definir el proceso. Algunos autores han determinado que el seguimiento fiel de las reco- mendaciones de las distintas asociaciones científicas dismi- nuye esta circunstancia. Como expusimos al inicio, la mortalidad se sitúa en tor- no al 15% en nuestro medio. Las causas más frecuentes si- guen siendo la insuficiencia respiratoria, la sepsis o la bacte- riemia y las arritmias cardíacas. Las enfermedades de base del paciente (neoplasias, enfermedades neurológicas y la EPOC), y por tanto su puntuación en la estratificación del riesgo, aumenta esta incidencia. Las altas cifras de resisten- cia a betalactámicos de patógenos tan frecuentes como el neumococo contribuyen a esta circunstancia. Los pacientes con riesgo de infección por neumococo resistente son los mayores de 65 años, alcohólicos, inmunodeprimidos, resi- dentes en instituciones o aquéllos sometidos a tratamiento con betalactámicos o esteroides en los 90 días previos, así como enfermos de EPOC y de insuficiencia cardíaca. Por tanto, es imprescindible el análisis de todos estos factores en

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el paciente con NAC para establecer un régimen de trata- miento eficaz y seguro.

Bibliografía recomendada

Importante

Muy importante

Metaanálisis Ensayo clínico controlado Epidemiología

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